P. 1
Keterangan Bebas Buta Warna

Keterangan Bebas Buta Warna

|Views: 1,986|Likes:
Dipublikasikan oleh Ika Utami

More info:

Published by: Ika Utami on Jun 21, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/04/2013

pdf

text

original

Contoh Format Surat Keterangan Bebas Buta Warna

KOP SURAT DOKTER SPESIALIS


SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ____________________________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________ Usia : ___________________
Alamat : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
No. Kartu Identitas : ____________________________________________________________________
Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :
1. Tajam Pengelihatan :
• Mata Kiri : __________________ Dengan / Tanpa Kacamata
• Mata Kana : __________________ Dengan / Tanpa Kacamata
2. Pengelihatan Warna :
• Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial (coret yang tidak perlu)
3. Catatan : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________


......................., .......................................... 2009



tanda tangan Dokter Spesialis Mata
dan cap Klinik/Rumah Sakit



(............................................................)
...............................................................



Keterangan : Cap Klinik/Rumah Sakit harus mengenai Foto dan Tanda Tangan Dokter
Logo



Pas Foto Terbaru
4 x 6
dan
Cap Klinik/Rumah Sakit

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->