BORANG PERMOHONAN BANTUAN AM PELAJARAN (FISABILILLAH

)
Sila isikan dengan lengkap dan serta dokumen-dokumen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Salinan kad pengenalan pemohon Salinan surat beranak Salinan sijil-sijil pengajian Salinan kad pengenalan bapa / penjaga Salinan penyata gaji bapa I penjaga Salinan surat tawaran dan penyata pembayaran Lain-lain salinan yang berkaitan yang disahkan seperti berikut :

Peringatan:
1. Permohonan Pendaftaran kemasukan ke Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA) hendaklah dikemukakan 2 minggu sebelum tarikh pendaftaran. Pemohon yang telah mendaftar dan telah menjelaskan yuran pendaftaran adalah tidak layak untuk memohon. Permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dipanjangkan melalui Pejabat Agama Daerah yang berdekatan. 3. Permohonan muktamad. 4. 5. Permohonan hanya akan dipertimbangkan untuk kemasukan semester pertama sahaja. yang lengkap sahaja akan dipertimbangkan dan keputusan pemilihan adalah

2.

Bantuan pelajaran yang diberikan adalah sumber zakat.

JANTINA: III LELAKI D III PEREMPUAN II III 17. II III 1 I POSKOD IIIII IIIIII IIIIII 1 I I I' I I I I I IIIIIIII NEGERI IIIIII I I I II II II I I I I I 1 13. TARIKH LAHIR: I I II I I CACAT TIDAK.1 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK BORANG PERMOHONAN BANTUAN AftilPELAJARAN 1 PENDAFTARAN KEMASUKAN KE INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI D D D UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh terima permohonan : Diterima oJeh: 2. YATIM: D YA D D SEMPURNA 11. NAMAPENUH IIIIII III II 1 I I IIII IIII 1 I I I!IIIIII IIIII III I 1 I I I I 1 2. I I I 1 II I I I 1 1 I I 1 I 4.TELEFON : II I IIIII IIII II II I I . IIII DKAHWIN TEMPAT LAHIR: DUDA DJANDA B TARAF PERKAHWINAN : D BUJANG D 9. NAMA KG. KEADAAN FIZIKAL : D 10. NO. ALAMAT RUMAH : IT] TAHUN I I I I 1 BULAN NO. NO. AMALI A. LAMAMENETAP 01 PERAK: 12. WARGANEGARA: 5. I TAMAN I LAIN-LAIN . THESIS 3. RUMAH. KIP: 3. BUTIR-BUTIR PERIBADI 1. D 6. WARNA I I I.

BUTIR-BUTIR PENGAJIAN 1.. Alamat Tempat Pengajian : .___. SEWA RUMAH : RM 0 I NEGERI SENDIRI 0 SEWA 0 TUMPANG 0 LAIN-LAIN L.....----L---l---l B. I TAMAN I LAIN-tAIN.2 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK 14.... IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII POSKOD ... Nama dan Alamat Tempat Pengajian : 2.._____... ALAMAT SURAT MENYURAT (Jika berlainan dengan alamat di atas) NO...___. Tarikh Pendaftaran : 4. JENIS RUMAH KEDIAMAN : 16.. Tempoh Pengajian Bermula : 5.---L----L.. NAMA KG... Bidang Pengajian: _ 6. Tahun Pengajian : _ 3. I 15. RUMAH.-I ---l.___..-----L..___.

Biasiswa / Bantuan lain yang diperolehi : 7. Jumlah Bantuan Yang Diperlukan : RM 9. d.1 Jenis Biasiswa / Bantuan Lain: 7.3 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK 7. f. 10.2 Tempoh: 7. Masalah-masalah Yang Dihadapi : a. e.AH bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak 8aitulmal berhak membatalkan dan menarik balik bantuan yang telah diberikan kepada saya sekiranya butirbutir yang diberikan adalah tidak benar.3 Nilaian : _ __ _ 8. Tarikh: _ (Tandatangan I Cop jari pemohon) . b. Jumlah wang yang sanggup dibayar oleh pemohon : RM _ PENGAKUAN Saya (tuliskan nama) mengaku dengan nama ALl. c.

