Yth.

Panitia Lomba Aku Ingin Ibu dan Anak Indonesia Memiliki Gizi Baik
Cara pengiriman karya, salinan identitas diri, dan surat pernyataan melalui (silakan pilih): Pos: World Vision Indonesia Gedung 33 Jl. Wahid Hasyim 33, Jakarta 10340 Fax: 021- 3107846 Surat elektronik (e-mail): lombamenulisakuingin@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Sekolah : Al a m a t : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Karya yang saya kirimkan merupakan hasil karya saya sendiri dan bukan hasil terjemahan atau saduran. 2. Karya yang saya kirimkan belum pernah diikutsertakan dalam jenis perlombaan apapun. 3. Karya yang saya kirimkan belum pernah dipublikasikan sebelumnya dalam media apapun. Baik media cetak, on line, radio, televisi, dan bentuk media lainnya. 4. Saya memberikan hak kepada World Vision Indonesia dan mitranya, Wahana Visi Indonesia, untuk menggunakan karya yang telah saya kirimkan dalam berbagai bentuk materi publikasi yang mana ditujukan untuk kepentingan non komersil. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, sebagai kelengkapan persyaratan guna mengikuti Lomba Aku Ingin. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa informasi yang saya berikan tidak sesuai, maka saya bersedia menerima konsekuensi yaitu pembatalan keikutsertaan saya dalam lomba ini. ., Tanggal.

Yang menyatakan,

(Nama Lengkap)