III CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA LEGAL, CIENCIAS FORENSES Y CRIMINALISTICA V FORUM INTERNACIONAL DE MEDICINA LEGAL

VALORACIN MDICO LEGAL INTEGRAL DE SECUELAS TRAUMTICAS EN ROSTRO

Dr. Cleyber Navarro Sandoval. Dr. Jose Elmo De la Vega Diaz DIVISION CLINICO FORENSE - IML

INTRODUCCION
El Cdigo Penal Peruano, en el artculo 121, considera como una lesin grave, a la desfiguracin de manera grave y permanente de una persona. En el cdigo procesal penal en su artculo 243. y en el Nuevo Cdigo procesal Penal en su artculo 199, sealan que: en caso de lesiones corporales se exigir que el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y seales permanentes en el rostro.

Cdigo Penal. Decreto Legislativo. Artculo 121. Cdigo Procesal Penal. Decreto Legislativo N 638. Artculo 243. Nuevo Cdigo Procesal Penal. Decreto Legislativo N 957. Artculo 199: Examen de lesiones y de agresin sexual.

INTRODUCCION
ANTECEDENTES: Existen varias propuestas de evaluacin de la deformidad de rostro:

Cuantificacin del tamao de la cicatriz, visibilidad y grado de deformidad de las mismas. Clculo de ndices de deformacin de rostro. Mtodos descriptivos, cualitativos y cuantitativos mltiples: (No establecen criterios estandarizados, no estn validados).

Ningn mtodo propuesto hasta ahora, ha establecido claramente cmo realizar la evaluacin y valoracin integral de los hallazgos estticos y funcionales, peor an, ningn mtodo ni tcnico correlaciona stos hallazgos con clases o grados de severidad.

METODO MEDICO LEGAL

ANAMNESIS Fecha de la agresin y relacin con el agresor; y una breve referencia de los signos y sntomas funcionales y estticos actuales. EXAMEN CLINICO: Evaluacin en Reposo: Ubicacin topogrfica y localizacin en relacin a por lo menos dos puntos de referencia; descripcin de las caractersticas semiolgicas de la lesin (Medidas, Morfologa, bordes y superficie, Color, Sentido en relacin a planos o ejes corporales, etc). Evaluacin Dinmica: la cual se centra en la bsqueda y puesta en evidencia de alteraciones de la mmica y/o de la funcin; que afecten la simetra y armona del rostro, mediante la realizacin de gesticulaciones. EXAMENES AUXILIARES: confirmar o ampliar los hallazgos clnicos, tales como estudios de imagen (radiografia, ecografa, tomografa, y Resonancia nuclear magntica), electromiografa, electroneurografia, entre otros. DIAGNOSTICO MEDICO LEGAL

CRITERIOS MEDICO LEGALES ACTUALES

Visibilidad de la cicatriz (seal permanente) o irregularidad anatmica de origen traumtico: sta debe evidenciarse a la distancia social de 60 cmts. Permanencia: La cicatriz o secuela debe ser permanente, no susceptible de modificacin espontnea alguna. Alteracin de la Simetra: Si ambos lados del rostro son desiguales o asimtricos. Alteracin de la Armona: La cicatriz o secuela provoca alteracin de la conveniente proporcin y correspondencia de parte o de toda una regin o estructura anatmica del rostro con su similar del lado opuesto provocando afeamiento, fealdad y/o rechazo. Alteracin de la Mmica y/o Funcin: Si durante la evaluacin dinmica se evidencia alteracin de la mmica o determinada disfuncin.

CRITERIOS MEDICO LEGALES ACTUALES

Asimismo, se ha determinado que en los siguientes casos, por su especial presentacin, pueden ser susceptibles de ser considerados como deformacin de rostro, antes de los 90 das de producida la lesin:

Prdida y/o amputacin de rganos, segmentos o sustancia.Las heridas con prdida de sustancia extensa, o aquellas con prdida de segmento en oreja, nariz, lengua y labio. Fractura de Huesos Propios de la nariz.- Fractura de Huesos Propios de la nariz con Alteracin de la simetra, Armona y/o Funcin del rostro; confirmado y sustentado en un informe radiolgico y/o otorrinolaringolgico/traumatolgico.

Prdida y/o fractura de piezas dentarias.- Prdida y/o fractura a nivel del tercio cervical de dos o ms piezas dentarias: incisivos centrales, laterales, y caninos sean superiores o inferiores, que alteran la simetra, armona y/o funcin.

PORQU CAMBIAR LA FORMA DE VALORACIN MDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO?

1. Debe adoptarse el marco conceptual y la terminologa presentadas por la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). 2. La valoracin de la deformidad del rostro, debe estar basadas en diagnsticos objetivos, estos diagnsticos deben estar basados en la evidencia cuando sea posible. 3. Debe priorizarse la simplicidad y facilidad de aplicacin, adems del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y entre evaluadores. 4. Los porcentajes de calificacin deben derivarse y basarse en los hallazgos clnicos anatmicos y de funcionalidad de manera integrada, para hacerlas lo ms prctica posibles.

PARA QUE UNA VALORACIN MDICO LEGAL INTEGRAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO?

OBJETIVO: ESTANDARIZAR.

SI USTED NO PUEDE MEDIR LO QUE HACE, NO PUEDE CONTROLARLO SI NO PUEDE CONTROLARLO NO PUEDE DIRIGIRLO SI NO PUEDE DIRIGIRLO NO PUEDE MEJORARLO

PROPUESTA DE VALORACIN MDICO LEGAL INTEGRAL DE SECUELAS TRAUMTICAS EN ROSTRO

En el presente trabajo proponemos el uso de una tabla, que toma en cuenta los criterios de funcionalidad (clases) del CIF, y los criterios de las Guas de la Asociacin Mdica Americana, a las cuales se le han aadido los criterios Mdico legales y jurdicos que se aplican en nuestro Pas.

CLASES FUNCIONALES C.I.F.

El CIF, ha creado una taxonoma basado en la funcionalidad, basado en la clasificacin de determinadas condiciones especficas en una escala ordinal de severidad: 0 = sin problemas funcionales. 1 = Problemas funcionales leves. 2 = Problemas funcionales moderados. 3 = Problemas funcionales severos. 4 = compromiso total de la funcionalidad. Esta escala se ha utilizado de manera paralela en otras reas de la medicina, tales como las clases funcionales de la disnea (sntomas con el ejercicio y grado de dependencia funcional) la escala de Karnofsky en pacientes con cancer.

CLASES FUNCIONALES DEL C.I.F.

Las relaciones entre la discapacidad, limitaciones en la actividad, y la participacin se asume que no son lineales o unidireccionales. Un individuo puede experimentar un perjuicio cuantificable sin limitaciones de las actividades ms importantes. Por otro lado, una persona puede experimentar importantes limitaciones de actividad y / o restricciones en la participacin social en ausencia de un menoscabo demostrable.

PORCENTAJE DE PRDIDA DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL GLOBAL DE LA PERSONA

CLASES CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

PORCENTAJE DE PRDIDA DE LA CAPACIDAD GLOBAL DE LA PERSONA

1% - 5%

6% - 10%

11% - 23%

25% - 45%

GRADO DE SEVERIDAD (%)

1 3 5

6 7 8 9 10

11 14 17 20 23 25 30 35 40 45

ENFOQUE SISTEMICO

HISTORIA PERSONAL

EXAMEN FISICO

EXAMENES AUXILIARES

DIAGNOSTICOS

OBSERVACIONES

*Segn las Guas para la evaluacin de la discapacidad de la regin oral y maxilofacial de la Sociedad Americana de Ciruga Oral y Maxilofacial, los dientes ausentes pueden recibir un valor de prdida de la capacidad funcional global del 5% por cada diente del sistema molar y del 3% del sistema dental de los incisivos. Clinical Practice Guidelines for Oral & Maxillofacial Surgery (AAOMS Parameters of Care, 2008).

Porcentajes de prdida de la capacidad funcional de la parlisis facial:2 Parlisis facial unilateral total = 1-5% leve = 11-23% severo. Parlisis facial Bilateral Total = 5-18% leve = 25-45% severo. Prdida y/o Deformidad de estructuras del odo externo = 11-23% leve. Prdida de toda la nariz = 25-45% Rondinelli Robert D. Guides to the evaluation of permanent impairment. 6th edition. Chicago: American Medical Association. 2008.

METODOLOGIA

PASO 1: Ubicamos al evaluado en la tabla, en una de las clases (nmeros discretos, no constituyen un rango) de la CIF (0 4) basados en la informacin que acompaa al expediente judicial, lo que se nos proporciona en la historia personal del evaluado (anamnesis) y de acuerdo a los antecedentes (Evaluacin mdico legal anterior, fotografas, tratamiento mdico quirrgico, etc). Se debe iniciar seleccionando el grado de severidad intermedio dentro una clase.

METODOLOGIA

PASO 2: Luego se procede a correlacionar los hallazgos fsicos con una de las clases de la CIF, de tal manera que si los hallazgos del examen fsico se ubican en una clase ms alta que el seleccionado en el paso uno, entonces se desplaza un nmero hacia arriba en la puntuacin del porcentaje del grado de severidad de la clase seleccionada en el paso uno; si los hallazgos fsicos se ubican dos clases ms alta entonces se desplazan dos nmeros hacia arriba en la puntuacin del porcentaje del grado de severidad de la clase inicial (paso uno).

METODOLOGIA

PASO 3: Evaluar la clase a la que corresponde los hallazgos de los exmenes auxiliares; se procede de la misma manera que en el paso 2, moviendo la escala de porcentaje de grado de severidad en la escala inicial. Pero no se puede saltar a una clase mayor a la establecida en el paso 1.

EJEMPLO
EJEMPLO: Paso 1: Si a un evaluado, por los antecedentes y por lo que refiere en su historia personal (anamnesis) se le ubica en la clase 2, entonces escogemos la puntuacin de grado de severidad promedio, es decir 8%. Paso 2: Si en el examen fsico encontramos que los hallazgos corresponden a la clase 4, entonces movemos la puntuacin del porcentaje de grado de severidad en dos puntos llegando a 10%, pero siempre dentro de la clase 2. Paso 3: Si en los exmenes auxiliares realizados, encontramos hallazgos correspondientes a la clase 3, entonces en este caso no cambiara la puntuacin de 10% de grado de severidad de la clase 2, porque ya est en el lmite mximo correspondiente a dicha clase. (Sin embargo si los resultados de exmenes auxiliares corresponderan a la clase 1, entonces el porcentaje de grado de severidad de la clase 2 bajara un punto, hasta 9%.)

EJEMPLO (CLASE I)
EJEMPLO: Varn 33 aos. Refiere que hace 18 meses sufre accidente automovilstico: excoriacin con prdida de sustancia en regin cigomtica derecha; no tiene evaluacin por mdico legista. Refiere que ha notado que la piel de la zona lesionada es de diferente color, especialmente despus de que se expone al sol, pero no ha requerido mayores cuidados mdicos, incluso cuando se ha expuesto por largas horas al sol. Al examen fsico: Mcula hipocroma de 2 x 1.5cm en regin cigomtica derecha visible a la distancia social. Exmenes auxiliares: ninguno. Paso 1: Clase funcional I, grado de severidad 3%. Paso 2: Hallazgos concuerdan con Clase I. Paso 3: no hubo exmenes auxiliares. Diagnostico medico: Presenta cicatriz visible a la distancia social que representa un 3% de prdida de la capacidad funcional global de la persona. Diagnstico Medico legal: Presenta huella indeleble sin deformacin de rostro. Figura Jurdica: Desfiguracin de rostro leve.

EJEMPLO (CLASE II)

EJEMPLO: Mujer de 35 aos. Refiere que hace 12 meses mientras se encontraba en una tienda, le cae una caja pesada sobre el rostro, con fractura de hueso frontal y fractura de huesos propios de la nariz + herida contusa en regin de glabela. Recibe atencin mdico quirrgica, se corrigen las fracturas. El seno frontal y la funcin respiratoria retornaron a la normalidad, Actualmente paciente refiere que la piel de la zona lesionada est deprimida como hundida y de un color ms oscuro. Al examen fsico: rea deprimida de 3 a 4mm de profundidad que mide 3 x 2.7cm en tercio superior de dorso nasal hasta la regin de la glabela. Exmenes auxiliares: Radiografia: rea deprimida de hueso frontal a nivel de la glabela. Paso 1: Clase funcional II, grado de severidad 8%. Paso 2: Hallazgos concuerdan con Clase II. Paso 3: Confirman la anamnesis y examen clnico. Diagnostico medico: Presenta cicatriz visible / distorsin anatmica que altera levemente la simetra y armona de la cara que representa un 8% de prdida de la capacidad funcional global de la persona. Diagnstico Medico legal: Presenta deformacin de rostro leve Figura Jurdica: Desfiguracin de rostro moderado.

EJEMPLO (CLASE III)

EJEMPLO: Mujer de 35 aos. Refiere que hace 09 meses es victima de un asalto en el que es impactada por un proyectil de arma de fuego, provocndole una herida abierta profunda desde la regin cigomtica izquierda hasta el tercio medio de la nariz donde se desprende piel y tejido cartilaginoso. Fue sometida a varios tratamientos quirrgicos, luego de lo cual vuelve a parte de sus actividades habituales, evaluada manifiesta que la cicatriz y la asimetra de la nariz le provocan un disconfort y descontento de su apariencia, por lo cual no ha vuelto a todas sus actividades habituales. Al examen fsico: depresin significativa de cara lateral izquierda de dorso nasal, perdida de la simetra, ala nasal izquierda es mas corta y ms alta que la derecha. Adems presenta cicatriz de 3.5cm que va desde surco nasogeniano izquierdo hasta regin cigomtica izquierda. Exmenes auxiliares: Radiografa: Ninguno. Paso 1: Clase funcional III, grado de severidad 17%. Paso 2: Hallazgos concuerdan con Clase III. Paso 3: Confirman la anamnesis y examen clnico. Diagnostico medico: Presenta cicatriz visible / distorsin anatmica que altera moderadamente la simetra y armona de la cara que representa un 17% de prdida de la capacidad funcional global de la persona. Diagnstico Medico legal: Presenta deformacin de rostro moderado Figura Jurdica: Desfiguracin de rostro grave.

EJEMPLO (CLASE IV)

EJEMPLO: Mujer de 45 aos. Refiere que hace 26 meses en su centro de trabajo sufre electrocucin en la cara, con prdida de estructuras orbitarias izquierdas y piel de regin cigomtica izquierda. Actualmente refiere que siente poca aceptacin y hasta rechazo por algunas personas, por lo que ha sido removida en su centro de trabajo a un rea donde no interacta con clientes. Al examen fsico: se aprecia ausencia de estructuras orbitarias izquierdas (globo ocular, prpados) aprecindose cavidad orbitaria abierta, depresin de hasta 4mm irregular en regin cigomtica izquierda, con cicatriz hipercromica, retrctil de 4.5 x 3cm en regin infraorbitaria y cigomtica izquierdas. Exmenes auxiliares: Radiografa: Ninguno. Paso 1: Clase funcional IV, grado de severidad 35%. Paso 2: Hallazgos concuerdan con Clase III, Por la prdida funcional y severidad de la deformidad se aumenta a 40%. Paso 3: Confirman la anamnesis y examen clnico. Diagnostico medico: Presenta cicatriz visible / distorsin anatmica que alteran de manera grave la simetra y armona de la cara que representa un 40% de prdida de la capacidad funcional global de la persona. Diagnstico Medico legal: Presenta deformacin de rostro grave Figura Jurdica: Desfiguracin de rostro grave.

GRACIAS