BORANG PERMOHONAN BANTUAN AM PELAJARAN (FISABILILLAH

)
Sila isikan dengan lengkap dan serta dokumen-dokumen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Salinan kad pengenalan pemohon Salinan surat beranak Salinan sijil-sijil pengajian Salinan kad pengenalan bapa / penjaga Salinan penyata gaji bapa I penjaga Salinan surat tawaran dan penyata pembayaran Lain-lain salinan yang berkaitan yang disahkan seperti berikut :

Peringatan:
1. Permohonan Pendaftaran kemasukan ke Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA) hendaklah dikemukakan 2 minggu sebelum tarikh pendaftaran. Pemohon yang telah mendaftar dan telah menjelaskan yuran pendaftaran adalah tidak layak untuk memohon. Permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dipanjangkan melalui Pejabat Agama Daerah yang berdekatan. 3. Permohonan muktamad. 4. 5. Permohonan hanya akan dipertimbangkan untuk kemasukan semester pertama sahaja. yang lengkap sahaja akan dipertimbangkan dan keputusan pemilihan adalah

2.

Bantuan pelajaran yang diberikan adalah sumber zakat.

TARIKH LAHIR: I I II I I CACAT TIDAK. NO. RUMAH. WARNA I I I. NAMAPENUH IIIIII III II 1 I I IIII IIII 1 I I I!IIIIII IIIII III I 1 I I I I 1 2. BUTIR-BUTIR PERIBADI 1. I TAMAN I LAIN-LAIN . KEADAAN FIZIKAL : D 10. THESIS 3. I I I 1 II I I I 1 1 I I 1 I 4. WARGANEGARA: 5. NAMA KG. YATIM: D YA D D SEMPURNA 11.TELEFON : II I IIIII IIII II II I I . NO. II III 1 I POSKOD IIIII IIIIII IIIIII 1 I I I' I I I I I IIIIIIII NEGERI IIIIII I I I II II II I I I I I 1 13. D 6. ALAMAT RUMAH : IT] TAHUN I I I I 1 BULAN NO. KIP: 3. LAMAMENETAP 01 PERAK: 12. AMALI A.1 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK BORANG PERMOHONAN BANTUAN AftilPELAJARAN 1 PENDAFTARAN KEMASUKAN KE INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI D D D UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh terima permohonan : Diterima oJeh: 2. JANTINA: III LELAKI D III PEREMPUAN II III 17. IIII DKAHWIN TEMPAT LAHIR: DUDA DJANDA B TARAF PERKAHWINAN : D BUJANG D 9.

I TAMAN I LAIN-tAIN... I 15...___. JENIS RUMAH KEDIAMAN : 16. IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII POSKOD . BUTIR-BUTIR PENGAJIAN 1. Nama dan Alamat Tempat Pengajian : 2.... NAMA KG.----L---l---l B.___.-----L..2 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK 14... Alamat Tempat Pengajian : .___. Tempoh Pengajian Bermula : 5.-I ---l. Tahun Pengajian : _ 3.....---L----L. ALAMAT SURAT MENYURAT (Jika berlainan dengan alamat di atas) NO.._____. Tarikh Pendaftaran : 4.. SEWA RUMAH : RM 0 I NEGERI SENDIRI 0 SEWA 0 TUMPANG 0 LAIN-LAIN L. Bidang Pengajian: _ 6.___.. RUMAH.....

1 Jenis Biasiswa / Bantuan Lain: 7. Jumlah wang yang sanggup dibayar oleh pemohon : RM _ PENGAKUAN Saya (tuliskan nama) mengaku dengan nama ALl. c. Biasiswa / Bantuan lain yang diperolehi : 7. 10.AH bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak 8aitulmal berhak membatalkan dan menarik balik bantuan yang telah diberikan kepada saya sekiranya butirbutir yang diberikan adalah tidak benar. d. f.2 Tempoh: 7. e. Jumlah Bantuan Yang Diperlukan : RM 9.3 Nilaian : _ __ _ 8.3 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK 7. b. Masalah-masalah Yang Dihadapi : a. Tarikh: _ (Tandatangan I Cop jari pemohon) .

