BORANG PERMOHONAN BANTUAN AM PELAJARAN (FISABILILLAH

)
Sila isikan dengan lengkap dan serta dokumen-dokumen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Salinan kad pengenalan pemohon Salinan surat beranak Salinan sijil-sijil pengajian Salinan kad pengenalan bapa / penjaga Salinan penyata gaji bapa I penjaga Salinan surat tawaran dan penyata pembayaran Lain-lain salinan yang berkaitan yang disahkan seperti berikut :

Peringatan:
1. Permohonan Pendaftaran kemasukan ke Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA) hendaklah dikemukakan 2 minggu sebelum tarikh pendaftaran. Pemohon yang telah mendaftar dan telah menjelaskan yuran pendaftaran adalah tidak layak untuk memohon. Permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dipanjangkan melalui Pejabat Agama Daerah yang berdekatan. 3. Permohonan muktamad. 4. 5. Permohonan hanya akan dipertimbangkan untuk kemasukan semester pertama sahaja. yang lengkap sahaja akan dipertimbangkan dan keputusan pemilihan adalah

2.

Bantuan pelajaran yang diberikan adalah sumber zakat.

LAMAMENETAP 01 PERAK: 12. NAMAPENUH IIIIII III II 1 I I IIII IIII 1 I I I!IIIIII IIIII III I 1 I I I I 1 2. WARNA I I I. I TAMAN I LAIN-LAIN . RUMAH. TARIKH LAHIR: I I II I I CACAT TIDAK.TELEFON : II I IIIII IIII II II I I .1 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK BORANG PERMOHONAN BANTUAN AftilPELAJARAN 1 PENDAFTARAN KEMASUKAN KE INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI D D D UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh terima permohonan : Diterima oJeh: 2. ALAMAT RUMAH : IT] TAHUN I I I I 1 BULAN NO. KEADAAN FIZIKAL : D 10. YATIM: D YA D D SEMPURNA 11. BUTIR-BUTIR PERIBADI 1. WARGANEGARA: 5. II III 1 I POSKOD IIIII IIIIII IIIIII 1 I I I' I I I I I IIIIIIII NEGERI IIIIII I I I II II II I I I I I 1 13. JANTINA: III LELAKI D III PEREMPUAN II III 17. NO. AMALI A. KIP: 3. NAMA KG. I I I 1 II I I I 1 1 I I 1 I 4. IIII DKAHWIN TEMPAT LAHIR: DUDA DJANDA B TARAF PERKAHWINAN : D BUJANG D 9. THESIS 3. D 6. NO.

....---L----L.----L---l---l B.. Tahun Pengajian : _ 3....___.. Nama dan Alamat Tempat Pengajian : 2. JENIS RUMAH KEDIAMAN : 16. Bidang Pengajian: _ 6..-----L. SEWA RUMAH : RM 0 I NEGERI SENDIRI 0 SEWA 0 TUMPANG 0 LAIN-LAIN L..___..___. Alamat Tempat Pengajian : . BUTIR-BUTIR PENGAJIAN 1..... Tarikh Pendaftaran : 4.. ALAMAT SURAT MENYURAT (Jika berlainan dengan alamat di atas) NO. NAMA KG.2 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK 14. RUMAH. IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII POSKOD . Tempoh Pengajian Bermula : 5.. I 15._____.... I TAMAN I LAIN-tAIN.-I ---l.___.

10. c. b.1 Jenis Biasiswa / Bantuan Lain: 7.3 Nilaian : _ __ _ 8. Jumlah Bantuan Yang Diperlukan : RM 9. Masalah-masalah Yang Dihadapi : a.3 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK 7. Jumlah wang yang sanggup dibayar oleh pemohon : RM _ PENGAKUAN Saya (tuliskan nama) mengaku dengan nama ALl. Tarikh: _ (Tandatangan I Cop jari pemohon) . d. f. Biasiswa / Bantuan lain yang diperolehi : 7. e.AH bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak 8aitulmal berhak membatalkan dan menarik balik bantuan yang telah diberikan kepada saya sekiranya butirbutir yang diberikan adalah tidak benar.2 Tempoh: 7.

I_/--L..I_/--I. NO.I. TARIKH LAHIR :It.. TELEFON : IIIIIII TARIKH: ~ _ (TANDATANGAN IBU BAPNPENJAGA) TARIKH: _ (TANDATANGAN & COP MAJIKAN) . I BIL..----L-____J I I I _ _ 3. KIP: 4.4 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK C..----.I---L.. NAMA MAJIKAN (JIKA BEKERJA) I I I I I I I I 8. 5. NO. PENDAPATAN: RM I I I I I I I I I I (SILA SERTAKAN SLIP GAJI JIKAADA) 7. TANGGUNGAN: PEKERJAAN : 6. ALAMAT MAJIKAN : I I I I I I I I I I I I I I II 9. OIiSI OLEH PEMOHON YANG BERKAHWIN SAHAJA BUTIR-BUTIR SUAMII ISTERI (JIKA ADA) 2.I--L------1.__t_____.

NO. NAMA MAJIKAN (JIKA BEKERJA) I I I I I I I I 8.I--'-------'-I_I_. TARIKH LAHIR :1.--_. I BIL.5 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D. TELEFON : IIIIIII TARIKH: _ (TANDATANGAN IBU BAPNPENJAGA) TARIKH: _ (TANDATANGAN & COP MAJIKAN) .__. 5. NO. PENDAPATAN: RM I I I I I I I I I I (SILA SERTAKAN SLIP GAJI JIKAADA) 7._____. KETERANGANIBUBAPA/PENJAGA D.._____. KIP: 4. I I I _ _ 3. ALAMAT MAJIKAN : I I I I I I I I I I I I I I II 9. TANGGUNGAN: PEKERJAAN : 6.I_/--J.(i) BAPA I PENJAGA 2._I---'-___..

NAMA DAN ALAMAT TEMPAT BELAJAR D. NAMAANAK UMUR TKTN.I DRJH. (ii) BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN (GUNAKAN KERTAS TAM BAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) BIL. (iii) BUTIR-BUTIR ANAK YANG BEKERJA (GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) BIL. NAMA UMUR PEKERJAAN SKIM PERKHIDMATAN GAJI POKOK TANGGUNGAN .6 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D.

2. Saya sahkan bahawa pemohon ini tidak mendapat sebarang Biasiswa. Saya sahkan segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. 3..7 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D. (TERMASUK SAUDARA SEIBU SEBAPA DAN SAUDARA KEPADA IBU DAN BAPA PEMOHON) E. (iv) BUTIR-BUTIR ZAWIL QURBA * (GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) (SAUDARA-SAUDARA YANG HAMPIR) BIL. Ulasan: _ Tarikh: _ (Tandatangan) NAMA & COP RASMI PENGETUA PENGAJIAN . NAMA UMUR PEKERJAAN SKIM PERKHIDMATAN TANGGUNGAN . PENGESAHAN PENGETUA PENGAJIAN (THESIS & AMALI) 1. Saya" menyokong I tidak menyokong permohonan ini.

_____L_____.8 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK LAPORAN SIASATAN OLEH EKSEKUTIF ZAKAT I PENGAWAI KERANI (SAHAGIAN SAITULMAL.__~[ PAG I I PETAN G TARIKH SIASATAN MASA TEMPAT TUJUAN SIASATAN: LAPORAN SIASATAN: _ BANTUAN YANG DICADANGKAN TARIKH: _ (TANDATANGAN PENGAWAI PENYAISAT) . ZAKAT DAN FITRAH) P~ABM~A~MER~ ~[ NAMA EKSEKUTIF ZAKAT I KERANI MAIPK ~[~I~[~~~~~~~~~~~[~I~ [I L._------'---______. WAKAF.

F. MAKSUD AL-QURAN "Wahai orang-orang beriman! langanlah kamu mengkhianati (Amanah) Allah dan Rasulnya dan (langanlah) Kamu mengkhianati amanah-amanah kamu.9 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK Sokongan serta pertimbangan Pengawai Agama Daerah / laporan balas A. Tarikh: _ (Tandatangan dan Cop) Sekiranya pemohon ingin mendapatkan sokongan daripada mana-mana pihak yang berkenaan. KADI (*Keterangan bantuan hendaklah dibuat berpandukan kepada laporan siasatan yang telah dijalankan oleh kakitangan berkenaan). SURAH AL-ANFAL :27 . mereka bolehlah melampirkan surat rasmi tersebut bersama-sama borang permohonan ini. sedang kamu mengetahui (Salahnya)".

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful