PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No Nama Stase Set No A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 8 9 C 1 2 3 4 D

: : : : Dalam 1 (K1) INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT ASMA Aspek yang dinilai FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Menanyakan keluhan utama yang dirasakan saat ini Menanyakan sejak kapan ada keluhan sesak nafas Menanyakan kondisi yang memperberat keluhan sesak nafas Menanyakan kondisi yang memperingan keluhan sesak nafas Menanyakan apakah sebelumnya pernah menderita penyakit asma Menanyakan apakah klien merokok Menanyakan apakah klien mempunyai riwayat alergi Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma FASE TERMINASI Menyampaikan hasil anamnesa Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan

Institusi Tanggal Observer Tanda Tangan Bobot 2 2 2 2 2

: : : :

Nilai Ya Tidak

8 8 8 8 8 8 8 9

10 4 4 2

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien/perawat Total

3 2 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No Nama Stase Set

: : : : Keperawatan Dalam 1 ( K2 )

Institusi Tanggal Observer

: : :

Tanda Tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL NILAI BOBOT NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK A FASE ORIENTASI 1. Memberi salam 2 2. Memperkenalkan diri 2 3. Menjelaskan tujuan tindakan 2 4. Menjelaskan langkah prosedur 2 5. MenanyakaN2 kesiapan pasien 2 B. FASE KERJA 5 1 Mencuci tangan 2. Menyiapkan tabung oksigen dengan manometernya 5 3 Mengisi aquabidest pada tabung humidifier sesuai batas 10 4 Mengatur posisi semifowler 5 15 5 Membuka flowmeter dengan ukuran 2 lt/mnt 10 6 Memastikan ada aliran udara dengan punggung tangan 10 7 Memasang kanul pada hidung pasien dengan benar 5 8 Melakukan fiksasi selang kanul dengan benar 5 9 Mencuci tangan C FASE TERMINASI 4 1. Melakukan evaluasi 4 2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 2 3. Berpamitan D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 2 1. Ketenangan 3 2. Melakukan komunikasi terapeutik 3 3. Menjaga keamanan pasien 2 4. Menjaga keamanan pasien Jumlah 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No Nama Stase Set

: : : : Keperawatan Dalam 2 (K1) ANAMNESA RIWAYAT DM

Institusi Tanggal Observer Tanda Tangan

: : : :

No A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C 1 2 3 4 D

Aspek yang dinilai FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Menanyakan keluhan yang dirasakan klien saat ini Menanyakan apakah peningkatan nafsu makan yang berlebihan Menanyakan apakah ada peningkatan minum yang berlebihan Menanyakan apakah ada peningkatan frekuensi BAK yang berlebihan Menanyakan apakah ada penurunan berat badan secara drastis (<10% dari BB semula dalam waktu singkat) Menanyakan apakah ada gejala sering kesemutan Menanyakan apakah ada luka yang lama sembuh Menanyakan apakah ada gejala penglihatan kabur Menanyakan apakah ada keluhan mudah lelah Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis (DM) FASE TERMINASI Menyampaikan hasil anamnesa Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan

Bobot 2 2 2 2 2 5 10 10 10 5 5 5 5 5 5 10 4 4 2

Nilai Ya Tidak

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien/perawat Total

3 2 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No Nama Stase Set

: : : :Keperawatan Dalam 2 (K2) INSTRUMEN PENILAIAN : INJEKSI SC

Institusi Tanggal Observer Tanda Tangan

: : : : Nilai Tidak

No A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 C

Aspek yang dinilai FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan Prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Mencuci tangan Memakai sarung tangan Menentukan tempat injeksi yang tepat Mengusap tutup vial insulin dengan kapas alkohol Melarutkan suspensi insulin dengan menggulung vial menggunakan kedua telapak tangan Mengambil udara dalam spuit sejumlah insulin yang akan ditarik, kemudian suntikan ke dalam vial untuk mencegah terjadi ruang Mengambil obat insulin 10 ui dengan benar Meriksa apakah ada gelembung udara dalam spuit Membersihkan kulit dengan kapas alkohol Mennganngkat/mencubit kulit dan menusukkan jarum dengan sudut 90 derajad Memasukan obat kedalam subkutan secara perlahan Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan kapas Membuang spuit ke botol/tempat spuit Mencuci tangan

Bobot 2 2 2 2 2

Ya

5 5 5 5 2 5 10 3 5 10 5 5 2 5

FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat Total

4 2 2

D 1 2 3 4

2 3 3 2 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No

Nama : Stase : Set : Keperawatan Dalam 3 (K1)

Institusi Tanggal Observer

: : :

Tanda Tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT STROKE NO A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 C 1 2 3 4 D ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Menanyakan klien apakah mengalami nyeri kepala/pusing Menanyakan klien apakah mengalami kelemahan anggota gerak Menanyakan klien apakah mengalami penurunan fungsi persepsi sensori Menanyakan apakah klien pernah merasakan gejala seperti ini sebelumnya Menanyakan klien apakah menderita hipertensi/DM sebelumnya Menanyakan klien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita stroke Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi FASE TERMINASI Menyampaikan hasil anamnesa Menyampaikan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan BOBOT 2 2 2 2 2 NILAI YA TIDAK

8 9 8 8 8 8 8 8

10 4 4 2

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien/perawat JUMLAH

3 2 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No. Nama Stase Set

: : : :Dalam 3 (2)

Institusi Tanggal Observer Tandatangan

: : : :

INSTRUMEN PENILAIAN : Pemeriksaan Refleks Biseps, Triseps, Patela No. A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 11 12 13 C 1 2 3 D 1 2 3 4 FASE ORIENTASI Memberi salam/menyapa klien Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Refleks Biceps Mencuci tangan Meminta pasien duduk dengan rileks Memfleksikan tangan pasien dengan lengan bawah dalam posisi antara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi Memegang siku pasien pada tangan pemeriksa Meletakkan ibu jari pemeriksa pada tendo biseps Memukulkan refleks hammer pada ibu jari Reflek Triceps Meminta pasien untuk merilekskan lengan bawah sepenuhnya Menyangga lengan bawah dalam posisi antara fleksi dan ekstensi serta supinasi Meraba triseps untuk memastikan bahwa otot tidak tegang Memukul tendo otot triseps pada fossa olekrani dengan reflek hammer Refleks patela Meminta pasien duduk dengan tungkai mejuntai Meraba daerah kanan-kiri tendo patela untuk menetapkan daerah yang tepat Dengan satu tangan memegang paha bagian distal, tangan lain memukul tendo patela dengan tepat Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat TOTAL BOBOT 2 2 2 2 2 NILAI TIDAK

YA

3 3 4 5 5 8 3 5 5 8 5 5 8 3 4 4 2 2 3 3 2 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No

Nama : Stase : Set : Keperawatan Dalam 4 K1

Institusi Tanggal Observer Tanda Tangan

: : : :

INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA SIROSIS HEPATIS No A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C 1 2 3 4 D Aspek yang dinilai FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Menanyakan keluhan yang paling dirasakan klien saat ini Menanyakan sejak kapan keluhan dirasakan Menanyakan apakah merasa lemah Menanyakan apakah merasa sebah pada perut Menanyakan apakah nyeri bagian pada perut kanan atas Menanyakan apakah anoreksia Menanyakan apakah berak darah berwarna hitam Menanyakan apakah pernah sakit hepatitis/kuning Menanyakan apakah riwayat kosumsi alkohol/minum keras Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita hepatitis FASE TERMINASI Menyampaikan hasil anamnesa Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan Bobot 2 2 2 2 2 Nilai Ya Tidak

6 8 6 6 6 6 6 7 6 8

10 4 4 2

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien/perawat Total

3 2 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No Nama Stase Set

: : : : Keperawatan Dalam 4 (2)

Institusi tanggal Observer Tanda tangan

: : :
:

INSTRUMEN PENILAIAN : PEMERIKSAANFISIK ABDOMEN NO A. 1. 2 3. 4. 5 B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C. 1. 2. 3. D. 1. 2. 3 4 ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Memberi salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan tujuan langkah prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Mencuci tangan Mengatur posisi pasien Membuka baju daerah abdomen (4 kuadran terlihat) Melakukan inspeksi dari depan dan samping pasien Melakukan auskultasi (sebelum palpasi/ perkusi untuk memastikan adanya bising usus (dengan waktu 30 detik)* Melakukan perkusi Melakukan palpasi: pada 4 kuadran Mengukur lingkar perut dengan meteran Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi tindakan Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Melakukan komunikasi terapeutik Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat Total BOBOT YA 2 2 2 2 2 5 3 2 10 15 10 10 10 5 4 4 2 2 3 3 2 100 NILAI TIDAK

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No

Nama : Stase : Set : Keperawatan Dalam 5 (K1)

NO A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C 1 2 3 D ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menyampaikan tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Mengatur kenyamanan pasien Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang diet thypoid Menjelaskan tujuan khusus Menjelaskan makanan yang dihindari (akanan tinggi serat) Menjelaskan makanan yang dianjurkan (Makanan rendah serat) Makanan yang tidak merangsang (pedas, masam) Minum yang banyak 2-3 liter/hari selama tidak kembung Menjelaskan akibat apabila melanggar diet Memberi kesempatan pasien bertanya Menjawab pertanyaan dengan benar FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan

Institusi Tanggal Observer Tanda Tangan

BOBOT 2 2 2 2 2 5 5 5 7 7 7 7 7 5 7 13 5 2

: : : :

INTRUMEN PENILAIAN : PENDIDIKAN KESEHATAN DIET TYPOID NILAI Ya Tidak

PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 2 Menjaga keamanan pasien/perawat 3 Merespon reaksi pasien dengan Total

3 2 3 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

: Nama : Stase : Set :Keperawatan Dalam 5 (K2)

INSTRUMEN PENILAIAN : ORAL HYGIENE NO A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Mencuci tangan Memakai sarung tangan Mengatur posisi pasien Memasang alas dan handuk di bawah dagu pasien Membasahi deppers dengan air masak/NaCl 0,9% Menggunakan pinset anatomis untuk memeras depers Membuka mulut klien dengan sudip lidah yang sudah dibungkus kassa Membersihkan dinding rongga mulut Membersihkan lidah Membersihkan gusi Membersihkan gigi Mengolesi bibir dengan borak gliserin

No

Institusi Tanggal Observer Tanda Tangan

: : : :

BOBOT

NILAI YA TIDAK

2 2 2 2 2 5 3 3 3 5 3 3 8 8 8 8 8

7 8 9 10 11 12 13 Mencuci tangan FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3 Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 2 Melakukan komunikasi terapeutik 3 Menjaga keamanan pasien 4 Menjaga keamanan perawat TOTAL

5
4 4 2 2 3 3 2 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No Nama Stase Set

: : : :

. . KEPERAWATAN DALAM 6 (K1)

Institusi Tanggal Observer TTD

: : : :

INSTRUMEN PENILLAIAN PENKES DIET KELEBIHAN CAIRAN NO A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C 1 2 3 D 1 2 3 ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Memberi salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskann tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Menanyakan pasien apakah sudah tahu tentang diet Menanyakan pasien apakah sudah membatasi minum Menjelaskan tujuan pembatasan cairan Menjelaskan tentang jenis makanan yang harus dibatasi Menjelaskan minuman yang harus dihindari ( kopi dan soda ) Menjelaskan jumlah air minum sesuai dengan air kencing / output cairan Menjelaskan pada pasien akibat dari kelebihan cairan Memberikan kesempatan bertanya Menjawab pertanyaan dengan benar FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menggunakan bahasa yang bisa dipahami Memberikan respon terhadap reaksi klien dengan baik TOTAL BOBOT 2 2 2 2 2 5 5 8 8 8 7 7 4 8 NILAI YA TIDAK

13 5 2

3 3 4 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No Nama Stase Set

: : : :

. . KEPERAWATAN MEDIKAL 6 (K2)

Institusi Tanggal Observer TTD

: : : :

INSTRUMEN PENILAIAN PENGUKURAN JVP NO A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Mencuci tangan Mengatur posisi pasien semi fowler / berbaring dengan kepala dinaikan 30 - 45 Membebaskan daerah leher dari pakaian Menentukan meniskus vena jugular Mengukur tinggi meniskus vena jugularis yang terlihat dengan menggunakan 2 (dua) penggaris : a. Penggaris pertama diletakkan tegak lurus dinding dada pada setinggi sudut sternal (SIC-II) b. Penggaris kedua diletakkan tegak lurus penggaris pertama pada ketinggian meniskus Menentukan dan mencatat hasil pengukuran Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan selama melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat TOTAL BOBOT 2 2 2 2 2 2 10 5 10 Ya Nilai Tidak

15 15 11 2

6 7 C 1 2 3 D 1 2 3 4

4 4 2

2 3 3 2 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No Nama Stase Set

: : : : KEPERAWATAN DALAM 7 (K1)

Institusi Tanggal Observer Tanda tangan

: : : :

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG / AMI NILAI NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK A FASE ORIENTASI 1 Memberi salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Kontrak waktu 2 4 Menjelaskan tujuan 2 5 Menanyakan kesiapan pasien 2 B FASE KERJA 1 Menanyakan sejak kapan nyeri dirasakan 5 2 Menanyakan daerah yang dirasakan nyeri 5 3 Menanyakan kualitas nyeri 5 Menanyakan faktor yang menambah/mengurangi 4 nyeri 6 4 Menanyakan apakah mempunyai riwayat sakit : a. jantung 5 b. DM 5 c. Hipertensi 5 Menanyakan apakah pasien punya kebiasaan 5 merokok 8 Menanyakan pola aktivitas pasien/kebiasaan olah 6 raga 8 7 Menanyakan pola /kebiasaan makan pasien 8 8 Menanyakan apakah keluarga pasien ada yang pernah menderita penyakit jantung 5 FASE TERMINASI Menyampaikan hasil Mengevaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti TOTAL 1 2 3 4

10 4 4 2 3 2 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

No Nama Stase Set

: : : : DALAM 7 (K2)

Institusi Tanggal Observer TTD

: : : :

NO A

INSTRUMEN PENILAIAN PEMERIKSAAN JANTUNG ASPEK YANG DINILAI BOBOT FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah dan prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA 1 Mencuci tangan 2 Mengatur posisi pasien supinasi 3 Membebaskan daerah dada 1 2 3 4 5 4 Melakukan inspeksi terhadap bentuk dada dan pulsasi

NILAI YA TIDAK

2 2 2 2 2 5 5 5 10 10 12 12 6 5 4 4 2 2 3 3 2 100

Melakukan palpasi pada 4 area (aorta, pulmonal, mitral, 5 trikuspidal) 6 Melakukan perkusi batas jantung (atas, kiri, bawah, kanan)

Melakukan auskultasi pada 4 area (aorta, pulmonal, mitral, 7 trikuspida) 8 Merapiakan pasien 9 C 1 2 3 D 1 2 3 4 Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan selama melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat TOTAL

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

NO NAMA STASE SET

:.. :.. :.. : DALAM 8 (K1)

INSTITUSI TANGGAL OBSERVER TANDATANGAN

: : : :

NO A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 C 1 2 3 4 1 2

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR ANAMNESA PASIEN TBC ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA FASE ORIENTASI Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu Menjelaskan tujuan Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Menanyakan keluhan utama yang dirasakan oleh klien saat ini. Menanyakan apakah batuk berdahak atau bercampur darah? Menanyakan apakah klien nyeri dada? Menanyakan sudah berapa lama sakit? Menanyakan apakah merasa demam? Menanyakan apakah sering berkeringat pada malam hari? Menanyakan apakah terjadi penurunan berat badan? Menanyakan apakah ada anggota yang menderita penyakit TBC/batuk darah ? FASE TERMINASI Menyampaikan hasil Mengevaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien/perawat TOTAL 2 2 2 2 2 8 9 8 8 8 8 8 8

NILAI TIDAK

10 4 4 2 3 2 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

NO NAMA STASE SET

: : :.. : Keperawatan Dalam 8 K2

INSTITUSI TANGGAL OBSERVER TTD

: : : :

NO A 1 2 3 4 5 B

INSTRUMEN PENILAIAN PEMERIKSAN PARU ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA FASE ORIENTASI

NILAI TIDAK

Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan tindakan Menjelaskan langkah dan prosedur Menanyakan kesiapan pasien
FASE KERJA

2 2 2 2 2 5 5 5 8 10 10 10 12 5 4 4 2 2 3 3 2
100

1 2 3 4 5

6 7 8 C 1 2 3 D 1 2 3 4

Mencuci tangan. Menjaga privasi klien Mengatur posisi klien Melakukan inspeksi untuk melihat Melakukan palpasi dada : a. Memeriksa pengembangan paru b. Memeriksa taktil fremitus Melakukan perkusi dengan membandingkan kanan dan kiri Melakukan auskultasi pada 12 titik dengan memperhatikan pernafasan klien Mencuci tangan. FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan selama melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapeutik selama Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat
JUMLAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

NO NAMA STASE SET

:.. :.. :.. : DALAM 9 (K1)

INSTITUSI TANGGAL OBSERVER TTD

: : : :

NO 1 2

INSTRUMEN PENILAIAN PENKES DIIT PASIEN GOUT ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA Mengucapkan salam Memperkenalkan diri 2 2

NILAI TIDAK

3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 C 1 2 3 D 1 2

Kontrak waktu Menyampaikan tujuan umum Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Menanyakan pasien apakah sudah mengetahui tentang diet Gout Menjelaskan tujuan khusus Menjelaskan tujuan diet gout Menjelaskan makanan yang diperbolehkan untuk penderita gout Menjelaskan makanan yang dibatasi untuk penderita Gout Menjelaskan akibat bila tidak mentaati diit Memberi kesempatan bertanya Menjawab pertanyaan dengan benar FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menjaga keamanan pasien/perawat

2 2 2

10 10 10 10 10 5 10 10 5 2

5 3

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

Merespon reaksi pasien dengan baik TOTAL

100

No Nama Stase Set NO A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 C 1 2 3 D

1 2 3 4

: : : :

. . DALAM 9 (K2)

Institusi Tanggal Observer Tandatangan

: : : :

INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR INJEKSI INTRA MUSKULER ASPEK YANG DINILAI BOBOT Nilai Ya Tidak FASE ORIENTASI Mengucapkan salam 2 Memperkenalkan diri 2 Menjelaskan tujuan tindakan 2 Menjelaskan langkah dan prosedur 2 Menanyakan kesiapan pasien 2 FASE KERJA Mencuci tangan 2 Menjaga privacy 2 Mengatur posisi pasien sim's 3 Memasang perlak dan pengalasnya 2 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 2 Memakai handskoen 3 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar 8 Melakukan desinfektan dengan kapas alkohol 3 Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk 3 Menusukkan spuit ke muskulus gluteus dengan 5 Melakukan aspirasi 10 Memasukkan obat secara perlahan 5 Mencabut spuit dari tempat tusukan 5 Menekan daerah tusukan dengan kapas 5 Membuang spuit ke tempat pembuangan 5 Merapikan alat 5 Mencuci tangan 2 FASE TERMINASI Melakukan evaluasi 4 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4 Berpamitan 2 PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan selama melakukan tindakan 2 Melakukan komunikasi terapeutik selama 3 Menjaga keamanan pasien 3 Menjaga keamanan perawat 2
Total 100

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

NO NAMA STASE SET

: : :.. : KEPERAWATAN DALAM 10(K1)

INSTITUSI TANGGAL OBSERVER TTD

: : : :

INSTRUMEN PENILAIAN PENKES DIET GAGAL GINJAL KRONIK

NO A

ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI 1 Memberi salam 2 Memperkenalkan diri 3 Kontrak waktu 4 Menjelaskann tujuan umum

BOBOT

NILAI YA TIDAK

2 2 2 2 2 5 5 8 14 14 14 13 5 2 3 3 4 100

5 Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA 1 Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang diet pada gagal ginjal kronik 3 Menjelaskan tujuan khusus penkes 4 Menjelaskan tujuan diit pada gagal ginjal 5 Menjelaskan jenis makanan yang harus dihindari dan yang dianjurkan 6 menjelaskan jenis minuman yang harus dihindari dan yang dianjurkan 5 Menjelaskan akibat apabila tidak menjalankan diet C 1 2 3 D 1 2 3 FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan Menggunakan bahasa yang bisa dipahami Memberikan respon terhadap reaksi klien dengan baik TOTAL

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN

Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

NO

:..

INSTITUSI : TANGGAL : OBSERVER : TTD :

NAMA :.. STASE :.. SET : KEPERAWATAN DALAM 10 (K2)

NO A 1 2 3 4 5 B 1 1 2 3 4 5 6

7 8 8 9 10 C 1 2 3 D 1 2 3 4

INSTRUMEN PENILAIAN : PERAWATAN KATETER ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI YA TIDAK FASE ORIENTASI Mengucapkan salam 2 Memperkenalkan diri 2 Menjelaskan tujuan tindakan 2 Menjelaskan langkah dan prosedur 2 Menanyakan kesiapan pasien 2 FASE KERJA Mencuci tangan 2 Menjaga privacy 5 Menyiapkan pasien dengan posisi dorsal 5 recumbent Memasang perlak dan pengalas 5 Memakai sarung tangan 8 Membersihkan genetalia dengan kapas air 12 Memastikan posisi kateter terpasang dengan 8 benar dengan menarik secara hati-hati, kateter tetap tertahan Mengoleskan desinfektan dengan lidi kapas 15 pada sekitar orifisium uretra dan gland penis Membuang kapas bekas ke dalam bengkok Melepas sarung tangan Merapikan pasien dan alat Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan selama melakukan tindakan Melakukan komunikasi terapeutik selama Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat TOTAL 5 5 2 4 4 2 2 3 3 2 100