BORANG PERMOHONAN BANTUAN AM PELAJARAN (FISABILILLAH

)
Sila isikan dengan lengkap dan serta dokumen-dokumen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Salinan kad pengenalan pemohon Salinan surat beranak Salinan sijil-sijil pengajian Salinan kad pengenalan bapa / penjaga Salinan penyata gaji bapa I penjaga Salinan surat tawaran dan penyata pembayaran Lain-lain salinan yang berkaitan yang disahkan seperti berikut :

Peringatan:
1. Permohonan Pendaftaran kemasukan ke Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA) hendaklah dikemukakan 2 minggu sebelum tarikh pendaftaran. Pemohon yang telah mendaftar dan telah menjelaskan yuran pendaftaran adalah tidak layak untuk memohon. Permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dipanjangkan melalui Pejabat Agama Daerah yang berdekatan. 3. Permohonan muktamad. 4. 5. Permohonan hanya akan dipertimbangkan untuk kemasukan semester pertama sahaja. yang lengkap sahaja akan dipertimbangkan dan keputusan pemilihan adalah

2.

Bantuan pelajaran yang diberikan adalah sumber zakat.

KEADAAN FIZIKAL : D 10. LAMAMENETAP 01 PERAK: 12. IIII DKAHWIN TEMPAT LAHIR: DUDA DJANDA B TARAF PERKAHWINAN : D BUJANG D 9. THESIS 3.1 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK BORANG PERMOHONAN BANTUAN AftilPELAJARAN 1 PENDAFTARAN KEMASUKAN KE INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI D D D UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh terima permohonan : Diterima oJeh: 2. JANTINA: III LELAKI D III PEREMPUAN II III 17. NAMAPENUH IIIIII III II 1 I I IIII IIII 1 I I I!IIIIII IIIII III I 1 I I I I 1 2. NAMA KG. ALAMAT RUMAH : IT] TAHUN I I I I 1 BULAN NO. RUMAH. D 6. KIP: 3. WARGANEGARA: 5. WARNA I I I. NO. TARIKH LAHIR: I I II I I CACAT TIDAK.TELEFON : II I IIIII IIII II II I I . II III 1 I POSKOD IIIII IIIIII IIIIII 1 I I I' I I I I I IIIIIIII NEGERI IIIIII I I I II II II I I I I I 1 13. BUTIR-BUTIR PERIBADI 1. I TAMAN I LAIN-LAIN . AMALI A. NO. I I I 1 II I I I 1 1 I I 1 I 4. YATIM: D YA D D SEMPURNA 11.

NAMA KG..___...... RUMAH..... JENIS RUMAH KEDIAMAN : 16... ALAMAT SURAT MENYURAT (Jika berlainan dengan alamat di atas) NO..---L----L. I TAMAN I LAIN-tAIN.___..___... IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII POSKOD .-----L. Tempoh Pengajian Bermula : 5._____..2 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK 14.. Alamat Tempat Pengajian : . Bidang Pengajian: _ 6.----L---l---l B. I 15. SEWA RUMAH : RM 0 I NEGERI SENDIRI 0 SEWA 0 TUMPANG 0 LAIN-LAIN L. Tahun Pengajian : _ 3... Nama dan Alamat Tempat Pengajian : 2.-I ---l. Tarikh Pendaftaran : 4.___. BUTIR-BUTIR PENGAJIAN 1..

10. Tarikh: _ (Tandatangan I Cop jari pemohon) .3 Nilaian : _ __ _ 8. e.AH bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak 8aitulmal berhak membatalkan dan menarik balik bantuan yang telah diberikan kepada saya sekiranya butirbutir yang diberikan adalah tidak benar. Biasiswa / Bantuan lain yang diperolehi : 7. Masalah-masalah Yang Dihadapi : a. Jumlah Bantuan Yang Diperlukan : RM 9. f. d. Jumlah wang yang sanggup dibayar oleh pemohon : RM _ PENGAKUAN Saya (tuliskan nama) mengaku dengan nama ALl.1 Jenis Biasiswa / Bantuan Lain: 7.2 Tempoh: 7.3 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK 7. b. c.

I---L. OIiSI OLEH PEMOHON YANG BERKAHWIN SAHAJA BUTIR-BUTIR SUAMII ISTERI (JIKA ADA) 2.----L-____J I I I _ _ 3. I BIL.----. TELEFON : IIIIIII TARIKH: ~ _ (TANDATANGAN IBU BAPNPENJAGA) TARIKH: _ (TANDATANGAN & COP MAJIKAN) ....I--L------1.. 5. TANGGUNGAN: PEKERJAAN : 6.__t_____. PENDAPATAN: RM I I I I I I I I I I (SILA SERTAKAN SLIP GAJI JIKAADA) 7.4 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK C. KIP: 4.I_/--L.I. NO. ALAMAT MAJIKAN : I I I I I I I I I I I I I I II 9.. NO. NAMA MAJIKAN (JIKA BEKERJA) I I I I I I I I 8.I_/--I. TARIKH LAHIR :It.

_____. PENDAPATAN: RM I I I I I I I I I I (SILA SERTAKAN SLIP GAJI JIKAADA) 7.5 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D. NO. NO. TELEFON : IIIIIII TARIKH: _ (TANDATANGAN IBU BAPNPENJAGA) TARIKH: _ (TANDATANGAN & COP MAJIKAN) .(i) BAPA I PENJAGA 2. I BIL. 5. KIP: 4. TANGGUNGAN: PEKERJAAN : 6..--_. ALAMAT MAJIKAN : I I I I I I I I I I I I I I II 9. NAMA MAJIKAN (JIKA BEKERJA) I I I I I I I I 8.__._____.I--'-------'-I_I_..I_/--J._I---'-___. TARIKH LAHIR :1. KETERANGANIBUBAPA/PENJAGA D. I I I _ _ 3.

(iii) BUTIR-BUTIR ANAK YANG BEKERJA (GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) BIL.I DRJH.6 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D. (ii) BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN (GUNAKAN KERTAS TAM BAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) BIL. NAMAANAK UMUR TKTN. NAMA DAN ALAMAT TEMPAT BELAJAR D. NAMA UMUR PEKERJAAN SKIM PERKHIDMATAN GAJI POKOK TANGGUNGAN .

7 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D. NAMA UMUR PEKERJAAN SKIM PERKHIDMATAN TANGGUNGAN . Saya sahkan bahawa pemohon ini tidak mendapat sebarang Biasiswa. Ulasan: _ Tarikh: _ (Tandatangan) NAMA & COP RASMI PENGETUA PENGAJIAN . PENGESAHAN PENGETUA PENGAJIAN (THESIS & AMALI) 1. 2.. Saya" menyokong I tidak menyokong permohonan ini. Saya sahkan segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. 3. (TERMASUK SAUDARA SEIBU SEBAPA DAN SAUDARA KEPADA IBU DAN BAPA PEMOHON) E. (iv) BUTIR-BUTIR ZAWIL QURBA * (GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) (SAUDARA-SAUDARA YANG HAMPIR) BIL.

8 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK LAPORAN SIASATAN OLEH EKSEKUTIF ZAKAT I PENGAWAI KERANI (SAHAGIAN SAITULMAL._____L_____. WAKAF.__~[ PAG I I PETAN G TARIKH SIASATAN MASA TEMPAT TUJUAN SIASATAN: LAPORAN SIASATAN: _ BANTUAN YANG DICADANGKAN TARIKH: _ (TANDATANGAN PENGAWAI PENYAISAT) ._------'---______. ZAKAT DAN FITRAH) P~ABM~A~MER~ ~[ NAMA EKSEKUTIF ZAKAT I KERANI MAIPK ~[~I~[~~~~~~~~~~~[~I~ [I L.

SURAH AL-ANFAL :27 . Tarikh: _ (Tandatangan dan Cop) Sekiranya pemohon ingin mendapatkan sokongan daripada mana-mana pihak yang berkenaan. sedang kamu mengetahui (Salahnya)". KADI (*Keterangan bantuan hendaklah dibuat berpandukan kepada laporan siasatan yang telah dijalankan oleh kakitangan berkenaan).F.9 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK Sokongan serta pertimbangan Pengawai Agama Daerah / laporan balas A. MAKSUD AL-QURAN "Wahai orang-orang beriman! langanlah kamu mengkhianati (Amanah) Allah dan Rasulnya dan (langanlah) Kamu mengkhianati amanah-amanah kamu. mereka bolehlah melampirkan surat rasmi tersebut bersama-sama borang permohonan ini.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful