INDICE AMIGDALECTOMA AMPUTACIN SUPRACONDILEA PLASTA UMBILICAL PLASTA INGUINAL IZQUIERDA COLECISTECTOMIA ABIERTA APENDICECTOMIA AMPUTACIN DEL PRIMER

ORTEGO PLASTIA UMBILICAL MS OMENTECTOMIA PLASTIA INGUNAL DERECHA CON MALLA BY PASS AORTOBIFEMORAL PLASTIA INGUNAL POR LAPAROSCOPIA CON MALLA COLECISTECTOMIA SIMPLE COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA FUNDUPLICATURA PANCRETODUODENECTOMIA HIDROCELECTOMIA RTUP RTUV TOMA DE BIOPSIA RENAL POR LAPAROSCOPIA NEFRECTOMIA PARCIAL NEFRECTOMIA SIMPLE PROSTATECTOMIA RADICAL

-1

AMIGDALECTOMA CONCEPTO: Es la extirpacin quirrgica de las amgdalas palatinas. EQUIPO Y MATERIAL: Electro cauterio bipolar completo, monitor, mesa rin, mesa pasteur, mesa de mayo, cubetas, pinza de traslado, bulto de ropa de ciruga de especialidad, 2 campos, guantes, sutura catgut crmico 2/0, hoja de bistur nm.12, ciruga de amigdalectoma, solucin fisiolgica, gasas con trama. Lmpara frontal para el cirujano. ANATOMA QUIRRGICA. La faringe es una estructura msculo fibrosa suspendida de la base del crneo por delante de las vrtebras cervicales. Esta estructura se divide en 3 sectores diferentes: 1. La nasofaringe o porcin superior se ubica directamente por detrs de los senos paranasales y por encima del paladar blando de la boca. Sobre las paredes laterales se ubican los orificios de salida de las dos trompas de eustaquio, las adenoides (amgdalas faringes) se ubican sobre el extremo superior de la pared posterior de la faringe. 2. Orofaringe se extiende desde el paladar blando hasta el nivel del hueso hioides del cuello. Las amigdalas palatinas se ubican en cada una de las paredes laterales, entre el pilar anterior y pilar posterior, esto es a cada lado de las fauces. Estan cubiertas, con membrana mucosa y contiene numerosos foliculos linfoides y anticuerpos. Las arterias palatina y amigdalar son las que riegan a las amigdalas y provienen de la carotida externa. 3. La laringofaringe es la porcin inferior de la faringe, se ubica debajo del hueso hioides y por detrs de la laringe. El anillo de Waldeyer es la barrera linftica que rodea la garganta que se comunica y se compone de 5 formaciones de tejido linftico que rodean completamente la entrada de las vas areas completamente la entrada de las vas areas digestivas inferiores: Las amgdalas palatinas. Las amgdalas farngeas o adenoides. La amgdala lingual. Las cintillas farngeas laterales. Las amgdalas larngeas.

-2

TCNICA QUIRRGICA DE AMIGDALECTOMA Con el paciente bajo anestesia general balanceada en posicin decbito dorsal con rosier, colocacin de campos estriles, se coloca abrebocas y se localizan las amgdalas palatinas, se coloca un tapn con gasa en cavidad farngea. Se coloca pinza allis en los polos superior e inferior de la amgdala hacia delante y adentro. Con bistur nm. 7 hoja 12 se incide membrana mucosa amgdalar a partir del polo superior y alrededor de la amgdala entre sta y los pilares. Se localiza cpsula amigdalar y se realiza la diseccin de sta (con tijera metzenbaum), separndola de la aponeurosis que cubre el constrictor superior de la faringe. Generalmente se diseca el pilar anterior y a continuacin el polo superior y parte de la polar posterior, quedando unido solamente por el pliegue triangular (polo inferior). Con el amigdalotomo se pasa una asa de alambre sobre las pinzas amigadalares y sobre las amgdalas y se va estrechando alrededor del pedculo, hasta el punto de unin, procurando no dejar restos amigdalinos y se hace reseccin de un solo golpe. Con una gasa montada se realiza hemostasia en fosa amigdalina con ligera presin durante algunos segundos. Se repite el procedimiento sobre la amgdala del lado opuesto, cambiando el asa de alambre del amigdalotomo. Con jeringa asepto y solucin fisiolgica se realiza lavado de la cavidad oral, se verifica hemostasia, se limpian restos de sangre que queden sobre la cara del paciente. Terminada la ciruga el anestesilogo verifica con laringoscopio presencia de sangrado, posteriormente revierten al paciente del proceso anestsico (sin complicaciones) y es trasladado al area de recuperacin con efectos residuales de anestesia.

-3

AMPUTACIN SUPRACONDILEA CONCEPTO: Es el procedimiento quirrgico de corte de un miembro plvico por Arriba del cndilo. EQUIPO Y MATERIAL: Ciruga general, Ciruga de amputacin, Jeringa asepto, Hojas de bistur # 20, 21, Gasas con trama, Gasas sin trama, Compresas de vientre, Vendas de 15cm (2), Jeringas de 20ml, Agujas del # 22, Seda libre # 0, 1, 3, Crmico 3/0, Dermaln 3/0

ANATOMIA DE MIEMBRO PELVICO INFERIOR La anatoma de la pierna se compone por piel, tejido celular subcutneo, msculos, nervios, vasos sanguneos como venas y arterias. Su funcin es la de movilizar, flexin extensin, rotacin y su principal de sostn de toda la economa del cuerpo. MSCULOS PRINCIPALES: Grupos del cuadriceps crural Recto anterior del msculo, fmur cara anterior, vasos externos, vasos internos y crurales. Santorio, coxal de la espina iliaca anterior superior se localiza en la tibia de la superficie interna del extremo superior de la difisis. Msculos posteriores del muslo Bceps crural se origina en la tuberosidad isquitica, fmur lnea spera, su insercin en la cabeza del peron. Semitendinoso su origen en la tuberosidad isquitica su insercin en la cara interna del extremo proximal de la tibia. Semimembranoso su insercin en cndilio interno de la tibia. NERVIOS: Nervio crural, citico mayor. ARTERIAS Y VENAS: Arterias, femoral profunda, popitlea. Venas, femoral popitlea.

TECNICA QUIRURGICA DE AMPUTACIN SUPRACONDILEA -4

Con paciente en decbito dorsal, bajo anestesia de tipo bloqueo epidural, previa asepsia y antisepsia de miembro plvico derecho; colocacin de campos estriles y proteccin de pie derecho con campo enrolladote; Se realiza inquisicin de piel con primer bistur del 4 con hoja del 21 en forma de boca de pescado e incide tejido celular subcutneo hacia tercio superior de pierna. Con segundo bistur del No. 4 con hoja 20 hace incisin de aponeurosis anterior. Se realiza hemostasia de vasos sangrantes con pinzas de crille curvas, Se ligan vasos con seda libre de 3/0 corta hilos con tijera de mayo recta, diseca y corta tronco tibioperoneo con tijera de Metzenbaum y pinza de diseccin sin dientes, hace corte de msculos con primer bistur, y con pinzas de crille hace hemostasia de vasos sangrantes, con separadores de farabeuf y legra de Alexander, quitan periostio tibial, continan cortando periostio con sierra de gigl montada en sus mangos y con jeringa asepto con solucin fisiolgica irrigando conjuntamente mientras cortan, con legra de Alexander, gasas y compresas de vientre quitan periostio en una compresa se recibe el mimbro plvico y se entrega a la enfermera circulante, con una gubia regulariza bordes de artrotoma y con escofina se lima y asla los bordes, se coloca la ser de hueso en regin de corte de periostio para realizar hemostasia del mismo, con pinzas de crille y cauterio se realiza hemostasia, con jeringa asepto con solucin fisiolgica se irriga la regin operatoria, con pinzas de crille curvas, Catgut simple de 2/0 se hace hemostasia y ligadura de vasos sangrantes con Catgut crmico atraumtico del 0 montado en porta agujas hegar, y pinzas de diseccin con dientes cierran aponeurosis y cortan hilos con tijera de mayo recta, con Catgut simple 2/0 atraumtico montado en porta agujas de hegar y pinzas de diseccin sierran tejido celular subcutneo con tijera de mayo recta cortan cabos de sutura, con Dermaln 3/0 montado en porta agujas de hegar y pinzas de diseccin con dientes suturan piel y cortan hilos con tijera de mayo recta, con compresa hmeda limpian herida quirrgica y secan se colocan gasas esparcidas en regin del mun con venda elstica de 15cm en forma circular compresin mediana.

-5

PLASTA UMBILICAL

CONCEPTO: Es la imbricacin transversal de los planos aponeurticos con preservacin del ombligo. EQUIPO Y MATERIAL: Gasas, compresas, guantes, hojas de bistur # 20, Crmico 2-0, seda 2-0, vicryl del 1, nylon 3-0, Aparato para electeocauterio, aspirador.

ANATOMA QUIRGICA El ombligo est situado en la lnea alba, generalmente a la altura de la tercera o cuarta vrtebra lumbar, aunque vara mucho en su posicin, Representa la cicatriz donde convergan en el embrin las arterias y venas umbilicales derechas e izquierdas y el uraco en la parte media. Despus del nacimiento, se encuentran estas estructuras como cuerdas fibrosas en la grasa peritoneal y producen pliegues peritoneales infraumbilicales. Tambin converge en el ombligo el remanente de la vena umbilical, que constituye el ligamento redondo del hgado. Por estas caractersticas de paso embrionario y la disposicin entrecruzada de las fibras de las facias que forman la lnea alba representa un punto dbil de predisposicin para la hernia colocado en el centro de los dos msculos rectos. Persistencia de la forma infantil o recidiva progresiva de ella. Protrusin a travs de la lnea alba, por arriba o por abajo del ombligo. Suele ocurrir en pacientes obesos o con abdomen pndulo por lo que tambin se requiere la lipeptoma como parte de su reparacin.

-6

TECNICA QUIRRGICA PLASTIA UMBILICAL Paciente bajo efectos de anestesia BPD, en posicin decbito dorsal. Previa asepsia y antisepsia desde nivel de las tetillas hasta la snfisis del pubis y lateralmente de la lnea axilar y de ambos lados izquierdo y derecho; Colocacin de campos estriles, se realiza incisin de 5 cm. aproximadamente a nivel infraumbilical en media luna con hoja de bistur de # 20, montada en mango de bistur del # 4: Se procede a incidir tejido celular subcutneo con electro bistur y pinza de diseccin con dientes; simultneamente se va realizando hemostasia con cable de electro ciruga, se separa la lnea de incisin con separadores de faraveuf. Contina la diseccin hasta descubrir la fasia; se expone la fasia peri umbilical y el saco herniario con unin umbilical y abundante fibrosis, continan disecando con cable de electro ciruga toda la facia peri umbilical adyacente al saco herniario, diseca el cuello del saco herniario con el dedo ndice de la mano derecha. Con el ndice de la mano izquierda introducido en el ombligo y bajo visin directa de la unin del lado profundo de la piel del ombligo con el saco herniario, separar ambas estructuras mediante diseccin con tijeras de metzembaum. Diseca e cuello del saco herniario pinzando su fondo con pinza kelly. Hace una ventana en el saco con tijera de metzembaum sostenida hacia arriba y afuera por pinzas Kelly con una gasa y pinza de diseccin sin dientes. Previa comprobacin de ausencia de contenido abdominal en el saco, se liga el cuello por transfixin con crmico atraumatico # 00 e introduce la aguja lo ms cerca posible del orificio peritoneal, seleccionar con electro cauterio la fasia rectal de manera transversal a los dos lados del orificio umbilical; con tijera metzenbaum hace diseccin en ambas hojas de la fasia ceflica y caudal; pinza el borde de libre de la fasia ceflico con pinza Kelly a fin de disecarla en extensin suficiente para imbricacin, la fasia ceflica sobre la caudal. Se hace conteo de gasas y compresas junto con la circulante y se les comunica a los mdicos la cuenta completa; usar puntos separados e V con seda # 00, para saturar la fasia caudal y continua suturando cada punto mediante la traccin en los cabos del prximo, a fin de aproximar las hojas aponeurticas con Vicryl del; se afronta tejido celular subcutneo con crmico # 00, coprevulfijacin del ombligo y se sutura la piel con Nylon # 000. Se coloca una pequea gasa en forma de torunda ejerciendo una ligera presin y gasas cubriendo la herida y as colocando un vendaje abdominal compresivo.

PLASTA INGUINAL IZQUIERDA. CONCEPTO: Consiste en la reparacin de una hernia ( protrucin ) de contenido intestinal causada por un defecto de la pared abdominal de la regin inguinal. El objetivo de la ciruga es reforzar las capas abdominales de la regin inguinal y cerrar el defecto. MATERIAL Y EQUIPO: Gasas, compresas, guantes de varios nmeros, suturas, una cinta umbilical, Aspirador, aparato de electro coagulacin, Equipo -7

de ciruga general, dos equipos de aseo, jeringa asepto, manivelas, cable de electro cauterio con placa, tubo de aspirador, equipo para asepsia.

ANATOMIA QUIRRGICA Las formaciones anatmicas de la regin inguinal afectadas e la hernia inguinal por deslizamiento son: el rea dbil que sigue el trayecto del cordn espermtico o del ligamento redondo, desde su origen en el peritoneo, y los elementos anatmicos del canal inguinal. En la hernia inguinal indirecta tambin se encuentran afectadas estas formaciones anatmicas pero la hernia por deslizamiento las separa a expensas de un deslizamiento de la pared del colon y no de un saco herniario peritoneal. La protucin viceral revestida de grasa del espacio retroperitoneal, en vez de encontrase el saco herniario peritoneal, revestido de fasia transversales, con menor tejido graso entre estas dos estructuras. El peritoneo que se desliza junto con el colon, forma un seudo saco peritoneal paracolnico, que incluso puede contener intestino delgado o epipln.

TECNICA QUIRRGICA PLASTIA INGUNAL IZQUIERDA Paciente bajo efecto de anestesia general balanceada, en posicin supina; se realiza previa asepsia y antisepsia del rea comprendida entre el mesogastrio ambos flancos, hipogastrio y ambas fosas iliacas y espina iliaca antero posterior, hasta llegar al tercio medio de los muslos, incluyendo snfisis pbica y genitales; colocacin de campos estriles dejando expuesta la regin inguinal izquierda. Se realiza incisin de aproximadamente 7 cm. de longitud, a nivel inguinal oblicua izquierda , con hoja de bistur del # 20, montada en el mango de bistur # 4, se procede a incidir tejido celular subcutneo con electro bistur , pinzas Kelly y separadores de farabeuf. La incisin se profundiza empleando tijeras de metzenbaum y electro bistur. Los pequeos vasos sangrantes se controlan con el electro bistur. Para lograr el acceso a la hernia, se utiliza diseccin roma y aguda. Luego se secciona la aponeurosis ubicada por encima del cordn espermtico, el cirujano coloca en los bordes 4 pinzas de Nelly, estas se usan para separar el plano aponeurtico. Una vez identificado el cordn espermtico junto con los vasos espermticos internos y conducto deferente, deben movilizarse y retraerse el cirujano los separa del tejido circundante para esto se prepara una cinta umbilical hmeda. Se monta una pinza Kelly y se pasa al cirujano quien lo coloca alrededor del cordn espermtico para separarlo, se contina la diseccin hasta que se localiza la hernia. Ya localizado el saco hernial, se abre con tijera metzenbaum y sus bordes se toman con pinza Nelly, posteriormente se reintegra el -8

contenido del saco a la cavidad abdominal con su dedo y ayudado de una gasa. Se liga el cuello del saco por transfixin con crmico atraumtico, de 2-0 y se resecan sus bordes con electro cauterio. Se pasa como muestra y se procede al cierre individual de cada uno de los planos: la aponeurosis se sutura con seda 2-0 desde el tubrculo pubiano hasta unos milmetros de la vena iliaca y contina con la aponeurosis a la pared interna de la vaina femoral y con puntos separados con seda 2-0 desde el ligamento Cooper, hasta la vaina femoral anterior hasta formar un perfecto anillo inguinal profundo y cortar la seda con tijera de mayo recta. Se coloca el cordn espermtico en su posicin; se suturan los bordes del msculo oblicuo mayor con crmico 2-0, posteriormente se cierran la piel con Nylon 3-0, se limpia y se seca la herida; se coloca una gasa doblada a la mitad y a su vez en 3 partes, se coloca para proteger la herida y con micro poro se sostiene. Termina el proceso de anestesia y nos esperamos 5 min. para su recuperacin y se extuba sin problema alguno; se espera a mayor recuperacin de la anestesia y se le pide ayuda para pasar a la camilla, para trasladarlo a la sala de recuperacin donde estar mejor. COLECISTECTOMIA ABIERTA CONCEPTO: Es la extirpacin quirrgica de la vescula biliar en su totalidad. MATERIAL Y EQUIPO: Compresas, gasas, Penrose , guantes de varios nmeros, frasco de formol. Si se realiza exploracin de vas biliares se tendr listo lo siguiente: Sonda en T num. 10, 12, 16, 14; jeringa de 20 cc, agujas desechables, sonda nelaton nms. 24 y 26, sonda Levin, sonda de alimentacin k 732 y k 733, hojas de bistur num. 20, num. 22 y crmico,aparato para electrocoagulacin, aspirador, porta placa (chasis) abajo del paciente, budinera con sal para esterilizar el instrumental. INSTRUMENTAL: Equipo de ciruga general, ciruga de vescula, equipo de aseo, jeringa asepto, tubo de aspiracin, manivelas, cable de electro cauterio y placa equipo para asepsia. ANATOMIA QUIRRGICA La vescula biliar es un saco periforme situado a lo largo del borde derecho del lbulo cuadrado del hgado, cuelga hacia abajo como una pera, es un saco de color azul verdoso y paredes finas, cubierto por peritoneo e incluso se comunica con el hgado a travs de un mesenterio corto. Concentra la bilis segregada por el hgado y la almacena entre las fases activas de la digestin que es de 30 a 60 ml aproximadamente. Para efectos descriptivos la vescula biliar se divide en fondo, cuello y cuerpo. El fondo es el extremo ancho que se proyecta mas all del borde inferior del hgado, se relaciona con la pared anterior del abdomen y la porcin descendente del duodeno. El cuerpo se halla en contacto con la cara visceral del hgado, se relaciona con la porcin derecha del colon transverso y la porcin superior del duodeno. -9

El cuello es estrecho afilado, tiene forma de s y est algo contrado ya que se contina con el cuello de la vescula biliar, el cual tiene aspecto de una vlvula espiral. Este pliegue mantiene el conducto cstico continuamente abierto para que la bilis pase sin problemas a la vescula biliar cuando se encuentre cerrado el esfnter del coldoco, el esfnter hepatopancreatico o ambos y la bilis pueda pasar en la direccin contraria hacia el duodeno cuando se contraiga la vescula biliar por mecanismos hormonales. Cuando se digiere un alimento graso se produce una hormona conocida como colecistocinina en la mucosa del intestino, que pasa a la vescula biliar y estimula su contraccin con la consiguiente liberacin de la bilis.

TECNICA QUIRGICA COLECISTECTOMIA ABIERTA Paciente bajo efectos de anestesia general balanceada, en posicin supina. Se realiza asepsia y antisepsia empezando por el epigastrio y ambos hipocondrios derecho e izquierdo. Contina con el mesogastrio en ambos flancos, las dos fosas iliacas, hasta llegar a la snfisis pbica. Colocacin de campos estriles dejando expuesta el rea de incisin, parte del mesogastrio y flanco derecho, colocacin de tubo de aspiracin con yankawer y cable de electro cauterio y manivelas y dos compresas de vientre. Se procede a realizar incisin subcostal derecha aproximadamente de 10 a 12 cm. de longitud, con hoja de bistur No. 20 montada en mango del numero 4, contina incisin de tejido celular subcutneo con electro cauterio separando los bordes con separadores farabeuf, pinzas de kelly para el ayudante para hacer hemostasia se incide aponeurosis anterior con tijeras metzenbaum y msculo oblicuo mayor y aponeurosis posterior, se cambian los separadores de farabeuf por richard son, se hace incisin en peritoneo parietal con tijeras de metzenbaum y dos pinzas kelly para hacer hemostasia, se da una compresa hmeda con dos separadores de Deavers ancho y se separan bordes de la herida y rechaza viseras, se identifica hgado de caractersticas macroscpicas normales. Se encuentran mltiples adherencias de hgado a vescula biliar. En este momento se cambia el instrumental general por uno especial, bajando el primero al sitio de retorno y el segundo a la mesa de mayo; localiza la vescula con pinzas pster con gasa montada y hmeda diseca el pednculo con tijera de metzenbaum y pinzas de diseccin largas, sin dientes. Se liga el cstico con seda libre 3-0 referida por un extremo en pinzas de ngulo; tijera de mayo recta liga la arteria cstica con seda libre 2-0 referida con pinza de ngulo, tijera de mayo recta para cortar puntos, sin complicaciones, posteriormente se encuentra arteria cstica posterior, la cual se diseca con tijera de metzenbaum; se pinza con ngulo, se corta con tijera metzenbaum y se liga con seda libre 20, sin complicaciones se diseca la vescula del lecho vesicular con tijera metzenbaum sin complicaciones, hasta su reseccin total. Se dan tres gasas enrolladas para hacer hemostasia durante 5 minutos. Se recibe la vescula y posteriormente se entrega a la enfermera circulante ; se proporciona jeringa asepto con solucin salina y lavan cavidad y verifican hemostasia con gasas montadas en pinzas foster sin evidencia de sangrado.. se realiza conteo de gasas y compresas junto con la circulante. Se le comunica a los mdicos la cuenta completa y se procede a cerrar aponeurosis posterior con viril del 1 y - 10

aponeurosis anterior .Del mismo modo se afronta tejido celular subcutneo y finalmente se cierra piel con dermaln 3-0 subdermico.

APENDICECTOMA CONCEPTO: Es la extirpacin del apndice cecal constituido por una bolsa ciega, angosta y alargada, que esta unida al ciego. MATERIAL Y EQUIPO: Gasas con trama, compresas de vientre solucin salina, tubo de aspiracin, penrose, guantes de diferentes nmeros, frasco con formol, hojas de bistur, No. 22 y 23. Aspirador, budinera con solucin para esterilizar, pinzas de traslado, aparato de electro cauterizador.

- 11

INSTRUMENTAL: Equipo de ciruga general, separadores de Richardson, una jeringa asepto, manivelas, equipo de asepsia, cable de electro cauterio con placa.

ANATOMIA. QUIRURGICA El apndice est situado por debajo del intestino ciego, descendiendo a la regin de la pelvis menor , pero puede encontrarse tambin por detrs de este. El espesor del apndice no pasa de 1 cm. y su longitud es entre7 9 cm. En la parte del apndice vermiforme hay gran cantidad de folculos linfticos.

TECNICA QUIRRGICA APENDICECTOMIA Paciente bajo efectos de anestesia general balanceada, en posicin supina, se realiza asepsia y antisepsia del rea, iniciando desde el mesogastrio y ambos lados; hipogastrio y ambas fosas iliacas y espinas iliacas antero superior hasta llegar al tercio medio de los msculos, incluyendo snfisis pbica y genitales; colocacin de campos estriles. Dejando expuesta la regin inguinal derecha. Se realiza incisin de piel media infraumbilical de aproximadamente 8 cm de longitud, con hoja de bistur No. 23, montada en mango del No. 4. Se procede a incidir tejido celular subcutneo con electro bistur y pinzas de diseccin con dientes y pinza Nelly: El ayudante del cirujano separa los bordes de la herida con separadores de farabeuf; contina diseccin de aponeurosis anterior, msculo oblicuo menor, msculo recto anterior, aponeurosis posterior e incisin de peritoneo con tijeras de metzembaum y haciendo hemostasia con electro bistur y pinzas Nelly, el ayudante del cirujano separa los bordes con separadores de Richardson. Localiza el ciego siguiendo una de las cintillas hasta llegar a la base del apndice, extrae el apndice tomando la extremidad distal de su meso apndice con pinzas de Bacock y tijeras de metzembaum y gasa. Corta el meso apndice por dentro de la arteria pedicular, liberando el apndice con dos pinzas Kelly y tijeras de Metzembaum, hace una jareta alrededor del meso apndice con crmico 2-0, e porta agujas de mayo hegar; pinzas Nelly para referencia. Inicio del tiempo sptico, posteriormente de 4 a 5 cm. de la base se pinza con dos pinzas Nelly y corta el apndice con hoja de bistur No.4, se recibe el apndice en un recipiente y junto con las pinzas - 12

contaminadas se entrega a la enfermera circulante. Retira las pinzas de Nelly y toma el mun apendicular con pinzas Nelly separadas del resto del instrumental y pinza de diseccin sin dientes; invagina el mun apendicular y tira de ambos extremos de la tarjeta para anudarlo. Termina el tiempo sptico. Se realiza cambio de instrumental y de guantes al equipo de mdicos, as como los campos sobre el rea operatoria; contina con una segunda sutura con el crmico 2-0 en porta agujas de mayo y pinza de diseccin sin dientes, revisa cavidad, se hace recuento de gasas y compresas, junto con la enfermera circulante y se le comunica cirujano le cuenta completa. Se procede a cerrar peritoneo con crmico del 1 en porta agujas de mayo y pinzas de diseccin sin dientes y tijera de mayo recta, procede a dar puntos para afrontar msculo con crmico 2-0 en porta agujas de mayo y pinza de diseccin sin dientes; se retiran los separadores Richardson, ese dan separadores de farabeuf, se sutura aponeurosis con crmico del 1 en porta agujas de mayo, pinza de diseccin y tijera de mayo recta. Revisa hemostasia y sutura piel con Nylon 3-0 3n porta agujas de mayo y pinzas de diseccin con dientes y tijera de mayo recta; se realiza limpieza de herida quirrgica con gasas y solucin salina y gasas secas, se cubre con gasas, fijndolas con micro poro. Se extuba al paciente y as mismo se recupera del proceso de anestesia. Nos esperamos 5 min. para que este mas conciente; posteriormente se le pide que nos ayude a pasarla a la camilla para trasladarla a la sala de recuperacin. .

- 13

AMPUTACION DEL 1er ORTEJO, M.P. IZQ., LAVADO, DEBRIDACIN Y FACIOTOMIA CONCEPTO: Consiste en la amputacin del 1er cortejo del pi izquierdo mas lavado quirrgico, debridacin y faciotoma. MATERIAL Y EQUIPO: Gasas, compresas, guantes de varias nmeros, cepillo, solucin salina, isodine, hojas de bistur del No. 20. Aspirador. INSRUMENTAL: Equipo de ciruga general, equipo de amputacin, aseo grande y aseo chico, jeringa asepto, tubo de aspiracin.

ANATOMA QUIRRGICA En la pierna se distinguen tres grupos de msculos: anterior, posterior y externo. Todos los msculos de la pierna pasan al pie. El grupo anterior est compuesto de tres msculos: el tibial anterior, el extensor, largo de los dedos( del II al IV ) y el extensor largo del dedo grueso. El msculo tibial - 14

anterior extiende el pie y levanta su borde interno (supinacin); de los msculos restantes extienden los dedos. El grupo posterior de los msculos de la pierna consta de cuatro msculos : el trceps sural, el tibial posterior, el flexor largo de los dedos( del I al V ) y el flexor largo del dedo grueso. El msculo trceps sural es un msculo muy potente , situado en la superficie y compuesto a su vez de dos msculos: el gastrocnemio( conjunto de los dos gemelos interno y externo) y el soleo; ambos msculos constituyen por su parte un tendn comn ( ella tendn calcneo o Rendn de Aquiles), el cual se inserta en el proceso tuberoso del calcneo. El trceps sural efecta la flexin e la articulacin talocrural ( levanta los talones al ponerse de puntillas9. Debajo del trceps se encuentran el tibial posterior, el flexor largo de los dedos del pie y el flexor largo del dedo grueso del pie. Estos msculos pasan al pie por detrs del maleolo medial. El tibial posterior flexiona el pi y eleva su borde interno; los dos msculos restantes flexionan los dedos. El grupo externo de los msculos de la pierna est compuesto por dos msculos; el peorneo largo y el peroneo breve. Desde la pierna, estos msculos pasan al pie bordeando el maleolo lateral. Los msculos perineos elevan el borde externo del pie, haciendo descender el borde interno( pronacin del pie). Las fascias de la pierna recubren a todos los msculos de la misma. En la parte inferior de la pierna, la fascia constituye un engrasamiento denominado ligamento superior, suspensorio de los msculos extensores.Cerca de la articulacin talocrural, los tendones la cara anterior de la articulacin hay tres vainas sinoviales, por detrs del maleolo medial otras tres por detrs del maleolo lateral una vaina comn para los peroneos. En el dorso del pie de la fascia es delgada, pero cerca de la articulacin talocrural se engruesa, constituyendo el ligamento inferior, suspensorio de los msculos extensores. La fascia de la planta del pie est representada por una lmina muy densa denominada aponeurosis plantar.

TECNICA QUIRGICA DE AMPUTACION DEL 1er ORTEJO, M.P. IZQ., LAVADO, DEBRIDACIN Y FACIOTOMIA Paciente bajo efectos de anestesia general balanceada. Se le da posicin supina , se realiza previa asepsia y antisepsia del miembro plvico izquierdo en el rea comprendida desde los dedos del pie hasta la parte inguinal .Se colocan campos estriles delimitando el rea que se va a intervenir. Se procede a realizar lavado quirrgico en el dorso del pie con isodine diluido con solucin salina y cepillo, debridacin de tejidos con tijera metzenbaum y manualmente. Continan haciendo lavado, debridacin y retirando tejido necrotico en el dorso del pie con tijeras Metzenbaum y pinza de diseccin con dientes hasta dejar tejido sano. Posteriormente realizan la amputacin del 1er ortejo con hoja de bistur del No. 20 montada en mango de bistur del nmero 4, continan cortando la cabeza del 1er metatarsiano con gubia y proceden a abrir - 15

fasciotomias a todo lo largo de la pierna izquierda hasta llegar a la fascia y continan lavando con isodine diluido, con solucin salina y cepillo. La debridacin tambin se realiza en forma manual, hacen un tnel entre el tobillo y el dorso del pie cortijeras de metzenbaum, continan lavando y posteriormente enjuagan la fasciotoma y dorso del pie, dejando abiertas las heridas para posteriormente hacer de nuevo el lavado quirrgico. Se hace el recuento de gasas y compresas y se procede a secar la pierna y el pie. Se coloca yelonet en la fascia y dorso del pie junto con gasas desparpajadas, compresas y colocacin de vendaje. Termina el proceso de la anestesia y el medico extuba a la paciente , se recupera un poco y empieza a despertar refiriendo mucho dolor en el miembro plvico, se le aplica nuvan, ya mas despierta se traslada a la sala de recuperacin.

PLASTIA UMBILICAL MS OMENTECTOMIA CONCEPTO: Es la reparacin de una profusin umbilical ms la reseccin del epipln. MATERIAL Y EQUIPO: Gasa con cinta radiopaca Gasas simples Jeringa de 20cc y10cc Aguja amarilla y verde Catter de bloqueo Compresas Cinta umbilical Placa de electrocauterio Hoja de bistur n 20 Guantes ltex diferentes nmeros Aparato de electro cauterio ERBE. INSTRUMENTAL: Equipo de cirugia general Equipo de bloqueo Equipo de aseo chico y grande - 16

Manivelas Lpiz de elctrocauterio trifsico

- 17

ANATOMIA QUIRRGICA Hernia. Protrusin o salida de parte de un rgano, de la estructura anatmica que normalmente la fija. Hernia, salida total o parcial de un rgano o estructura a travs de la pared de la cavidad que lo contiene. Se clasifican segn la estructura o segn la localizacin. As, la hernia inguinal, la ms frecuente, es la salida de asas intestinales a travs de la pared abdominal en el rea inguinal. Una hernia diafragmtica o hernia de hiato es aquella en que parte del estmago o un asa intestinal penetran en la cavidad torcica a travs de una abertura del diafragma. En una hernia umbilical el intestino o su recubrimiento membranoso (el omento) pasan, a travs de la pared abdominal, bajo la piel del ombligo. Las hernias se suelen desarrollar a causa de un esfuerzo excesivo en cavidades cuya pared est debilitada. Por ejemplo, una hernia inguinal puede producirse cuando se levanta de forma brusca un objeto muy pesado o en un golpe de tos. La hernia inguinal es ms frecuente en los varones que en las mujeres porque la regin inguinal de aqullos est atravesada por el cordn espermtico, que forma un orificio natural, y por tanto una zona ms dbil. Las hernias inguinales causan problemas al realizar esfuerzos intensos o al comprimir la masa abdominal (toser, defecacin...): aumentan de tamao progresivamente y producen un dolor moderado. Las hernias intra abdominales son dolorosas. Las hernias se consideran reducibles cuando desaparecen de forma espontnea o con una suave presin y manipulacin externa. En esta situacin pueden tratarse, en los ancianos, mediante reduccin y mantenimiento con un braguero inguinal (estructura ortopdica para contener las hernias). En los pacientes jvenes el tratamiento es quirrgico. Cuando una hernia no puede reducirse se denomina incarcerada; suelen ser dolorosas y deben ser operadas. Si la presin dentro de la hernia o un "arrollamiento" de su contenido obstruyen el flujo sanguneo a las estructuras herniadas, la hernia se llama estrangulada; es muy dolorosa, constituye una urgencia quirrgica, pues en pocas horas conduce a la gangrena de los tejidos de la hernia. La ciruga busca reducir la hernia y reforzar la pared de la cavidad con suturas o mallas sintticas. Epipln, membrana formada por dos capas unidas de peritoneo que se extiende entre dos vsceras de la mitad superior del abdomen. El peritoneo que recubre por dentro la pared abdominal, al llegar a cada vscera se desprende (en forma de doble hoja) para envolverla (como la lmina plstica de los envases blister, que recubre la base de cartulina desprendindose y envolviendo a cada producto). La membrana que une cada vscera con la pared se llama mezo; en su interior circulan los vasos y nervios de la vscera. La membrana que se extiende entre dos vsceras se llama epipln.

El epipln menor une el borde izquierdo del hgado al borde derecho del esfago y duodeno y a la curvatura menor del estmago. Su borde libre limita - 18

la entrada a la transcavidad de los epiplones (cavidad virtual situada entre los epiplones, estmago y colon transverso por delante, y el pncreas y la pared abdominal por detrs). El epipln gastroclico une la curvatura mayor del estmago con el bazo y colon transverso. Desde ste contina el epipln mayor como un gran delantal que recubre la cara anterior de todos los intestinos. Acumula gran cantidad de grasa en los obesos y obtura las perforaciones de las vsceras huecas.

TECNICA QUIRRGICA PLASTIA UMBILICAL MS OMENTECTOMIA Con la paciente bajo anestesia BPD, en posicin de cubito dorsal previa asepsia y antisepsia de regin abdominal del nivel de tetillas hasta tercio medio de los muslos a nivel de la lnea media axilar de ambos lados, se colocan campos estriles delimitando el rea operatoria, se realiza incisin infra umbilical transversa de aproximadamente 6cm con mango No 4 y hoja de bistur del No 20, se procede ha incidir piel, tejido celular subcutneo, con electro bistur y pinza de diseccin sin dientes se procede ha realizar hemostasia de vasos sangrantes, se procede a separar la lnea de diseccin con separadores farabeu y posterior mente richardson simultneos, explorando y realizando nuevamente hemostasia se localiza la hernia la cual se expone para disecar saco herniario hasta llegar al anillo de la hernia cuidando y disecando el cordn espermtico, se refiere aponeurosis, se incide aponeurosis del msculo recto anterior del abdomen y separacin de los mismos con separadores richardson, se realiza diseccin roma hasta su base con tijera metsen baum curva, se realiza incisin de saco herniario y exploracin de su contenido con pinzas de diseccin y gasa hmeda, se procede a realiza la liberacin de adherencias, para la reduccin de la hernia regresa su contenido a la cavidad, lo cual post mltiples intentos no es posible por lo que se realiza omentectomia, con pinzas rochester pean curvas, se procede a pinzar epipln al mismo tiempo que se libera con tijera metsen baum y se liga con sutupak 1-0, se realiza cuenta de gasa y compresa estando completa se realiza sutura de peritoneo con srgete continuo con porta agujas mayo hegar y crmico 2-0 previa revisin de hemostasia con gasa hmeda se sutura aponeurosis con porta agujas hegar armado con vicryl 0 con puntos separados se realiza corte de cabos de sutura - 19

con tijera mayo recta, se realiza la sutura de aponeurosis con vicryl del 1-0,se verifica hemostasia y se realiza lavado de tejido celular subcutneo con gasas y solucin. Se afronta tejido celular subcutneo con porta agujas mayo hegar y catgut crmico 2-0, se sutura piel con nylon 3-0, con puntos subdermicos, se limpia herida quirrgica, se cubre y se procede a retirar excedente de isodine, se reinvierte paciente de anestesia pasa al servicio de recuperacin.

PLASTIA INGUINAL DERECHA CON MALLA CONCEPTO: Consiste en la reparacin de una profusin de contenido intestinal, causada por un defecto de la pared abdominal en la regin inguinal, para imitar la disposicin original natural del conducto inguinal. MATERIALY EQUIPO: Gasas con cinta radiopaca Gasas simples Jeringa de 20cc y10cc Aguja amarilla y verde Catter de bloqueo Compresas Cinta umbilical Placa de electro cauterio Hoja de bistur n 20 Guantes ltex diferentes nmeros Malla de polipropileno 3cm por 10cm Aparato de electro cauterio ERBE. INSTRUMENTAL: Equipo de ciruga general Equipo de bloqueo Equipo de aseo chico y grande Manivelas Lpiz de elctrocauterio trifsico

- 20

ANATOMIA QUIRRGICA Las hernias se suelen desarrollar a causa de un esfuerzo excesivo en cavidades cuya pared est debilitada. Por ejemplo, una hernia inguinal puede producirse cuando se levanta de forma brusca un objeto muy pesado o en un golpe de tos. La hernia inguinal es ms frecuente en los varones que en las mujeres porque la regin inguinal de aqullos est atravesada por el cordn espermtico, que forma un orificio natural, y por tanto una zona ms dbil. Las hernias inguinales causan problemas al realizar esfuerzos intensos o al comprimir la masa abdominal (toser, defecacin...): aumentan de tamao progresivamente y producen un dolor moderado. Las hernias intra abdominales son dolorosas. Las hernias se consideran reducibles cuando desaparecen de forma espontnea o con una suave presin y manipulacin externa. En esta situacin pueden tratarse, en los ancianos, mediante reduccin y mantenimiento con un braguero inguinal (estructura ortopdica para contener las hernias). En los pacientes jvenes el tratamiento es quirrgico. Cuando una hernia no puede reducirse se denomina incarcerada; suelen ser dolorosas y deben ser operadas. Si la presin dentro de la hernia o un "arrollamiento" de su contenido obstruyen el flujo sanguneo a las estructuras herniadas, la hernia se llama estrangulada; es muy dolorosa, constituye una urgencia quirrgica, pues en pocas horas conduce a la gangrena de los tejidos de la hernia. La ciruga busca reducir la hernia y reforzar la pared de la cavidad con suturas o mallas sintticas. Canal inguinal es un tnel oblicuo de las capas muscular y de la fascia profunda de la pared abdominal antero lateral, se sita de forma paralela al ligamento inguinal e inmediatamente por encima de l, el canal inguinal se extiende entre el anillo inguinal profundo localizado en la fascia transversal, aproximadamente entre la espina iliaca anteroposterosuperior y la sfilis pbica, el anillo inguinal superficial, localizado en la aponeurosis del msculo oblicuo abdominal por encima y al lado del tubrculo pbico, el conducto abdominal interno su estructura es en forma de tnel que se abre a la fascia transversal en el lugar que esta se continua con el cordn espermtico para originar la capa de recubrimiento ms interna del cordn, fascia espermtica interna. TECNICA QUIRRGICA PLASTIA INGUINAL DERECHA CON MALLA Paciente en de cubito dorsal bajo anestesia BPD, soporte con sedacin, previa asepsia y antisepsia se colocan campos estriles delimitando el rea a operar, se realiza incisin inguinal oblicua situada a2cm por dentro y paralela al ligamento inguinal, iniciando en el tubrculo pbico y se extiende en forma oblicua hacia arriba, 7cm aproximadamente, se proporciona mango de bistur No 3 con hoja de bistur No 10, se profundiza la incisin por la capa de grasa subcutnea y la capa superficial de la aponeurosis subcutnea, se proporciona segundo bistur nm. 3 con hoja de bistur num. 10 y electrocauterio y separadores de farabeu, se procede a ligar vena epigstrica externa superficial entre la aponeurosis de Camper seccionada y la aponeurosis de Scarpa. Pinza - 21

la vena pudenda superficial externa y la secciona con pinzas kelly curvas y tijeras metzenbaum curvas, seda libre 2-0 y tijera de mayo para cortar cabos de sutura, se separan los bordes de la herida extendiendo la incisin hacia arriba en la aponeurosis de Scarpa, orificio por donde se visualiza parte libre de tejido preaponeurtico del msculo oblicuo mayor para separarlo mediante diseccin roma, se realiza con separadores richardson, pinzas de diseccin sin dientes, tijeras de metzenbaum curvas y disector romo, posteriormente visualiza la aponeurosis del oblicuo mayor haciendo una incisin y extendindola en forma distal por las fibras, con pinzas de diseccin sin dientes y tijera metzenbaum curvas, se toma y traiciona los colgajos internos y externos de la aponeurosis separando hacia adentro el msculo cremster y las estructuras del cordn espermtico, se proporcionan pinzas kelly curvas, se separan los colgajos aponeurticos y se corta el velo del cremster, con pinzas de diseccin sin dientes y tijeras metzenbaum curvas, se procede a tomar las estructuras del cordn espermtico y se fijan a los lados para separar el saco herniario de los tejidos adjuntos, se da cinta umbilical y pinzas kelly para referencia, se realiza una diseccin digital con la cual se separan los rganos del cordn, y a travs de una abertura en el tejido fibroaareolar que es fasia espermtica externa diseca el saco de forma digital, se realiza con gasa hmeda, se secciona el fondo del saco movilizando y traicionndolo, retrae para abrir la cavidad del saco, lo realiza con pinzas de diseccin sin dientes y tijeras metzenbaum curvas, se procede a cerrar el cuello del saco herniario abierto una vez revisando su contenido, corta la porcin sobrante retrayndose el muon de manera espontnea al ser cortado, se proporciona porta agujas hegar con seda atraumtica 2-0, pinzas de diseccin sin dientes y tijeras metzenbaum curvas, fija la capa del msculo cremster a un lado del ligamento inguinal y la coloca entre la fascia transversal y hoja externa de la aponeurosis del oblicuo mayor, se proporciona porta agujas con polipropileno num. 1, pinzas de diseccin sin dientes y tijeras mayo rectas, el mun ligado del saco herniario se saca por debajo de las fibras aciformes del oblicuo menor cerrando el defecto en forma de V de la fasia transversal por arriba de los vasos espermticos externos y pblicos, se sutura alrededor del cordn anillo interno y se aproximan los bordes seccionados del velo del cremster por encima del cordn y se fijan para unir los bordes de la aponeurosis del oblicuo mayor, con porta agujas y seda atraumtica 3-0, se procede a cerrar la aponeurosis subcutnea colocando malla con porta agujas y vicryl 3-0, se sutura piel con porta agujas y nylon 3-0, pinzas de diseccin con dientes y tijeras mayo rectas, se limpia herida quirrgica y se cubre. Se procede a limpiar excedente de isodine al mismo tiempo que el anestesilogo reinvierte al paciente de la anestesia pasa al servicio de recuperacin.

- 22

BY PASS AORTOBIFEMORAL

CONCEPTO: Consiste en la colocacin de una prtesis vascular bifurcada (de pantaln) de dacrn y exploracin de arteras femorales. MATERIALY EQUIPO: Gasas con cinta radiopaca Gasas simples Jeringa de 20cc y10cc Aguja amarilla y verde Compresas Cinta umbilical Hoja de bistur n 23, 15 Guantes latex diferentes nmeros Sonda de alimentacin infantil Punzocat numero 10 Penrose 5/16 Fogarty no 3 Aparato de electro cauterio erbe, aparato de succin INSTRUMENTAL: Equipo de ciruga general Equipo de ciruga aorta Equipo de ciruga arteria Equipo de aseo chico y grande Manivelas Lpiz de elctrocauterio trifsico Placa de electro cauterio

- 23

ANATOMIA QUIRRGICO Tres ramas superficiales de la arteria femoral ayudan a irrigar la pared abdominal infraumbilical al emitir ramas que siguen un trayecto ascendente en el tejido conjuntivo subcutneo. Desde la parte lateral hacia la medial, estas son las arterias iliaca circunfleja superficial se anastomosa con la arteria contra lateral y todas tienen anastomosis con las arterias profundas. Las arterias profundas yacen entre el oblicuo menor y el transverso del abdomen, y son la dcima y la onceavas arterias intercostales superiores, la rama anterior de la arteria subcostal, las ramas anteriores de las cuatro arterias lumbares y la arteria iliaca circunfleja profunda. La irrigacin de la vaina del recto proviene de las arterias epigstricas superior e inferior, la arteria epigstrica superior entra en el extremo superior de la vaina por detrs del msculo recto del abdomen. Las ramas cutneas penetran la lmina anterior de la vaina cerca del borde lateral de este msculo, para irrigar la piel. Una incisin demasiado lateral puede seccionar estas arterias perforantes as como los nervios msculo cutneo. La arteria epigstrica inferior entra en la vaina del recto al nivel de la lnea semilunar, o cerca de la misma, entre el msculo recto del abdomen y la lmina posterior de la vaina. La aorta ascendente, que origina en el ventrculo izquierdo, transporta sangre oxigenada desde el corazn a las arterias. Las principales arterias que se dirigen hacia la cabeza y las extremidades superiores parten del cayado artico en el mediastino medio por encima del corazn. La aorta abdominal desciende hasta el nivel de la cuarta vrtebra lumbar, donde se bifurca es decir se divide para formar las arterias ilacas comunes que se dirigen hacia las extremidades inferiores. Las arterias que parten de la aorta abdominal transportan sangre a los riones y las viseras abdominales y plvicas, la arteria femoral que origina de la iliaca, es la principal arteria de los miembros inferiores.

TECNICA QUIRRGICA BY PASS AORTOBIFEMORAL Se coloca al paciente en decbito dorsal y bajo anestesia general se realiza asepsia y antisepsia de regin abdominal a nivel de tetillas hasta tercio medio de muslos, se colocan campos estriles delimitando el rea a operar, inicia ciruga con mango de bistur del num. 4 y hoja num. 20 realizan incisiones en regin inguinal ambas simultneas por planos con tijera metzenbaum curva profundiza la incisin hasta encontrar las arterias femorales, coloca separador - 24

Weitlaner, movilizando la arteria femoral y se le rodea con una cinta umbilical hmeda se proporcionan pinzas kelly para referir las cintas, se cubren ambas heridas con gasa hmeda ya que se encuentran en condiciones para realizar abordaje transperitoneal por insicin media supra - infra umbilical, se proporciona bistur num.3 con hoja num. 23 se realiza incisin ya mencionada por planos continundola con electro cauterio y separadores richardson se incide tejido celular subcutneo, peritoneo y aponeurosis, se procede a levantar omento protegindolo con compresa hmeda, se coloca separador de fino quieto para ampliar la visualizacin se protege con compresas hmedas los intestinos y procede ha seccionar peritoneo posterior con pinzas diseccin y bistur largo num.7 con hoja num. 15, se prolonga la incisin con tijeras metzenbaum curvas largas, se proporcionan cinco cintas umbilicales hmedas se proporcionan pinzas kelly para referir cintas y pinzas de pediculo para rodear la aorta por encima del aneurisma, con tijeras metzenbaum curvas y gasa montada en pinza de anillos moviliza ambas arterias iliacas, luego se colocan cintas umbilicales hmedas alrededor de las arteras, en ese momento el medico pide al anestesilogo que administre 4 mil unidades de heparina al paciente, espera unos minutos y procede a realizar pinzamiento aortico con clams vasculares se realiza arteriotoma con bistur num.7 largo y hoja de bistur num.15 y pinzas de diseccin vasculares prolongndose con tijera Taylor, se realiza exploracin, con pinzas bakey se extraen placas esclerticas, se procede a realizar exploracin con fogarty num. 3, se proporciona sonda de alimentacin infantil con jeringa num.20 y solucin con heparina 140ml aprox. Para irrigar se procede a realizar anastomosis proporcionando porta agujas vascular largo montado con nylon vascular 4-0 colocando el injerto de dacrn, una ves terminada la anastomosis retira poco a poco los clams para verificar la permeabilidad y que no existan fugas, se procede a realizar puenteo de arterias femorales con un penros y una ves disecando a nivel inguinal se pasa el penros para que sirva como gua para puentear el injerto hacia las arterias femorales, en donde se desperiostizan con pinza de diseccin vascular, se colocan clams vasculares y se realiza incisin con mango de bistur num. 7 con hoja num. 11 prolongndola con tijera Taylor se realiza el procedimiento simultaneo se procede a realizar exploracin con sonda de alimentacin infantil solucin con heparina y jeringa de 20cm al no encontrar nada se realiza anastomosis, con porta agujas vascular corto armado con nylon vascular 4-0, simultaneas, se procede ha verificar que no exista fuga y la permeabilidad, se coloca liquido hemosttico Quixyl, se verifica hemostasia de vasos sangrantes se sutura por planos se limpian ambas heridas y se protegen con gasa, se procede ha realizar exploracin de cavidad al mismo tiempo que se realiza hemostasia con electro coagulador se procede a retirar cintas umbilicales, se realiza cuenta de gasas, compresas y cintas umbilicales y con cuenta completase procede a retirar separador fino quieto, se colocan intestinos, recoloca omento mayor y se procede a suturar aponeurosis con portaagujas armado con vicryl 1-0, msculo y tejido celular subcutneo con vicryl 2-0, piel con dermalon 3-0. Se limpia herida quirrgica y se cubre, se limpia excedente de isodine, pasa paciente a la unidad de cuidados intensivos.

- 25

HERNIA INGUINAL LAPAROSCOPICA CON MALLA

CONCEPTO: Mediante este mtodo laparoscpico, en un neumoperitoneo formado entre la fascia posterior del recto y el peritoneo se coloca una malla de polipropileno fijada con engrapadora, sobre la fascia de la pared abdominal inguinal posterior y sus orificios naturales, evitando as la profusin anmala de los tejidos intrabdominales a travs de esa zona. MATERIALY EQUIPO: Gasas con cinta radiopaca Gasas simples Jeringa de 20cc y10cc Aguja amarilla y verde Catter de bloqueo Compresas Placa de electro cauterio Hoja de bistur n 20 Guantes ltex diferentes nmeros Aparato de electro cauterio erbe Aparato de succin Cmara Termo insuflador Fuente de luz Videograbadora Tanque de CO2 INSTRUMENTAL: Equipo de ciruga general Trocar de hasson de 10mm y 5mm Disectores maryland Tijeras monopolares - 26

Pinzas de sujecin grasper Cable de fibra optica Lente de 30 de 5mm Cable de cauterio monopolar Manguera para insuflacin Aplacadora de grapas helicoidales Equipo de bloqueo Equipo de aseo chico y grande Manivelas Lpiz de elctrocauterio trifsico ANATOMIA QUIRRGICA La pared abdominal anterior puede dividirse en dos porciones, lateral y medial. La pared lateral esta formada por los msculos oblicuos mayor y menor y el transverso del abdomen. La pared medial est constituida por los msculos rectos y piramidales del abdomen. Los msculos de la porcin lateral estn dispuestos de manera que sus fibras son ms o menos paralelas en su insercin en la vaina del recto. Cuando se efectan incisiciones que separan msculo las direcciones entre las fibras de estos tres msculos no es muy diferente. En la parte lateral, hacia el flanco, divergen las fibras y es necesaria la transaccin muscular en procedimientos urolgicos que se realizan a travs de incisiones en el flanco. Tanto la pared abdominal lateral como los rectos del abdomen estn inervados por las ramas anteriores del sptimo al doceavo nervios torxicos y por el primer nervio lumbar cada rama emite una lateral que penetra en el transverso del abdomen y en el oblicuo menor para inervar al oblicuo mayor y formar al nervio cutneo lateral. Las ramas anteriores del sptimo al duodcimo nervios torxicos entran a la vaina del recto inervan al msculo recto del abdomen y penetran la lmina anterior de la vaina del recto para constituir los nervios cutneos anteriores. El nervio subcostal inerva al msculo piramidal del abdomen. El primer nervio lumbar forma los nervios cutneos anteriores, sin entrar a la vaina del recto. Si acaso hay poca comunicacin entre los nervios segmentarios que inervan al recto del abdomen, de manera que la seccin de mas de uno de estos nervios da lugar a parlisis del recto y debilitamiento de la pared abdominal.

TECNICA QUIRRGICA HERNIA INGUINAL LAPAROSCOPICA CON MALLA Bajo anestesia general previa asepsia y antisepsia de regin abdominal desde trax a nivel de apfisis xifoides hasta nivel de pubis se colocan campos estriles delimitando rea operatoria se procede a infiltrar con jeringa de 20cc y solucin anestsica bupivacaina a 50%, con mango de bistur num. 3 y hoja - 27

de bistur num. 15 se realiza incisin infra umbilical de 12mm, se proporcionan separadores de farabeu y pinzas kelly desperiostiza para entrar a peritoneo colocando trocar de hasson 10mm y manguera de insuflacin e insufla CO2 hasta 15mm Hg. y flujo 7 l/ min., se proporciona laparoscopio, funda para la cmara, cable, cinta umbilical y gasas, se prepara la cmara y la lente laparoscopica y se efecta el balance de blancos, con jeringa con solucin anestsica, el bistur, pinzas kelly y uno de los trocares de 5mm, se infiltran los sitios de incisin uno en el flanco izquierdo que corresponde al lado de la hernia colocando trocar de 10mm a 1cm ceflico al plano umbilical sobre la lnea axilar anterior, otro en el flanco contra lateral a 1cm caudal al plano umbilical sobre la lnea clavicular media. Se proporciona el laparoscopio de 30 de 5mm para realizar la cavidad abdominal y evala la hernia y reduce su contenido, se proporciona un disector, se efecta levantamiento de colgajos peritoneales; se incide el peritoneo, en sentido transversal, desde la espina iliaca antero superior hasta el ligamento umbilical medial. Con tcnica roma se diseca el colgajo peritoneal inferior hasta el cuello del saco herniario, y medialmente hasta abordar el espacio pre vesical y exponer la rama superior del pubis y su sfilis, diseca el saco herbario hasta su total reduccin, respetando los elementos del cordn espermtico, se proporciona malla de polipropileno, regla metlica y tijeras rectas, recorta la malla 13 x 10cmm aprox. Redondeando las esquinas, se entrega la malla, el disector Maryland y pinzas grasper, se procede a colocar la malla sobre el tringulo de hasselbach de manera que cubra ampliamente el defecto herniario, con aplicadora de grapas helicoidales para hernia fija la malla al ligamento de cooper y a la pared abdominal, en sus bordes medial y superior, protegiendo el rea neurovascular ilioinguinal, se procede a reaproximar los colgajos peritoneales con grapas, se verifica y se cierran orificios peritoneales, se realiza hemostasia revisin de cavidad y se procede a retirar trocares se libera el neumoperitoneo, se proceden ha suturar heridas quirrgicas con porta agujas mayo hegar montado con vicryl 2-0 y pinzas adson se procede ha suturar se proporciona nylon 3-0 para piel., se limpian herida quirrgicas y se cubren, previo retiro de campos se limpia excedente de isodine de todo el resto del rea abdominal, se reinvierte paciente de anestesia pasa al servicio de recuperacin.

- 28

COLECISTECTOMIA SIMPLE

CONCEPTO: Esta tcnica consiste en la extirpacin quirrgica de la vescula biliar enferma. MATERIAL Y EQUIPO: Gasas con cinta radiopaca Gasas simples Jeringa de 20cc y10cc Aguja amarilla y verde Catter de bloqueo Compresas Placa de electro cauterio Hoja de bistur n 20 Guantes ltex diferentes nmeros Aparato de electro cauterio erbe Aparato de succin INSTRUMENTAL: Equipo de ciruga de colecistectoma Equipo de bloqueo Equipo de aseo chico y grande Manivelas Lpiz de elctrocauterio trifsico

- 29

ANATOMIA QUIRRGICA Vescula biliar, rgano muscular que almacena la bilis, presente en la mayora de los vertebrados. En el ser humano es un saco membranoso con forma de pera situado bajo la superficie del lbulo derecho del hgado, justo detrs de las costillas inferiores. Tiene una longitud de 7,5 cm. y un dimetro de 2,5 cm. en su parte ms ancha. Su capacidad vara de 30 a 45 milmetros. El cuerpo y el cuello de la vescula se extienden hacia atrs, arriba, y a la izquierda. El extremo ancho (fondo) se dirige hacia abajo y adelante, y se extiende en algunas ocasiones fuera del borde del hgado. En cuanto a su estructura la vescula est formada por una cubierta peritoneal externa (tnica serosa), una capa media de tejido fibroso y msculo liso (tnica muscular), y una membrana mucosa interna (tnica mucosa).

TECNICA QUIRRGICA COLESISTECTOMIA SIMPLE Bajo anestesia general previa asepsia y antisepsia se colocan campos estriles delimitando el rea a operar, se proporciona mango de bistur num.4 con hoja de bistur num.20, se realiza se realiza en piel una insicin subcostal derecha, - 30

con pinzas kelly curvas, tijeras metzenbaum curvas y separadores farabeu, se prolonga insicin al tejido graso subcutneo cortando la lnea de fusin aponeurtica de la vaina de los rectos y las fibras del msculo oblicuo mayor, siguiendo con pinzas kelly curvas, tijeras metzenbaum curvas, seda libre de 20, 3-0 y tijeras mayo rectas, se realiza hemostasia de los vasos de la capa de tejido areolar, corta y liga, con pinzas de diseccin sin dientes y tijeras metzenbaum curvas, se corta el msculo recto y se descubre el oblicuo menor y la aponeurosis, as mismo la incisin se extiende por la vaina posterior del recto, el msculo transverso abdominal y el peritoneo, para realizar revisin de la cavidad intraperitoneal subyacente, colocando separador de harrington y deaver visualiza la vescula biliar, con pinzas de ngulo toma la vescula biliar, la tracciona hacia abajo y posteriormente hacia arriba, se proporcionan tres compresas hmedas, la primera la coloca sobre la superficie anterior del estmago; otra la introduce en el espacio hepatorrenal y la ultima sobre el colon transverso y la primera porcin del duodeno, se ejerce traccin en el epipln gastroheptico para disecarlo, se dan pinzas ngulo para tomar la vescula biliar en la regin de la ampolla de vater, manteniendo traccin superior, tensando el ligamento colecistoduodenal y con pinzas de diseccin largas y tijeras de sims, corta la aja anterior del epipln gastroheptico para visualizar el conducto y la arteria csticos y rganos relacionados,, con pinzas ngulo, tijeras sims, seda libre 3-0 y tijera mayo recta, realiza diseccin de las vas biliares para exponer el conducto y la arteria csticos y ligar los cabos proximales, solicita tijera de sims y pinza de diseccin sin dientes larga, mantiene la traccin de la vescula hacia arriba incidiendo el peritoneo que reviste en yuxtaposicin con la superficie inferior del hgado, con pinzas de diseccin sin dientes y tijeras de sims, torunda de gasa pequea, se realiza la diseccin de la vescula biliar en su lecho se extrae vescula biliar, se proporciona porta agujas largo montado con catgut crmico 2-0 y se dan puntos transfictivos, al lecho heptico se revisa y se realiza hemostasia con electrocauterio, realiza lavado de cavidad verifica hemostasia con cuenta de gasa y compresas completa se procede ha suturar por planos separados, afrontando aponeurosis, msculo con vicryl 1-0, tejido celular con vicryl 2-0 y piel con dermalon 3-0, se limpia herida quirrgica y se cubre con parche quirrgico, se retiran campos estriles y se procede ha limpiar excedente de isodine se reinvierte a la paciente la cual pasa a recuperacin. COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA.

CONCEPTO: Consiste en la extirpacin de la vescula biliar que normalmente es de color verde-azulado, se distiende e inflama debido a la obstruccin producida por uno o muchos de sus clculos. Extirpando la vescula biliar, el coldoco que queda intacto se transforma en un pasadizo funcional a travs del cual la bilis ingresa al interior del duodeno. LAPAROSCOPIA Es la visualizacin directa del contenido abdominal utilizando el laparoscopio de fibra de ptica. MATERIAL Y EQUIPO - 31

Cx de laparoscopia. Aseo grande 2 manivelas Equipo biomdico de laparoscopia. Suturas Vickyl 1 Nylon # 000

ANATOMA QUIRRGICA La vescula biliar se puede dividir anatmicamente en fondo, cuerpo y cuello. Tiene una longitud aproximada de 5 a 8 cm. y posee una capacidad de 30 a 35 ml de bilis. Est localizada en la superficie inferior del hgado, en la unin de los lbulos derecho y cuadrado, y casi siempre est unida al hgado por tejido conjuntivo laxo atravesado por canales vasculares y linfticos. El peritoneo cubre la porcin extrahpatica de la vescula. El cuello de la vescula tiene un estrangulamiento llamado bolsas de Hartmann. El rea crtica desde el punto de visa quirrgico es el tringulo de Calot, cuyos lmites son el hgado, que forma la base, y los conductos heptico comn y cstico que se unen para formar el vrtice. Dentro de este tringulo se encuentra de ordinario el origen de la arteria cstica y de la glndula centinela. Topogrficamente, el fondo de la vescula corresponde a la IX o X interseccin costocondral en la lnea clavicular media. El conducto heptico comn se forma por la interseccin de los conductos hepticos derecho e izquierdo en el rafe del hgado. Los conductos hepticos, que pueden variar de manera considerable en longitud, estn apoyados por completo en el ligamento en el ligamento hapaticoduodenal. El conducto heptico comn se extiende a una distancia de 3 a 5 cm. y entonces se une al conducto cstico. Las variaciones en la localizacin de la interseccin cistocoledocal. El conducto cstico comienza en la porcin terminal de la vescula y su longitud varia de 0.5 a 6 cm. dentro del lumen del conducto cstico hay vlvulas espirales que pueden ejercer alguna funcin en el mantenimiento de la estabilidad del conducto cstico durante los cambios de presin en la vescula - 32

estas vlvulas se conocen se conocen como vlvulas de Hister, interfieren con frecuencia el paso de un catter durante la colangiografia del conducto cstico. Estos pliegues podran ser muy bien responsable de estasis y de la formacin de clculos en el interior de la vescula. El coldoco empieza en la interseccin de los conductos cstico y heptico. En su porcin ms alta, se extiende sobre el ligamento hepticoduodenal al igual que e heptico comn y de los conductos hepticos derechos. El coldoco tiene una longitud de unos 2 a 9 cm. con un dimetro de 0.5 a 0.9 cm. se estrecha en forma notable el penetrar la pared del duodeno. La cantidad de musculatura lisa que existe en la pared no est fijada. El coldoco localizado en el pliegue hapaticoduodenal es generalmente anterior a la vena porta y est a la derecha de la arteria heptica. Dicho conducto est comnmente dividido en 5 segmentos: 1 supraduodenal, 2 retroduodenal, 3 pancreaticoduodenal, 4 intramuroduodenal, 5 ampollar duodenal.

El aporte sanguneo llega por la arteria cstica que esta casi siempre bien desarrollada. Y se divide en una rama profunda y otra superficial, que es una rama de arteria heptica derecha y que pasa por detrs del conducto heptico comn. La vena cstica se haya adyacente a la arteria cstica y desembocan directamente al lbulo cuadrado del hgado. El aporte linftico es extensa puesto que irrigan a las capas: submucoide fibromuscular y serosa, junto al cuello se encuentran en las protuberancias pericoledocales al lado del conducto comn, y eventualmente llegan protuberancias celiacas, en ocasiones llegan a las protuberancias pancreaticoduodenales posteriores y luego la mesentricas superiores.

TCNICA QUIRRGICA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

- 33

Se coloca al paciente en posicin supina, y bajo anestesia general balanceada y con cnula ororafinge se procede a realizar asepsia y antisepsia de la regin abdominal que va a nivel del apndice xifoides, lateralmente a nivel del hipocondrio, flanco y la fosa iliaca tanto derecho como izquierdo e inferior hasta el hipogastrio. Se procede a colocar campos estriles. Se realiza incisin en regin supraumbilical, la cual se diseca por planos hasta llegar a la aponeurosis, en donde se infiltra para despus colocar aguja de veres la cual va seguida de la introduccin de un trocar del # 10, para despus introducir el cable de CO2 para realizar el neumoperitoneo con una capacidad de 17 mmHg cabe mencionar que en ocasiones se dan dos pinzas de campo para realizar una maniobra la cual se le llama tienda y que n os sirve para la introduccin del cable de CO2; posteriormente se brinda al cirujano la jeringa con lidocna para la infiltracin, el mango de bistur con hoja del # 15 para que realice una incisin a nivel del xifoides, la cual va seguida de la insercin de un trocar # 10 y despus por este pasa la, lente de la cmara de video, acto seguido se pasa nuevamente la jeringa con lidocna para la infiltracin, el mango de bistur con hoja del # 15 para que realice una incisin a nivel del flanco izquierdo y se introduce un trocar del # 5 el cual sirve para pasar la pinza disectora, posteriormente se brinda al cirujano la jeringa con lidocna para la infiltracin, el mango de bistur con hoja del # 15 para que realice una incisin a nivel del flanco derecho superior y se coloque un trocar del # 5 el cual nos sirve para pasar diferentes pinzas cono las grasper, porta grapas, tijeras en su momento. Una vez colocados los trocares se procede a nivelar la imagen del monitor para poder explorar la caja abdominal y las diferentes piezas anatmicas de los rganos intraabdminales; se procede a localizar el fondo de la vescula la cual se pinza con un grasper y con unza pinza disectora se procede a disecar la vescula quitando poco a poco las adherencias de epipln hasta llegar al tringulo de Calot, posteriormente se localiza y diseca la arteria cstica la cual se colocan tres grapas una distal y dos proximales se cortan. Se procede a disecar la vescula del lecho heptico con cauterio el cual se diseca por completo exteriorizando la vescula por el trocar xifoides para extraer su contenido, posteriormente se liga y corta la vescula, se irriga con solucin salina la cavidad abdominal se aspira y se revisa hemostasia, se exteriorizan los trocares bajo visin directa. Se realiza sutura de puntos de insercin con vicryil del # 1, y con puntos separados en forma de cruz se sutura aponeurosis, la piel se sutura con nylon # 3-0 con puntos ashirf. Se cubren las incisiones con gasa simple y con micropore, el paciente es extubado con xito se mantiene con mascarilla de oxigeno para reanimarlo de la anestesia, sale el paciente conciente a la sala de recuperacin conciente, plido, y con molestias generales por el procedimiento y la anestesia. FUNDUPLICATURA LAPAROSCOPIA: Es la visualizacin directa utilizando el laparoscopio de fibra de ptica. - 34 del contenido abdominal

MATERIAL Y EQUIPO Cx General Separadores maleables Separadores Richarzn Pinzas lower Jeringa asepto Aseo grande Manivelas Compresas de vientre Gasas con trama SUTURAS Sutupak del 2-0 Sutupak del 3-0 Seda atraumtica del 2-0 Seda atraumtica del 3-0 Vickyl del 2-0 Vickyl del 3-0 Nylon del 3-0 Hojas de bistur # 10 y 15 Penrose de 5/16

ANATOMA QUIRRGICA El esfago esta normalmente anclado en el hiato esofgico del diagrama por la insercin de la hoja superior del ligamento freno esofgico. Este ligamento se inserta de manera de falda alrededor del esfago interno, aproximadamente a 3 o 4 cm. de la unin gastroesofagica. Surge de la superficie interior del diagrama a, en la fascia subdiafragmatica que es una prolongacin del saco facial intratica, que es una prolongacin del saco facial intraabdominal. El esfnter esofgico interior su limite superior esta marcado por la insercin de la membrana frenoesofagica, que se insertan por medio de fibras fibroelasticas en la capa submucosa del esfago. Existen dos grupos de fibras musculares, una con forma de herradura situado en la cara interna de la porcin interior del esfago y otra de forma acintada que se extiende desde el cuerpo del estomago hacia arriba rodeando el Angulo de his. Aparentemente, estos dos grupos se contraen uno contra el otro para proporcionar un mecanismo de esfnter a la porcin interior del esfago. El hiato esofgico, en si mismo, esta compuesto por fibras musculares en forma de estribo originadas del pednculo diafragmtico derecho. Estas fibras encinturan el esfago, pero no lo angulan. La angulacin normal de entrada del esfago en el estomago, se debe a fibras musculares lisas de la propia pared del estomago el estribo de Willis. La prolongacin y el adelgazamiento de la membrana frenoesofagica, junto con la dilatacin del hiato esofgico, permiten al estomago deslizarse dentro del trax, produciendo la hernia hiatal por deslizamiento. Deslizamiento, en esta designacin no se refiere al lecho de que la hernia sea reductible sino que constituye una verdadera hernia por deslizamiento, de la misma manera que reciben este nombre las hernias inguinales por deslizamiento la superficie posterior de la hernia por deslizamiento no tiene - 35

saco. La pared interior del estomago hace de pared posterior del saco heniario. La hernia hiatal por deslizamiento pude ser reductible o encarcelada. Se han descrito casos por estrangulamiento escasos.

TCNICA QUIRRGICA DE FUNDUPLICATURA Se coloca al paciente en posicin supina, y bajo anestesia general balanceada y con cnula ororafinge se procede a realizar asepsia y antisepsia de la regin abdominal que va a nivel del apndice xifoides, lateralmente a nivel del hipocondrio, flanco y la fosa iliaca derecho e izquierdo e inferiormente hasta el hipogastrio. Se procede a colocar campos estriles. Se realiza incisin en regin supraumbilical de aproximadamente 1 cm.; la cual se diseca por planos hasta llegar a la aponeurosis, se revisa sin evidencia de sangrado o lesiones, posteriormente se coloca la aguja de veres la cual va seguida de la introduccin de un trocar del # 10, para despus introducir el cable de CO2 para realizar el neumoperitoneo con una capacidad de 17 mmHg cabe mencionar que en ocasiones se dan dos pinzas de campo para realizar una maniobra la cual se le llama tienda y que n os sirve para la introduccin del cable de CO2; posteriormente se brinda al cirujano la jeringa con lidocna para la infiltracin, el mango de bistur con hoja del # 15 para que realice una incisin a nivel del xifoides, la cual va seguida de la insercin de un trocar # 10 y despus por este pasa la, lente de la cmara de video, acto seguido se pasa nuevamente la jeringa con lidocna para la infiltracin, el mango de bistur con hoja del # 15 para que realice una incisin a nivel del flanco izquierdo y se introduce un trocar del # 5 el cual sirve para pasar la pinza disectora, posteriormente se brinda al cirujano la jeringa con lidocna para la infiltracin, el mango de bistur con hoja del # 15 para que realice una incisin a nivel del flanco derecho superior y se coloque un trocar del # 5 el cual nos sirve para pasar diferentes pinzas cono las grasper, porta grapas, tijeras en su momento. Una vez colocados los trocares se procede a nivelar la imagen del monitor para poder explorar la caja abdominal y las diferentes piezas anatmicas de los rganos intraabdminales; se procede a introducir el separador de hgado para levantarlo y traccionar el fondo gstrico, se diseca el ligamento frenoesofgico derecho as como el esfago en toda su circunferencia se coloca Penrose para rodear el esfago y traccionarlo para tener una mejor visualizacin del fondo en el cual se cortan dos vasos cortos del fondo gstrico para poder realizar la Funduplicatura y que no quede el estomago a tensin. Se pasa el fondo gstrico por detrs del esfago rodendolo a 360 previo cierre de pilares con dos puntos de seda de sutura con seda atraumtica 3-0, y dos puntos con seda atraumtica del 3-0 para el fondo quedando fijo, posteriormente seda otro - 36

punto de seda del fondo al cuerpo gstrico y se da por terminada la Funduplicatura. Se identifica vescula biliar, ser pinza del fondo y se tracciona exponiendo el tringulo de Calot, se diseca y se identifica el conducto cstico de aproximadamente 6mm de largo y 4-5 mm de luz, sin evidencia de litos en su interior se engrapa y corta sin complicaciones posteriormente con el bistur armnico una ves identificada la arteria cstica se cauteriza sin complicaciones, y sin evidencia de sangrado. Se diseca la vescula de su lecho heptico sin complicaciones realizando hemostasia del mismo con Electrocauterio, al momento de la traccin se lesiona la vescula en la cual es extrado de su interior numerosos litos y bilis por lo que se extrae la vescula, se lava cavidad abdominal con solucin fisiolgica y se aspira, se revisa hemostasia. Se procede a quitar los trocares del abdomen, cierre del aponeurosis con Vickyl del 1, la piel es sutura con nylon del 3-0. Se cubren las incisiones con gasa simple y con micropore, el paciente es extubado con xito se mantiene con mascarilla de oxigeno para reanimarlo de la anestesia, sale el paciente conciente a la sala de recuperacin conciente, plido, y con molestias generales por el procedimiento y la anestesia.

PANCREATODUODENONECTOMIA

CONCEPTO: Los tumores del pncreas pueden originarse en las clulas exocrinas o endocrinas de la glndula y ser benignos o malignos. Es establecer la resecabilidad basndose en la presencia de metstasis e invasin local. Se secciona el estomago con cierre temporal mediante grapas, diseccin a lo largo de la arteria heptica, seccin del cuello del pncreas y movilizacin de la apfisis uniforme, seguido de la incisin del ligamento de Tritz y de la seccin del yeyuno. MATERIAL Y EQUIPO - 37

Cx General Separadores Deavers Separadores Harrintog Jeringa asepto Aseo grande Manivelas Compresas de vientre Gasas con trama SUTURAS Sutupak del 2-0 Sutupak del 3-0 Seda atraumtica del 2-0 Seda atraumtica del 3-0 Vickyl del 1 Vickyl del 3-0 Nylon del 3-0 Hojas de bistur # 20 y 2

ANATOMA QUIRRGICA El pncreas es un rgano glandular de doble secrecin, externa e interna, que anatmica y funcionalmente es un anexo de la porcin superior del tubo digestivo. Su color varia desde gris amarillento hasta el rosa salmn, segn su estado funcional, y posee una superficie finamente lobulillar, el pncreas se le compara con un prisma aplanado y alongado que tiene un extremo globoso; se le reconocen cuatro regiones no delimitables con exactitud que, de izquierda a derecha son la cabeza, el istmo, el cuerpo y la cola. La cabeza Tiene una forma ms o menos ovoide y est alongada en direccin vertical, ocupa la concavidad formada por el duodeno, de la cual es bien clivable a nivel de la primera porcin, pero difcilmente a nivel de la segunda por las conexiones con las vas excretoras pancrticas y biliares, su extremo inferomedial, llamado segmento retrovenoso, se prolonga por detrs hasta envolver casi a la vena mesentrica superior. Est formado por una porcin parenquimatosa, el proceso uncinado y una porcin a predominio fibroso, la lamina retroportal, que une a la porcin parenquimatosa con la arteria mesentrica superior y los ganglios semilunares. La cabeza del pncreas, como casi toda la vscera esta en situacin retroperitoneal. Por delante esta cubierta por el peritoneo viseral y la cruza la insercin del mesocoln transverso, que la divide en una porcin supramesonclica en relacin con el estmago y el ploro y en una - 38

submesoclica en relacin con su flexura heptica del coln, con el coln transverso y, mas abajo con las primeras asas ileales. Por detrs la cabeza del pncreas entabla relacin con dos planos vasculares el cabo y el mesentericoportal, separados entre si por la fascia de Treitz. El plano cabo, mas profundo esta formado por la vena cava inferior, que reciben las venas renales, y la aorta, en tanto que el plano mesentericoportal consiste en el tronco venoso homnimo y se hallan en relacin directa con la superficie posterolateral de la cabeza y con su prolongacin venosa. A lo largo del margen lateral del tronco mesentericoportal existen conexiones vasculares con el pncreas, de las cuales la mas relevante es la vena pancreatoduodenal superior. En particular son importantes las relaciones de la cabeza con el coldoco terminal, relaciones que pueden originar relaciones diversas. El istmo Del pncreas es la parte restringida del rgano que une a la cabeza con el cuerpo. Su longitud puede variar entre 2,5 y 4 cm, su altura es 2 cm y su espesor 1 cm. Por delante esta revestido por el peritoneo parietal y, a travs de la transcavidad de los epiplones. Se halla separado de la cara posterior del estmago. A nivel de su margen anterior se inserta la raz del mesocoln transverso. Por detrs se halla en intima relacin con los vasos mesentricos superiores. En su porcin central la vena mesentrica superior se une con la vena esplnica para formar la vena porta, que asciende para entrar en el margen libre del epipln menor. Entre la cara posterior del pncreas y la superficie anterior del tronco mesentericoportal no existen colaterales sino un tejido celular laxo que ofrece un buen plano de clivaje. El cuerpo Del pncreas, que mide unos 10 cm. De largo, esta adosado a las dos primeras vrtebras lumbares. Su forma recuerda a un prisma triangular. En su borde anterior se inserta la raz del mesocoln transverso. Por delante el cuerpo del pncreas esta en relacin con el estmago, del cual lo separa la bolsa epiploica y por detrs, mediante la interposicin de la fascia de Treitz, descansa sobre el pilar medial izquierdo del diafragma sobre la parte inferior de la glndula suprarrenal izquierda y sobre el polo superior adyacente del rin izquierdo la superficie antero inferior del cuerpo toma contacto con la flexura duodenoyeyunal y, a la izquierda de esta, con las asas yeyunales. La cola Es la continuacin directa del cuerpo, esta orientada hacia la izquierda y representa la parte mas craneal de la vscera porque esta a la altura de la sptima vrtebra torcica. Se halla tapizada por el peritoneo tambin en superficie posterior, el cual forma el ligamento esplenorrenal. En la parte anterior del borde inferior de la cola se inserta la raz del mesocoln transverso, por detrs de la cola del pncreas entabla relacin pasando por encima con las inserciones posteriores del hemidiafragma izquierdo, con la glndula suprarrenal izquierda, con el hilio del bazo, con la vena esplnica y, ms arriba con la vena renal izquierda. El extremo de la cola llega al hilio esplnico, el cual queda detrs, aunque en algunos casos termina algunos cms. antes. Justo abajo del hilio esta en relacin con las flexura esplnica del colon, unida al bazo por el ligamento esplenoclico, por arriba entabla relacin con la arteria esplnica, que corre a lo largo de su borde superior. - 39

El pncreas posee tres conductos excretorios mayores que drenan el jugo pancretico en el duodeno, el conducto pancretico principal de Wirsung, el conducto pancretico accesorio de santorini y el conducto inferior de la cabeza. El pncreas, con su doble accin exocrina y endocrina, es un rgano muy irrigado cuya vascularizacin puede subdividirse en extrnseca e intrnseca.

TCNICA QUIRRGICA DE PANCREATODUODENONECTOMIA Se coloca al paciente en posicin supina, con los pies un poco mas abajo que la cabeza, se inserta una sonda nasogastrica, bajo anestesia general balanceada y con intubacin endotraqueal, se procede a realizar asepsia y antisepsia de la regin abdominal que va a nivel del apndice xifoides, lateralmente a nivel del hipocondrio, flanco y la fosa iliaca derecho e izquierdo e inferiormente hasta el hipogastrio. Se procede a colocar campos estriles.

- 40

Se realiza una incisin oblicua curva subcostal derecha, con mango de bistur # 4 y hoja de bistur # 20, se diseca la piel, tejido celular subcutneo, todos los puntos de hemorragia se pinzan con pinzas kelly y se ligan con catgut simple 3-0, se divide el ligamento redondo para la apertura y hemostasia, una vez abierto el ligamento falciforme bastante arriba de la cpula heptica, hasta llegar a la cavidad abdominal se realiza una exploracin buscando evidencias de diseminacin metastsica del hgado, ganglios linfticos, que rodean al tronco celiaco y la regin superior del pncreas, as como el ligamento hepatoduodenal por medio de los separadores de Richarzn, identificando la vescula biliar de aproximadamente 6x4 cm, con las paredes edematizadas la cual se decide a disecarla para realizar una Colecistectomia, disecando el tringulo de Calot observndose cstico ancho de aproximadamente 8 cm. el cual se diseca con pinzas kelly, se corta y se realiza hemostasia con seda libre 3-0, sin complicaciones, se diseca la vescula biliar del lecho vesicular hasta la reseccin total en donde se palpa plipo vesicular de 1 cm. de fondo se procede a realizar maniobra de Kocher para movilizar el duodeno junto con la cabeza del pncreas encontrndose los ganglios retropancreaticos, as como se identifica la vena cava inferior y posaorta sin evidencia de invasin, se diseca el coldoco colocando riendas de seda 3-0 y se cortan transversalmente sin complicaciones. Se continua la diseccin y se identifica la arteria heptica la cual se respeta, se procede ampliar la maniobra de Kocher encontrando por delante la tercera porcin del duodeno la vena mesentrica superior, se diseca por el cuello del pncreas y se pasa Penrose de desde su curva posterior para la traccin al momento de estar disecndolo se encuentra el cuello del pncreas con tumor tomando parte de la pared, de la vena mesentrica superior por lo que se colocan clamps de tipo buldog cortando el segmento, se realiza anastomosis termino terminal con sutura vascular 5-0 sin complicaciones , sin embargo se queda con restos del tumor en la vena mesentrica en su parte inferior distal, se diseca el cuello del pncreas y se realiza reseccin intestinal de la primera porcin proximal del yeyuno que es alrededor de 15 cm del Treitz, se saca pieza con 15 cm. de yeyuno realizando reseccin del antro gstrico junto con el piloro con tijera de metzembaum y haciendo ligaduras de vasos con seda libre 3-0, se coloca el extremo del yeyuno en posicin retrocolica para la realizacin de la pancreatoyeyunoanastomosis, la cual comprende la invaginacin del extremo del pncreas con el asa del yeyuno con movilizacin y diseccin del pncreas aproximadamente de 2 a 3 cm. en dos planos con seda 3-0 y con puntos separados, posteriormente a 15 cm. de la anastomosis del yeyuno y pncreas se procede a realizar la heptico-yeyuno con vicryl 3-0 con puntos simples y finalmente se anastomosa el estmago al asa del yeyuno termino lateral en dos planos, el primero con vicryl 3-0 con surget continuo y el segundo con vicryl del 2-0 con puntos invaginantes con seda 3-0 se verifica la hemostasia y se colocan dos drenes, con penrores de y con portavac de tambin a nivel de la anastomosis pancreatoyeyunal, se cierra aponeurosis con vicryl del 3-0 y planos subsecuentes, piel con Dermaln del 3-0 y con puntos de sarnoff. El tumor del pncreas abarca parte de la vena mesentrica superior la cual no fue posible disecar, as como la presencia de mltiples ganglios a nivel del coldoco y retropancreaticos lo cual condicionan un mal pronostico para el paciente, la vescula biliar de 6x4 cm. con paredes edematizadas y plipos en su interior de 1 cm. en el fondo vesicular, el coldoco dilatado de 2 a 3 cm. y - 41

cstico de 1 cm., el hgado colestsico. Invasin de la vena mesentrica superior. El paciente transcurri su transoperatorio con cifras tensionales bajas, con hipoperfusicin de las asas intestinales bajas la cual se recuperan al final de la ciruga, tambin se hemotransfunde tres paquetes de sangre por perdida aproximada de 2500ml. de sangre y un tiempo de ciruga de 9 hrs.

HIDROCELECTOMA CONCEPTO: Extirpacin del saco de contenido lquido ubicado en el escroto alrededor del testculo. MATERIAL Y EQUIPO Cx menor Aseo grande Bloque Placa y lpiz para electro cauterio Suturas Catgut simple 2/0 Crmico 2/0 ANATOMA QUIRRGICA El testculo es un rgano ovoideo, slido, de lados aplanados y orientados oblicuamente, que se relaciona en su borde posterior y superior con el epiddimo y el conducto deferente. Capas que recubren al testculo y anexos. 1. Rafe 2. Piel 3. Dartos 4. Tabique escrotal 5. Capa cremasteriana 6. Msculo cremaster 7. Tnica vaginal comn 8. Tnica vaginal propia 9. Albugnea 10. Tubulos seminferos 11. Tabiques interlobulillares - 42

12. 13. 14. 15. 16. 17.

Cuerpo de Higtmore Epiddimo Conducto deferente Arteria espermtica Arteria deferencial Venas de plexo pampiniforme. TCNICA QUIRRGICA DE HIDROCELECTOMA

1. Incisin del escroto. 2. Extirpacin del saco. 3. Cierre del escroto. Con el paciente bajo anestesia epidural, en posicin supina, previa asepsia y antisepsia de la regin peri anal; colocacin de campos estriles; sosteniendo la masa escrotal se realiza una incisin longitudinal directa sobre el hidrocele de aproximadamente 4 cm. seleccin de la piel, dartos y facia superficial, y no extenderla hacia el testculo. Exteriorizando el testculo junto con su tnica vaginal, y se realiza hemostasia con electro bistur. Se aspira el lquido del hidrocele mediante una jeringa hipodrmica con aguja gruesa. Se abre completamente la tnica vaginal mediante bistur y tijera de diseccin. Realizando una Tienda vaginal previa entre dos pinzas de mosquito para empezar la abertura. Extirpar parcialmente la capa parietal de la tnica vaginal. Con la capa parietal del hidrocele libre y completamente abierta, se extirpa con tijera de diseccin la parte sobrante de la misma, de manera que queden dos hojas que puedan suturarse evertidas alrededor del testculo, epiddimo y cordn espermtico con puntos separados con seda # 3/0. Revisar la anastomosis para evitar hematomas postoperatorios. Restituir el testculo en la cavidad escrotal y evitar torsiones del cordn espermtico. Cierre de la herida quirrgica por planos, colocacin de apsito abombado para efectuar una suspensin escrotal.

RESECCION TRANSURETRAL PROSTATICA RTUP

- 43

CONCEPTO: Consiste en la extirpacin de tejido prosttico mediante la introduccin de instrumentos especiales de corte y coagulacin, a travs de la uretra, para as ganar acceso al tejido, la reseccin transuretral de la prstata. EL RESECTOSCOPIO: Es el instrumento empleado para cortar y coagular el tejido prosttico y/o vesical, durante la RTUP o RTUV, utiliza corriente elctrica generada por la unidad electro quirrgica para extraer el tejido a pedos chicos, en donde extirpa la glndula prosttica dejando la cpsula prosttica intacta, conforme se secciona el tejido prosttico o vesical se junta en la vejiga la cual va a ser evacuada por medio de un evacuador y con la ayuda de la irrigacin, conteniendo el tejido cortado y se deposita en la malla de alambre, de la cual se extraen los fragmentos que se van a destinar a patologa. MATERIAL Y EQUIPO Equipo urolgico Asa de resectoscopio Dilatadores de Beniques Resectoscopio y monitor Sonda foley de tres vas del # 22 Solucin de glicina Evacuador

ANATOMA QUIRRGICA La prstata y la vejiga se hallan situadas en la excavacin pelviana, con el lmite del perin donde descansa y esta tenazmente adherida. Esta rodeada por una fibra muscular que continua hacia arriba con la musculatura de la base de la vejiga y hacia abajo con la de la uretra membranosa y con el esfnter externo de la uretra. Su forma es cnica, su pice esta envuelto hacia abajo unido a la aponeurosis perineal, su base est unida a la base vesical. La uretra prosttica se une al cuello vesical con la uretra membranosa y atraviesa la glndula prosttica por delante de la prstata, por medio de un tejido areolar, esta en contacto con el pubis, por detrs con el tejido recto, del cual esta separada por la facia rectovesical, por fuera con la superficie endopelviana de los elevadores del ano y arriba en el surco comprendido entre la base de la prstata y la base de la vejiga, se adosan las ampollas gerenciales, por dentro y las vesculas seminales, por fuera.

- 44

La glndula es atravesada por los conductos eyaculadores, estos atraviesan la glndula desde arriba hacia abajo, desde atrs hacia delante y desde afuera hacia adentro y desembocan a cada lado del vero montanum, el plano de los conductos se utiliza para dividir a la glndula en una parte anterior y una parte posterior. La prstata no requiere medios de sostn, ya que se encuentra tenazmente adherida por delante a los ligamentos puboprostticos, fusionados con la facia pelviana y por detrs al tejido fibroso que se interpone entre las dos superficies anteriores de los elevadores del ano. Las arterias emergen de la pudencia interna de la vesical interior y de la hemorroidal media que indirectamente todas provienen de la hipogstrica. Las venas forman ricos plexos que rodean a la prstata, adelante el de Santorini, el cual termina la vena dorsal profunda del pene, atrs el plexo hemorroidal, a los costados las venas vesicoseminales. El conocimiento de estos detallan es indispensable para comprender el valor de lo completa que debe ser la exresis en la protatectoma radical. LOCALIZACION Est ubicada encima del recto y debajo de la vejiga de la orina. La prstata rodea la uretra -el tubo que lleva la orina desde la vejiga al pene- como una especie de "flotador", en el punto donde la uretra se conecta a la vejiga. Por ello, cuando la prstata crece, hay dificultades al orinar o en las relaciones sexuales. TCNICA QUIRRGICA DE RTUP Posicin de litotoma Anestesia bloqueo epidural Pasos principales Dilatacin de la uretra Coloca el resectoscopio Extirpacin del tejido prosttico o vesical Evacuacin del tejido La solucin que se utiliza es glicina, ya que no se absorbe rpidamente por el organismo. Con el paciente en posicin de litotoma y bajo anestesia epidual se procede a realizar asepsia y antisepsia de la regin perianal y hasta el primer 1/3 de ambas piernas con jabn lquido y solucin fisiolgica, se colocan campos estriles delimitando la regin perianal. Se contina con la dilatacin de la uretra con los dilatadores de Beniques con jalea lubricante, esto se realiza para vencer una estenosis generada por la inflamacin resultante enfermedades o traumatismos. La manipulacin y fragmentacin del tejido prosttico se va realizando del piso a rodear las paredes y techo de la base de la prstata con la ayuda del asa del resectoscopio el cual a su paso va realizando el corte y la hemostasia del tejido prosttico y este residuo se va depositando en la vejiga con la ayuda de la solucin de glicina la cual va circulando de manera interrumpida, hasta que por medio de un evacuador se extrae el tejido almacenado en la vejiga, por medio - 45

del monitor se da cuenta el urlogo hasta donde es posible realizar el corte del tejido prosttico de acuerdo a los linimientos propios del procedimiento, una vez hecha la reseccin del tejido se procede a revisar la hemostasia y se procede a colocar la sonda foley de tres vas con irrigacin continua por la uretra del paciente, la cual se fija en el tercio proximal del muslo anterior plvico, y se deja con una bolsa de cistoflo a derivacin esto con el fin de irrigar continuamente la vejiga para extraer pequeos fragmentos de tejido `prosttico y/o cogulos que se llegan a formar por el procedimiento.

RESECCION TRANSURETRAL VESICAL RTUV CONCEPTO: Consiste en la extirpacin de tejido vesical mediante la introduccin de instrumentos especiales de corte y coagulacin, a travs de la uretra hasta llegar a la vejiga, para as ganar acceso al tejido. MATERIAL Y EQUIPO Equipo urolgico Asa de resectoscopio Dilatadores de Beniques Resectoscopio y monitor Sonda foley de tres vas del # 22 Solucin de glicina Evacuador ANATOMA QUIRRGICA La vejiga esta en la profundidad de la parte anterior de la pelvis protegida adelante y a los lados por los huesos pelvianos y circundada arriba y atrs por las otras vsceras que ocupan la pelvis menor, el peritoneo cubre un rea de la parte superposterior, y se extiende hacia adelante en un trayecto variable , hacia atrs y a los costados hacia el piso de la excavacin pelviana donde se forma el piso del saco prerrectal, de Douglas, adelante y afuera de la vejiga esta rodeada por una fascia adiposa que la separa de los msculos de la pared anterior del abdomen y de la fascia transversal del periostio del pubis y del isquion, cuando la vejiga esta distendida toma contacto con el agujero obturador y su contenido muscular y vasculonervioso. El msculo elevador del ano de ambos lados forma el piso de la pelvis y construyen el plano de apoyo de la prstata y de la vejiga; el recto esta separado por el fondo de saco de Douglas de la vejiga y de las vesculas- ampollas seminales en el hombre y de la vagina del tero en la mujer. Adems del soporte muscular mencionado (elevadores del ano). La vejiga esta mantenida en su sitio por una tenaz adherencias mediante lo cual las fascias pelvianas reforzadas por algunos ligamentos. Se inserta en al parte mas inferioposterior de la vejiga, lo cual ofrece lo mismo un importante medio de fijacin y la ausencia del mas mnimo obstculo a la expansin del organismo durante el llenado. La facia pelviana esta reforzada adelante por los ligamentos puboprostticos (que - 46

conservan esta denominacin tambin en la mujer segn Kranz), los cuales representan la parte anterior del ligamento pubovesicorectosacro o pubovesicouterorectosacro en la mujer. Por fuera la fascia pelviana es reforzada por un notable engrosamiento fibromuscular dispuesto casi frontalmente. Todas las arterias vesicales derivan de la hipogstrica por lo que generalmente en forma indirecta, la arteria vesical superior proviene del segmento inicial y permeable de la arteria umbilical, en tanto que las otras media-inferior a menudo mltiples suelen provenir del tracto vesical de la hipogstrica, a veces de la obturatriz y de la gltea inferior, en la mujer la arteria uterina enva ramas a la vescula y tambin al urter terminal, las venas vesicales, a veces muy profundas, se congregan en flexos por detrs y a los costados de la vejiga y desaguan en las venas hipogstricas profundas (races de la vena hipogstrica), los vasos linfticos, a partir de pequeos ganglios linfticos adheridos a la vejiga drenan en los ganglios iliacos extremos, internos primitivos, por lo general se describe aunque no se lo ha demostrado del todo, el drenaje linftico de la pared anterior hacia los ganglios iliacos externos y de las otras paredes hacia los otros grupos, incluso en iliaco externo, un grande e importante grupo linfoganglionar es obturador situado encima del servicio obturador y entre este la vena iliaca externa, estos ganglios, la mayora de los cirujanos lo describen por separado en realidad corresponden anatmicamente al grupo iliaco externo, (ganglios iliacos externos profundos), los servicios de la vejiga son vegetativos y provienen del mismo autnomo, al ortosimpatico se debe esencialmente la conduccin sensitiva, adems de la adaptacin del tono y algunas mediaciones qumicas para la actividad parasimptica, al parasimptico le pertenece el impulso contrctil de estos servicios se corren juntos con los vasos, de modo que forman con ellos, sobre todo un nivel muy bajos, pedicuros vasculonerviosos. Las ramas aortosimpaticas provienen de una lamina que esta adelante del sacro entre las dos arterias iliacas primitivas (plexo presacro o interiliaco), de la cual se forman los dos nervios hipogstricos que se distribuyen a cada lado formando una red entrono de los vasos hipogstricos los parasimpticos provienen de las ramas anteriores de los nervios sacros dos, tres y cuatro. La inervacin ocurre mediante penetracin de las fibras en la parte posteroinferior de la vejiga detrs del urter intramural, la gran mayora de los tumores vesicales son malignos, aunque existen tumores benignos y otros de comportamiento intermedio que no se pueden descuidar incluso por su implicancias teraputicas TCNICA QUIRRGICA DE RTUV Con el paciente en posicin de litotoma y bajo anestesia epidual se procede a realizar asepsia y antisepsia de la regin perianal y hasta el primer 1/3 de ambas piernas con jabn lquido y solucin fisiolgica, se colocan campos estriles delimitando la regin perianal. Se contina con la dilatacin del esfnter vesical con los dilatadores de Beniques con jalea lubricante, esto se realiza para vencer una estenosis generada por la inflamacin resultante enfermedades o traumatismos.

- 47

La manipulacin y fragmentacin del tejido vesical se va realizando del piso a rodear las paredes y techo de la base de la vejiga, con la ayuda del asa del resectoscopio el cual a su paso va realizando el corte y la hemostasia del tejido vesical y este residuo se va depositando en la vejiga con la ayuda de la solucin de glicina la cual va circulando de manera interrumpida, hasta que por medio de un evacuador se extrae el tejido almacenado en la vejiga, por medio del monitor se da cuenta el urlogo hasta donde es posible realizar el corte del tejido vesical de acuerdo a los linimientos propios del procedimiento, una vez hecha la reseccin del tejido se procede a revisar la hemostasia y se procede a colocar la sonda foley de tres vas con irrigacin continua por la vejiga del paciente, la cual se fija en el tercio proximal del muslo anterior plvico, y se deja con una bolsa de cistoflo a derivacin esto con el fin de irrigar continuamente la vejiga para extraer pequeos fragmentos de tejido `prosttico y/o cogulos que se llegan a formar por el procedimiento.

TOMA DE BIOPSIA RENAL LAPAROSCOPICA CONCEPTO: Segn los resultados de otros exmenes y procedimientos, podra ser necesario hacer una biopsia. La biopsia es un procedimiento en el cual se obtiene una muestra del tumor y se enva al laboratorio para que la examine un patlogo. La biopsia es la nica manera segura de diagnosticar el cncer. Material y Equipo Cx menor Equipo de laparoscopia Manivelas ANATOMA QUIRRGICA La pared posterolateral de la cavidad abdominal (regin lumbar o iliocostal) constituye un rea cuadriltera, situada entre la ltima costilla torcica, la cresta iliaca, la columna vertebral y la espina iliaca antero superior. Se encuentra dividida en dos capas intermusculares, entre las cuales tambin se encuentran gran cantidad de grasa. Msculos Los msculos participantes son: - 48

