BORANG PERMOHONAN BANTUAN AM PELAJARAN (FISABILILLAH

)
Sila isikan dengan lengkap dan serta dokumen-dokumen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Salinan kad pengenalan pemohon Salinan surat beranak Salinan sijil-sijil pengajian Salinan kad pengenalan bapa / penjaga Salinan penyata gaji bapa I penjaga Salinan surat tawaran dan penyata pembayaran Lain-lain salinan yang berkaitan yang disahkan seperti berikut :

Peringatan:
1. Permohonan Pendaftaran kemasukan ke Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA) hendaklah dikemukakan 2 minggu sebelum tarikh pendaftaran. Pemohon yang telah mendaftar dan telah menjelaskan yuran pendaftaran adalah tidak layak untuk memohon. Permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dipanjangkan melalui Pejabat Agama Daerah yang berdekatan. 3. Permohonan muktamad. 4. 5. Permohonan hanya akan dipertimbangkan untuk kemasukan semester pertama sahaja. yang lengkap sahaja akan dipertimbangkan dan keputusan pemilihan adalah

2.

Bantuan pelajaran yang diberikan adalah sumber zakat.

WARGANEGARA: 5. I TAMAN I LAIN-LAIN . TARIKH LAHIR: I I II I I CACAT TIDAK. II III 1 I POSKOD IIIII IIIIII IIIIII 1 I I I' I I I I I IIIIIIII NEGERI IIIIII I I I II II II I I I I I 1 13. IIII DKAHWIN TEMPAT LAHIR: DUDA DJANDA B TARAF PERKAHWINAN : D BUJANG D 9. NO. NO. YATIM: D YA D D SEMPURNA 11.1 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK BORANG PERMOHONAN BANTUAN AftilPELAJARAN 1 PENDAFTARAN KEMASUKAN KE INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI D D D UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh terima permohonan : Diterima oJeh: 2. THESIS 3. WARNA I I I. RUMAH. NAMA KG. BUTIR-BUTIR PERIBADI 1. NAMAPENUH IIIIII III II 1 I I IIII IIII 1 I I I!IIIIII IIIII III I 1 I I I I 1 2. KEADAAN FIZIKAL : D 10. AMALI A. I I I 1 II I I I 1 1 I I 1 I 4. LAMAMENETAP 01 PERAK: 12. JANTINA: III LELAKI D III PEREMPUAN II III 17. ALAMAT RUMAH : IT] TAHUN I I I I 1 BULAN NO.TELEFON : II I IIIII IIII II II I I . D 6. KIP: 3.

Alamat Tempat Pengajian : . IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII POSKOD . SEWA RUMAH : RM 0 I NEGERI SENDIRI 0 SEWA 0 TUMPANG 0 LAIN-LAIN L.. BUTIR-BUTIR PENGAJIAN 1.----L---l---l B.. I TAMAN I LAIN-tAIN._____. RUMAH.-I ---l...2 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK 14.. ALAMAT SURAT MENYURAT (Jika berlainan dengan alamat di atas) NO..___. Nama dan Alamat Tempat Pengajian : 2.....___...___.-----L. I 15..___. NAMA KG. Tarikh Pendaftaran : 4... JENIS RUMAH KEDIAMAN : 16. Tempoh Pengajian Bermula : 5....---L----L. Tahun Pengajian : _ 3. Bidang Pengajian: _ 6....

b. Biasiswa / Bantuan lain yang diperolehi : 7. c.3 Nilaian : _ __ _ 8. e. Masalah-masalah Yang Dihadapi : a.1 Jenis Biasiswa / Bantuan Lain: 7. Jumlah wang yang sanggup dibayar oleh pemohon : RM _ PENGAKUAN Saya (tuliskan nama) mengaku dengan nama ALl. f. d. Jumlah Bantuan Yang Diperlukan : RM 9. Tarikh: _ (Tandatangan I Cop jari pemohon) .AH bahawa semua keterangan yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak 8aitulmal berhak membatalkan dan menarik balik bantuan yang telah diberikan kepada saya sekiranya butirbutir yang diberikan adalah tidak benar. 10.2 Tempoh: 7.3 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK 7.

__t_____..I_/--I. OIiSI OLEH PEMOHON YANG BERKAHWIN SAHAJA BUTIR-BUTIR SUAMII ISTERI (JIKA ADA) 2.----.4 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK C. NAMA MAJIKAN (JIKA BEKERJA) I I I I I I I I 8. TARIKH LAHIR :It..I_/--L. KIP: 4.. TANGGUNGAN: PEKERJAAN : 6. TELEFON : IIIIIII TARIKH: ~ _ (TANDATANGAN IBU BAPNPENJAGA) TARIKH: _ (TANDATANGAN & COP MAJIKAN) . ALAMAT MAJIKAN : I I I I I I I I I I I I I I II 9.I---L.I.. 5.----L-____J I I I _ _ 3. PENDAPATAN: RM I I I I I I I I I I (SILA SERTAKAN SLIP GAJI JIKAADA) 7. NO. I BIL..I--L------1. NO.

KETERANGANIBUBAPA/PENJAGA D.. ALAMAT MAJIKAN : I I I I I I I I I I I I I I II 9. PENDAPATAN: RM I I I I I I I I I I (SILA SERTAKAN SLIP GAJI JIKAADA) 7. TANGGUNGAN: PEKERJAAN : 6.I_/--J.. TARIKH LAHIR :1. TELEFON : IIIIIII TARIKH: _ (TANDATANGAN IBU BAPNPENJAGA) TARIKH: _ (TANDATANGAN & COP MAJIKAN) .5 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D.(i) BAPA I PENJAGA 2.--_. KIP: 4._____._____. NO. NO._I---'-___. I I I _ _ 3. I BIL. 5.I--'-------'-I_I_. NAMA MAJIKAN (JIKA BEKERJA) I I I I I I I I 8.__.

NAMA UMUR PEKERJAAN SKIM PERKHIDMATAN GAJI POKOK TANGGUNGAN .I DRJH. NAMAANAK UMUR TKTN. (iii) BUTIR-BUTIR ANAK YANG BEKERJA (GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) BIL. (ii) BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN (GUNAKAN KERTAS TAM BAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) BIL. NAMA DAN ALAMAT TEMPAT BELAJAR D.6 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D.

3. 2. Saya sahkan segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.7 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK D. Ulasan: _ Tarikh: _ (Tandatangan) NAMA & COP RASMI PENGETUA PENGAJIAN . (TERMASUK SAUDARA SEIBU SEBAPA DAN SAUDARA KEPADA IBU DAN BAPA PEMOHON) E. Saya sahkan bahawa pemohon ini tidak mendapat sebarang Biasiswa.. NAMA UMUR PEKERJAAN SKIM PERKHIDMATAN TANGGUNGAN . Saya" menyokong I tidak menyokong permohonan ini. (iv) BUTIR-BUTIR ZAWIL QURBA * (GUNAKAN KERTAS TAMBAHAN JIKA RUANGAN TIDAK MENCUKUPI) (SAUDARA-SAUDARA YANG HAMPIR) BIL. PENGESAHAN PENGETUA PENGAJIAN (THESIS & AMALI) 1.

WAKAF._------'---______.8 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK LAPORAN SIASATAN OLEH EKSEKUTIF ZAKAT I PENGAWAI KERANI (SAHAGIAN SAITULMAL.__~[ PAG I I PETAN G TARIKH SIASATAN MASA TEMPAT TUJUAN SIASATAN: LAPORAN SIASATAN: _ BANTUAN YANG DICADANGKAN TARIKH: _ (TANDATANGAN PENGAWAI PENYAISAT) ._____L_____. ZAKAT DAN FITRAH) P~ABM~A~MER~ ~[ NAMA EKSEKUTIF ZAKAT I KERANI MAIPK ~[~I~[~~~~~~~~~~~[~I~ [I L.

SURAH AL-ANFAL :27 .9 BAITULMAL MAJLIS AGAMA ISLAM PERAK Sokongan serta pertimbangan Pengawai Agama Daerah / laporan balas A. MAKSUD AL-QURAN "Wahai orang-orang beriman! langanlah kamu mengkhianati (Amanah) Allah dan Rasulnya dan (langanlah) Kamu mengkhianati amanah-amanah kamu. mereka bolehlah melampirkan surat rasmi tersebut bersama-sama borang permohonan ini. sedang kamu mengetahui (Salahnya)". Tarikh: _ (Tandatangan dan Cop) Sekiranya pemohon ingin mendapatkan sokongan daripada mana-mana pihak yang berkenaan.F. KADI (*Keterangan bantuan hendaklah dibuat berpandukan kepada laporan siasatan yang telah dijalankan oleh kakitangan berkenaan).