TELEFON : IIIIIII TARIKH: ~ _ (TANDATANGAN IBU BAPNPENJAGA) TARIKH: _ (TANDATANGAN & COP MAJIKAN) .----L-____J I I I _ _ 3..I_/--I. NO.I---L.I--L------1. TARIKH LAHIR :It. PENDAPATAN: RM I I I I I I I I I I (SILA SERTAKAN SLIP GAJI JIKAADA) 7. ALAMAT MAJIKAN : I I I I I I I I I I I I I I II 9..4 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK C..I. I BIL. TANGGUNGAN: PEKERJAAN : 6.----. NAMA MAJIKAN (JIKA BEKERJA) I I I I I I I I 8.. 5. OIiSI OLEH PEMOHON YANG BERKAHWIN SAHAJA BUTIR-BUTIR SUAMII ISTERI (JIKA ADA) 2.__t_____.I_/--L. NO. KIP: 4..

TANGGUNGAN: PEKERJAAN : 6. NO._I---'-___._____. KETERANGANIBUBAPA/PENJAGA D..5 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D. NO. 5.--_.I--'-------'-I_I_.(i) BAPA I PENJAGA 2.__.I_/--J. PENDAPATAN: RM I I I I I I I I I I (SILA SERTAKAN SLIP GAJI JIKAADA) 7. TELEFON : IIIIIII TARIKH: _ (TANDATANGAN IBU BAPNPENJAGA) TARIKH: _ (TANDATANGAN & COP MAJIKAN) ._____. I I I _ _ 3. TARIKH LAHIR :1. I BIL.. ALAMAT MAJIKAN : I I I I I I I I I I I I I I II 9. KIP: 4. NAMA MAJIKAN (JIKA BEKERJA) I I I I I I I I 8.

NAMA UMUR PEKERJAAN SKIM PERKHIDMATAN GAJI POKOK TANGGUNGAN .I DRJH. NAMA DAN ALAMAT TEMPAT BELAJAR D. (ii) BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN (GUNAKAN KERTAS TAM BAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) BIL. NAMAANAK UMUR TKTN. (iii) BUTIR-BUTIR ANAK YANG BEKERJA (GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) BIL.6 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D.

(iv) BUTIR-BUTIR ZAWIL QURBA * (GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) (SAUDARA-SAUDARA YANG HAMPIR) BIL. Saya sahkan bahawa pemohon ini tidak mendapat sebarang Biasiswa. PENGESAHAN PENGETUA PENGAJIAN (THESIS & AMALI) 1. NAMA UMUR PEKERJAAN SKIM PERKHIDMATAN TANGGUNGAN . (TERMASUK SAUDARA SEIBU SEBAPA DAN SAUDARA KEPADA IBU DAN BAPA PEMOHON) E. 2. Saya" menyokong I tidak menyokong permohonan ini. Ulasan: _ Tarikh: _ (Tandatangan) NAMA & COP RASMI PENGETUA PENGAJIAN . 3..7 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D. Saya sahkan segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

8 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK LAPORAN SIASATAN OLEH EKSEKUTIF ZAKAT I PENGAWAI KERANI (SAHAGIAN SAITULMAL._------'---______.__~[ PAG I I PETAN G TARIKH SIASATAN MASA TEMPAT TUJUAN SIASATAN: LAPORAN SIASATAN: _ BANTUAN YANG DICADANGKAN TARIKH: _ (TANDATANGAN PENGAWAI PENYAISAT) ._____L_____. WAKAF. ZAKAT DAN FITRAH) P~ABM~A~MER~ ~[ NAMA EKSEKUTIF ZAKAT I KERANI MAIPK ~[~I~[~~~~~~~~~~~[~I~ [I L.

SURAH AL-ANFAL :27 . KADI (*Keterangan bantuan hendaklah dibuat berpandukan kepada laporan siasatan yang telah dijalankan oleh kakitangan berkenaan). Tarikh: _ (Tandatangan dan Cop) Sekiranya pemohon ingin mendapatkan sokongan daripada mana-mana pihak yang berkenaan. MAKSUD AL-QURAN "Wahai orang-orang beriman! langanlah kamu mengkhianati (Amanah) Allah dan Rasulnya dan (langanlah) Kamu mengkhianati amanah-amanah kamu.F.9 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK Sokongan serta pertimbangan Pengawai Agama Daerah / laporan balas A. sedang kamu mengetahui (Salahnya)". mereka bolehlah melampirkan surat rasmi tersebut bersama-sama borang permohonan ini.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful