Lampiran I :

Foto berwarna 4 X 6 cm

PERMOHONAN BEASISWA PRESTASI AKADEMIK

Kepada Yth. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga C.q. Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Assalamualaikum Wr.Wb. Yang bertanda tangan di bawah ini saya : 1. Nama lengkap : Mutia Utami 2. Tempat & Tgl. Lahir : Sleman, 26 September 1992 3. NIM : 10610018 4. Fakultas : Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta 5. Prodi : Matematika 6. Semester / Tingkat : Dua 7. IP Kumulatif : 3.74 8. Alamat Tinggal : Kronggahan Trihanggo Gamping Sleman 55291 Yk Telp. / HP : (0274) 867418 / 082133818939 9. Asal SLTA (Kabupaten) : SMKN 7 Yogyakarta 10. Jumlah Kiriman Per bulan :11. Penanggung utama Biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili ( coret yang tidak perlu) Nama Ayah (kandung) : Sarjono Nama Ibu (kandung) : Sariyah Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kronggahan Trihanggo Gamping Sleman 55291 Yk 12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta 13. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain 14. Tidak menerima pembebasan SPP ( )* 15. Alasan mengajukan permohonan Beasiswa : Membantu meringankan beban orang tua 16. Surat keterangan terlampir. ( ) berminat mengajukan permohonan Beasiswa Prestasi Akademik Tahun 2010/2011 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Universitas sesuai dengan aturan yang berlaku. Wassalamualaikum Wr.Wb Yogyakarta, 04 Juni 2011 Pemohon

Mutia Utami NIM 10610018

*) Beri tanda ( V ) pada pernyataan yang sesuai

Lampiran II :

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : Sarjono Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kronggahan Trihanggo Gamping Sleman 55291 Yogyakarta Memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini : Nama lengkap NIM Program Studi Fakultas Jenis Beasiswa : Mutia Utami : 10610018 : Matematika : Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta : Permohonan Beasiswa Prestasi

Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggungjawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan Universitas dan peraturan perundang-undangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan. Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran. Yogyakarta, 04 Juni 2011 Yang memberi ijin Materai Rp.6.000,Sarjono

Lampiran III :

KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sarjono Tempat & Tgl. Lahir : Sleman, 12 Januari 1958 Alamat : Kronggahan Trihanggo Gamping Sleman 55291 Yogyakarta Selaku Orangtua / Wali dari mahasiswa tersebut di bawah ini : Nama : Mutia Utami Tempat & Tgl. Lahir : Sleman, 26 September 1992 Nomor Induk Mahasiawa : 10610018 Program Studi : Matematika Fakultas : Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Semester : Dua Alamat di Yogyakarta : Kronggahan Trihanggo Gamping Sleman 55291 Yogyakarta dengan ini menyatakan bahwa saya bekerja sebagai : 1. PNS/TNI/POLRI/TANI/BURUH TIDAK TETAP/NELAYAN/PEDAGANG/ WIRASWASTA * 2. Penghasilan bulanan : a. Kurang dari Rp. 500.000,- (........) b. Antara Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,- (..) c. Antara Rp. 1.000.000,s/d 2.000.000,()* d. Lebih dari Rp. 2.000.000 s/d ...................) (dengan Perincian Gaji sebagaimana terlampir) 3. Jumlah Tanggungan Keluarga : a. 1. orang (.......) b. 2 orang ( ) c. 3 orang (.......) d. Lebih dari 3 orang (.......) * Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Yogyakarta, 04 Juni 2011 Mengetahui, Kepala Desa Trihanggo Kec Gamping Kab Sleman Orang tua /Wali

Herman Budi Pramono, S.E

* Beri tanda V yang sesuai

Sarjono

Lampiran IV :

KETERANGAN TIDAK SEDANG/AKAN MENDAPAT BEASISWA Assalamualaikum Wr. Wb. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat & Tgl. Lahir Nomor Induk Mahasiawa Program Studi Fakultas Semester Alamat di Yogyakarta : Mutia Utami : Sleman, 26 September 1992 : 10610018 : Matematika : Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta : Dua : Kronggahan Trihanggo Gamping Sleman 55291 Yogyakarta

dengan ini menyatakan bahwa a. b.

Saya pada saat / tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya sanggup mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Wassalamualaikum Wr.Wb Mengetahui : a.n. Dekan Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan Yogyakarta, 04 Juni 2011 Mhs Pembuat pernyataan

Drs. Murtono, M. Si NIP. 19691212-200003-1-001

Mutia Utami NIM 10610018

Lampiran V :

Alamat : Jl. Marsda Adisucipto, No. 1 Tlp. (0274) 519739 Fax (0274) 540971

Yogyakarta

55281

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : UIN.02/D.ST.III/PP.00.9 / 544/ 2011 Assalamualaikum Wr.Wb Dekan Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan kalijaga Yogyakarta dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini : Nama Tempat & Tgl. Lahir Nomor Induk Mahasiawa Program Studi Fakultas Semester Alamat di Yogyakarta : Mutia Utami : Sleman, 26 September 1992 : 10610018 : Matematika : Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta : Dua : Kronggahan Trihanggo Gamping Sleman 55291 Yogyakarta

berdasarkan rekam data/jejak pada Fakultas, mahasiswa bersangkutan dinyatakan berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG dan/atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Wassalamualaikum Wr.Wb Yogyakarta, 04 Juni 2011 a.n. Dekan Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan,

Drs. Murtono, M. Si NIP.19691212-200003-1-001