. NO. NO.I_/--I. TELEFON : IIIIIII TARIKH: ~ _ (TANDATANGAN IBU BAPNPENJAGA) TARIKH: _ (TANDATANGAN & COP MAJIKAN) .. OIiSI OLEH PEMOHON YANG BERKAHWIN SAHAJA BUTIR-BUTIR SUAMII ISTERI (JIKA ADA) 2..----L-____J I I I _ _ 3. I BIL.__t_____. 5. NAMA MAJIKAN (JIKA BEKERJA) I I I I I I I I 8..I_/--L. PENDAPATAN: RM I I I I I I I I I I (SILA SERTAKAN SLIP GAJI JIKAADA) 7..----.I---L. ALAMAT MAJIKAN : I I I I I I I I I I I I I I II 9. TANGGUNGAN: PEKERJAAN : 6.4 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK C. KIP: 4. TARIKH LAHIR :It.I--L------1.I.

I I I _ _ 3. KETERANGANIBUBAPA/PENJAGA D._I---'-___.(i) BAPA I PENJAGA 2.__.. PENDAPATAN: RM I I I I I I I I I I (SILA SERTAKAN SLIP GAJI JIKAADA) 7._____. TARIKH LAHIR :1.5 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D. ALAMAT MAJIKAN : I I I I I I I I I I I I I I II 9.. KIP: 4. NO. 5. NAMA MAJIKAN (JIKA BEKERJA) I I I I I I I I 8. NO.I_/--J.I--'-------'-I_I_._____. TELEFON : IIIIIII TARIKH: _ (TANDATANGAN IBU BAPNPENJAGA) TARIKH: _ (TANDATANGAN & COP MAJIKAN) .--_. TANGGUNGAN: PEKERJAAN : 6. I BIL.

NAMAANAK UMUR TKTN. NAMA DAN ALAMAT TEMPAT BELAJAR D. (ii) BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN (GUNAKAN KERTAS TAM BAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) BIL.I DRJH. (iii) BUTIR-BUTIR ANAK YANG BEKERJA (GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) BIL. NAMA UMUR PEKERJAAN SKIM PERKHIDMATAN GAJI POKOK TANGGUNGAN .6 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D.

Saya" menyokong I tidak menyokong permohonan ini. PENGESAHAN PENGETUA PENGAJIAN (THESIS & AMALI) 1.7 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D. Saya sahkan segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. NAMA UMUR PEKERJAAN SKIM PERKHIDMATAN TANGGUNGAN . 2. Saya sahkan bahawa pemohon ini tidak mendapat sebarang Biasiswa. (iv) BUTIR-BUTIR ZAWIL QURBA * (GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) (SAUDARA-SAUDARA YANG HAMPIR) BIL.. (TERMASUK SAUDARA SEIBU SEBAPA DAN SAUDARA KEPADA IBU DAN BAPA PEMOHON) E. Ulasan: _ Tarikh: _ (Tandatangan) NAMA & COP RASMI PENGETUA PENGAJIAN . 3.

ZAKAT DAN FITRAH) P~ABM~A~MER~ ~[ NAMA EKSEKUTIF ZAKAT I KERANI MAIPK ~[~I~[~~~~~~~~~~~[~I~ [I L.8 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK LAPORAN SIASATAN OLEH EKSEKUTIF ZAKAT I PENGAWAI KERANI (SAHAGIAN SAITULMAL.__~[ PAG I I PETAN G TARIKH SIASATAN MASA TEMPAT TUJUAN SIASATAN: LAPORAN SIASATAN: _ BANTUAN YANG DICADANGKAN TARIKH: _ (TANDATANGAN PENGAWAI PENYAISAT) ._------'---______. WAKAF._____L_____.

Tarikh: _ (Tandatangan dan Cop) Sekiranya pemohon ingin mendapatkan sokongan daripada mana-mana pihak yang berkenaan. MAKSUD AL-QURAN "Wahai orang-orang beriman! langanlah kamu mengkhianati (Amanah) Allah dan Rasulnya dan (langanlah) Kamu mengkhianati amanah-amanah kamu. mereka bolehlah melampirkan surat rasmi tersebut bersama-sama borang permohonan ini. sedang kamu mengetahui (Salahnya)".9 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK Sokongan serta pertimbangan Pengawai Agama Daerah / laporan balas A. SURAH AL-ANFAL :27 . KADI (*Keterangan bantuan hendaklah dibuat berpandukan kepada laporan siasatan yang telah dijalankan oleh kakitangan berkenaan).F.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful