ESTUDO DE CASO : ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) OU ACIDENTE CEREBROVASCULAR

SUMRIO ESTUDO DE CASO :...................................................................................................1 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) ..........................................................1 OU ................................................................................................................................1 ACIDENTE CEREBROVASCULAR..........................................................................1 1) COLETA DE DADOS..................................................................................................3 NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS.....................................................................3 NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS............................................................................4 2) EXAME FSICO...........................................................................................................4 3) FISIOPATOLOGIA DA DOENA..............................................................................5 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) OU ACIDENTE CEREBROVASCULAR...............................................................................................5 PNEUMONIA.............................................................................................................10 4) MEDICAMENTOS UTILIZADOS............................................................................11 5) PROCESSO DE ENFERMAGEM.............................................................................16 Problema 01: Presena de traqueostomia e SNE.........................................................17 Problema 02: Falta de movimentao no leito............................................................18 Problema 03: Uso de coletor urinrio..........................................................................19 Problema 04: Paciente afsico e est sem acompanhante...........................................20 Problema 05: Leses e escoriaes na pele.................................................................21 Problema 06: Paciente sozinho sem acompanhante familiar e agressivo....................22 Problema 07: Diminuio da mobilidade e no deambula..........................................22 Problema 08: Perodos de confuso e agitao no leito, sem acompanhante..............23 Problema 09: Agressividade com a equipe de enfermagem........................................24 Problema 10: Presena de cateter venoso....................................................................25 Problema 11: Paciente emagrecido .............................................................................25 Problema 12: Higienizao corporal e oral insatisfatria............................................26 Problema 13: Paciente apresentando respirao profunda com tosse produtiva, expectorativa e em grande quantidade.........................................................................27 Problema 14: Baixo retorno venoso nas extremidades ...............................................27 BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................29

1) COLETA DE DADOS
Dados pessoais: OAL, nascido em 10/01/1960, 46 anos, sexo masculino, cor parda, solteiro, natural e procedente de Lagoa Formosa-MG. Dados de Internao: Foi internado dia 04/05/2006, na Clinica Mdica, leito 10, do Hospital Regional Antnio Dias. Havia sido internado devido a um AVC (Acidente Vascular Cerebral), que desconhecemos data (devido falta de informao no pronturio mdico) o qual deixou graves seqelas. Sinais vitais: Presso arterial: 110/60 mmHg aferido em membro superior direito, com paciente em decbito dorsal, em posio semi-flower Pulso: 96 bpm verificado em pulso radial, rtmico e cheio. Temperatura: 36,9C verificada na regio axilar direita. Respirao: 21 rpm.

NECESSIDADES PSICOBIOLGICAS
Oxigenao/ Respirao: Freqncia respiratria de 21 rpm, rtmica, profunda, traco-abdominal, com traqueostomia, sem oxigenoterapia. Trax simtrico e expansivo aos movimentos respiratrios. Circulao: Presso arterial de 110/60 mmHg, aferida em MSD, com paciente em decbito dorsal, freqncia do pulso perifrico de 96 bpm. Paciente aciantico, sem edema, perfuso perifrica satisfatria, presena de acesso venoso sorolizado em face anterior do antebrao direito. Termorregulao: Temperatura axilar a 36,9C, aferida no MSD, com ausncia de sudorese. Percepo sensorial: Paciente consciente, com abertura ocular espontnea, afsico, gemente quando manipulado, sonolento, com pupilas isocricas e fotorreativas; conjuntiva corada, esclerticas anictricas,e movimentao ativa de globos oculares; pavilhes auditivos simtricos, ausncia de leses, com higienizao satisfatria. Integridade tecidual: cabelos igualmente distribudos nas regies occipital e temporais do crnio e levemente dispersos em regio parietal; couro cabeludo com integridade preservada, ausncia de cicatrizes, abaulamentos ou ndulos; pele oleosa, anictrica, aciantica; ausncia de manchas; presena de escoriaes nos MMSS direito e esquerdo na regio anterior do antebrao e regio cubitais; unhas grandes, fortes e de colorao levemente escura; MID apresentando escoriaes na regio da patela e nos malolos mediais e laterais direito e esquerdo. Nutrio/ hidratao: Ingesta alimentar paciente necessita-se SNE para alimentar-se, infundindo dieta 65ml/h, continuamente, em bomba de infuso e sem complemento alimentar. Ingesta hdrica paciente recebe pequena quantidade de gua em seringa, apenas quando feita a lavagem da SNE entre uma dieta e outra, no apresentando nuseas, vmitos e/ou regurgitamento. Exame da boca ausncia de prteses; lbios sem leses e, 3

ausncia de desvio de rima; mucosa oral ntegra, corada, hidratada, com higienizao aparentemente insatisfatria, apresentando halitose e dentes com colorao amarelo-escura, ausncia de leses, ndulos ou sangramentos, cavidade oral com mucosas ntegras; dentes de colorao amarelo-escura, presena de halitose. Eliminao: Urinria diurese espontnea, com coletor urinrio, e fralda geritrica, sendo observada presena de urina amarelo-claro. Evacuao fezes lquidas, de colorao marrom, odor ftido, em pequena quantidade e com discreta melena. Sono e Repouso: sem informaes. Atividade fsica e mobilidade: MMSS e MMII com acentuada rigidez articular, fora e mobilidade diminudas, ausncia de edemas e lceras em proeminncias sseas; MID apresentando escoriaes na regio da patela e nos malolos mediais e laterais direito e esquerdo, devido agitao no leito e atrito na cama, o qual teve que ser contido vrias vezes; musculatura eutrfica.

NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
Segurana: Expresso fisionmica aparentemente nervosa, agressiva e agitada. Interao social: Paciente afsico, sem atendimento aos comandos verbais. Raramente recebe visitas de familiares e/ou amigos e est sem acompanhamento contnuo, recebendo ateno somente por parte da equipe de sade. Auto-realizao: A patologia afeta sua vida impossibilitando que o mesmo realize o autocuidado.

2) EXAME FSICO
Paciente emagrecido, cabelos curtos, pretos, cabelos igualmente distribudos nas regies occipital e temporais do crnio e levemente dispersos em regio parietal; couro cabeludo com integridade preservada, ausncia de cicatrizes, abaulamentos ou ndulos. Fascie levemente descorada, conjuntivas de colorao rsea, umedecidas, esclerticas anictricas, pupilas fotorreativas e isocricas. Integridade cutnea da face preservada, higienizaao satisfatria dos pavilhes auditivos. Apresenta SNE inserida na narina E, infundindo dieta a 65 ml/h, continuamente em bomba de infuso. Mucosa oral ntegra, corada, hidratada e com higienizao aparentemente insatisfatria, apresentando halitose e dentes com colorao amarelo-escura, lbios sem leses. Regio cervical com pele ntegra, ausncia de gnglios palpveis ou hipertrofia da glndula tireide e presena de traqueostomia, na qual est inserida cnula metlica n 3; tosse produtiva e expectorao em grande quantidade, secreo fluida e clara e respirao profunda. Trax simtrico, expansivo aos movimentos respiratrios, com pele ntegra, ausncia de manchas e cicatrizes, grande quantidade de plos igualmente distribudos, mamilos ntegros, simtricos, ausncia de ndulos palpveis em todos os quadrantes e secreo expresso. Abdome escavado, normotenso, pele ntegra, plos igualmente 4

distribudos, cicatriz umbilical ntegra, profunda, com higienizao satisfatria. Regio genital com plos igualmente distribudos, sem leses ou secrees. Mantm uso de fralda descartvel e coletor urinrio sendo observada presena de urina amarelo-claro; presena de fezes lquidas de colorao marrom, com odor ftido, em pequena quantidade e com discreta melena. Regio dorsal com pele ntegra. No apresenta lceras de presso. MMSS e MMII com perfuso tissular diminuda, maior que trs segundos, rigidez articular, mobilidade e fora diminudas; musculatura eutrfica; ausncia de edemas e lceras em proeminncias sseas. Puno venosa MSD sorolizada em face anterior do antebrao direito. Regies palmares pouco ressecadas. MID apresentando escoriaes na regio da patela e nos malolos mediais e lateral direito e esquerdo devido agitao no leito e atrito na cama. MMII apresentam plos igualmente distribudos, em pequena quantidade, com proeminncia ssea, ps com regio plantar ressecada; ausncia de ndulos, abaulamentos e cicatrizes. Observao: A anamnese e o exame fsico ficaram prejudicados e incompletos devido ao fato de o paciente no apresentar acompanhante, no conseguir comunicar-se. Apresenta-se agressivo e nervoso e o pronturio mdico possuir pouca informao sobre o paciente, apenas citando que este j era um paciente conhecido da unidade.

3) FISIOPATOLOGIA DA DOENA

ACIDENTE

VASCULAR

CEREBRAL

(AVC)

OU

ACIDENTE CEREBROVASCULAR
Um acidente vascular cerebral (AVC), um acidente cerebrovascular ou o que est sendo atualmente chamado de ataque cerebral consiste na perda sbita da funo cerebral em decorrncia da ruptura do aporte sanguneo para uma regio do crebro. Em geral, esse evento o resultado da doena cerebrovascular de longa durao. O AVC o principal problema neurolgico nos Estados Unidos e no mundo. Fisiopatologia Os acidentes vasculares cerebrais podem ser divididos em duas categorias: no-hemorrgicos (85%) e hemorrgicos (15%). Um AVC nohemorrgico ou isqumico geralmente resulta de um dos trs eventos: 1) trombose (um cogulo sanguneo dentro de um vaso sanguneo do crebro ou pescoo); 2) embolia cerebral (um cogulo sanguneo ou outro material transportado para o crebro a partir de outra parte do corpo); 30 isquemia (diminuio do fluxo sanguneo para uma rea do crebro). Um AVC hemorrgico uma hemorragia cerebral (ruptura de um vaso sanguneo cerebral com sangramento para dentro do tecido cerebral ou dos espaos que circundam o crebro). Em ambos os tipos de acidente vascular cerebral, o resultado uma interrupo no suprimento sanguneo para o crebro, causando perda temporria ou permanente do movimento, pensamento, 5

memria, fala ou sensao. Embora os esforos de preveno tenham gerado um declnio constante em sua incidncia nos ltimos anos, o AVC constitui a terceira causa principal de morte. Acidentes vasculares cerebrais isqumicos Os acidentes vasculares cerebrais isqumicos so subdivididos em cinco tipos diferentes: trombose de grandes artrias (20%), trombose de pequenas artrias perfurantes (25%), acidente vascular cerebral emblico cardiognico (20%), criptognio (30%) e outros (%). Os acidentes vasculares cerebrais trombticos de grandes artrias devem-se aterosclerose dos grandes vasos sanguneos dentro do crebro. A formao de trombo tambm pode acontecer, e, em conjunto com a aterosclerose, h uma reduo no aporte sanguneo para a rea, resultando em isquemia e infarto. Os acidentes vasculares cerebrais trombticos de pequenas artrias perfurantes afetam um ou mais vasos e constituem o tipo mais comum de acidente vascular cerebral isqumico. Os acidentes vasculares cerebrais trombticos de pequenas artrias tambm so chamados de acidentes vasculares cerebrais lacunares, em razo da cavidade que criada quando o tecido cerebral infartado se dissipa. Os acidentes vasculares cerebrais cardiognicos esto associados a arritmias cardacas, usualmente a fibrilao atrial. Os mbolos originam-se a partir do corao e circulam at a vasculatura cerebral, resultando em um acidente vascular cerebral (mais amide na artria cerebral mdia esquerda). Os acidentes vasculares cerebrais emblicos podem ser evitados com o uso da anticoagulao em pacientes com fibrilao atrial. As duas ultimas classificaes dos AVCs isqumicos so os acidentes vasculares cerebrais criptognicos, que no apresentam etiologia conhecida, e os outros AVCs, decorrentes de causas como vasoespasmo, uso de cocana, enxaquecas e coagulopatias. Acidentes vasculares cerebrais hemorrgicos Os AVCs hemorrgicos constituem o resultado do sangramento para dentro do tecido cerebral ou para dentro de um espao, como o espao subaracnide. Os acidentes vasculares cerebrais hemorrgicos podem ser causados por malformaes arteriovenosas, ruptura de aneurisma, determinadas substncias (anticoagulantes e anfetaminas) ou hipertenso descontrolada. O sangramento pode acontecer nos espaos epidural ou subaracnide ou a nvel intracerebral. Ao diagnosticar um AVC hemorrgico em um paciente com menos de 40 anos de idade, alguns mdicos podem pedir uma avaliao toxicolgica para uso de drogas. A hemorragia extradural (hemorragia epidural) uma emergncia neurocirrgica; esse paciente requer cuidado urgente. Geralmente, ela sucede a uma fratura de crnio com uma lacerao da artria mdia ou de outra artria

menngea. O paciente deve ser tratado dentro de horas a partir do momento da leso para sobreviver. A hemorragia subdural (excluindo-se a hemorragia subdural aguda) basicamente idntica a uma hemorragia epidural, exceto pelo fato de que, no hematoma subdural, comumente lacerada uma veia em cruzamento. Dessa maneira, um perodo mais longo (intervalo lcido mais prolongado) necessrio para que o hematoma forme e cause presso sobre o crebro. Alguns pacientes podem ter hemorragias subdurais crnicas, sem exibir sinais ou sintomas. A hemorragia subaracnide (hemorragia no espao subaracnide) pode acontecer como uma conseqncia de trauma ou hipertenso, mas a causa mais comum um aneurisma extravasante na rea do circulo de Willis e de malformaes arteriovenosas congnitas do crebro. Qualquer artria dentro do crebro pode ser o local de um aneurisma. A hemorragia intracraniana, o sangramento para dentro da substancia cerebral, mais comum nos pacientes com hipertenso e aterosclerose cerebral, porque as alteraes degenerativas a partir dessas patologias causam a ruptura vascular. Nas pessoas com menos de 40 anos de idade, as hemorragias intracerebrais so usualmente causadas por malformaes arteriovenosas, hemangioblastomas e trauma. Elas tambm podem ser provocadas por certos tipos de patologia arterial, tumor cerebral e pelo uso de medicamentos (anticoagulantes orais, anfetaminas e varias substancias geradoras de vcio). Em geral, o sangramento de origem arterial e ocorre com maior freqncia em uma parte dos gnglios da base e na cpsula interna adjacente e no tlamo. Ocasionalmente, o sangramento rompe a parede do ventrculo lateral e provoca hemorragia intracraniana, a qual , com freqncia, fatal. Manifestaes clnicas Um acidente vascular cerebral gera uma ampla variedade de dficits neurolgicos, dependendo da localizao da leso, do tamanho da rea de perfuso inadequada e da quantidade de fluxo sanguneo colateral. O paciente pode apresentar qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas gerais: Dormncia ou fraqueza da face, brao ou perna, especialmente em um lado do corpo; Confuso ou alterao no estado mental; Dificuldade em falar ou compreender a fala; Distrbios visuais; Dificuldade em deambular, tonteira ou perda do equilbrio ou coordenao; Cefalia grave sbita.

Depois que o paciente hospitalizado, a avaliao adicional revelar a extenso dos dficits neurolgicos. As funes motora, sensorial, dos nervos cranianos, cognitiva e outras funes podem estar rompidas. 7

Perda motora O AVC uma doena dos neurnios motores superiores e resulta na perda do controle voluntrio em relao aos movimentos motores. Como os neurnios motores superiores decussam (cruzam), um distrbio do controle motor voluntrio em um lado do corpo pode refletir a leso dos neurnios motores superiores no lado oposto do crebro. A disfuno motora mais comum a hemiplegia (paralisia de um lado do corpo) devido a uma leso do lado oposto do crebro. A hemiparesia, ou fraqueza de um lado do corpo, outro sinal. No estgio inicial do AVC, os aspectos clnicos iniciais podem ser a paralisia flcida e a perda ou diminuio dos reflexos tendinosos profundos. Quando esses reflexos profundos reaparecem (usualmente em torno de 48 horas), o tono aumentado observado em conjunto com a espasticidade (aumento anormal no tono muscular) dos membros do lado afetado. Perda de comunicao As outras funes cerebrais afetadas pelo acidente vascular cerebral so a linguagem e a comunicao. O AVC a causa mais comum de afasia. A disfuno da linguagem e da comunicao pode ser manifestada da seguinte maneira: Disartria (dificuldade na fala), conforme demonstrado pela fala pouco inteligvel provocada pela paralisia dos msculos responsveis pela produo da fala; Disfasia ou afasia (fala defeituosa ou perda da fala), que principalmente expressiva ou receptiva; Apraxia (incapacidade de realizar uma ao previamente aprendida), conforme pode ser observado quando um paciente pega um garfo e tenta pentear seus cabelos com ele.

Distrbios da percepo A percepo a capacidade de interpretar a sensao. O AVC pode resultar em disfunes da percepo visual, distrbios nas relaes espaovisual e perda sensorial. As disfunes na percepo visual devem-se a distrbios das vias sensoriais primrias entre o olho e o crtex visual, a hemianopsia homnima (perda da metade do campo visual) pode acontecer a partir do AVC e ser temporria ou permanente. O lado afetado da viso corresponde ao lado paralisado do corpo. Para avaliar para a hemianopsia, o paciente solicitado a olhar para a face do examinador. O dedo do examinador colocado cerca de 30 cm do ouvido do paciente no lado no-afetado e movido para dentro, no sentido do campo de viso do paciente. O paciente solicitado a indicar quando ele detecta o movimento do dedo do examinador pela primeira vez. A

incapacidade de detectar o movimento em um ou ambos os lados sugere a hemianopsia. Os distrbios nas relaes espao-visual (percepo da relao entre dois ou mais objetos nas reas espaciais) so freqentemente notados em pacientes com leso no hemisfrio direito. Perda sensorial As perdas sensoriais a partir do AVC podem tomar a forma de comprometimento discreto do tato ou ser mais grave, com a perda da propriocepo (capacidade de perceber a posio e o movimento das partes do corpo), bem como dificuldade na interpretao dos estmulos visuais, tteis e auditivos. Comprometimento cognitivo e efeitos psicolgicos Quando a leso ocorreu no lobo frontal, podem ser comprometidas a capacidade de aprendizado, memria ou outras funes intelectuais corticais superiores. Alguma disfuno pode refletir-se em um espectro de ateno limitada, dificuldades na compreenso, esquecimento e uma falta de motivao, o que faz com que esses pacientes experimentem frustaes em seus programas de reabilitao. A depresso comum e pode ser exagerada pela resposta natural do paciente a essa doena catastrfica. Outros problemas psicolgicos so comuns e manifesta-se por habilidade emocional, hostilidade, frustraes, ressentimento e falta de cooperao. Preveno a melhor conduta possvel. As etapas so empreendidas para alterar os fatores predisponentes que aumentam o risco de uma pessoa para o AVC. Vrios mtodos de preveno de AVC foram identificados para pacientes com CITs ou cardiopatia (controle da fibrilao atrial, a qual aumenta o risco de embolia). A endarterectomia carotdea foi previamente descrita. A administrao de warfarin (Coumadin), um anticoagulante que inibe a formao de coagulo, pode evitar os AVCs trombticos e emblicos.

Complicaes As complicaes de um AVC incluem a hipxia cerebral, fluxo sanguneo cerebral diminudo e a extenso da rea da leso. A hipxia cerebral minimizada ao se fornecer a oxigenao adequada do sangue para o crebro. A funo cerebral dependente do oxignio disponvel que liberado para os tecidos. A administrao de oxignio suplementar e a manuteno da hemoglobina e hematcrito em nveis aceitveis ajudaro na manuteno da oxigenao tecidual. O fluxo sanguneo cerebral dependente da presso arterial, do dbito cardaco e da integridade dos vasos sanguneos cerebrais. Deve-se assegurar 9

a hidratao adequada (lquidos endovenosos) para diminuir a viscosidade sangunea e melhorar o fluxo sanguneo cerebral. Os extremos de hipertenso ou hipotenso precisam ser evitados para prevenir contra as alteraes no fluxo sangneo cerebral e contra o potencial para estender a rea de leso.

