Anda di halaman 1dari 13

MIGREN

Definisi Suatu kondisi kronis yang dikarakterisir oleh sakit kepala episodik dengan intensitas sedang berat yang berakhir dalam waktu 4 72 jam.

Epidemiologi Migren terjadi hampir pada 30 juta penduduk Amerika Serikat dan 75 % diantaranya adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia tetapi biasanya muncul pada usia 10 40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelah usia 50 tahun. Migren tanpa aura lebih sering diabndingkan migren yang disertai aura dengan persentasi 9 : 1. Klasifikasi migren berdasarkan International Headache Society 1. 2. Migren tanpa aura Migren dengan aura 2.1 Migren dengan aura tipikal. 2.2 Nyeri kepala non migren dengan aura tipikal. 2.3 Aura tipikal tanpa nyeri kepala 2.4 Familial hemiplegik migren (FHM) 2.5 Sporadik hemiplegik migren 2.6 Migren tipe basiler 3 Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi precursor migren 3.1 cyclical vomiting 3.2 Migren abdominal 3.3 Benigna paroksismal vertigo pada anak 4 Migren Retinal 5 Komplikasi migren 5.1 Migren kronik 5.2 Status migren 5.3 Aura persisten tanpa infark 5.4 Migrenous infark 6 Probable Migren 6.1 Probable migren tanpa aura. 6.2 Probable migren dengan aura. 6.5. Probable migren kronik

Patomekanisme Dulu migran oleh Wolff di sangka sebagai kelainan pembuluh darah (teori vaskular). Sekarang di perkirakan kelainan primer di otak. Sedangkan keianan di pembuluh darah sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan binatang : 1.Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (spreading depression dari Leao) Teori depresi yang meluas leao (1944), dapat menerangkan timbulnya aura pada migrain klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia menemukan bahwa depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap semacam rangsang lokal pada jaringan korteks otak. Depresi yang meluas ini adalah gelombang yang menjalar akibat penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan meluasnya gelombang sama dengan yang terjadi waktu kita melempar batu ke dalam air. Kecepatan perjalanannya di perkirakan 2-5 mm/menit dan di dahului oleh fase rangsangan sel neuron otak yang berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan aura pada migren klasik. Percobaan ini di tunjang oleh penemuan Oleson, larsen dan Lauritzen (1981). Dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren klasik. Pada waktu serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran darah pada bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama seperti pada depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan aliran darah otak regional yang meluas kedepan adalah akibat dari depresi yang meluas.Terdapat persamaan antara percobaan bianatang leao dan migren klinikal, akan tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tidak ada fase vase vasodilatasi pada pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang berlangsung terus setelah gajala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan aliran darah memberikan kesan bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan kelainan vaskular adalah sekunder

2.Sistem Trigemino-Vaskular Pembuluh darah di otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung, substansi P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin gene related paptid (CGRP). Ini semua berasal dari gangglion nervus trigeminus sesisi. SP, NKA, dan CGRP menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain itu, rangsangan oleh serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesrisi. Seperti di ketahui, waktu serangan migren, kadar serotonin dalam plasma meningkat. Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah pada fase aura. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin bekerja melalui sistem trigemino-vaskular yang

menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran pembuluh darah. Obat-obat anti serotonin misalnya cyproheptadine (Periactin) dan Pizotefin (Sandomigran ,Mosegor) bekerja pada sistem ini untuk mencegah migren. 3.Inti-Inti Saraf Di Batang Otak(2,4) Inti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus serules mempunyai hubungan dengan reseptorreseptor serotonin dan noradrenalin. Juga dengan pembuluh darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher yang letaknya lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu terdapat penekanan reseptor reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum tulang daerah leher. Teori ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut. Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik. Faktor ekstrinsik, misalnya ketegangan jiwa (stress), baik emosional maupun fisik atau setelah istirahat dari ketegangan, makanan tertentu, misalnya buah jeruk, pisang, coklat, keju, minuman yang mengandung alkohol, sosis yang ada bahan penyawetnya. Lain-lain faktor pencetus seperti hawa terlalu panas, terik matahari, lingkungan kerja yang kurang menyenangkan . Faktor intrinsik, misalnya perubahan hormonal pada wanita yang nyeri kepalanya berhubungan dengan hari tertentu siklus haid. Di katakan bahwa migren menstruasi ini jarang terdapat, hanya di dapat pada 3 dari 600-700 penderita. Pemberian pil KB dan waktu menopause sering memperngaruhi serangan migren. Salah satu terori lagi mengenai migren adalah teori unifikasi yang di ajukan oleh Lance (1993), yang melibatkan dua sistem sekaligus; sistem sraf pusat dan pembuluh darah perifer. Beberapa proses tertentu mencetuskan reaksi pada sistem noradrenergik (NA) batang otak melalui locus coeruleus (LC) dan sistem serotonergik (5-HT) melalui nukleus rafe dorsalis (RN) dan sistem trigeminovaskular. Reaksi- reaksi tersebut mungkin menginduksi dilatasi arteri dan monostomosa arterivenosa pada sirkulasi kranial (dural dan kulit kepala), dan selanjutnya menstimulasi impuls sensorik perivaskuler afferens dari nervus trigeminus (N V) sehingga menimbulkan nyeri kepala yang sifatnya berdenyut. Selanjutnya inflamasi neurogenik melalui pelepasan retrograt neuropeptida vasoaktif dan lokal iskemia karena adanya hubungan arteriovenosa akan meningkatkan sensari nyeri. Mual dan muntah mungkin di sebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada pusat muntah di batang otak (chemoreseptor trigger zone/CTZ). Sedangkan pacuan dari hipotalamus akan menimbulkan fotofobia. Proyeksi/pacuan dari LC ke korteks serebri

dapat mengakibatkan oligemia kortikal dan mungkin meyebabkan penekanan aliran darah, sehingga timbulnya aura.

Pencetus (trigger) migren berasal dari : 1. Korteks serebri : sebagai respon terhadap emosi atau sterss 2.Talamus : sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan ; cahaya yang menyilaukan, suara bising, makanan/minuman 3.Bau-bau tajam 4. Hipotalamus sebagai respon terhadap jam internal atau perubahan lingkungan internal (perubahan hormonal). 5. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna : sebagai respon terhadap vasodilatasi, angiografi. Gejala Bervariasi antar individual maupun antara kejadian migren pada individual. Ada lima gejala yang dapat diidentifikasi : 1.Prodrome: suatu rangkaian peringatan sebelum terjadi serangan meliputi perubahan mood, perubahan perasaan /sensasi (bau atau rasa), atau lelah dan ketegangan otot

2.Aura: gangguan visual yang mendahului serangan sakit kepala 3.Sakit kepala: umumnya satu sisi, berdenyut-denyut, disertai mual dan muntah, sensitif terhadap cahaya dan suara. Terjadi antara 4 72 jam. 4.Berhentinya sakit kepala: meskipun tidak diobati, nyeri biasanya akan menghilang dengan tidur. 5.Postdrome: tanda-tanda lain migrain seperti tidak bisa makan, tidak konsentrasi, kelelahan.

Migren Tanpa Aura Istilah sebelumnya : Common migren, Hemikrania simpleks. Deskripsi: Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia. Kriteria diagnostik : A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi criteria B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati). C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral 2. Kualitas berdenyut 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga). D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini: 1. nausea dan atau muntah 2. fotofobia dan fonofobia. E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

Migren Dengan Aura Istilah Sebelumnya: Migren Klasik, oftalmik, hemiparestetik, hemiplegic atau afasia migren, migren accompagnee, migren komplikasi. Deskripsi: Suatu serangan nyeri kepala berulang dimana didahului gejala neurologi fokal yang reversible secara bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. Gambaran Nyeri kepala yang menyerupai migren tanpa aura biasanya timbul sesudah gejala aura.

Kriteria diagnostik: Pasien mengalami migrain dengan sedikitnya 3 dari 4 karakteristik : 1.pasien mengalami gajala aura yang reversibel (meliputi: gangguan visual, sensasi abnormal pada kulit, sulit bicara, dan kelemahan otot) 2.pasien mengalami aura yang berkembang secara bertahap lebih dari 4 menit atau 2 gejala aura berturut-turut 3.gejala aura berakhir tidak lebih dari 60 menit 4.aura terjadi tidak lebih dari 60 menit sebelum tejadinya sakitkepala Selain itu, perlu ada pemeriksaan terhadap riwayat pengobatan, kondisi fisik, dan uji neurologis (CT Scan) Terapi Migren Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi kepada 4 kategori : A. Langkah umum B. Terapi abortif C. Langkah menghilangkan rasa nyeri D. Terapi preventif A. Langkah Umum Perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stress dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau di pesawat udara. B. Terapi Abortif Pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat yang berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai : analgetik OTCs(Over The Counters), NSAIDs (oral) Bila tidak respon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti: Triptans (naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro ergotamin (DHE), Obat kombinasi (mis.nya : aspirin dengan asetaminophen dan kafein), Obat golongan ergotamin Yang tidak respon terhadap obat-obat diatas dapat dipakai opiate dan analgetik yang mengandung butalbital. Pada tabel dibawah ini dicantumkan daftar obat non spesifik untuk serangan migren ringan sampai sedang. Monitor agar jangan sampai over use yang memicu rebound headache.

Ketorolac , mempunyai efek lebih cepat (+ 6 jam) menghilangkan nyeri. Metoclopramide menghilangkan nyeri disertai mual, muntah dan memperbaiki motilitas gastrik, mempertinggi absorbsi obat dalam usus dan efektif di kombinasikan dengan dihidroergotamine i.v. Prochlorperazine juga meredakan nyeri. Kombinasi isomethepten, acetaminophen dan dichloralphenazone untuk serangan ringan Steroid merupakan drug of choice untuk status migrainosus seperti dexametasone, methyl prednison. Obat abortif migren spesifik : Ergotamin dan derivat

Merupakan obat yang pemakaiannya dibatasi, karena menimbulkan nyeri over use dan meningkatkan frekuensi serangan serta ber-efek negatif untuk obat-obat preventif. Kombinasi ergotamin dan caffein tersedia oral dan supositoria DHE(dihydroergotamine) alkaloid cocok untuk migren berat, tersedia obat parenteral dan semprot hidung mempunyai efek oxytocic dan vasokonstriksi perifer sehingga tidak diberikan untuk jangka panjang. Triptans Untuk migren sedang sampai berat atau migren ringan sampai sedang yang tidak respon terhadap analgesik atau NSAIDs.

- Sumatriptan sc lebih efektif karena cepat mencapai terapeutik efek (+ 15 menit) pada 70-82 % penderita. Penderita harus mencoba satu macam obat untuk 2-3 kali serangan sebelum ingin menukar obat dengan jenis triptan lain. C. Langkah Menghilangkan Rasa Nyeri : Terapi abortif mungkin belum mengatasi nyeri secara komplit, mungkin dibutuhkan analgesik NSAIDs. Obat OTCs yang direkomendasikan FDA ialah kombinasi aspirin 250 mg, acetaminophen 250 mg dan caffein 65 mg. Ketoralac tromethamin non narcotic, non habituating dapat dipakai, efek sampingnya minim, dosis 60 mg i.m. Analgesik narkotik, anti emetik, pheno-tyhiazines, dan kompres dingin bisa mengurangi nyeri. Analgesik narkotik (codein, meperidine HCL , methadone HCL ) diberikan parenteral, efektif menghilangkan nyeri, hanya menyebabkan ketergantungan. Anti emetik diberikan parenteral atau suppositoria (phenergan, chlopromazine dan prochlorperazine) mempunyai efek sedatif dan anti mual. Transnasal butorphanol tartrate diberikan parenteral. Pemberian nasal efektif karena sifat mukosa hidung lebih cepat mengabsorbsi.

D. Terapi preventif Prinsip umum terapi preventif : 1. Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan 2. Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan 3. Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan disabilitas Indikasi terapi preventif berdasarkan faktor-faktor sebagai berikut: 1. Serangan berulang yang mengganggu aktifitas 2. Nyeri kepala yang sering 3. Ada kontra indikasi terhadap terapi akut 4. Kegagalan terapi atau over use 5. Efek samping yang berat pada terapi akut 6. Biaya untuk terapi akut dan preventif 7. Keinginan yang diharapkan penderita 8. Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang luar biasa, umpamanya migren basiler hemiplegik, aura yang manjang Formula Prevensi Migren. - Pemakaian obat : Dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan (start low go slow) sampai dosis efektif. Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan - Pendidikan terhadap penderita : Teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping. - Evaluasi : Headache diary merupakan suatu gold standart evaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon obat - Kondisi penyakit lain : Pedulikan kelainan yang sedang diderita seperti stroke, infark myocard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik), hati-hati interaksi obat-obat.

Obat preventif berdasarkan pertimbangan kondisi penderita. - B-blokers, menurunkan frekuensi serangan Kontra indikasi penderita asthma, diabetes mellitus, penyakit vaskuler perifer, heart block, ibu hamil.

- Calcium-channel blockers, efeknya agak lambat sampai beberapa bulan mengurangi frekuensi serangan +50%. Kontra indikasi: ibu hamil, hipertensi, aritmia dan congestive heart failure - Methysergide, untuk profilaksis serangan berat, yang tidak respon terhadap obat-obat abortif Kontra indikasinya : hipertensi, kelainan liver, ginjal, paru, jantung, kehamilan, tromboflebitis. Efek samping : mual, kaku otot, batuk, halusinasi. Pemakaiannya tidak lebih dari 6 bulan. - Tricyclic Amitriptiline dosisnya 25mg tiap malam sampai 50mg. Nortriptiline efek anticholinergik ngantuknya lebih rendah. Kontra indikasinya kelainan liver, ginjal, paru, jantung, glaukoma, hipertensi - Anti-epileptics drugs Sodium valproate, Valproic acid efektif. Efek sampingnya mual, tremor, alopecia. Topiramate terbukti baik 50% penderita dengan dosis 2 x 100mg/hari mengurangi serangan + 26,3%. Efek samping astenia, tremor, pusing, ataksia, berat badan menurun. Gabapentin dengan dosis 900-2400 mg/hari menurunkan frekuensi serangan 46%

Anda mungkin juga menyukai