Anda di halaman 1dari 28

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S DENGAN GESTASI 34 MINGGU 2 HARI DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP TANGGAL 10 JANUARI

2011 No register Tanggal kunjungan Tanggal pengkajian Nama pengkaji : 07 44 90 : 10 Januari 2011, jam 10.05 Wita : 10 Januari 2011, jam 11.00 Wita : Maryam Laen

LANGKAH 1. IDENTITAS DATA DASAR 1. Data Biologis a. Identitas istri/suami Nama : Ny S / Th Umur : 23 tahun/ 27 taunh Nikah/lamanya : Ya/ 2 tahun Suku : Bugis/ Bugis Agama : Islam Pendidikan : SMA/ SMA Pekerjaan : URT/ Wiraswasta Alamat : Dsa. Genteng b. Kehamilan Sekarang 1) Menurut ibu kehamilannya 8 bulan 2) Pergerakan janin dirasakan sejak kehamilan 16 minggu sampai sekarang, pergerakan janin aktif. 3) Tidak mengkonsumsi obat-obatan dan jami kecuali obat yang diberikan oleh dokter. c. Riwayat kehamilan sekarang 1) Menurut ibu kehamilannya 8 bulan 2) HpHr 16 05 2010 3) Hrp 23 02 2011 4) Tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat

d. Riwayat Reproduksi 1) Riwayat haid a) Menarche : 15 Tahun b) Silus haid : 28 30 hari c) Lamanya haid : 5- 7 hari d) Tidak ada nyeri pada saat haid 2) Riwayat Ginekologi ibu tidak ada riwayat penyakit kandungan seperti kanker tumor dan kista. e. Riwayat kehamilan, persalinandan nifas yang lalu No Kehamilan Persalinan Tahun Umur Jenis Penolong Keadaaan L/P BBL 1. 2009 Aterm Normal Bidan Baik L. 3.800 gr 2. Sekarang

Nifas Menyusui Ya

Keadaan Ibu/Bayi Baik

f. Riwayat kesehatan penyakit yang lalu dan sekarang 1) Tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, malaria, ginjal, TBC dan infeksi 2) Tidak pernah dioperasi 3) Tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan 4) Tidak ada riwayat keturunan kembar dalam keluarga g. Riwayat social, ekonomi dan spiritual 1) Menikah satu kali pada tahun 2009 dengan suami 2) Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya 3) Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami 4) Merencanakan tempat persalinannya di rumah sakit secara normal 5) Ibu menjalankan ibadahnya setiap hari dan berdoa agar proses persalinannya berjalan normal h. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan ibu baik 2) BB : 62 Kg

3) TB : 49 Cm 4) Tanda Tanda Vital TD : 120 / 80 Mmhg N : 80 x /menit S : 36.7 o c P : 20 x / menit 5) Kepala - Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe - Rambut tidak mudah rontok 6) Wajah - Wajah tidak pucat dan tidak oedema - Wajah tidak berjewarat 7) Mata - Konjungtiva merah muda dan selera putih - Simetris kiri dan kanan 8) Hidung - Tidak terdapat polip - Simetris kiri dan kanan, secret 9) Mulut dan gigi - Bibir tidak pucat dan gusi merah muda - Gigi bersih 10) Telinga - Simetris kiri dan kanan - Tidak ada secret atau peradangan 11) Leher - Tidak ada pembesaran kelenjar limpe dan kelenjar tiroid - Tidak ada pelebaran vena jugularis - Tidak terdapat benjolan 12) Payudara - Simetris kiri dan kanan - Putting susu terbentuk, areola nampak hyperpigmentasi - Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan dan kolostrum ada bial putting susu dipencet 13) Abdomen - Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan - Tidak ada luka bekas operasi - Tampak linea nigra, striae alba dan strioe livide

Tonus otot kendor Palpasi abdomen Leopold I : 3 jari bawah px Leopold II : punggung kiri Leopold III : kepala Leopold IV : BAP - Tidak ada nyeri tekan saat palpasi - Aukultrasi DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kiri bagian bawah perut ibu. 14) Genitalia, Vulva dan Anus - Tidak ada varieses dan tidak oedema - Tidak ada keputihan - Tidak ada nyeri tekan - Lubang anus terbentuk 15) Eksremitas - Tungkai simetris kiri dan kanan - Tidak ada oedema dan varices - Refleks patella positif kiri dan kanan 16) Pemeriksaan penunjang - Darah Hb : 11, 2 gr % Gol. Darah :B - Urine Albumin :Reduksi :LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL Diagnosa : GII PI Ao, umur kehamilan 34 minggu 2 hari, situs memanjang, punggung kiri, persentase kepala, BAP, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan nibu dan janin baik, dengan keluhan sering BAK. 1. GII PI Ao DS - Ibu mengatakan sering kencing selama kehamilannya - Hamil kedua dantidak pernah keguguran DO - Tampak linea nigra dan striae alba - Tonus otot kendor

Analisis Dan Interprestasi Data - Kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran didukung dengan adanya linea nigra dan stiae alba - Tonus otot yang kendor merupakan tanda pada multipara 2. Umur kehamilan 34 minggu 2 hari Data subjektif : HPHT 16 05 2010 Data objektif : TFU 3 jari bawah px 34 cm Analisis dan Interprestasi - Dari HPHT tanggal 16-05-2010 sampai tanggal 10-01-2011 menurut rumus Veegle, umur kehamilan 34 minggu 2 hari. - Pada umur 30-32 minggu fundus uteri 3-4 jari atas pusat atau 28 -30 cm diatas simtisis (Varney :91) 3. Situs memanjang DS DO - Palpasi leopold III : kepala Analisis dan interprestasi data - Situs memanjang terhadap sumbu uterus sehingga teraba difundus uteri bokong dan bagian bawah teraba kepala (manuala, 1998, 154). 4. Punggung kiri Data Subjektif : pergerakan janin kuat terutama daerah sebelah kanan Data Objektif : - palpasi leopold II : punggung kiri - DJJ terdengar pada sebelah kiri bagian bawah perut ibu Analisis dan interprestasi data - Leopold II teraba tahanan keras seperti papan sisi kiri ibu dan pada sisi kanan teraba bagian-bagian kecil janin sehingga gerakan janin lebih banyak pada sisi kanan ibu - Auskultrasi DJJ terdengar paling jelas pada perut sebelah kiri, hal ini menandakan bahwa punggung janin terletak disebelah kiri (manuaba, 1998 : 153)

5. Presenstasi kepala Data subjektif : Data Objektif : palpasi Leopold III : kepala Analisis dan interprestasi data - Pada palpasi Leopold III teraba bagian bulat, keras dan melanting menandakan kepala (manuaba, 1998 : 154) 6. Bergerak atas panggul Data Subjektif : Data Objektif : Leopold IV : BAP Analisis dan interprestasi data - Pada palpasi Leopold IV apabila kedua tangan masih dapat dipertemukan dan kepala masih dapat digoyangkan, hal ini menandakan kepala belum masuk pintu atas panggul (Diklat Askep I kehamilan : 88) 7. Intra Uteri Data Subjektif : - tidak ada nyeri perut selama kehamilan Data Objektif : - Palpasi tidak hanya nyeri. Analisis dan Interprestasi Data - Perbedaan kehamilan intra uteri dan eksterna adalah pada kehamilan eksterna uteri gerakan terasa nyeri, pasda palpasi janin teraba dibawah kulit abdomen, kontraksi Broxton Hicks tidak ada, disamping janin teraba uterus yang kosong (manuaba, 1998 : 156) - Bagian besar janin dapat diraba pada saat janin bergerak, teraba bagian bagian janin dalam uterus pada kehamilan intrauteri perkembangan bersarnya rahim sesuai dengan tuanya kehamilan. 8. Tunggal Data Subjektif : - janin bergerak kuat dan terasa hanya pada satu sisi. Data Objektif : - palpasi leopold teraba satu kepala, satu bokong. - DJJ terdengar jelas dan kuat pada sis kiri ibu. - tinggi fundus uteri sesuai umur kehamilan Analisis dan Interprestasi Data - Pada kehamilan tunggal terdapat satu kepala, satu bokong dan denyut jantung janin terdengar pada satu sisi saja sesuai dengan letak punggung janin

Pada kehamilan ganda pertu lebih cepat membesar, gerakan janin lebih banyak, teraba dua bagian besar yang berdampingan. DJJ terdengar pada dua tempat yang berbeda dengan perbedaan sekitar sepuluh denyutan dan dapat disertai sesak nafas (manuaba : 1998 : 153).

9. Hidup Data Subjektif : pergerakan janin kuat Data Objektif : Austultrasi DJJ 140 x/ menit, terdengar jelas, kuat dan teratur Analisis dan Interprestasi Data - Salah satu tanda kehamilan adalah janin bergerak pada kehamilan 16 minggu dan austultrasi terdengar DJJ normal dan teratur antara 120 160 x/ menit. - Terdengar DJJ jelas dan ibu merasakan pergerakan janin menandakan bahwa janin hidup 10.  Keadaan ibu baik dengan keluhan sering BAK Data Subjektif : - tidak pernah mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan - mengeluh sering BAK, frekuensi 9 x/ hari Data Objektif : - keadaan umum ibu baik dan dapat berkomunikasi dengan baik - tanda tanda vital dalam batas normal TD : 120/80 menit N : 80 x / menit S : 36,7 % P : 20 x/ menit Analisis dan Interprestasi Data - Tanda tanda vital dalam batas normal, keadaan umum yang baik menandakan ibu dalam keadaan baik - Karena pengaruh desakan pembesaran uterus pada kehamilan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh (manuaba 1998 : 110) - Terjadi nemodilusi menyebabkan metabolisme makin lancar sehingga pembentukan air seni pun akan bertambah (manuaba 1998 : 110)

 Keadaan janin baik


Data Subjektif Data Objektif : pergerakan janin kuat : - pada austultrasi terdengar jelas kuat dan teratur 140 x/ menit - pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisis dan Interprestasi Data - Janin dalam keadaan sehat, bunyi jantungnya kuat dan teratur , frekuensinya antara 120 60 x/menit (manuaba 1988 : 153) - Pada palpasi leopold TFU 3 jrbpx. Hal ini menandakan bahwa pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan sesuai umur kehamilan, menandakan janin sehat (manuaba, 1998 : 153). LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL 1. Potensial terjadi infeksi saluran kemih Data Subjektif : ibu mengeluh sering BAK, frekuensi 9x / hari Data Objektif : nampak cemas dengan keadaan yang dialaminya Analisis dan Interprestasi Data - Pada kehamilan lanjut pelvis ginjal dan uterus lebih berdilatasi dari pada pelvis kiri akibat pergeseran uterus yang bergerak kekanan akibat kolon rektosigmoid disebelah kiri, perubahan ini membuat ureter mampu menampung urine dalam volume yang lebih besar dan juga memperlambat laju aliran urine (diklat ASKEB I kehamilan). - Urine yang mengalami stognitusi merupakan medium untuk pertumbuhan mikroorganisme oleh karena itu wanita hamil rentan terhadap penyakit saluran kandung kemih (askeb I kehamilan). LANGKAH IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung tindakan segera untuk dilakukan LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN Tujuan : - Ibu dan janin sehat, kehamilan berlangsungnormal, ibu dapat beradaptasi dengan keadaan sering BAK Kriteria: - Keadaan umum ibu baik - TTV dalam batas normal TD : 120 / 80 mmhg N : 80 x / menit S : 36,7 o c

P : 20 x / menit - DJJ dalam batas normal (140 x / menit) - Pergerakan janin satu kali dalam satu jam - Terjadi infeksi saluran kemih - Ibu tidak cemas dengan keadaan yang dialaminya Rencana Tindakan 1. Sampaikan pada ibu hasil penelitiannya dan jelaskan hal-hal yang dianggap penting. Rasional: - Menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan ibu sngat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya sehingga ibu diajak kerjasama terhadap setiap tindakan dan juga merupakan tujuan utama pelayanan antenatal yang berkualitas 2. Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan: a. Gizi Ibu hamil sangat membutuhkan tambahan nutrisi dan perlu mengkonsumsi makanan dengan gizi yang seimbang serta butuh makanan yang banyak, dan air minum 8 gelas/hari Rasional: Kebutuhan gizi ibu hamil lebih dan biasanya karena pertumbuhan dan perkembangan janin b. Personal Hygiene Rasional: Kebersihan diri yang cukup meberikan rasa nyaman pada ibu dan mencegah perkembangan mikroorganisme yang menyebabkan infeksi. c. Istrahat yang cukup Rasional Instrahat yang cukup mengurangi beban kerja jantung yang meningkat dalam kehamilan serta menghemat energi sehingga ibu tetap dalam keadaan prima, pembentukan sel-sel darah merah pada sum-sum tulang terjadi maksimal saat istrahat, sedangkan relaksasi. d. Memberikan informasi pada ibu mengenai tanda bahaya kehamilan - Sakit kepala yang menetap - Penglihatan kabur - Muntah berlebihan - Nyeri perut berlebihan - Penurunan gerak janin - Oedema pada wajah dan tangan - Pendarahan jalan lahir - Ketuban pecah dini - Demam

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

- Kejang Rasional Setiap ibu berpotensi untuk mengalami salah satu atau lebih tanda bahaya dalam kehamilan karena itu ibu perlu memahami sehingga dapat segera mencari pertolongan bila mengalami salah satu tanda bahaya tersebut. Promosi tentang kesehatan - Vitamin B compleks Vitamin B kompleks merangsang relaksasi otot otot polos dan mempercepat aliran darah sehingga membantu proses metabolisme termasuk saluran cerna - Tablet besi Rasional: Suplemen zat besi direkomendasikan sebagai dasar nutrisi karena ibu hamil cenderung mengalami anemia sedangkan makanan yang di konsumsi kurang mengandung zat besi. Jelaskan pada ibu penyebab sering BAK yang dialaminya Rasional: Dengan menjelaskan penyebab sering BAK yang dialami ibu sehingga dapat mengurangi kecemasannya. Anjurkan ibu untuk segera BAK apabila ada dorongan Rasional: Dengan segera BAK saat ada dorongan dapat mencegah infeksi saluran kemih Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih saat BAK Rasional: Dengan mengosongkan kandung kemih saat BAK dapat mencegah infeksi saluran kemih akibat urine yang mengalami stognitosiyang merupakan media untuk pertumbuhan mikroorganisme. Anjurkan ibu untuk mengganti celana (pakaian dalam) tiap kali basah Rasional: Dengan mengganti celana tiap kali basah, menjaga kebersihan daerah vulva sehingga dapat mencegah infeksi Anjurkan ibu untuk banyak minum pada siang hari dan mengurangi minum pada malam hari. Rasional: Dengan mengurangi minum pada malam hari dapat mengurangi frekuensi berkemih sehingga tidak menggangu istirahat ibu. Follow Up Anjurkan ibu untuk datang berkunjung apabila ada keluhan Rasional: Dengan penanganan cepat apabila ada keluhan, dapat mencegah terjadinya bahaya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI ASUHAN Tanggal 10 Januari 2011 jam 11.00 Wita 1. Menyampaikan pada ibu hasil pemeriksaannya dan jelaskian hal-hal yang dianggap penting. 2. Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan: - Gizi ibu hamil - Personal hyginie - Istrahat yang cukup 3. Memberikan informasi pada ibu mengenai tanda bahaya kehamilan a. Sakit kepala yang menetap b. Penglihatan kabur c. Muntah berlebihan d. Nyeri perut berlebihan e. Penurunan gerak janin f. Oedema pada wajah dan tangan g. Pendarahan jalan lahir h. Ketuban pecah dini i. Demam j. Kejang 4. Promosi tentang kesehatan - Vitamin B kompleks - Tablet besi 5. Jelaskan pada ibu penyebab BAK yang sering dialami 6. Manganjurkan ibu untuk segera BAK apabila ada dorongan 7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih saat BAK 8. Menganjurkan ibu untuk mengganti celana (pakaian dalam) tiap kali basah 9. Menganjurkan ibu untuk banyak minum pada siang hari dan menurangi minum pada malam hari 10. Follow Up - Menganjurkan ibu (diminta datang) 2 minggu kemudian untuk ANC ulang - Menganjurkan ibu untuk datang berkunjung apabila ada keluhan

LANGKAH VII. EVALUASI Tanggal 10 Januari 2011 1. Kehamilan berlangsung normal, keadaan ibu dan janin baik di tandai dengan tandatanda vital dalam batas normal. TD : 120 / 80 mmhg N : 80 x / menit S : 36,7 o c P : 20 x / menit - Kesadaran komposmentis - Pembesaran perut sesuai umur kehamuilan - Pergerakan janin kuat - DJJ dalam batas normal 2. Ibu mengerti penyebab sering BAK yang dialaminya 3. Ibu menerima semua saran dan nasehat yang disampaikan dan bersedian melakukannya.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY S DENGAN GESTASI 34 MINGGU 2 HARI DI RUMAH SAKIT UMU DAERAH PANGKEP TANGGAL 10 JANUARI 2011 No. Register Tanggal kunjungan Tanggal Pengkajian Nama Pengkaji Identitas Istri/suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Nikah/lamanya Alamat : 07 44 90 : 10 Januari 2011, jam 10.05 Wita : 10 Januari 2011, jam 11.00 Wita : Maryam Laen

: Ny S / Th : 23 tahun/ 27 taunh : Bugis/ Bugis : Islam : SMA/ SMA : URT/ Wiraswasta : Ya/ 2 tahun : Dsa. Genteng

Subjek (O) - GII PI Ao - HPHT : 16 - 05 2010 - Pergerakan janin dirasakan ibu sejak kehamilan usia 16 minggu sampai sekarang pergerakan janin tetap aktif. - Mengeluh sering kencing - Tidak mengkonsumsi obat-obatan dan jamu kecuali obat-obatan yang diberikan dokter - Tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat. Objektif (O) - Keadaan ibu baik, kesadaran komposmentis - BB : 62 Kg - TB : 149 cm - Lila: 28 cm - Tanda-tanda vital

TD : 120 / 80 mmhg N : 80 x / menit S : 36,7 o c P : 20 x / menit e. f. g. h. i. Wajah tidak pucat dan tidak oedema Konjungtiva merah muda dan selera putih Tidak ada pembesaran tiroid, kelenjar limpa dan pelebaran vena jugularis Pembesaran perut sesuai umur kehamilan DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur (140 x / menit) pada kuadran kirir bagian bawah perut Assesment (A) GII PI Ao umur kehamilan 34 minggu 2 hari, situs memanjang, punggung kiri, persentasi kepala intra uteri, tunggal, hidup, BAP, keadaan ibu dan janin baik dengan keluhan sering BAK. Planning (P) Tanggal 10 Januari 2011, jam 11.00 Wita
1. Sampaikan pada ibu hasil pemeriksaannya dan jelaskian hal-hal yang dianggap penting. 2. Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan: - Gizi ibu hamil - Personal hyginie - Istrahat yang cukup 3. Memberikan informasi pada ibu mengenai tanda bahaya kehamilan k. Sakit kepala yang menetap l. Penglihatan kabur m. Muntah berlebihan n. Nyeri perut berlebihan o. Penurunan gerak janin p. Oedema pada wajah dan tangan q. Pendarahan jalan lahir r. Ketuban pecah dini s. Demam t. Kejang 4. Promosi tentang kesehatan - Vitamin B kompleks - Tablet besi

5. 6. 7. 8. 9.

Jelaskan pada ibu penyebab BAK yang sering dialami Anjurkan ibu untuk segera BAK apabila ada dorongan Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih saat BAK Anjurkan ibu untuk mengganti celana (pakaian dalam) tiap kali basah Anjurkan ibu untuk banyak minum pada siang hari dan menurangi minum pada malam hari 10. Follow Up - Menganjurkan ibu (diminta datang) 2 minggu kemudian untuk ANC ulang - Menganjurkan ibu untuk datang berkunjung apabila ada keluhan

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI II PADA NY S DENGAN NYERI LUKA PERINEM DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP TANGGAL 8 DESEMBER
No register Tanggal MRS Tanggal Partus Tanggal Pengkajian Nama pengkaji : 07 28 16 : 06 Desember 2010 jam 12.00 Wita : 06 Desember 2010 jam 16.37 Wita : 08 Desember 2010 jam 10.05 Wita : Maryam Laen

LANGKAH I. IDENTITAS DATA DASAR A. Identitas ibu/suami Nama : Ny S / Th E Umur : 20 tahun/ 23 tahun Nikah/lamanya : 1x / 2 tahun Suku : Bugis/ Bugis Agama : Islam Pendidikan : SMA/ SMA Pekerjaan : URT/ Wiraswasta Alamat : Sapanang B. Data Biologis 1. Keluhan Utama Ibu mengatakan myeri pada luka jahitan perineum, sejak selesai melahirkan tanggal 06 Desember 2010. 2. Riwayat keluhan utama a. Keluhan mulai timbul sejak melahirkanc tanggal 06 desember 2010 b. Sifat keluhan : hilang timbul c. Lokasi keluhan: pada daerah perineum d. Ibu berusaha mengatasi mnyeri perineum dengan beristirahat dan mencaro posisi yang nyaman. 3. Riwayat kesehatan lalu a. Tidak pernha menderita penyakit yang serius sebelumnya seperti DM, hipertensi, jantung, ginjal dan infeksi b. Tidak ada penyakit keturunan dan menular dalam keluarga

c. Tidak ada ketergantungan terhadap obat-obatan, alcohol dan rokok d. Riwayat reproduksi 1) Riwayat haid - Menarche : 14 tahun - Siklus haid : 28 30 hari - Durasi : 4 6 hari - Perlangsungan : dismonera dirasakan tiap hari pertama haid - Kelainan haid : tidak ada 2) Riwayat obstetric a) Riwayat kehamilan sekarang - GII PI Ao - HPHT tanggal 17 03 2010 - ANC 4 kali di puskesmas, TT 2 kali - Tidak ada keluhan selama kehamilan - Mengkonsumsi tablet Fe dan vitamin 3) Riwayat persalinan sekarang Kala I berlangsung 4 jam a) Masuk rumah sakit tanggal 06 Desember 2010 jam 12.00 Wita dengan keluhan ingin mengedan b) Hasil pemeriksaan dalam, tanggal 06 Desember 2010 jam 12.10 Wita - Vulva dan vagina tidak ada kelainan - Portio lunak - Pembukaan serviks 10 cm - Ketuban pecah berwarna jernih - Tidak ada penumbuhan tali pusat - Molase tidak ada - Bagian terdepan kepala - Ubun ubun kecil dibawah simfisis - Penurunan kepala H.IV - Panggul dalam kesan cukup - Pelepasan lender dan darah

Kala II berlangsung 23 menit 16: 37 Wita - Bayi lahir spontan, PBK segera menangis, jenis kelamin laki-laki, dengan berat badan : 3.500 gr, panjang badan : 49 cm, lingkar kepala : 34 cm, lingkar dada : 32 cm, lingkar perut : 29 cm Kala III - Melakukan manajemen aktif kala III y Suntik oxitosin 10 ml/ 1m y Peregangan tali pusat terkendali y Massase fundus uteri setelah plasenta lahir - Plasenta lahir lengkap jam 17.00 Wita, tali pusat putih terpilan - Perdarahan 100 cc - Kontraksi uterus baik, teraba, keras dan bundar. Kala IV a. Pemanfaatan kala IV Jam ke I Waktu 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 17.00 TD 120/80 mmhg 120/80 mmhg 120/80 mmhg 120/80 mmhg 120/80 mmhg 120/80 mmhg S 36.7o c 36.7o c 36.7o c 36.7o c 36.7o c 36.7o c TFU Kontraksi Kandung Kemih Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Perdarahan

II

Ijrbpst Baik Baik Baik Baik Baik Baik

50 cc

b. Riwayat KB Tidak pernah menjadi akseptor KB c. Ploa kebiasaan sehari hari - Nutrisi y Pola makan teratur, nafsu makan vaik y Makan 3x sehari 1 piring tiap kali makan y Ibu mengkonsumsi nasi, lauk pauk, sayur dan buah y Ibu minum air 6-8 gelas perhari

Pola eliminasi y BAK  Sebelum post partum teratur frekuensi 4 5 kali sehari  Selama post partum ibu merasa tidak nyaman BAK y BAB  Sebelum post partum teratur frekuensi 1 kali sehari  Selama post partum ibu 1 kali BAB Pola istirahat y Sebelum melahirkan tidak ada keluhan  Tidur siang : 1 2 jam  Tidur malam : 7 8 jam Sebelum post partum ibu sulit tidur siang karena nyeri pada luka perineum Personal Hygiene y Sebelum melahirkan  Mandi 2 x sehari memaki sabun manid  Sikat gigi 2 x sehari memakai pasta gigi  Keramas 1 x hari memakai sampo  Payudara dibersihkan tiap kali mandi  Mengganti pakaian 2 x sehari y Selama post partum  Ibu sudah mandi, keramas dan siakt gigi serta mengganti pembalut 3 kali sehari, payudara dibersihkan saat mandi.

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umu baik 2. Kesadaran komposmentis 3. Tanda tanda vital: a. Tekanan darah : 120 / 80 mmhg b. Nodi : 80 x menit c. Suhu : 36.7 o c d. Pernapasan : 24 x / menit 4. Kepala, wajah, telinga dan leher a. Rambut tidak mudah rontok dan kulit kepala bersih b. Telinga tidak ada secret dan tidak ada peradangan

5.

6.

7.

8.

Wajah tidak pucat dan tidak oedema Kondongtiva merah muda dan selera putih Hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada secret Bibir tidak pucat, gusi merah muda Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan pelebaran vena jugularis. Payudara a. Simetris kiri dan kanan b. Putting susu terbentuk, areola nampak hyperpigmentasi c. Kolostrum ada jika putting susu ditekan d. Tidak ada nyeri tekan saat palpasi Abdomen a. Tidak ada luka bekas operasi b. Tampak linca nigra dan striae livida c. Tonus otot tegang d. TFU 2 jari bawah pusat e. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar f. Kandung kemih kosong Genitalia dan anus a. Tampak pengeluaran darah (Lochia rubra) b. Tidak ad avarices, tidak oedema c. Perineum agak kotor dan nyeri tekan pada luka jahitan perineum d. Perineum agak kotor e. Tidak heromoid f. Nyeri tekan luka jahitan perineum Ekstremitas - Tungkai simetris kiri dan kanan - Tidak oedema dan varices

c. d. e. f. g.

D. Pemeriksaan Penunjang Hemoglobin : 10 gr % Golongan darah : A E. Data Tambahan Diberi obat : - Amoxicillin 3 x 500 gr - As. Mefenamat 3 x 500 gr

SF 2 x 1

F. Data Psikologis/ Sosial, Spiritual dan Cultural - Ibu dan keluarga bahagia dengan kelahiran bayinya - Berencana menyusui bayinya sampai 2 tahun - Berencana menggunakan alat kontrasepsi suntikan bulan atas dukungan suami - Berencana mengasuh bayinya bersama dengan aggota keluarga yang lain - Tidak mempunyai kebiasaan dan adat istiadat keluarga pada saat nifas - Penghasilan mencukupi kebutuhan keluarga - Selalu berlindung dan berserah diri kepada Tuhan LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL Diagnosa Aktual : 1. Post partum hari ke II dengan masalah nyeri luka perineum Data Subjektif (DS) - Melahirkan tanggal 16 Desember 2010 jam 16.37 Wita - Ada pengeluaran darah dari jalan lahir Data Objektif (DO) - TFU setinggi pusat - Kotraksi uterus baik (teraba, bundar dan keras ) - Pengeluaran Lochia rubra - Tampak luka jahitan perineum yang masih basah Analisis dan Interprestasi Data - Ibu telah melahirkan tanggal 16 Desember 2010 jam 16.37 Wita, ditolong oleh bidan - Proses invalukan uterus mulai berlangsung pada post partum hari pertama, dengan adanya kontraksi uterus baik, keras dan bundar maka dapat diraba sebagai TFU 1 jari bawah pusat. - Adanya Lochia rubra merupakan (secret) yang dikeluarkan pada hari 1 3 post partum yang terdiri dari sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desi dua, sisa-sisa verniks, kaseosa hanugo dan mekonium. (Ilmu Kebidanan Sarworo. Hal 32) 2. Masalah aktual, nyeri pada luka perineum Data Subjektif (DS) - Nyeri pada daerah perineum - Takut bergerak karena adanya luka jahitan pada perineum

Data Objektif (DO) - Ekspresi wajah kadang- kadang meringis bila bergerak - Nampak jahitan pada perineum - Luka Nampak basah - Nyeri tekan pada daerah perineum Analisis dan Interprestasi Data - Terputusnya continuitas jaringan yang menyebabkan rusaknya pembuluh darah pariper dan serabut saraf sehingga timbul rangsangan dari otak oelh saraf efferent ke serabut saraf sensorik dan dipersepsikan melalui serabut saraf motorik ke efferent sehingga terjadi nyeri. (Ilmu Kebidanan Sarwo. Hal 25) LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1. Potensial terjadinya infeksi pada luka jahitan perineum Data Subjektif (DS) - Ibu takut bergerak - Merasa kurang nyaman dengan nyeri pada daerah perineum Data Objektif (DO) - Nampak jahitan pada luka perineum yang masih basah - Vulva dan vagina kurang bersih Analisis dan Interprestasi Data - Adanya luka jahitan/ terputusnya kontunuitas jaringan dapat menyebabkan pintu masuknya mikroorganisme dan tempat berkembang biaknya mikroorganisme sehingga terjadi reaksi antigen antibody sampai timbul infeksi - Vulva dan vagina yang kurang bersih dapat menyebabkan berkembangnya mikroorganisme. LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung tindakan segera LANGKAH V. RENCANA ASUHAN / INTERVENSI Post partum hari II dengan masalah nyeri luka perineum. 1. Tujuan a. Post partum hari II berlangung normal b. Infeksi perineum tidak terjadi

2. Kriteria a. Post partum hari II berlangsung normal b. TFU turun 1 jari perhari c. Kontraksi uterus baik teraba bundar dank eras d. Pengeluaran Lochia rubra e. Ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak f. Luka jahitan perineum nampak masih basah g. Tanda-tanda vital dalam batas normal: - Tekanan darah : 120/80 mmhg tekanan darah sistol: 110-130 mmhg tekanan darah diastol : 70-90 mmhg - Nadi : 80 x /menit 70-90 x / menit o - Suhu tubuh : 36.7 C 36.5 37.5 oC - Pernafasan : 24 x /menit 16 24 x / menit h. Tidak ada tanda tanda infeksi - Rubor (kemerahan) - Kalor (panas) - Tumor (pembengkakan) - Dailor (nyeri) - Fungtiolaesa (perubahan fungsi) Rencana Asuhan 1. Minta persetujuan ibu dan jelaskan semua tindakan yang akan dilakukan pada nifas Rasional: ibu mengetahui tujuan dan tindakan yang akan dilakukan sehingga bisa bekerja sama dengan baik. 2. Observasi tanda tanda vital Rasional : tanda tanda vital merupakan gambaran kondisi fisik dan psikis, dan merupakan suatu indicator untuk menilai keadaan ibu, untuk menentukan intervensi selanjutnya. 3. Observasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus dan lochia. Rasional: kontraksi uterus, TFU dan lochia adalah indikator untuk menilai proses involution dan mendeteksi secara dini adanya gejala gejala perdarahan pasca salin. 4. Observasi tanda tanda infeksi pada luka perineum Rasional: tanda-tanda infeksi sebagai indicator untuk mengetahui keadaan ibu untuk menentukan tindakan selanjutnya.

5. Mengajarkan teknik menyusui yang benar Rasional: menyusui dengan teknik yang benar dapat mencegah terjadinya lecet pada putting serta pengeluaran dan produksi ASI menjadi optimal. 6. Anjurkan ibu untuk sering menyusui bayinya. Rasional: rangsangan dari isapan bayi yang sering akan memperlancar produksi ASI untuk memenuhi kebutuhan bayi dan membantu proses involution, isapan bayi akan merangsang hypopise anterior mengeluarkan prolaktin untuk memproduksi ASI hypopise posterior mengeluarkan hormone oxitocin untuk pengeluaran ASI dan membantu kontraksi. 7. Ajarkan ibu untuk perawatan payudara Rasional: perawatan payudara diperlukan untuk memperbanyak produksi ASI secara optimal. 8. Jelaskan penyebab nyeri Rasional: dengan mengetahui penyebab nyeri ibu dapat memahami tentang timbulnya nyeri yang dirasakan. 9. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Rasional: istirahat yang cukup akan membantu pemulihan kesehatan ibu dan relaksasi otot-otot saat istirahat akan menghindar ibu dari kelelahan yang berlebihan. 10. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang Rasional: dengan makanan yang seimbang dan bergizi akan membantu pemulihan kesehatan ibu serta mempengaruhi produksi ASI yang berkualitas dan jumlah ASI cukup untuk bayi. 11. Anjurkan ibu untuk personal Hygiene Rasional: personal hygene dapat meningkatkan perasaan nyaman serta mengurangi sumber infeksi. 12. Anjurkan ibu untk menjadi akseptor KB Rasional: menjadi akseptor KB berarti menghindari kehamilan dalam waktu singkat sehingga dapat memelihara bayi dengan baik dan meningkatkan keharmonisan keluarga. 13. Penalaksanaan Analgetik Vitamin Rasional: analgetik agar dapat meningkatkan nyeri pada perineum dan vitamin dapat mebantu metabolisme tubuh.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI TINDAKAN Tanggal 08 Desember 2010, jam 16.20 Wita 1. Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang akan dilakukan. Hasil: ibu setuju dengan intervensi yang akan dilakukan 2. Observasi keadaan umum dan tanda tanda vital Hasil: keadaan umum dan tanda tanda ibu dalam batas normal. - Tekanan darah : 120 / 80 mmhg - Nadi : 80 x / menit - Suhu : 36.7 oc - Pernafasan : 24 x / menit 3. Observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia Hasil: - TFU 1 jari bawah pusat - Kontraksi uterus teraba keras dan bundar - Pengeluaran lochia rubra 4. Observasi tanda tanda infeksi pada perineum Hasil: ibu mengerti dan mau menyusui bayinya dengan teknik yang benar 5. Mengajarkan teknik menyusui yang benar Hasil: ibu mengerti dan mau menyusui bayinya dengan teknik yang benar 6. Ajarkan ibu untuk perawatan payudara Hasil: ibu mengerti dan bersedia melakukan perawatan payudara 7. Kajian tingkat nyeri Hasil: nyeri tingkat ringan 8. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang Hasil: ibu menghabiskan porsi makan yang diberikan 9. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 10. Menganjurkan ibu tentang personal hygiene Hasil: ibu bersedia melakukan yaitu membersihkan daerah alat kelamin, membersihkan daerah vulva terlebih dahulu, kemudian daerah sekitar anus, mencuci tangan dengansabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan. 11. Anjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB Hasil: ibu mau menjadi akseptor KB

LANGKAH VII: EVALUASI Tanggal 08 Desember 2010, jam 16.37 Wita 1. Post partum hari II berlangsung normal ditandai dengan keadaan ibu baik. - Tanda tanda vital dalam normal Tekanan darah : 120 / 80 mmhg Nadi : 80 x / menit Suhu : 36, 7o C Pernafasan : 24 x / menit - Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat - Kontraksi uterus bai teraba bundar dan keras - Lochia rubra 2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri 3. Tidak terjadi infeksi

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP) PADA NY S DENGAN NYERI LUKA PERINEM DIRUMAH SAKIT UMU DAERAH PANGKEP TANGGAL 8 DESEMBER 2010 No Register Tanggal MRS Tanggal Partus Tanggal Pengakajian Nama Pengkaji : 07 28 16 : 06 Desember 2010, jam 12.00 Wita : 06 Desember 2010, jam 16.37 Wita : 08 Desember 2010, jam 10.05 Wita : Maryam Laen

IDENTITAS DATA DASAR A. Identitas ibu/suami Nama : Ny S / Th E Umur : 20 tahun/ 23 tahun Nikah/lamanya : 1x / 2 tahun Suku : Bugis/ Bugis Agama : Islam Pendidikan : SMA/ SMA Pekerjaan : URT/ PNS Alamat : Sapanang B. DATA SUBJEKTIF (S) 1. Melahirkan tanggal 16 Desember 2010 jam 16.37 Wita 2. Nyeri pada perineum bila bergerak 3. Takut bergerak karena ada luka jahitan pada perineum 4. Takut BAB dan BAK kurang nyaman C. DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan ibu baik, kesadaran komposmentis 2. Nampak jahitan pada perineum 3. Ekspresi wajah meringis saat bergerak 4. Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, bundar dan keras 5. Pengeluaran Lochi rubra 6. Tanda tanda vital Tekanan darah : 120 / 80 mmhg

Nadi Suhu Pernafasan

: 80 x / menit : 36.7 oC : 24 x / menit

D. ASESMENT (A) 1. Post partum hari II dengan nyeri luka perineum 2. Antisipasi terjadinya infeksi pada daerah perineum E. PLANNING (P) 1. Jelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan 2. Observasi tanda tanda vital Tekanan darah : 120 / 80 mmhg Nadi : 80 x / menit Suhu : 36.7 oC Pernafasan : 24 x / menit 3. Observasi tinggi fundus uteri dan pengeluaran Lochia - TFU 2 jari bawah pusat - Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar) - Kandung kemih kosong - Pengeluaran Lochia rubra 4. Observasi tanda tanda infeksi pada perineum - Tanda tanda infeksi tidak ada 5. Anjurkan ibu untuk mengganti pembalut minimal 2x sehari - Ibu bersedia mengganti pembalut 2 x sehari (setiap hari pembalutnya basah) untuk mempercepat proses pengeringan. 6. Anjurkan ibu untuk menjaga personal Hygiene - Membersihkan daerah alat kelamin dengar benar - Mencuci tangan dengan sabun, air sebelum dan sesudah mebersihkan daerah alat kelamin 7. Jelaskan ibu tentang pentingya ASI 8. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin mungkin 9. Anjurkan ibu istirahat yang cukup.