Grupo superficial Dorsal ancho: participa en la formacin del tringulo de Petit, limitando hacia adelante por le borde posterior del oblicuo mayor, atrs por el borde anterior del dorsal ancho y abajo por la cresta iliaca. Oblicuo mayor: desciende hacia adelante y presenta un borde libre que se localiza a la mitad de la cresta iliaca, de manera que en las lumbotomas puede retraerse el msculo, en vez de seccionarse. Para evitar la lesin de los nervios, dichas incisiones deben hacerse paralelas al borde costal. Grupo medio Serrato posteroinferior: se encuentra por debajo del dorsal ancho y se dirige transversalmente y hacia las costillas novena, dcima, undcima y duodcima. Sacro espinal: es uno de los msculos alongados de la espalda (masa comn) que se dirigen hacia el trax con origen en el dorso del sacro y parte posterior de la cresta iliaca. Su ancho corresponde el de una mano. Est situado en le compartimiento aponeurtico formado por las capas posterior y media de la fascia lumbodorsal. Durante las lumbotomas solamente por debajo a la ltima costilla, para evitar la lesin de los nervios torcicos (11 y 12) y de los primeros lumbares. Oblicuo menor: se origina en la cresta iliaca y en la parte inferior de la fascia lumbodorsal, y se extiende posteriormente hacia el oblicuo mayor, formando el piso del tringulo de Petit. Grupo profundo Cuadrado lumbar: se origina en el ligamento iliolumbar (que une a la aponeurosis transversa de la quinta vrtebra lumbar con la parte posterior de la cresta iliaca) y en la cresta iliaca. Se dirige hacia arriba y adentro para insertarse en el borde inferior de la ltima costilla, y por digitaciones, en las apfisis transversales de las vrtebras lumbares. A menudo al rin le sobre sale con sentido lateral unos 3 cm. De su borde externo, por lo que en las lumbotomas puede rechazarse. Rara vez se requiere de una seccin en estas incisiones. Psoas mayores origina en la duodcima vrtebra torcica y en todas las vrtebras lumbares. Se dirige hacia abajo y lateralmente a lo largo del hueso plvico, pasa por debajo del ligamento inguinal y penetra en el muslo, para insertarse en el trocnter menor del fmur. Como este msculo se encuentra en una posicin profunda e interna de la regin lumbar, no resulta afectado en la ciruga de sus procesos hermaniarios ni en las lumbotomas. Transverso del abdomen: se origina en la fusin de las capas aponeurticas de la fascia lumbodorsal. Se extiende lateralmente hacia la pared antero lateral del abdomen donde tiene su curso principal. Su parte superior se encuentra reforzada por el ligamento lumbocostal posterior. Este msculo realiza su funcin en la parte lateral de la regin lumbar, por lo que tiene seccionarse en las lumbolaparotomas que comprenden la pared posterolateral del abdomen y se extienden a la antero lateral. Nervios Los nervios que estn en la regin iliocostal son el duodcimo torcico y el primero lumbar. Este da origen a los nervios hilio hipogstrico penetra en el msculo transverso del abdomen y continua entre el y el oblicuo menor. El nervio inguinal cursa por la superficie interna de la aponeurosis del transversal - 49

hasta la parte anterior de la cresta iliaca, donde perfora este msculo, pasa al oblicuo menor y contina por el conducto inguinal. Vasos sanguneos Incluyen la duodcima arteria intercostal y la vena subcostal. La artera es la ltima rama parietal de la aorta, pasa por detrs del ligamento lateral arcuato, por arriba del nervio subcostal, al cual acompaa en su curso a travs del cuadrado lumbar y del msculo transverso, para terminar en el oblicuo menor. La vena subcostal pasa por detrs del ligamento arcuato, para unirse con la vena cigos o los hemicigos inferior. Tambin se encuentran en esta regin la artera y vena lumbares. La cara interior de la pared posterolateral del abdomen, en su parte lateral, se encuentra en la relacin con el plano de grasas extraperitoneal en su parte medial y trasversales, que da origen a la fascia renal.

TCNICA POR LAPAROSCOPIA TOMA DE BIOPSIA RENAL Se coloca al paciente en posicin de lumbotoma y bajo anestesia general balanceada con tubo endotraqueal, se procede a realizar asepsia y antisepsia de la regin costal derecha, nivel del apndice xifoides, lateralmente a nivel del hipocondrio, flanco y la fosa iliaca derecha e inferiormente hasta el tercio medio del muslo inferior. Se procede a colocar campos estriles. Se realiza incisin en regin subcostal de aproximadamente 1 cm.; la cual se diseca por planos hasta llegar a la aponeurosis, se revisa sin evidencia de - 50

sangrado o lesiones, posteriormente se coloca la aguja de veres la cual va seguida de la introduccin de un trocar del # 10, para despus introducir el cable de CO2 para realizar el neumoperitoneo con una capacidad de 17 mmHg cabe mencionar que en ocasiones se dan dos pinzas de campo para realizar una maniobra la cual se le llama tienda y que n os sirve para la introduccin del cable de CO2; posteriormente se brinda al cirujano la jeringa con lidocna para la infiltracin, el mango de bistur con hoja del # 15 para que realice una incisin a nivel cresta iliaca derecha, la cual va seguida de la insercin de un trocar # 10 y despus por este pasa la, lente de la cmara de video, acto seguido se pasa nuevamente la jeringa con lidocna para la infiltracin, el mango de bistur con hoja del # 15 para que realice una incisin a nivel del flanco derecho y se introduce un trocar del # 5 el cual sirve para pasar la pinza disectora, posteriormente se brinda al cirujano la jeringa con lidocna para la infiltracin, el mango de bistur con hoja del # 15 para que realice una incisin a nivel del flanco derecho superior y se coloque un trocar del # 5 el cual nos sirve para pasar diferentes pinzas cono las grasper, porta grapas, tijeras en su momento. Una vez colocados los trocares se procede a nivelar la imagen del monitor para poder explorar la caja abdominal y las diferentes piezas anatmicas de los rganos retroperitoneales; pero este procedimiento no se llevo a cabo ya que por parte del ayudante no se obtuvo la visualizacin correcta del rin y se procedi al procedimiento del abordaje abierto.

TCNICA QUIRRGICA DE NEFRECTOMA PARCIAL El cirujano comienza la operacin practicando una incisin aciforme sobre el flanco derecho, con mango de bistur # 3con hoja del # 10 para incidir planos de piel y tejido celular subcutneo, se pasa el segundo mango de bistur # 4 con hoja de bistur # 21 para incidir el grupo de msculos, la fascia anterior, la aponeurosis y el tejido muscular se secciona con pinza de diseccin y electro bistur, Una vez que el cirujano ha seccionado los tejidos del flanco derecho El cirujano libera el rin de la capa de gerota, incidiendo la capa con un bistur. Se emplea diseccin roma para separar al rin de su cpsula y del tejido adiposo circulante Una vez que el rin se ha liberado de su cpsula, el cirujano identifica y libera el urter de sus puntos de fijacin mediante diseccin aguda, se utiliza un Penrose angosto para rodear el urter a modo de reparo. Para traicionar el urter. El cirujano utiliza pinzas en ngulo para liberar la arteria y la vena mediante diseccin. Los vasos pueden clampearse juntos o separados. Cuando se seccionan en forma individual. Se utilizan dos pinzas de ngulo rectas para ocluir los vasos. Se ligan con seda 0 , montadas sobre un pasa hilos y se seccionan con tijera de - 51

metzenbaum. Cuando se seccionan en forma conjunta a travs del pediculo renal se colocan clams para pediculo y se sutura con sutura fuerte de seda 0, Se colocan colocan 2 pinzas a travs del urter se liga con una transfixin de catgut cromado 0 o 2-0 montada sobre una aguja redonda. Una vez liberado el rin la herida se cierra por planos. El peritoneo se cierra con sutura continua de catgut cromado 0, los planos musculares se cierran con , La aponeurosis con dexn o con sutura sinttico 2-0 el tejido celular subcutneo se cierra con sutura absorbible (dexon o catgut) 3-0 Y la piel se cierra con nylon

TCNICA QUIRRGICA DE NEFRECTOMA SIMPLE CONCEPTO: Consiste en la extirpacin quirrgica del rin, constituyendo el procedimiento de eleccin en caso de infecciones severas que destruyen gran parte del tejido renal, en este caso para la toma de biopsia renal. Pasos principales Apertura del flanco Movilizacin del urter y del rin Toma de biopsia Cierre de herida quirrgica por planos. Anestesia general balanceada con sedacin Posicin lateral izquierda Se realiza una incisin arciforme sobre el flanco. La aponeurosis y el tejido muscular se seccionan con tijeras de diseccin y electro bistur Se libera el rin de la cpsula de gerota, para despus tomar la biopsia, la cual consisti en una milimesima parte de tejido. la cual se mando a patologa de cardiologa, se cierra la herida quirrgica por planos de incisin se cubren las heridas con gasas simples. Planos de incisin Piel, tejido celular subcutneo, Fascia anterior, Msculo, aponeurosis anterior, grasa renal, capa de gerota.

- 52

PROSTATECTOMIA RADICAL CONCEPTO: Extirpacin retropbica directa de la prstata por incisin infraumbilical sin entrar a la vejiga.

MATERIAL Y EQUIPO Ch. Urologa Tubo ltex Jeringa asepto Electro cauterio Gasas con trama Sonda de foley Jeringa de 20cm Jalea hidrosoluble Penrose Guantes de varios nmeros Compresas de vientre Hojas de bistur 15, 20, 21 Cinta umbilical SUTURAS Ceda libre del 0, 2, 3 Vicryl 2/0, 1/0 Crmico 2/0 Nylon 3/0 ROPA Bulto de ciruga general Segundos campos Batas

ANATOMIA QUIRRGICA PROSTATA. - 53

La prstata es una glndula tubuloalveolar compuesta situada inmediatamente por debajo de la vejiga y cuya forma pudiera compararse a una castaa. El hecho de que la uretra atraviese por un pequeo orificio en el centro de la prstata tiene gran importancia clnica. Muchos varones de edad avanzada sufren aumento de volumen de la prstata; cuando ocurre, comprime la uretra y a menudo la cierra de manera tan completa que la miccin se torna imposible. Ello causa retencin de orina. Se recurre a la extirpacin quirrgica de la glndula (prostatectoma) para curar este estado cuando fracasan mtodos menos radicales de tratamiento. SU FUNCIN. La prstata secreta una sustancia alcalina y acuosa que forma la mayor parte del lquido seminal. Su alcalinidad ayuda a proteger a los espermatozoides del medio cido de la uretra masculina y la vagina femenina, y de esta manera aumenta la mortalidad de los espermatozoides. La movilidad de los espermatozoides es mxima en medio neutro o algo alcalino. ARTERIAS, VENAS Y NERVIOS. Las arterias que irrigan la prstata proceden de la pudenda interna, vesical inferior y hemorroidal media. Sus venas forman el plexo prosttico, el cual rodea los lados y la base de la glndula. Este plexo recibe a la vena dorsal del pene y aboca en las venas iliacas internas. Posee conexiones anastomticas con el sistema de las venas vertebrales, a travs del cual las metstasis carcinomatosas pueden llagar a los huesos o incluso al cerebro. Los nervios proceden del plexo plvico. La prstata mide unos 4cm transversalmente, en la base, 2cm de delante atrs y pesa aproximadamente 20g. La prstata est envuelta por una cpsula fibrosa firme y delgada distinta de la que deriva de la fascia subserosa y separada de ella por un plexo venoso. Esta cpsula se halla firmemente adherida a la prstata y, estructuralmente, es continuacin del estroma de la glndula, estando constituida por los mismos tejidos: msculo liso y tejido fibroso. El parnquima que constituye la prstata es de color plido rojizo, grisceo, tiene gran densidad, no es demasiado duro y est compuesto de tejido glandular y de tejido muscular. TECNICA QUIRURGICA DE PROSTATECTOMIA RADICAL Con el paciente bajo anestesia general, en posicin decbito dorsal, previa asepsia y antisepsia de regin abdominovulboperineal de las tetillas hasta muslos; se colocan campos estriles, se realiza incisin infraumbilical en la lnea media de aproximadamente 20cm de cicatriz umbilical a snfisis de pubis, con mango del 4 y hoja de bistur del 21 con separadores de Farabeuf inician diseccin por planos con Electrocauterio con pinzas de diseccin sin dientes continan y separa la lnea de incisin con separadores de richardson realizan hemostasia de vasos sangrantes con seda libre de 3/0 tijera de mayo cortan hilos, continan diseccin con pinzas de ngulo y tijeras de Metzenbaum hasta llegar aponeurosis de los rectos con seda de 2/0 realizan hemostasia de vasos sangrantes y con tijera de mayo cortan hilos se disecan y exponen arteria y vena iliacas externos las cuales se coloca ceda libre del 0 montada en pinza de - 54

ngulo se proporciona pinza de anillos con gasas montada separadores de sulivan medianos y compresa de vientre secas, se realiza linfadenectoma derecha con tijera de Metzenbaum se proporciona gasa hmeda para recibirla la pieza, se pide a la enfermera circulante se envi a estudio patolgico, mientras se queda una gasa en cavidad y se coloca el separador de goseet se proporcionan gasas secas montadas en pinzas de anillos, continan diseccin, con pinzas de ngulo y tejera de Metzenbaum ligando vasos sangrantes con ceda del 0, se diseca venas y arterias iliacos externos y realizan linfadenectoma izquierda, se envan ganglios a estudio patolgico continan diseccin con pinzas de ngulo y tijera de Metzenbaum largas hasta llegar facia endoplvica, se cortan y ligan los ligamentos puboprstaticos con seda del 0 y cortan hilos con tijera de mayo larga, y paquete vascular dorsal de pene, y se incide facia endoplvica en forma bilateral y se diseca caudalmente hasta identificar pex prosttico el cual se diseca, se corta uretra , y se extrae sonda de foley ligando vasos sangrantes con ceda libre de 2/0, montada en pinzas de ngulo cortando hilos con tijera de mayo, se diseca prstata en forma retrgrada con tijera de Metzenbaum y pinzas de diseccin y de ngulo, se identifica facia de denonnviler, y cortan y se ligan pedculos laterales de la prstata, de identifican conductos deferentes de forma bilateral se cortan y ligan con ceda 2/0, montados en pinza de ngulo se cortan hilos cortijera de mayo, se identifican y disecan vesculas seminales, con tijera de Metzenbaum, se liberan de su pedculo vascular, se deseca cuello vesical, y se extrae prstata, se ligan cabos de de sonda con seda del 0 y proporciona rin para recibir pieza anatmica se enva a patologa mientras que los estudios anteriores dan resultado de no malignidad; se evierte mucosa de cuello vesical con crmico de 2/0 se realiza sierre en raqueta proporcionando pinzas de crile para fijar cabos de sutura se realiza cierre en raqueta del cuello vesical con 2 puntos de crmico de 2/0, se verifica hemostasia, se colocan puntos con Vicryl de 2/0 montados en portagujas de hegar largo, de cuello vesical a uretra, se coloca sonda transuretral del calibre 20 globo 30, se anudan puntos de sutura de Vicryl y se realiza anastomosis sin complicaciones, salen gasas de cavidad inicia conteo de gasas y compresas de vientre, se coloca por contravertura haciendo incisin en fosa iliaca derecha e izquierda, con bistur del 21 montado en mango No. 4, penrose de pulgada se verifica permiabilida de los drenajes y de la sonda, inicia reparacin por planos con Vicryl del 1/0 montado en portagujas de hegar con pinzas de diseccin con dientes, cortando con tijera de mayo continuando tejido celular subcutneo con crmico de 2/0, piel con nylon con 3/0 y se dan puntos de fijacin en sitio de penrose, se colocan se realiza limpieza de zona secan la misma y se colocan gasas en herida quirrgica y positos en ambos drenajes. Se coloca cistoflo en sonda de foley se fija, el paciente se extuba se restablece aparentemente hemodinmica estable y pasa a la rea de recuperacin.

- 55