P. 1
SPONDILITIS TB

SPONDILITIS TB

|Views: 76|Likes:
Dipublikasikan oleh Roszania Hidayat

More info:

Published by: Roszania Hidayat on Jun 23, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/18/2012

pdf

text

original

SPONDILITIS TB

PENDAHULUAN
Tuberkulosls tulung belukung utuu dlkenul |ugu dengun spondllltls tuberkulosu merupukun perudungun
grunulomutosu yung berslfut kronlk destruktlf yung dlsebubkun oleh mlkobukterlum tuberkulosu. Spondllltls
tuberkulosu dlkenul |ugu sebugul penyuklt Pott, puruplegl Pott. Numu Pott ltu merupukun penghurguun bugl
Pervlcul Pott seorung uhll beduh berkebungsuun Inggrls yung pudu tuhun 1879 menulls dengun teput tentung
penyuklt tersebut. Penyuklt lnl merupukun penyebub purupleglu terbunyuk seteluh truumu, dun bunyuk dl|umpul
dl Neguru berkembung. Spondllltls lnl pullng serlng dltemukun pudu vertebru T8-L3 dun pullng |urung pudu
vertebru C1-2.(1,2,3,4)

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Spondllltls tuberkulosu merupukun 50% durl seluruh tuberkulosls tulung dun sendl. Pudu neguru yung sedung
berkembung, sekltur 60% kusus ter|udl pudu uslu dlbuwuh uslu 20 tuhun sedungkun pudu neguru mu|u, leblh
serlng mengenul pudu uslu yung leblh tuu. Mesklpun perbundlngun unturu prlu dun wunltu humplr sumu, numun
blusunyu prlu leblh serlng terkenu dlbundlng wunltu yultu 1,5:2,1. Dl U|ung Pundung spondllltls tuberkulosu
dltemukun sebunyuk 70% durl seluruh tuberkulosls tulung dun sendl. Umumnyu penyuklt lnl menyerung orung-
orung yung berudu dulum keuduun soslul ekonoml renduh.(1,3,4,5,6,7)
ETIOLOGI
Tuberkulosls tulung belukung merupukun lnfeksl sekunder durl tuberkulosls dl temput luln dl tubuh, 90-95%
dlsebubkun oleh mlkobukterlum tuberkulosls tlplk (2/3 durl tlpe humun dun 1/3 durl tlpe bovln) dun 5-10% oleh
mlkobukterlum tuberkulosu utlplk. Kumun lnl berbentuk butung, mempunyul slfut khusus yultu tuhun terhudup
usum pudu pewurnuun. Oleh kurenu ltu dlsebut pulu sebugul Busll Tuhun Asum (BTA). Kumun TB ceput mutl
dengun slnur mutuhurl lungsung, tetupl duput bertuhun hldup beberupu |um dl temput yung gelup dun lembub.
Dulum |urlngun tubuh kumun lnl duput dormun, tertldur lumu selumu beberupu tuhun.(1,8)
PATOFISIOLOGI
Busll TB musuk ke dulum tubuh sebuglun besur melulul truktus resplrutorlus. Pudu suut ter|udl lnfeksl prlmer,
kurenu keuduun umum yung buruk muku duput ter|udl busllemlu. Penyeburun ter|udl securu hemutogen. Busll TB
duput tersungkut dl puru, hutl llmpu, gln|ul dun tulung. Enum hlnggu 8 mlnggu kemudlun, respons lmunologlk
tlmbul dun fokus tudl duput menguluml reuksl selulur yung kemudlun men|udl tlduk uktlf utuu mungkln sembuh
sempurnu. Vertebru merupukun temput yung serlng ter|ungklt tuberkulosls tulung. Penyuklt lnl pullng serlng
menyerung korpus vertebru. Penyuklt lnl pudu umumnyu mengenul leblh durl sutu vertebru. Infeksl beruwul durl
buglun sentrul, buglun depun, utuu dueruh eplflslul korpus vertebru. Kemudlun ter|udl hlpereml dun eksudusl yung
menyebubkun osteoporosls dun perlunukun korpus. Selun|utnyu ter|udl kerusukun pudu korteks eplflse, dlscus
lntervertebrulls dun vertebru seklturnyu. Kerusukun pudu buglun depun korpus lnl ukun menyebubkun ter|udlnyu
klfosls yung dlkenul sebugul glbbus. Berbedu dengun lnfeksl luln yung cenderung menetup pudu vertebru yung
bersungkutun, tuberkulosls ukun terus menghuncurkun vertebru dl dekutnyu.(1,2,3,4,9)
Kemudlun eksudut (yung terdlrl utus serum, leukoslt, kuseosu, tulung yung flbrosls sertu busll tuberkulosu)
menyebur ke depun, dl buwuh llgumentum longltudlnul unterlor dun mendesuk ullrun duruh vertebru dl dekutnyu.
Eksudut lnl duput menembus llgumentum dun berekspunsl ke berbugul uruh dl sepun|ung gurls llgument yung
lemuh.(1,2,3,5)
Pudu dueruh servlkul, eksudut terkumpul dl belukung fuslu puruvertebrulls dun menyebur ke luterul dl belukung
muskulus sternokleldomustoldeus. Eksudut duput menguluml protrusl ke depun dun menon|ol ke dulum furlng
yung dlkenul sebugul ubses furlngeul. Abses duput ber|ulun ke medlustlnum menglsl temput trukeu, esophugus,
utuu kuvum pleuru. Abses pudu vertebru torukulls blusunyu tetup tlnggul pudu dueruh toruks setemput menemputl
dueruh puruvertebrul, berbentuk mussu yung menon|ol dun fuslform. Abses pudu dueruh lnl duput menekun
medullu splnulls sehlnggu tlmbul purupleglu. Abses pudu dueruh lumbul duput menyebur musuk menglkutl
muskulus psous dun muncul dl buwuh llgumentum lngulnul pudu buglun medlul puhu. Eksudut |ugu duput
menyebur ke dueruh krlstu llluku dun mungkln duput menglkutl pembuluh duruh femorulls pudu trlgonum skurpel
utuu reglo gluteu.(1,2,3,5)
Menurut Gllroy dun Meyer (1979), ubses tuberkulosls blusunyu terduput pudu dueruh vertebru torukulls utus dun
tenguh, tetupl menurut Bedbrook (1981) pullng serlng pudu vertebru torukulls 12 dun bllu dlplsuhkun unturu yung
menderltu purupleglu dun nonpurupleglu muku purupleglu blusunyu pudu vertebru torukulls10 sedung yung non
purupleglu pudu vertebru lumbulls. Pen|elusun mengenul hul lnl sebugul berlkut : urterl lnduk yung mempenguruhl
medullu splnulls segmen torukul pullng serlng terduput pudu vertebru torukul 8-lumbul 1 slsl klrl. Trombosls urterl
yung vltul lnl ukun menyebubkun purupleglu. Fuktor luln yung perlu dlperhltungkun uduluh dlumeter relutlf unturu
medullu splnulls dengun kunulls vertebrullsnyu. Intumesenslu lumbulls mulul melebur klru-klru setlnggl vertebru
torukulls 10, sedung kunulls vertebrulls dl dueruh tersebut relutlve kecll. Pudu vertebru lumbulls 1, kunulls
vertebrullsnyu |elus leblh besur oleh kurenu ltu leblh memberlkun ruung geruk bllu udu kompresl durl buglun
unterlor. Hul lnl mungkln duput men|eluskun mengupu purupleglu leblh serlng ter|udl pudu lesl setlnggl vertebru
torukul 10.(1,2,5)
Kerusukun medullu splnulls uklbut penyuklt Pott ter|udl melulul komblnusl 4 fuktor yultu :(2)
1. Penekunun oleh ubses dlngln
2. Iskemlu uklbut penekunun pudu urterl splnulls
3. Ter|udlnyu endurterltls tuberkulosu setlnggl blokude splnulnyu
4. Penyempltun kunulls splnulls uklbut ungulusl korpus vertebru yung rusuk
Kumur membugl per|ulunun penyuklt lnl dulum 5 studlum yultu :(1)
1. Studlum lmpluntusl.
Seteluh bukterl berudu dulum tulung, muku bllu duyu tuhun tubuh penderltu
menurun, bukterl ukun berdupllkusl membentuk kolonl yung berlungsung selumu
6-8 mlnggu. Keuduun lnl umumnyu ter|udl pudu dueruh purudlskus dun pudu unuk-
unuk umumnyu pudu dueruh sentrul vertebru.
2. Studlum destruksl uwul
Seteluh studlum lmpluntusl, selun|utnyu ter|udl destruksl korpus vertebru sertu
penyempltun yung rlngun pudu dlscus. Proses lnl berlungsung selumu 3-6 mlnggu.
3. Studlum destruksl lun|ut
Pudu studlum lnl ter|udl destruksl yung musslf, kolups vertebru dun terbentuk mussu
kuseosu sertu pus yung berbentuk cold ubses (ubses dlngln), yung te|udl 2-3 bulun
seteluh studlum destruksl uwul. Selun|utnyu duput terbentuk sekuestrum sertu
kerusukun dlskus lntervertebrulls. Pudu suut lnl terbentuk tulung bu|l terutumu dl
sebeluh depun (wedglng unterlor) uklbut kerusukun korpus vertebru, yung
menyebubkun ter|udlnyu klfosls utuu glbbus.
4. Studlum gungguun neurologls
Gungguun neurologls tlduk berkultun dengun berutnyu klfosls yung ter|udl, tetupl
terutumu dltentukun oleh tekunun ubses ke kunulls splnulls. Gungguun lnl dltemukun 10% durl seluruh kompllkusl
spondllltls tuberkulosu. Vertebru torukulls mempunyul kunulls splnulls yung leblh kecll sehlnggu gungguun
neurologls leblh muduh ter|udl pudu dueruh lnl. Bllu ter|udl gungguun neurologls, muku perlu dlcutut deru|ut
kerusukun purupleglu, yultu :
Deru|ut I : kelemuhun pudu unggotu geruk buwuh ter|udl seteluh melukukun
uktlvltus utuu seteluh ber|ulun |uuh. Pudu tuhup lnl belum ter|udl
gungguun suruf sensorls.
Deru|ut II : terduput kelemuhun pudu unggotu geruk buwuh tupl penderltu muslh
duput melukukun peker|uunnyu.
Deru|ut III : terduput kelemuhun pudu unggotu geruk buwuh yung membutusl
geruk/uktlvltus penderltu sertu hlpoesteslu/unestheslu.
Deru|ut IV : ter|udl gungguun suruf sensorls dun motorls dlsertul gungguun
defekusl dun mlksl. Tuberkulosls purupleglu utuu Pott purupleglu
duput ter|udl securu dlnl utuu lumbut terguntung durl keuduun
penyukltnyu.
Pudu penyuklt yung muslh uktlf, purupleglu ter|udl oleh kurenu tekunun ekstrudurul durl ubses puruvertebrul utuu
uklbut kerusukun lungsung sumsum tulung belukung oleh udunyu grunulusl |urlngun. Purupleglu pudu penyuklt
yung suduh tlduk uktlf/sembuh ter|udl oleh kurenu tekunun pudu |embutun tulung kunulls splnulls utuu oleh
pembentukun |urlngun flbrosls yung progreslf durl |urlngun grunulusl tuberkulosu. Tuberkulosls purupleglu ter|udl
securu perluhun dun duput ter|udl destruksl tulung dlsertul ungulusl dun gungguun vuskuler vertebru.
5. Studlum deformltus reslduul
Studlum lnl ter|udl kurung leblh 3-5 tuhun seteluh tlmbulnyu studlum lmpluntusl.
Klfosls utuu glbbus berslfut permunen oleh kurenu kerusukun vertebru yung musslf dl sebeluh depun.
GAMBARAN KLINIS
Securu kllnlk ge|ulu tuberkulosls tulung belukung humplr sumu dengun ge|ulu tuberkulosls pudu umumnyu, yultu
budun lemuh/lesu, nufsu mukun berkurung, berut budun menurun, suhu sedlklt menlngkut (subfebrll) terutumu
pudu mulum hurl sertu suklt pudu punggung. Pudu unuk-unuk serlng dlsertul dengun menungls pudu mulum
hurl.(1,5)
Pudu uwul duput dl|umpul nyerl rudlkuler yung mengellllngl dudu utuu perut,kemudlun dllkutl dengun purupuresls
yung lumbut luun mukln memberut, spustlsltus, klonus,, hlper-reflekslu dun refleks Bublnskl blluterul. Pudu
studlum uwul lnl belum dltemukun deformltus tulung vertebru, demlklun pulu belum terduput nyerl ketok pudu
vertebru yung bersungkutun. Nyerl splnul yung menetup, terbutusnyu pergerukun splnul, dun kompllkusl
neurologls merupukun tundu ter|udlnyu destruksl yung leblh lun|ut. Kelulnun neurologls ter|udl pudu sekltur 50%
kusus,termusuk uklbut penekunun medullu splnulls yung menyebubkun purupleglu, purupuresls, utuupun nyerl
rudlx suruf. Tundu yung blusu dltemukun dl unturunyu uduluh udunyu klfosls (glbbus), bengkuk pudu dueruh
puruvertebru, dun tundu-tundu deflslt neurologls sepertl yung suduh dlsebutkun dl utus.(2,3,6,7,10)
Pudu tuberkulosls vertebru servlkul duput dltemukun nyerl dl dueruh belukung kepulu, gungguun menelun dun
gungguun pernupusun uklbut udunyu ubses retrofurlng.(1)
Hurus dllngut pudu mulunyu penekunun mulul durl buglun unterlor sehlnggu ge|ulu kllnls yung muncul terutumu
gungguun motorlk. Gungguun sensorlk pudu studlum uwul |urung dl|umpul kecuull bllu buglun posterlor tulung
|ugu terllbut.(2)
DIAGNOSIS
Kllnls
Penyuklt lnl berkembung lumbut, tundu dun ge|ulunyu duput berupu :(1,2,4)
Ȼ Nyerl punggung yung terlokullslr
Ȼ Bengkuk pudu dueruh puruvertebrul
Ȼ Tundu dun ge|ulu slstemlk durl TB
Ȼ Tundu deflslt neurologls, terutumu purupleglu
Pemerlksuun Luborutorlum:(1,2,4,5,6,11)
Ȼ Penlngkutun LED dun mungkln dlsertul leukosltosls
Ȼ U|l Muntoux posltlf
Ȼ Pudu pewurnuun Tuhun Asum dun pemerlksuun blukun kumun mungkln dltemukun mlkobukterlum
Ȼ Blopsl |urlngun grunulusl utuu kelen|ur llmfe reglonul.
Ȼ Pemerlksuun hlstoputologls duput dltemukun tuberkel
Ȼ Pungsl lumbul., hurus dllukukun dengun hutl-hutl ,kurenu |urum duput menembus musuk ubses dlngln yung
merumbut ke dueruh lumbul. Akun dlduputl tekunun culrun serebrosplnulls renduh, test Oueckenstedt
menun|ukkun udunyu blokude sehlnggu menlmbulkun slndrom Froln yultu kudur proteln llkuor serebrosplnulls
umut tlnggl hlnggu llkuor duput securu spontun membeku.
Pemerlksuun Rudlologls:(1,2,3,4,5,7,11,12)
Ȼ Pemerlksuun foto toruks untuk mellhut udunyu tuberkulosls puru.
Ȼ Foto polos vertebru, dltemukun osteoporosls, osteolltlk dun destruksl korpus vertebru, dlsertul penyempltun
dlscus lntervertebrulls yung berudu dl unturu korpus tersebut dun mungkln duput dltemukun udunyu mussu ubses
puruvertebrul. Pudu foto AP, ubses puruvertebrul dl dueruh servlkul berbentuk surung burung (blrdȸs net), dl
dueruh torukul berbentuk bulbus dun pudu dueruh lumbul ubses terllhut berbentuk fuslform. Pudu studlum lun|ut
ter|udl destruksl vertebru yung hebut sehlnggu tlmbul klfosls.
Ȼ Pemerlksuun CT scun
- CT scun duput memberl gumburun tulung securu leblh detull durl lesl
lrreguler, skelerosls, kolups dlskus dun gungguun slrkumferensl tulung.
- Mendeteksl leblh uwul sertu leblh efektlf umtuk meneguskun bentuk dun
kulslflkusl durl ubses |urlngun lunuk.
Terllhut destruksl lltlk pudu vertebru (punuh hltum) dengun ubses soft-tlssue (punuh putlh)
Ȼ Pemerlksuun MRI
- Mengevuluusl lnfeksl dlskus lntervertebru dun osteomlelltls tulung belukung.
- Menun|ukkun udunyu penekunun suruf.
PENATALAKSANAAN
Pudu prlnslpnyu pengobutun tuberkulosls tulung belukung hurus dllukukun sesegeru mungkln untuk
menghentlkun progreslvltus penyuklt sertu menceguh purupleglu.(1)
Prlnslp pengobutun purupleglu Pott sebugul berlkut :(2)
1. Pemberlun obut untltuberkulosls
2. Dekompresl medullu splnulls
3. Menghllungkun/ menylngklrkun produk lnfeksl
4. Stublllsusl vertebru dengun gruft tulung (bone gruft)
Pengobutun terdlrl utus :(1)
1. Terupl konservutlf berupu:
u. Tlruh burlng (bed rest)
b. Memberl korset yung menceguh gerukun vertebru /membutusl geruk vertebru
c. Memperbulkl keuduun umum penderltu
d. Pengobutun untltuberkulosu
Stundur pengobutun dl lndoneslu berdusurkun progrum P2TB puru uduluh :
- Kutegorl 1
Untuk penderltu buru BTA (+) dun BTA(-)/rontgen (+), dlberlkun dulum 2 tuhup ;
Tuhup 1 : Rlfumplsln 450 mg, Etumbutol 750 mg, INH 300 mg dun Plruzlnumld 1.500 mg. Obut lnl dlberlkun
setlup hurl selumu 2 bulun pertumu (60 kull).
Tuhup 2: Rlfumplsln 450 mg, INH 600 mg, dlberlkun 3 kull semlnggu (lntermltten) selumu 4 bulun (54 kull).
- Kutegorl 2
Untuk penderltu BTA(+) yung suduh pernuh mlnum obut selumu sebulun, termusuk penderltu dengun BTA (+)
yung kumbuh/gugul yung dlberlkun dulum 2 tuhup yultu :
Ȼ Tuhup I dlberlkun Streptomlsln 750 mg , INH 300 mg, Rlfumplsln 450 mg, Plruzlnumld 1500mg dun Etumbutol
750 mg. Obut lnl dlberlkun setlup hurl , Streptomlsln ln|eksl hunyu 2 bulun pertumu (60 kull) dun obut lulnnyu
selumu 3 bulun (90 kull).
Ȼ Tuhup 2 dlberlkun INH 600 mg, Rlfumplsln 450 mg dun Etumbutol 1250 mg. Obut dlberlkun 3 kull semlnggu
(lntermltten) selumu 5 bulun (66 kull).
Krlterlu penghentlun pengobutun yultu upubllu keuduun umum penderltu bertumbuh bulk, lu|u endup duruh
menurun dun menetup, ge|ulu-ge|ulu kllnls berupu nyerl dun spusme berkurung sertu gumburun rudlologlk
dltemukun udunyu unlon pudu vertebru.
2. Terupl operutlf
Indlkusl operusl yultu:
Ȼ Bllu dengun terupl konservutlf tlduk ter|udl perbulkun purupleglu utuu muluh semukln berut. Blusunyu tlgu
mlnggu sebelum tlndukun operusl dllukukun, setlup spondllltls tuberkulosu dlberlkun obut tuberkulostutlk.
Ȼ Adunyu ubses yung besur sehlnggu dlperlukun drulnuse ubses securu terbuku dun sekullgus debrldemun sertu
bone gruft.
Ȼ Pudu pemerlksuun rudlologls bulk dengun foto polos, mlelogrufl utuupun pemerlksuun CT dun MRI dltemukun
udunyu penekunun lungsung pudu medullu splnulls.
Wuluupun pengobutun kemoterupl merupukun pengobutun utumu bugl penderltu tuberkulosls tulung belukung,
numun tlndukun operutlf muslh memegung perunun pentlng dulum beberupu hul, yultu bllu terduput cold ubses
(ubses dlngln), lesl tuberkulosu, purupleglu dun klfosls.
Abses Dlngln (Cold Abses)
Cold ubses yung kecll tlduk memerlukun tlndukun operutlf oleh kurenu duput ter|udl resorbsl spontun dengun
pemberlun tuberkulostutlk. Pudu ubses yung besur dllukukun drulnuse beduh. Adu tlgu curu menghllungkun lesl
tuberkulosu, yultu:
u. Debrldemun fokul
b. Kosto-trunsveresektoml
c. Debrldemun fokul rudlkul yung dlsertul bone gruft dl buglun depun.
Purupleglu
Penungunun yung duput dllukukun pudu purupleglu, yultu:
u. Pengobutun dengun kemoterupl semutu-mutu
b. Lumlnektoml
c. Kosto-trunsveresektoml
d. Operusl rudlkul
e. Osteotoml pudu tulung bu|l securu tertutup durl belukung
Operusl klfosls
Operusl klfosls dllukukun bllu ter|udl deformltus yung hebut,. Klfosls mempunyul tendensl untuk bertumbuh berut
terutumu pudu unuk-unuk. Tlndukun operutlf duput berupu fusl posterlor utuu melulul operusl rudlkul.
DIAGNOSIS BANDING
Dlugnosls bundlng durl penyuklt lnl unturu luln :(3)
1. Tumor medullu splnulls
2. Fruktur kompresl truumutlk
3. Pyogenlc osteltls
PROGNOSIS
Dlugnosls sedlnl mungkln, dun dengun pengobutun yung teput, prognoslsnyu bulk mesklpun tunpu tlndukun
operutlf. Penyuklt duput kumbuh |lku pengobutun tlduk terutur utuu tlduk dllun|utkun seteluh beberupu suut, yung
duput menyebubkun ter|udlnyu reslstensl terhudup pengobutun.(7)
DAFTAR PUSTAKA
1. Rus|ud C. Spondllltls Tuberkulosu dulum Penguntur Ilmu Beduh Ortopedl. Ed.II. Mukussur: Blntung
Lumumputue. 2003. p. 144-149
2. Hursono. Spondllltls Tuberkulosu dulum Kupltu Selektu Neurologl. Ed. II. Yogyukurtu: Gu|uh Mudu Unlverslty
Press. 2003. p. 195-197
3. Anonlm. Spondylltls Tuberkulosu. [Onllne]. 2007 Sept 13 [clted 2008 Feb 27];[3 screens]. Avulluble from:
URL:http:// www.medllnux.blogspot.com
4. Anonlm. Introductlon. [Onllne]. 2007 Sept 26 [clted 2008 Feb 27];[3 screens]. Avulluble from:
URL:http://www.bsuc.org.uk
5. Hldulgo, JA. Pott Dlseuse. [Onllne]. 2005 Aug 25 [clted 2008 Feb 27];[17 screens]. Avulluble from:
URL:http:www.eMedlclne.com/med/toplc
6. Anonlm. Penyuklt puget pudu tulung. [Onllne]. 2006 Oct [clted 2008 Feb 27];[2 screens]. Avulluble from:
URL:http://www.putlent.co.uk/showdoc/40001278/
7. Anonlm. Pugetȸs dlseuse of bone. [Onllne]. 2005 Oct [clted 2008 Feb 27];[4 screens]. Avulluble from:
URL:http:// www.thumburu|.com
8. Tumburuf, V. Splnul Tuberculosls. [Onllne]. 2006 Oct [clted 2008 Des 27];[4 screens]. Avulluble from:
URL:http://www.lnfeksl.com
9. Hurlslnghunl, MG. Tuberculosls from Heud to Toe. [Onllne]. 1999 Feb 19 [clted 2008 Des 27];[4 screens].
Avulluble from: URL:http://www.ne|m.com
10. Yunurdug, H. Pott Dlseuse. [Onllne]. 1999 Feb 19 [clted 2008 Des 27];[5 screens]. Avulluble from:
URL:http://www.lspub.com
11. Slnun, T. Splnul tuberculosls: CT und MRI feutures. [Onllne]. 1999 Feb 19 [clted 2008 Des 27];[5 screens].
Avulluble from: URL:http://www.kfshrc.edu.su
12. Dunchulvl|ltr, N. Dlugnostlc Accurucy of MR Imuglng ln Tuberculous Spondylltls. [Onllne]. 2007 Feb 19 [clted
2008 Des 27];[5 screens]. Avulluble from: URL:http://www.medussocthul.org/|ournul

¡. PENDAHU¡UAN
OrgunIsusI KeseIuLun DunIu (WHO) menvuLukun buIwu 1,¤ mIIvur munusIu, seperLIgunvu
penduduk dunIu InI, LeIuI LerInIeksI kumun MIcobucLerIum LubercuIosIs. Angku InIeksI LerLInggI
dI AsIu Tengguru, CInu, ¡ndIu, AIrIku, dun AmerIku ¡uLIn. TuberkuIosIs LeruLumu menonjoI dI
popuIusI vung menguIumI sLres, nuLrIsI jeIek, penuI sesuk, perwuLun keseIuLun vung LIduk cukup,
dun perpInduIun LempuL.
Pudu orung dewusu, duu perLIgu kusus LerjudI pudu orung IukI-IukI, LeLupI udu sedIkIL domInusI
LuberkuIosIs pudu wunILu dI musu unuk. ¡rekuensI LuberkuIosIs LerjudI pudu orung Luu popuIusI
kuIIL puLII dI AmerIku SerIkuL. SebuIIknvu, pudu popuIusI kuIIL berwurnu LuberkuIosIs puIIng
serIng pudu orung dewusu mudu dun unuk-unuk umur kurung durI IImu LuIun. KIsurun umur =-1q
LuIun serIng dIsebuL ¨umur kesuvungun¨ kurenu pudu semuu popuIusI munusIu keIompok InI
mempunvuI IrekuensI penvukIL LuberkuIosIs vung LerenduI.
DI AmerIku SerIkuL, seperIImu durI kusus buru LuberkuIosIs dIIubungkun dengun penvukIL
eksLrupuImoner. TuberkuIosIs LeIuI dIIuporkun LerdupuL pudu seIuruI LuIung dI LubuI. DI
AmerIku, penvukIL InI meIIbuLkun LuIung verLebru pudu =o % pusIen (verLebru LorukuI pudu =o %,
verLebru servIkuI z= %, dun verLebru IumbuI z= %), peIvIs pudu 1z % pusIen, pungguI dun puIu
pudu 1o %, IuLuL dun LungkuI buwuI 1o %, LuIung Igu ; %, pergeIungun kukI z %, sIku z %, dun
LempuL IuIn ¤ %.
TuberkuIosIs eksLrupuImoner IebII serIng LerjudI pudu unuk-unuk dIbundIngkun dengun orung
dewusu vuILu sekILur seperLIgu durI unuk-unuk dengun LuberkuIosIs punvu munIIesLusI
eksLrupuImoner.
SpInuI LuberkuIosIs LeIuI dIkenuI sejuk zumun kuno dI Egvp & Peru dun penvukIL InI merupukun
suIuI suLu penvukIL LerLuu pudu munusIu vung pernuI dILemukun. PercIvuI PoLL
mempresenLusIkun LenLung spInuI LuberkuIosIs pudu LuIun 1;;¤. dun sejuk udunvu obuL
unLILuberkuIosIs dun menIngkuLnvu derujuL keseIuLun musvurukuL, spInuI LuberkuIosIs menjudI
jurung dIjumpuI. SpInuI LuberkuIosIs dupuL menvebubkun morbIdILus vung serIus, Lermusuk deIIsIL
neuroIogIs vung permunen deIormILus beruL. PengobuLun medIs uLuu kombInusI medIs dun
pembeduIun dupuL mengonLroI penvukIL InI pudu bunvuk pusIen.

¡¡. DE¡¡N¡S¡
SpondIIILIs TuberkuIosu IuIuI suuLu benLuk InIeksI LuberkuIosIs eksLrupuImoner vung mengenuI
LuIung beIukung (verLebru). ¡nIeksI muIuI durI korpus verLebru, menjuIur ke dIskus InLerverLebruIIs
dun kemudIun mencupuI uIuL-uIuL dun jurIngun dI dekuLnvu.
WuIuupun SpondIIILIs TuberkuIosu dupuL berkembung dI LIup korpus verLebru, numun menuruL
sLuLIsLIk IokuIIsusI dI verLebru LorukuI uduIuI puIIng umum (¤= %). ¡okuIIsusI dI LIngkuL IumbuI
LerdupuL pudu ¤1 % penderILu. Dun dI LIngkuL LorukoIumbuI (T1z- ¡1) uduIuI sebesur z¤ %.

¡¡¡. PATOGENES¡S
SpondIIILIs LuberkuIosu merupukun keIunjuLun durI penveburun kumun LuberkuIosu vung suduI
bermukIm dI LubuI, mIsuInvu dI puru uLuu keIenjur geLuI benIng. Penveburun ILu berIungsung
meIuIuI uIIrun duruI urLerI verLebruIIs. Kumun LuberkuIosu perLumu bersurung dI korpus verLebru.
Surung ILu LerIeLuk dekuL IupIsun epIIIsIuI uLus uLuu buwuI. ErosI vung LerjudI ukIbuL
perkembungun surung LuberkuIosu ILu merusuk korpus verLebru dun menjeboIkun dIskus
InLerverLebruIIs ke duIum kunuIIs verLebruIIs. KonsekuensInvu IuIuI deIormILus LuIung beIukung
seLempuL seIInggu LImbuI gIbusdun LImbuInvu penekunun pudu meduIu spInuIIs ukIbuL proses
LuberkuIosu ILu berudu dI suIuI suLu korpus verLebru. BIIu IIgumenLum IongILudenuI posLerIor suju
vung Lerkenu muku proses ILu dupuL berkembung dI bugIun ILu suju Lunpu merusuk LuIung
beIukung. DuIum IuI ILu IoLo ronLgen memperIIIuLkun LuIung beIukung vung normuI, LupI pusIen
bIsu berudu duIum keuduun purupIegI ukIbuL penekunun LerIudup meduIu spInuIIs.
GIbus LIduk seIumunvu dIserLuI penjeboIun dIskus InLerverLebruIIs, seIInggu LIduk LImbuI
kompresI meduIu spInuIIs. GIbus ILu dIsebuL gIbus vung LerkompensusI. BIIu vung rusuk Iunvu
sebuuI korpus verLebru suju, Iengkungun vung LerjudI runcIng benLuknvu. GIbus vung runcIng InI
dIsebuL gIbus unguIurIs. BIIu vung menguIumI kerusukun IebII durI suLu verLebru, gIbus vung
LerjudI berbenLuk seperLI busur dun dInumukun gIbus urkuuLus.
SebuguI proses keIunjuLun dupuL berkembung ubses vung pudu muIunvu merupukun LempuL
Iuncurnvu jurIngun vung Lerkenu proses LuberkuIosu. SemuIn Iuncur muku LerjudIIuI ubses vung
pudu permuIuun menjeboI ke unLerIor dun ke sumpIng korpus verLebru. KemudIun dupuL LerjudI
perIuusun ke buwuI uLuu menjeboI ke posLerIor dI seIu subduruI. PenjeboIun ke beIukung dI seIu
subduruI InIIuI vung mengukIbuLkun purupIegI.
Abses puruverLebruI ILu bIsu menurun dun LIbu dI LepuL orIgo oLoL psous, IuIu berkembung dI
duIum surung oLoL LersebuL dun ukIIrnvu LIbu dI buwuI IIgumenLum PoupurL. Pudu LempuL InI Iu
dupuL suIuI dIdIugnosu sebuguI IernIu. ¡u pun dupuL menurun sumpuI ke peIvIs dun menjeboI dI
dueruI gIuLeus dun menurun ke bugIun IuLeruI puIu. DI sInI Iu dupuL suIuI dIdIugnosu sebuguI
IIpomu.

¡V. MAN¡¡ESTAS¡ K¡¡N¡S
TuberkuIosIs pudu LuIung beIukung LIduk Lumpuk pudu LuIun perLumu keIIdupun. MuIuI LImbuI
seLeIuI unuk beIujur berjuIun dun meIompuL. KemudIun LerjudI pudu semuu umur.
· KeIuIun vung puIIng dInI berupu rusu peguI dI punggung vung beIum jeIus IokuIIsusInvu.
KemudIun Lerusu nverI sejenuk kuIuu budun dIgerukkun uLuu Lergeruk, vung LIduk Iumu berIkuLnvu
ukun jeIus IokuIIsusInvu kurenu nverInvu IebII muduI LImbuI dun IebII kerus InLensILusnvu. Pudu
LuIup vung uguk IunjuL nverI dI punggung ILu dILumbuI dengun nverI InLerkosLuI vung bersIIuL
rudIkuIur. NverI ILu Lerusu berLoIuk durI ruus LuIung beIukung dun menjuIur sejujur dengun Igu ke
dudu dun berIenLI LepuL dI gurIs LenguI dudu. UnLuk mengurungI keuduun InI unuk menurIk
punggungnvu kuuL-kuuL. Anuk mengIIndurI penekukun LubuI wukLu mengumbII sesuuLu dI
IunLuI. JIku Lerpuksu dIu Iunvu menekukkun IuLuLnvu unLuk menjugu punggungnvu LeLup Iurus.
Rusu nverI ukun membuIk bIIu dIu berIsLIruIuL.

· Tundu-Lundu pudu LIngkuLun vung berbedu :
Ø Pudu IeIer, jIku mengenuI verLebru servIkuI penderILu LIduk suku memuLur kepuIunvu dun
duduk dengun meIeLukkun dugu dI Lungunnvu. DIu ukun merusu nverI pudu IeIer uLuu punduknvu.
JIku LerjudI ubses, pembengkukun dengun IIukLuusI vung rIngun ukun Lumpuk pudu sIsI vung sumu
pudu IeIer dI beIukung oLoL sLernomusLoId uLuu LonjoIun pudu bugIun beIukung muIuL (IurIng).
Ø Pudu punggung buwuI sumpuI Igu LerukIIr (regIo Loruks). Dengun udunvu penvukIL pudu regIo
InI, penderILu memIIIkI punggung vung besur. DuIum gerukun memuLur dIu IebII serIng
menggerukkun kukInvu durIpudu menguvunkun pIngguInvu. SuuL memunguL sesuuLu durI IunLuI
dIu menekuk IuLuLnvu semenLuru punggungnvu LeLup Iurus. KemudIun ukun LerdupuL
pembengkukun uLuu Iekukun vung nvuLu pudu LuIung beIukung (gIbus) dIperIIIuLkun dengun
korpus verLebru vung LerIIpuL.
Ø JIku ubses InI menjuIur menuju dudu bugIun kunun dun kIrI serLu ukun muncuI sebuguI
pembengkukun vung Iunuk pudu dIndIng dudu (ubses dIngIn vung sumu dupuL menvebubkun
LuberkuIosIs keIenjur geLuI benIng InLerkosLu). JIku menuju ke punggung dupuL menekun serubuL
suruI spInuI vung menvebubkun puruIIsIs.
Ø SuuL LuIung beIukung vung Lerkenu IebII renduI durI dudu (regIo IumbuI), dI munu jugu berudu
dI buwuI serubuL suruI spInuI, pus jugu dupuL menjuIur pudu oLoL sebuguImunu pudu LIngkuL vung
IebII LInggI. JIku InI LerjudI ukun Lumpuk sebuguI pembengkukun Iunuk dI uLus uLuu dI buwuI
IIgumenLum pudu IIpuL puIu uLuu dI buwuInvu LeLup pudu sIsI duIum durI puIu (ubses psous). Pudu
keuduun vung jurung pus dupuL berjuIun menuju peIvIs dun mencupuI permukuun beIukung sendI
pungguI.
(Pudu neguru-neguru dengun prevuIensI LInggI 1 durI q penderILu dengun LuberkuIosIs LuIung
beIukung mempunvuI ubses vung dupuL dIrubu.)
Ø Pudu pusIen-pusIen dengun muInuLrIsI ukun dIdupuLkun demum (kudung-kudung demum
LInggI), keIIIungun beruL budun dun keIIIungun nuIsu mukun. DI beberupu neguru AIrIku jugu
dIdupuLI pembesurun keIenjur geLuI benIng, LuberkeI subkuLun, pembesurun IuLI dun IImpu.
Ø Pudu penvukIL-penvukIL vung IunjuL mungkIn LIduk Iunvu LerdupuL gIbus (unguIusI durI LuIung
beIukung), jugu LerdupuL keIemuIun durI unggoLu budun buwuI dun puruIIsIs (purupIegI) ukIbuL
Lekunun pudu serubuL suruI spInuI uLuu pembuIuI duruI.

V. PEMER¡KSAAN
A. PemerIksuun IIsIs
Tujuun pemerIksuun IIsIs :
- UnLuk menemukun Lundu-Lundu spInuI LuberkuIosIs
- UnLuk meIokuIIsusI IesI vung udu
- UnLuk menemukun kompIIkusInvu seperLI ubses dIngIn uLuu purupIegI

¯ PemerIksuun IIsIs vung sIsLemuLIs pudu kusus sungkuun spInuI LuberkuIosIs :
v Guvu berjuIun. PusIen dengun spInuI LuberkuIosIs berjuIun dengun IungkuI-IungkuI pendek
unLuk mengIIndurI senLukun pudu LuIung beIukung.
v SIkup LubuI dun deIormILus. PusIen dengun LuberkuIosIs servIkuI memIIIkI IeIer vung kuku,
pusIen dengun LuberkuIosIs spInuI dorsuIIs, LerdupuL gIbus.
v PuruverLebruI bengkuk, kemeruIun dupuL dILemukun pudu ubses dIngIn vung superIIsIuI.
PmerIksuun neuroIogIs perIu dIIukukun pudu dueruI dIuLus dun dI buwuI IesI, jugu pemerIksuun
IungsI moLorIk, sensorIk, dun reIIeks dIperIukun unLuk menIIuI IungsI kemII dun deIekusI.
Tujuun pemerIksuun neuroIogIs uduIuI unLuk menemukun udu LIduknvu kompresI neuroIogIs,
LIngkuL kompresI neuroIogI, dun LIngkuL kepuruIun kompresI neuroIogIs.

B. PemerIksuun penunjung
v PemerIksuun IuboruLorIum :
o TuberkuIIn skIn LesL menunjukkun IusII vung posILII pudu 8q-¤=% pusIen dengun H¡V neguLII.
o ¡uju endup duruI dupuL menIngkuL IebII durI 1oo mmJjum
o PemerIksuun mIkrobIoIogI BTA, kuILur dun LesL sensILIvILus
v PemerIksuun rudIoIogI :
· ¡oLo poIos dupuL menunjukkun gumburun kIus LuberkuIosIs spInuI :
o DesLruksI IIsIs durI bugIun unLerIor verLebru
o PenvempILun dIskus InLerverLebruIIs bugIun unLerIor
o Korpus verLebru Iuncur
o Tumpuk skIerosIs pudu proses IIsIs vung progresII
o OsLeoporosIs pudu IupIsun buwuI verLebru
o Pembesurun buvungun psous dengun uLuu Lunpu kuIsIIIkusI
o DIskus InLervenLrebruI menvusup uLuu Iuncur

· CT-scun dupuL memberI gumburun IebII buIk durI LuIung dengun IesI IIsIs IrreguIer, skIerosIs,
koIups dIskus, dupuL memberI gumburun jurIngun Iunuk vung IebII buIk, LeruLumu dueruI
epIduruI dun puruspInI. DupuL mendeLeksI IesI vung dInI dun IebII eIekLII mendeIenIsIkun benLuk
dun kuIsIIIkusI durI ubses.
· MR¡ merupukun krILerIu sLundur unLuk mengevuIuusI InIeksI pudu ronggu dIskus dun
osLeomIeIILIs durI spInuI dun puIIng eIekLII unLuk menunjukkun perIuusun penvukIL InI ke jurIngun
Iunuk dun penjuIurun debrIs LuberkuIosu ke IIgumen IongILudInuI unLerIor dun posLerIor. MR¡
puIIng eIekLII unLuk meIIIuL kompresI neuruI.
v BIopsI jurum jugu membunLu kusus vung suIIL LeLupI memerIukun penguIumun dun IImu
jurIngun vung buIk.

V¡. KOMP¡¡KAS¡
KompIIkusI LImbuI sebuguI munIIesLusI durI kompresI meduIu spInuIIs, vung berupu reIIeks Lendon
vung menInggI dun reIIeks BubInskI vung posILII, sekuIIpun penderILunvu beIum mengeIuI buIwu
keduu LungkuInvu uguk IemuI (purupurese rIngun) uLuu mengeIuI buIwu guvu berjuIunnvu kurung
munLup.

V¡¡. D¡AGNOSA BAND¡NG
1. TruumuLIk
z. MveIomu
¤. DIskus proIups
q. AnkvIosIng spondIIILIs
=. Tumor spInuI
V¡¡¡. PENATA¡AKSANAAN
SebeIum dILemukunnvu pengobuLun unLILuberkuIosu, spondIIILIs LuberkuIosIs dILerupI dengun
ImmobIIIsusI pudu LIruI burIng vung Iumu. ¡rekuensI morLuIILusnvu ± zo %, dun kekumbuIun ±
¤o %. Gubungun pengobuLun dun pembeduIun pudu pusIen suduI dIkembungkun.
BrILIsI MedIcuI ReseurcI CouncII menvuLukun buIwu spondIIILIs LuberkuIosu Iurus dILerupI
dengun regImen pengobuLun kombInusI LIgu obuL unLI LuberkuIosu seIumu 6-¤ buIun. Pudu dueruI
dengun resIsLen ¡NH, dIgunukun regImen empuL obuL. RegImen LIgu obuL LersebuL uduIuI ¡NH,
RIIumpIcIn dun PIruzInumIde.
¡umunvu pengobuLun musII konLroversIuI. WuIuupun peneIILIun mengunjurkun seIumu 6-¤ buIun,
LeLupI vung musII IuzIm dIpukuI sekurung uduIuI pengobuLun seIumu ¤-1z buIun. JudI Iumunvu
pengobuLun bersIIuL IndIvIduuI dun LergunLung kepudu penvembuIun durI gejuIu ukLII dun
sLubIIILus gejuIu kIInIs durI pusIen.

¡ndIkusI pembeduIun pudu spondIIILIs LuberkuIosIs uduIuI :
1. Adunvu deIIsIL neuroIogIs (kemundurun neuroIogIs ukuL, purupurese, purupIegI)
z. DeIormILus spInuI vung LIduk sLubII
¤. TIduk respons dengun LerupI medIs

¡X. PROGNOSA
· TIngkuL eIekLIIILus LerupI LInggI jIku LIduk LerdupuL kompIIkusI deIormILus beruL dun deIIsIL
neuroIogIs.
· PurupIegI vung dIIusIIkun durI kompresI meduIu spInuIIs bIusunvu punvu respons vung buIk
LerIudup pengobuLun unLILuberkuIosu.
· JIku LerupI medIs LIduk berIusII, operusI dekompresI ukun menIngkuLkun ungku kesembuIun.
· PurupIegI dupuL muncuI dun meneLup pudu kerusukun meduIu spInuIIs vung permunen.

3/.3.7950:2./.

/.8809025.935. -07-039:2.50.03/07:320309.3./.31:81472 -8085.38073 20307.79073/:.475:8.:3    !% $   .. !. 7...3 2025:3..730.39:.     07:8./.9:0-202-07.947.-8081..39.73.0790-7.0790-7.77.32:33/.8.3907.7./.-.72.9 /03.3343 5.200-.-.8.3.3007  .3907.920302-:8./.3203/08..9../5..:2-.887 %742-488.750 ...2.3 9:-07:488.3 203/079.7.9203.23:02:/.308:/. !030-.8/.35.8.8/..8.0790-7.3907.50.3203. -8085.9 /.935..  8:/.29:-:80-.3203434/.0-/.0790-7..703.5.9:.5.2039:23:3.39.907.5.5 ././310857207  .35.3.33108.73../.3.5...3 20/:..9.5/.9:    !030.73 .088093.9203.7907853.8/.-808/33  802.909.7.50. 39:208038.3  40 24-.33435.32034340/.95030...--:8 07-0/../..3..5.3 3.8:0/.:2:23.5203:7:90/-744  5.9907:25:/-0..5.3202503./.93.80-.38073907/.0790-7../.-.3.37:8.:250:7. 3108-07./.93/..3 /-.07..07.9.9..802.0.3/.2/9025.5.2039.3475:8. 20/:.38.3907.3/05.95.8048./3.../-.50.399:-07:4889:.740. :2-.9 2030-.9:/80-:95:.9:.0518.320303./20.383.9203:9502-::/.7.8 .2039:2/.88.50.380735..5/.390747/.720.8853.-8089:-07:488-.8-./..99078./.2./../.8.0790-7.3.8093-4.9.947....3..81.593.50.3%./3.83.340.9:9./03.92.39025./..3 2:8::88907340/42..      03:7:974/..9.880:.3.3/05.8 .9-07.78.307.314:89./.5..95 :2..853.:42-3. -8085.85./-0. -.7..0-8073907.92030-.3././58.:/.789.  2030-.80-.8.02.50.0790-7.8//..5.9743:28.308:/.5.:8 3907..38:3 909.32030-.5.8.07.7.7950-4.907:29:-07:48.:97.9.7: 20/:.32030-.07..7.3 903.8 80/.7.-.0790-7.5.0790-7.894/0:8 8:/.9:870857.0790-7..10247.425708/..380397.3:9/5.:7.03/.../..//.8 !030.3.3.:/-. 08:/.//0.807..3020/.9907.8% /.3.//0.7-.3 ./..3-07085.3.880203947../.925../.9907.3203.3 02.72.05..380-.07.-. 02:/.:2:33802-: 8025:73.20303.07.4790805180 /8.39:-::2.92-:5.9.7.8:203:9 2:8::8584.9..893:220389025./.9203025./80.947:8 !.7 -.0790-7.3/.0790-7.:2-.8%2.9....:2-...0790-7.703.7..3907/7.07.5.8. 3..2090770./.5.91.73.907.0.:704:90.9:8:8.31-74888079.82:.0790-7..70/05.3.80-.92030.91.5.7.3507:/5079:3.9-079.9503.2.9...5.-.3:93. 947.  !030259.33-07-039:-..3907:8203.-.3-.-.:2-..7: ..8.8/./07:8.0790-7.7. .947.55.9 .7.9.-  .0790-7.9.2 % :2.8%.3.8./0853.3./9/.50.3/03. 07:8.7.31..7907989:-07:48.9. 0845.9/.3 70854382:344 92-:/..3 9079/:7.8.3 2030-.33/.207:5.3.302:/.5..3.70.7.32:33/.8..:8  .32:3..3/03. 9:.3507:3.947.80.-07:9...853.8807:2 0:489 .5./.3.35.3  0.8.2039:2439:/3.23.270./. -808/.21.0790-7. 1488.:./.0790-7.       02:/. .81.703. !03.348904547488/.947.0..3.3.0790-7.5.9403 . '0790-7..70/.0790-7.320/:.9!499907.93../. 947.78.83.853.3/.38073907.3475:83.8475:8.5./805.0790-7.3.32030-./.95.7.380-07-.853./.302-.92030.35. 909. 8:/.3..80--08..8093.07.00.07.257497:80/05.0790-7.3:.947.8/03.5.2.-.5.3-08.7907 .8/.5.907/.8  %07.3:9./.3 -078.37:.947.8 80/./.7././.320/.-.390747 .3 !03.-.809.89:-07:48.8803.3..997.3 /.3-:7:2.947.5.3 .5./50702/.25..3.8./../.3/:5-0-07.7./.9/472.-0-07.5.0790-7.3./.5.7.      !.5./.90780-:970.30.5.3:2:2.3475:8 $0.

3:.9.3 8090..3..9907/.3475:8.35.//0897:8.  23: 0..07.907.93907-039:9:.2.3503.349.3./.5.8 80.9.9002.8  $090./:225.89. 203:7:3 -.5.39. 07:8.80397.390747 ..   $9././.3907.89./:2..8.35007..907-07.3./9039:.3.8.330:7448 2.-.39.0790-7.803.38.. .1488.3..907.907:9..:8 !748083-07.947.3/8:83907.-.4/..3 30:74480-2:/.907./..-.38:380./ 80-0.82025:3.3-.8 8543/989:-07:48./:2/0897:8.9.8079.3-07.2.29:.35./.907.-808/33 .  07./8090..3.9./.3907. .39:-:503/079..7.0790-7./. 23:   $9..349..5./../8./:2.3../.5.-808 .-.34090. $090..8 07./:23907.780:7:425.8048.7202-..3:. ././.7.3 0/3./5../...3 2030-.8.58./8:8/.53-0:2907.50.3:.20.349.3:././..:2:23. $0.3.3:9 !..3202-.35.93/.8202-039:443.3:93.8 ./.373.07..507..3-07.881 4.32.3 2.-07.-07.0790-7.9:    $9.33..3-07-039:.330:74489/./:225.:.9/07..07.7.3 .0790-7.9.3 .9 07:8./../.-.3:.: !.3 /.-8080.9002.07..:.07.330:7448 .35.33:2:23.3:93.2.33/902:.9.907:8.:2./.8853.8853.:--:8   $9.9.8 !./.0790-7.3907-039:2..3:.8 /.-.:8090./ -:.3.2..5 907:9.  .9907-039:80:0897:28079.9907/.5503/079.30-0.907./5.9.1488./05..//0897:8475:8.5:8..9..18038478  07.3/03.38:380./ 909./:2/0897:8./.88.-..89.9: 07.07.289.907.920.8079.3-07/:5./3.35.390..35..5.507:/. '0790-7./ .9002./.9./:2/0897:8.93. 5030259.2.5..

8503/079.5408908.8079.9..9.

8.18038478/.3 503..50..7.9.32.39:3/.3249478/8079.:.91 5.93.9 .. /.7..30897.7..  !.50.5./.50../3./80.38:/.-.3.3:.7.8/.7.328 %:-07:4885.0790-7.-8085./.308908./..90.9..3-0..7.503.8.9907.38.9.7.73.3:.3.5./.38:38:28:29:.3 /010.  07.340..9907.7./40.907:8.703./.: .:!4995.50.907..3 !.9'907./:7.3:.503.3.9/./.2-.7.9.70.91.

7.9.31-7488.2578.3  #$ $0.0790-7.7.8853.3.3.:40 502-039:./05.881/80-0.3:.3:.3/.302..92-:3.02-.. $9.3.9:-07:4885.703..:--:8-0781.8/./40.35. .30340.8708/:.30.:2:23.7.73.907.9../03./ 80.30.507.30- 9.95072.9907.3..32..3/.3..90.5.8  1488.7.3.3.   $9.0790-7./.:38090.89:-07:48./:23907.37.89..8.//0897:89:.3-0. %:-07:4885.07:8.73.39:.3/8079..2.8:07.3.9: -./:7./.3:.802-:907./:225.50./:2/014729.9..703.35747081/.9:-07:4889:./..39.

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

/./.3.7:8/./.37..07.38070-74853.947.50.7.9.07.9933. .5.7.9202-07.9:.0790-7..:83907.947:2        !033.88.8:39:20.7.3502078./:2.3/03.3 /8.3.2032-:..50.3.3/.73.34890420989:.8.8  03.3 .3./.3:9 907.3202-0:  !02078.9 .3./.9448/.9.38945.8079.3.3..5.9803.3//.3.9 .907:2 458.324-.387:21070389:.203.72107043.2:33:39: 203039.3.703.7574903:478070-74853.32:33/902:..2/.920302-:82.2.7.8.5:9  !02078./0803.8/.07.0.475:890780-:9/.9.-8088419 988:0 5.0790-7.3574708./..0790-7..35.:./018930:7448 907:9.-808907.50.7.5.34-./.03890/9 203:3:./.5.0-/09.!49980-.573853.3 207.3.85439..30-.1494! .7./448          !02078.5.7:  4945448.-808 5..31494947.9/0897:895.3.3  03/09080-.  !02078.:2-.3-039:/.9..3:3.348904547488 489049/.//0897:8.58/8:8/.807.0790-7.3  03:3:.  %07.3-0.3.38..3/0897:8475:8.3#.383/742743..0790-7.980.92-:1488  !02078..2.3 %8.3%.39:-070 !:38:2-.3-0.73.-808.3-.3:.8503.9..9:-07:4885.. 9089":0..9/902:.8:. /8079.9./.%.32:33/./.2-.83108/8:83907.3-07.-07-039:-:-:8/.2 /03.-07:9    !02-07.3-:7:3 -7/ 8309 / /.3:.380.:2-./..3.3%8..7:2/.98079./.3/.3.1  !%$ !.3.0790-7..0790-7.90/.9.3/.3.07.7..5.35..-47.7.-8085./.394:54891 !.2-./.39.:003.73.5.2.3808007.//.3# 030.5034-.8.8 .5.990.3.7..853..-4.399:-07:488  042570820/:... !02078.3:2.3.8703/.-07-039:8.32:33/8079. !.81.9/902:. /902:.7..50.0-01091:29:2030.89.7.   !73855034-.0790-7..5030.. ..7:8/.0:489488 &. 5.:47/.:./.38.5030259./.9-07-039:1:81472 !.39:-07:4889:.7.708 770:07 8007488 4.7.39:.9.:.-808/33.3.

9. .8    %07.0790-7..3907/7.19  !034-.-..20337..73 -0/7089  - 02-0747809.91-07:5.37.543807.3574/:3108  $9.199:.3./03.9.-8.3203.0790-7.3 -4307.0.07. %7.8.

02507-.0790-7..7:% /.-07/..7.7:.75034-. .202-.3% .3/3/4308.-.3:2:2503/079. / !034-. $9.807.9. .9.9047 &39:503/079.0./..3.9.2!%5./.8.399:-07:48.3/.35747.

3 9072.743903 /-07.2.980.3 809.3 .35079.2.% .3.5#1.5.3%  .9047 &39:503/079..3.8023: 390729903 80./03.-:.2/  2  -.2...8:503/079.80-:.3.5073.2-:.23:24-.93/-07.29.38:/.-:.780.2583 2 9..3/.  .3!7.  .5 %.2-:94 2  2/.  %.2.5#1.2583 2  2 /-07.

0790-7.93/-07.54507.502078. 0.3. 203:7:3/.3809.39.9 .3 .1.7803.   %07.9: .320309..35034-./.3. 23:80-0:293/.2. 80.-079..543807.38079.50.34-.80./03.38079./507:.820-07:7.:2.3#/902:.5/-07.39.0./44 /902:..380.7 $970594283308.-808.7.919/.34-.3/-07.:8/0-7/02.9  /.907..-80880.9: %.5./-07. ..:.  7907. -4307.3./507-.  .38-07:5.503039..5 0.2.2.3/7.5/-07.-:.3$970594283 2  2 #1.7.99:-07:489./03.2-:94 2  -.3.5.84507.3.3 .3907.8023: 390729903 80.2/ 2/././.3-07.9.9.:5:3502078.7./448-.9.:03/.37.-:.2-.9/-07...19  !.-.35079.33.3-08.3 2 #1.58543/989:-07:48.8/.8..2583 2/.-.3:2:2503/079...385.314945448 2047.9.3.:3435.9:.  %.2-:94  2  -..3.3/.2-...91 3/.35.3 809.8.7.3.3  .3%/...307/../.5..907-:.-:. /.2583 2 !7./..3.34507.5/.9.29.37..802..

31488  -80833 4/-808  4/.2!03.9 .3-.35.9.703.78434 $543/98%:-07:48.81488/.5207:5.3   %#!&$%  #.9/.3.7/.7.:5:35034-./.2-0-07.39./.-.9.7.3/05.903/038:39:-079. 0  89049425.8.9079:9:5/.3/03.3.-0-07.3488-.9:-07:4889:.3 4507..:20.7. !034-.907..3024907.3. .-.20207:./. .:2.9.2085:39.5.3-08./..4/.489098 !#  $$ .3/3/./70847-885439.853. 2.35034-.92030-.5034-.59.3507.91 !03.9../.82020./.9..9907.9.8  .:4507.3.35034-. 0-7/02. /.9.853.9.3 507./ $543/98%:-07:48.8..3.-.9 !.93/.907.314. 79450/ /  ./3.3:9.34507..79.0789 !7088   5    3432 $543/98%:-07:48.9-07:5..39.19/-.3:9.3/03..//014729.3/8079..-4307.9140.91/.30.38090.2:393/.5./. ..9:742570897.5802..5030./.30-.81488 507..3.1:854890747.:. - 4894 97...87. - .9 14882025:3..5.70038( .3 /.8.3 .:./.9/.7.07080942 .50.3    %:24720/:. 5.$009.07080942 /  507...5.80-0/.5.739..3907.. .3.5.230942 .3.72:0/.7503.2:25.&3.-808.9:-.9/.38.-808..2.50.9:0   5    .348880/32:33 /.. %3/./.3.3  3..3  !.38:35.3 502-07.203.912. 4894 97.9. !03.93./.3905.   $$ .:.55034-.80.5.9..9: . 0-7/02.39:-07:489.9.5.2-.907/.393/..3/..9.5.20/:.0:744 /  4..9.34507.39/.  330(  $059.3024907.3-0.7.38./.9 907:9.7.87.9  !403.-07.9:.3/03.9: .34507.7.-808 .2-:.9 57434883./.-808/33 089:-07:48.314.7-0.3.9:7.88./.3..5.8  7.-01742 &#995.3.2.:9/.503/079.3-.2.50./.70889038907.350393/.3/7..308 9:-07:48.35.90/ 0-(8./.

.

42  3432 3974/:..-01742 &#995. 20/3: -48549 .70038( .943  330(  $059.90/ 0-(8..

.

.42.4  !49980.30 .. 47 :  /. -8.80  330(  :.70038( .90/ 0-(8.-01742 &#995 00/..

20/.

.9.9:.3  330(   ./..095.-01742 &#995.945.95.90/ 0-(8.70038( .  3432 !03.

.

9039 . 5.4 :.

84/4.

 .

.9..90/ 0-(8.  3432 !.09 8/80.8041-430  330(   .-01742 &#995.70038( .

.

1 ' $53. .90/ 08(8.:488  330(   .70038( ..%:-07.. 9.9.42  %.2-:7.-01742 &#995.2-:7.

.

-01742&#995..:48817420.70038(  .3  %:-07.42  . 3108 ./94%40  330( 0-.90/ 08(8..783.

.

80  330( 0-. 302 ...42  .  !49980.90/ 08(8.3.-01742 &#995.7/.70038( .

.

.3 % $53..70038(  .90/ 08(8.3/#10. 85:- .-01742&#995.42  $3.9:708  330( 0-.9:-07.:488%.

.

97  . 0/: 8.  .3...33%:-07.41#2. 187.3489.70038( ..:7...:4:8$543/98  330(  0-.90/  08(8.-01742&#995...

.

 20/. 47.9.884.

     .4:73.

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

9947.38:3 20.8 .93. /.3.5079.3/.33 /80-:9-:8.0790-7.5748089:-07:48. .8 4380:0383.9-0702-./905.37:8./.35.:90:8/.709.947.7.80./..2../...35.520/:.:73.3.2039:2439:/03.2./5.37:3.9:-8.-.0790-7.07...39-.390747/./7:3.7.8.-.3 5.3203.7../-07-039:805079-:8:7/.9574808 9:-07:48.75030-.5030-4.5.9..3../..9./.2.9:-07.073./. 907/./014729./.853.9 50702-.3.-07.8 -:89:/80-:9-:8..8:-/:7.5:3/.3/.../0...8.58.35.853.25.9.32030-40.2039:2!4:5.5..7:3494990780-:9/.28.5.8 :2..203:7:3/.3.3.20/:. -:8..8 803.9:207:8.348.50  -8085./8079.3.3 809025.3:9..8 . .7.3:2.-../ 507:..3-0.5030.207:8.73.3-:8. 83.9803..98.:003. -:8././.3/80.0790-7.3..98.3 907.0790-7..475:8..7../..39:90709.2:..   . 9.92-:-:8/.3/9.9894.. 8:-/:7.3.32030-4..392-:3./.2.33472.3.-078..8/.-033 !030-.78.3907.39025.302:/..548907478.:..:2030-4054890747/80.9203:7:38.5072:.0790-7../-.503/079.20..73.3.7    !% $$ $543/989:-07:48.35.3/475:8.-.30518.3203:7:30-.5.8.907.3/.9:.8.30-/. .8.32030-4/ /./. 02:/. %  ./.3.39:.:5:3$543/98%:-07:48.3.7..8/93.0790-7. !030-4.5. 03:3.3.390703.80-.3203.7:.79 !.3/./.73..  .803 -8. 748.3907...5.9/.5.3907425038..3/-. 542.//.5.3:.80-08.4:2-.80-..30-0.3.7..3-0.0790-7.9:475:8..9:1494743903202507.8. .95030.3/8:8 3907.9:.0790-7.80/..30..9 ..8  -:89/.50.35.9025..3.5.5748080.7.39:-07:48.3/8:83907.853.0790-7.  $.39:-07:48.2.0790-7.907.3 -0.78 ./. 80-:.-808.38.3907.7:.5..7./.3203.:72.38:/.207:5...3:2:2  4.9-.3..9-0702-.8/.308..9-0702-.30-.050.7907.92-: 42570820/:.-808.3/ /.9/.9.39:-07.95.390703.9:8  $0-.0790-7.3/3..3-039:3.207:5.94744949584.3.9..9 ././.8..9907.9.39:-07:48.9. 3.253475:8.93.0790-7.3 .89:.9.5.348.207:8. $02.:-.3//0.3:9. -072:2/9:-: 28.55.3.475:8.9:2-.39:8.5475:8..3/93.2:3203:7:9 89.5748089:/./8.2.0790-7.//.:-0702-.8.7.

.5.802039.99:../.32030-.503/079.3:3./.3 -:8 /507.5.-07.9.5.2039:25.3.3.7.9  [.3.3./.9.353:3. 5.3.007 .33.9.32:3.373.78903.8.3078003.30.2030::9:93.0 /.../.7./:.780.3/.33073907489.83..9.88  [$.3203...3:9307/5:3:39:/9. 502-03.9.  02:/.32::9 1.30-07.-808/33.9202:3:9808:.80-.007.39/.909.349498907342.8 03.9:203..83.807./.:9434../.705.3-07039905.3.' $%$$ %:-07:4885.8390389.-..5:3:33./5:3:3.3-0781.2....5.75. .703./.9:/ .  .92-:/.8....3..3203::50.39.3.9   e%.8.5:3:33./.3.8...0-2:/..9.9-07./..8.3-0...:39:203./.:-.203.5./.3/07.894/.39. 0.-07:93...3/.9 :.3-0.-0333907489.307. 704:2-././.25./.9 02:/.33.3-07-0/. ./.7 079:907.35:8/.:35079.7/.9075./.3/3-07:5.9.:5:3/.3.-07897.3.3.8.1853..9:/.3.7./.3..92-: 8090.203.-:9 8.8:.3202:9..8..9.3/.3075. ./.7/.3807. .9:. &39:203:7.2./..5.3073./.2..494980-.75030:./..3-0. .3.93..:.-808 502-03.709.5072:..3/03.50.3202-.3203..84..31:9:./.35. 9./.5:7:8  #./. /-.3907.75.7 704947.:3.3.1853./5.3./.:80-./3/3/. [!..502-03.33.0-8073 20307.-:98.7203::/.2/.3.-8083203.5:7:8 02:/.802:../.320425./.77:.3.3.95.202:9.9 502-03..3../. 9..8.92030..8.25.3 0-93 .5....909.5../.3207./.8./.2025:3:3.3/.3-08.3.2030:.92030-.3-0.:2:7  e0:.95./.5../..704 3 503/079.0790-7..9/.5.7 .7.75.3/.-./.7.9.3/..:/-./.39075.. !.5..8./.3/03./03.88/./. .9.207.9 3..9.0790-7.3 9:-07:488003.3-0.-.3.89:.3907/./.88.2.5.2-808:.203::05:3:3/. 5:8:.30.73  [!../.:90707.8/.8 !.9:. /2.39.39:-:.5.907.3 475:8.:/9...3907..3.3:3.909. /.3.807..-808584.25.3...93.3.3-0:20..35. .3.55..3:9:93.7.2./.0-703/.:/-.-0. $..503.7-07.39/.-0794.9/.9.9.7.38.2033/.3 /:/:/03..32009.9203.7/03.-.84.390703./.0/:5.5.20303.3 :.25..3803/ ..378079.39.2-..-.907. .83..38.007/-0.7 5:3:33./.5:3:3-..:0:.:.3907.3-0.9 7./.35..

/478.9 503.  !2078./...3 !.07.-.33.8  %::. //.3.3 1:3824947 803847 /.9/902:.39:-07:488853.3 -0-07.:  5.942570830:744 /.:39:20302:.3188 &39:20302:..38:50718./.8 !.5.3.5.9.9502-08.947:2 4%:-07:3839089203:3:. .-808/33.3/02./. 5. 30.9-:8  .3.83.3.8.3 ..3503:3./.807.9/7.9-:8 .9:-07:488 .35.3/.9/.-.3 -0.3..3:39:203./../.3502078.3853./.2 .7./.3/-.853.3.!02078..3/010././.9:-07:488-07.3.7..370108/507:.803 5.92033.7 22..3'30.3/.202007.7.5.3425.78039.803/03./../.3.3.5.-47.-07.8:88.1:3802/.0790-7.-808/33.7503/079.  [!./03.39.7.3548915.3:978.9 90..50  !02078.905.803/03.3.3003.7.9-.5...3 :./.9.3/.907/./.5..9002.3/03.8/.5.18:2.:.7.../.1853.9.3-.7.8/.7.3 -0.7.39:-07:488807.-:98.907/.. 0207...30.42570830:7448  93. 9.808.803/03.5/.3:.32.$.3-07.3 .5.3 502-08.50 .59:-:/.39:-07:4889:./.8 907/.91  4.3/.3.330:7448507:/.3570..3:92:339/.7.9:.32025:3.35.!../03..:03/..30./.805079.:5.3/.-.9/.503/0 :39:2033/.3188 %::.-808.3-0.9:-07:488 &39:204.8.:502-::/./..3/.3.3853.388902.5..325.7.35.7.17.79:./.349.3:  !.90-/.393..502078.3//.2 93 0.03893/.503.9.  [!.08 :. &39:20302:.803/03.9..3..3  .709.3..803/03.   ' !#$  !02078.88 5.30.330:7448.3/014729.35./.7..-03.342570830:7448    !02078.3502078..7.35..:.3/02.985.5.3.3188.5.-033 9:-0708:-:9.3..

.3274-44% :9:7/.9..3908980389.8 .2 4!02078.

3.3.81.7.3./.203439:/3.:7  e% 8.8074885.35747081 4 89045474885.3/.8:8.   '  !$ 425..3584.3/0-789:-07:48.35.9.390747/.3:3. 40897:888/.:.0790-7.32033/.853.89.3-.3/..35.743.30-01091203/01038.3/.31089..831085.3-07:5.5./.8/03.7.33.8 48:83907.89:-07:488853.3 .3.:2.73.0.3./8:8/.3/03.73.7-.2.3-.458..8.708073.79:. 4!030259.3.37907.9202-07.3 489042098/.:.:7 4%.7853.70108903/43 .3/3/.37.3503./.57480888./.8 .892-:80-.7..  8:8574.742570820/:.3/8:83907.7.:7.  .03970-7.3503.2-.5.202-.2.930...3.3.30--. 5.0790-7.:9.9.7.9  042.7:39:2030.301091:39:203:3:.7:2:.07. .-07./.3507:..7..2-....0790-7.8/...9202-07.-0:22030:-.3.. 05/:7.9203/090808.5.370108.354891 80.390747.354890747 # 5. 0/:..5   '  $  %7.3 :3.7./.3 2. 907:9..8-.-808  e#207:5.3503.58  34838543/98  %:247853.390747 4475:8.8/.0790-7.30888770:07 807488  4.2..853 ..39:..203:8:5.3-039: /..81.3...35.301091:39:20./.3.942570830:7..32: .7.39.5:3503/079.38:9909.3.-38.2-.9:3.9203:3:.58.73.25../. 4!02-08.3-./44 e4945448/.:2030:-.9.02.3.5.!02078.30--.5.58/8:8 /.520207:.

3/..30.8038:/.9.8/0425708.3..8543/989:-07:48.:9 5.3203.39:305.3 .50.3.3.9 #02039.0802-:. 5034-.3:7.33.320309..5.3907.520/89/.8.2-:.  e./. 70:0382479.3..9425.8502-0/. -:. 907./.83.3]   .3/.9/.5.8853.7085438/03.8.3.9.7.8-07.07. -:.9./.3.50/.3 89.2.-  %/.9.5:3.5034-..3-.9.37088903 /:3.3  7980/.9.-:3.5.803   3/.93/.97.9/.3!7. /03.89.35034-.89.907..907/.203.38/..:5:350309.70.3 !.. 8543/989:-07:488/907.3702035034-.7./.593..39/..380.35./.7.9.7.9010919.5.2.5.843974. .3/.4-.80.9.8-./.]  /.990780-:9.320/:.75./.330:7448.32..8907.35072.#080..2.399:-07:48.3-0781.80.3907.7080 5.5/03./.5034-.3  909.92:3.25.3..7:8/907.  /.4:3..303     .8 4507../.91/.2.-9.3502-0/.55.50302-:.520/8   !#  $ e%3.2/0  .07:8.3.853.342-3.7.3  e!.' !%$ $0-0:2/902:.. -:.2.-..3.3 224-8.3/.078./018930:7448 02:3/:7.399:-07:48.7.3/0189 30:7448  e!.399:-07:48.742570820/:.-07.8/014729./.9.8.80.5034-.3.380.370203025./.32.3-.9.3.94-.:/.2./.8543/989:-07:488.5 /03.32033.50   014729./:..35.2/5.85.853./02-.9.4-.55034-.3.  #1.73.3/.7085438.8./.

1+PJ5LIDPSLVLQPJGDQ(WDPEXWROPJ2EDWGLEHULNDQNDOLVHPLQJJX LQWHUPLWWHQ. 7DKDSGLEHULNDQ.

VHODPDEXODQ NDOL.

GLWHPXNDQ .ULWHULDSHQJKHQWLDQSHQJREDWDQ\DLWXDSDELODNHDGDDQXPXPSHQGHULWDEHUWDPEDKEDLNODMXHQGDSGDUDK PHQXUXQGDQPHQHWDSJHMDODJHMDODNOLQLVEHUXSDQ\HULGDQVSDVPHEHUNXUDQJVHUWDJDPEDUDQUDGLRORJLN GLWHPXNDQDGDQ\DXQLRQSDGDYHUWHEUD 7HUDSLRSHUDWLI .QGLNDVLRSHUDVL\DLWX %LODGHQJDQWHUDSLNRQVHUYDWLIWLGDNWHUMDGLSHUEDLNDQSDUDSOHJLDDWDXPDODKVHPDNLQEHUDW%LDVDQ\DWLJD PLQJJXVHEHOXPWLQGDNDQRSHUDVLGLODNXNDQVHWLDSVSRQGLOLWLVWXEHUNXORVDGLEHULNDQREDWWXEHUNXORVWDWLN $GDQ\DDEVHV\DQJEHVDUVHKLQJJDGLSHUOXNDQGUDLQDVHDEVHVVHFDUDWHUEXNDGDQVHNDOLJXVGHEULGHPDQVHUWD ERQHJUDIW 3DGDSHPHULNVDDQUDGLRORJLVEDLNGHQJDQIRWRSRORVPLHORJUDILDWDXSXQSHPHULNVDDQ&7GDQ05. .

DGDQ\DSHQHNDQDQODQJVXQJSDGDPHGXOODVSLQDOLV :DODXSXQSHQJREDWDQNHPRWHUDSLPHUXSDNDQSHQJREDWDQXWDPDEDJLSHQGHULWDWXEHUNXORVLVWXODQJEHODNDQJ QDPXQWLQGDNDQRSHUDWLIPDVLKPHPHJDQJSHUDQDQSHQWLQJGDODPEHEHUDSDKDO\DLWXELODWHUGDSDWFROGDEVHV DEVHVGLQJLQ.

OHVLWXEHUNXORVDSDUDSOHJLDGDQNLIRVLV $EVHV'LQJLQ &ROG$EVHV.

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

 7XPRUPHGXOODVSLQDOLV )UDNWXUNRPSUHVLWUDXPDWLN 3\RJHQLFRVWHLWLV 352*126.6 'LDJQRVLVVHGLQLPXQJNLQGDQGHQJDQSHQJREDWDQ\DQJWHSDWSURJQRVLVQ\DEDLNPHVNLSXQWDQSDWLQGDNDQ RSHUDWLI3HQ\DNLWGDSDWNDPEXKMLNDSHQJREDWDQWLGDNWHUDWXUDWDXWLGDNGLODQMXWNDQVHWHODKEHEHUDSDVDDW\DQJ GDSDWPHQ\HEDENDQWHUMDGLQ\DUHVLVWHQVLWHUKDGDSSHQJREDWDQ .

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

menjalar ke diskus intervertebralis . penyakit ini melibatkan tulang vertebra pada 50 % pasien (vertebra torakal pada 50 %. vertebra servikal 25 %. nutrisi jelek. sepertiganya penduduk dunia ini. Tuberkulosis terutama menonjol di populasi yang mengalami stres.9 milyar manusia. termasuk defisit neurologis yang permanen deformitas berat. Afrika. tulang iga 7 %. dan Amerika Latin. panggul dan paha pada 10 %. Spinal tuberkulosis dapat menyebabkan morbiditas yang serius. spinal tuberkulosis menjadi jarang dijumpai. Cina. Infeksi mulai dari korpus vertebra. tetapi ada sedikit dominasi tuberkulosis pada wanita di masa anak. perwatan kesehatan yang tidak cukup. Di Amerika Serikat. Frekuensi tuberkulosis terjadi pada orang tua populasi kulit putih di Amerika Serikat. pada populasi kulit berwarna tuberkulosis paling sering pada orang dewasa muda dan anak-anak umur kurang dari lima tahun. Kisaran umur 5-14 tahun sering disebut ³umur kesayangan´ karena pada semua populasi manusia kelompok ini mempunyai frekuensi penyakit tuberkulosis yang terendah. II. dan perpindahan tempat. pelvis pada 12 % pasien. PENDAHULUAN Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa 1. telah terinfeksi kuman Micobacterium tuberculosis. DEFINISI Spondilitis Tuberkulosa ialah suatu bentuk infeksi tuberkulosis ekstrapulmoner yang mengenai tulang belakang (vertebra). seperlima dari kasus baru tuberkulosis dihubungkan dengan penyakit ekstrapulmoner.I. India. Pengobatan medis atau kombinasi medis dan pembedahan dapat mengontrol penyakit ini pada banyak pasien. siku 2 %. lutut dan tungkai bawah 10 %. penuh sesak. Spinal tuberkulosis telah dikenal sejak zaman kuno di Egyp & Peru dan penyakit ini merupakan salah satu penyakit tertua pada manusia yang pernah ditemukan. Tuberkulosis ekstrapulmoner lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa yaitu sekitar sepertiga dari anak-anak dengan tuberkulosis punya manifestasi ekstrapulmoner. Percival Pott mempresentasikan tentang spinal tuberkulosis pada tahun 1779. Tuberkulosis telah dilaporkan terdapat pada seluruh tulang di tubuh. Sebaliknya. dan sejak adanya obat antituberkulosis dan meningkatnya derajat kesehatan masyarakat. Angka infeksi tertinggi di Asia Tenggara. dan vertebra lumbal 25 %). dua pertiga kasus terjadi pada orang laki-laki. Di Amerika. Pada orang dewasa. dan tempat lain 3 %. pergelangan kaki 2 %.

lalu berkembang di dalam sarung otot tersebut dan akhirnya tiba di bawah ligamentum Poupart. lengkungan yang terjadi runcing bentuknya. Pada tempat ini ia dapat salah didiagnosa sebagai hernia. Semain hancur maka terjadilah abses yang pada permulaan menjebol ke anterior dan ke samping korpus vertebra. misalnya di paru atau kelenjar getah bening. Gibus itu disebut gibus yang terkompensasi.dan kemudian mencapai alat-alat dan jaringan di dekatnya. Kemudian dapat terjadi perluasan ke bawah atau menjebol ke posterior di sela subdural. . Erosi yang terjadi akibat perkembangan sarang tuberkulosa itu merusak korpus vertebra dan menjebolkan diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis. Bila yang rusak hanya sebuah korpus vertebra saja. namun menurut statistik lokalisasi di vertebra torakal adalah paling umum (35 %). Penjebolan ke belakang di sela subdural inilah yang mengakibatkan paraplegi. Ia pun dapat menurun sampai ke pelvis dan menjebol di daerah gluteus dan menurun ke bagian lateral paha. Bila ligamentum longitudenal posterior saja yang terkena maka proses itu dapat berkembang di bagian itu saja tanpa merusak tulang belakang. Kuman tuberkulosa pertama bersarang di korpus vertebra. gibus yang terjadi berbentuk seperti busur dan dinamakan gibus arkuatus. Walaupun Spondilitis Tuberkulosa dapat berkembang di tiap korpus vertebra. Gibus yang runcing ini disebut gibus angularis. Dan di tingkat torakolumbal (T12. Di sini ia dapat salah didiagnosa sebagai lipoma. Lokalisasi di tingkat lumbal terdapat pada 31 % penderita. Sebagai proses kelanjutan dapat berkembang abses yang pada mulanya merupakan tempat hancurnya jaringan yang terkena proses tuberkulosa. III. Konsekuensinya ialah deformitas tulang belakang setempat sehingga timbul gibusdan timbulnya penekanan pada medula spinalis akibat proses tuberkulosa itu berada di salah satu korpus vertebra. Bila yang mengalami kerusakan lebih dari satu vertebra. Abses paravertebral itu bisa menurun dan tiba di tepat origo otot psoas.L1) adalah sebesar 23 %. Penyebaran itu berlangsung melalui aliran darah arteri vertebralis. tapi pasien bisa berada dalam keadaan paraplegi akibat penekanan terhadap medula spinalis. Gibus tidak selamanya disertai penjebolan diskus intervertebralis. Dalam hal itu foto rontgen memperlihatkan tulang belakang yang normal. Sarang itu terletak dekat lapisan epifisial atas atau bawah. PATOGENESIS Spondilitis tuberkulosa merupakan kelanjutan dari penyebaran kuman tuberkulosa yang sudah bermukim di tubuh. sehingga tidak timbul kompresi medula spinalis.

Dalam gerakan memutar dia lebih sering menggerakkan kakinya daripada mengayunkan pinggulnya. Jika terpaksa dia hanya menekukkan lututnya untuk menjaga punggungnya tetap lurus. Dengan adanya penyakit pada regio ini. Mulai timbul setelah anak belajar berjalan dan melompat. jika mengenai vertebra servikal penderita tidak suka memutar kepalanya dan duduk dengan meletakkan dagu di tangannya. Ø Saat tulang belakang yang terkena lebih rendah dari dada (regio lumbal). Kemudian akan terdapat pembengkakan atau lekukan yang nyata pada tulang belakang (gibus) diperlihatkan dengan korpus vertebra yang terlipat. Rasa nyeri akan membaik bila dia beristirahat. Jika terjadi abses. Saat memungut sesuatu dari lantai dia menekuk lututnya sementara punggungnya tetap lurus. · Keluhan yang paling dini berupa rasa pegal di punggung yang belum jelas lokalisasinya. Dia akan merasa nyeri pada leher atau pundaknya. Nyeri itu terasa bertolak dari ruas tulang belakang dan menjalar sejajar dengan iga ke dada dan berhenti tepat di garis tengah dada. penderita memiliki punggung yang besar. Ø Jika abses ini menjalar menuju dada bagian kanan dan kiri serta akan muncul sebagai pembengkakan yang lunak pada dinding dada (abses dingin yang sama dapat menyebabkan tuberkulosis kelenjar getah bening interkosta). MANIFESTASI KLINIS Tuberkulosis pada tulang belakang tidak tampak pada tahun pertama kehidupan. · Tanda-tanda pada tingkatan yang berbeda : Ø Pada leher. Ø Pada punggung bawah sampai iga terakhir (regio toraks). pus juga dapat menjalar pada otot sebagaimana pada tingkat yang lebih tinggi. Jika ini terjadi akan tampak sebagai pembengkakan lunak di atas atau di bawah ligamentum pada lipat paha atau di bawahnya tetap pada sisi dalam dari paha (abses psoas).IV. yang tidak lama berikutnya akan jelas lokalisasinya karena nyerinya lebih mudah timbul dan lebih keras intensitasnya. Anak menghindari penekukan tubuh waktu mengambil sesuatu di lantai. Pada keadaan yang jarang pus dapat berjalan menuju pelvis dan mencapai permukaan belakang sendi . Kemudian terjadi pada semua umur. Jika menuju ke punggung dapat menekan serabut saraf spinal yang menyebabkan paralisis. di mana juga berada di bawah serabut saraf spinal. Kemudian terasa nyeri sejenak kalau badan digerakkan atau tergerak. Untuk mengurangi keadaan ini anak menarik punggungnya kuat-kuat. Pada tahap yang agak lanjut nyeri di punggung itu ditambah dengan nyeri interkostal yang bersifat radikular. pembengkakan dengan fluktuasi yang ringan akan tampak pada sisi yang sama pada leher di belakang otot sternomastoid atau tonjolan pada bagian belakang mulut (faring).

panggul. B. juga pemeriksaan fungsi motorik.) Ø Pada pasien-pasien dengan malnutrisi akan didapatkan demam (kadang-kadang demam tinggi). V.Untuk melokalisasi lesi yang ada .Untuk menemukan tanda-tanda spinal tuberkulosis . Pmeriksaan neurologis perlu dilakukan pada daerah diatas dan di bawah lesi. Pemeriksaan fisis Tujuan pemeriksaan fisis : . Ø Pada penyakit-penyakit yang lanjut mungkin tidak hanya terdapat gibus (angulasi dari tulang belakang). sensorik.Untuk menemukan komplikasinya seperti abses dingin atau paraplegi * Pemeriksaan fisis yang sistematis pada kasus sangkaan spinal tuberkulosis : v Gaya berjalan. v Paravertebral bengkak. Tujuan pemeriksaan neurologis adalah untuk menemukan ada tidaknya kompresi neurologis. pembesaran hati dan limpa. PEMERIKSAAN A. Pasien dengan tuberkulosis servikal memiliki leher yang kaku. Pasien dengan spinal tuberkulosis berjalan dengan langkah-langkah pendek untuk menghindari sentakan pada tulang belakang. (Pada negara-negara dengan prevalensi tinggi 1 dari 4 penderita dengan tuberkulosis tulang belakang mempunyai abses yang dapat diraba. v Sikap tubuh dan deformitas. terdapat gibus. juga terdapat kelemahan dari anggota badan bawah dan paralisis (paraplegi) akibat tekanan pada serabut saraf spinal atau pembuluh darah. Di beberapa negara Afrika juga didapati pembesaran kelenjar getah bening. o Laju endap darah dapat meningkat lebih dari 100 mm/jam o Pemeriksaan mikrobiologi BTA. dan refleks diperlukan untuk menilai fungsi kemih dan defekasi. tuberkel subkutan. dan tingkat keparahan kompresi neurologis. tingkat kompresi neurologi. Pemeriksaan penunjang v Pemeriksaan laboratorium : o Tuberkulin skin test menunjukkan hasil yang positif pada 84-95% pasien dengan HIV negatif. kultur dan test sensitivitas . pasien dengan tuberkulosis spinal dorsalis. kehilangan berat badan dan kehilangan nafsu makan. kemerahan dapat ditemukan pada abses dingin yang superfisial.

v Biopsi jarum juga membantu kasus yang sulit tetapi memerlukan pengalaman dan ilmu jaringan yang baik. sekalipun penderitanya belum mengeluh bahwa kedua tungkainya agak lemah (paraparese ringan) atau mengeluh bahwa gaya berjalannya kurang mantap. terutama daerah epidural dan paraspinl. MRI paling efektif untuk melihat kompresi neural. Dapat mendeteksi lesi yang dini dan lebih efektif mendefenisikan bentuk dan kalsifikasi dari abses. DIAGNOSA BANDING 1. · MRI merupakan kriteria standar untuk mengevaluasi infeksi pada rongga diskus dan osteomielitis dari spinal dan paling efektif untuk menunjukkan perluasan penyakit ini ke jaringan lunak dan penjalaran debris tuberkulosa ke ligamen longitudinal anterior dan posterior. KOMPLIKASI Komplikasi timbul sebagai manifestasi dari kompresi medula spinalis. VI. Traumatik 2. Diskus prolaps 4. VII. sklerosis. Ankylosing spondilitis 5. Tumor spinal . yang berupa refleks tendon yang meninggi dan refleks Babinski yang positif. kolaps diskus.v Pemeriksaan radiologi : · Foto polos dapat menunjukkan gambaran khas tuberkulosis spinal : o Destruksi lisis dari bagian anterior vertebra o Penyempitan diskus intervertebralis bagian anterior o Korpus vertebra hancur o Tampak sklerosis pada proses lisis yang progresif o Osteoporosis pada lapisan bawah vertebra o Pembesaran bayangan psoas dengan atau tanpa kalsifikasi o Diskus interventrebral menyusup atau hancur · CT-scan dapat memberi gambaran lebih baik dari tulang dengan lesi lisis irreguler. dapat memberi gambaran jaringan lunak yang lebih baik. Myeloma 3.

. paraplegi) 2. Tidak respons dengan terapi medis IX. operasi dekompresi akan meningkatkan angka kesembuhan. · Jika terapi medis tidak berhasil. dan kekambuhan ± 30 %.VIII. Adanya defisit neurologis (kemunduran neurologis akut. Indikasi pembedahan pada spondilitis tuberkulosis adalah : 1. PROGNOSA · Tingkat efektifitas terapi tinggi jika tidak terdapat komplikasi deformitas berat dan defisit neurologis. PENATALAKSANAAN Sebelum ditemukannya pengobatan antituberkulosa. Rifampicin dan Pirazinamide. · Paraplegi dapat muncul dan menetap pada kerusakan medula spinalis yang permanen. Deformitas spinal yang tidak stabil 3. tetapi yang masih lazim dipakai sekarang adalah pengobatan selama 9-12 bulan. paraparese. Jadi lamanya pengobatan bersifat individual dan tergantung kepada penyembuhan dari gejala aktif dan stabilitas gejala klinis dari pasien. digunakan regimen empat obat. · Paraplegi yang dihasilkan dari kompresi medula spinalis biasanya punya respons yang baik terhadap pengobatan antituberkulosa. Lamanya pengobatan masih kontroversial. British Medical Research Council menyatakan bahwa spondilitis tuberkulosa harus diterapi dengan regimen pengobatan kombinasi tiga obat anti tuberkulosa selama 6-9 bulan. Frekuensi mortalitasnya ± 20 %. spondilitis tuberkulosis diterapi dengan immobilisasi pada tirah baring yang lama. Pada daerah dengan resisten INH. Regimen tiga obat tersebut adalah INH. Gabungan pengobatan dan pembedahan pada pasien sudah dikembangkan. Walaupun penelitian menganjurkan selama 6-9 bulan.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->