PNEUMONIA
A pneumonia uma inflamao do parnquima pulmonar, sendo causada por um agente microbiano. A pneumonite um termo mais genrico, descrevendo um processo inflamatrio no tecido pulmonar que pode predispor o paciente a ou coloc-lo em risco de invaso microbiana. A pneumonia causada por vrios microorganismos, incluindo bactrias, micobacterias, clamdia, micoplasma, fungo, parasitas e vrus. Classicamente, a pneumonia tem sido categorizada dentro de uma das quatros categorias: bacteriana ou tpica, atpica, anaerbio/cavitria e oportunista, existindo uma sobreposio nos microorganismos considerados como responsveis pelas pneumonias tpicas e atpicas. Fisiopatologia A pneumonia surge a partir da flora resistente presente em um paciente cuja resistncia foi alterada, ou resultante da aspirao da flora presente na orofaringe. Pode ser conseqncia tambm de microorganismos transportados pelo sangue que entram na circulao pulmonar e ficam aprisionados no leito capilar pulmonar, tornando-se um potencial fonte de pneumonia. Esta patologia afeta geralmente tanto a ventilao quanto a difuso.As reas do pulmo deixam de ser adequadamente ventiladas devido s secrees e ao edema da mucosa que provocam uma ocluso parcial do brnquio ou dos alvolos, com resultante diminuio na tenso alveolar de oxignio. Em decorrncia da hipoventilao, acontece um desequilbrio na ventilao-perfuso na rea afetada do pulmo. Um crescente nmero de pacientes que tm as defesas comprometidas contra as infeces est susceptvel a pneumonia. A pneumonia comum com certas doenas subjacentes, tais como a insuficincia cardaca congestiva, o diabetes, o alcoolismo, a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), AIDS em geral pessoas que estejam imunocomprometidas. Pneumonia adquirida no hospital Os microorganismos mais comuns responsveis pela PAH incluem os patgenos das espcies Enterobacter, Escherichia coli, espcies da Klebsiella, Proteus, Serratia marcescens, P. aeruginosa, S. aureus sensvel a meticilina ou resistente meticilina. Essas infeces respiratrias acontecem quando, no mnimo, uma das trs condies existe: as defesas do hospedeiro esto comprometidas, uma inoculao dos microorganismos alcana o trato respiratrio do paciente e anula as defesas do hospedeiro, ou um 10

microorganismo altamente virulento est presente. Certas doenas podem predispor o paciente PAH devido ao comprometimento das defesas do hospedeiro. Os exemplos incluem doenas graves ou crnicas, uma serie de distrbios co-mrbidos, coma, desnutrio, hospitalizao prolongada, hipotenso e distrbios metablicos. O paciente hospitalizado tambm est exposto a potenciais bactrias provenientes de outras fontes (equipamentos e dispositivos de terapia respiratria, transmisso de patgenos pelas mos da equipe profissional). Numerosos fatores relacionados s intervenes tambm podem exercer um papel importante no desenvolvimento da PAH. Alem disso, os pacientes imunocomprometidos esto em risco particular. A PAH est associada a um elevado ndice de mortalidade, em parte devido virulncia dos microorganismos, resistncia destes aos antibiticos e doena subjacente do paciente. A manifestao usual da PAH um novo infiltrado pulmonar aos raios X de trax combinado com evidencias de infeco, tais como febre, sintomas respiratrios, escarro purulento e/ou leucocitose. As pneumonias causadas por Klebsiella ou outros organismos Gram-negativos (E. coli, Proteus, Serratia) so caracterizadas pela destruio da estrutura pulmonar e das paredes alveolares, por consolidao e bacteremia. No paciente debilitado ou desidratado, a produo de escarro pode ser mnima ou ausente. Os derrames pleurais, febres elevadas e taquicardias so geralmente observados. Mesmo com tratamento, a taxa de mortalidade permanece elevada.

4) MEDICAMENTOS UTILIZADOS
NOVALGINA (analgsico, antitrmico) se necessrio. Derivado da pirazolona com propriedades analgsicas, antipirticas e antiinflamatrias. Usado na forma de sal sdico ou magnesiano. Usos: VO, IM, EV ou retal Absoro: rpida e totalmente pelo trato gastrintestinal. Eliminao: urina (eliminao total dos metablitos). Indicaes: antitrmico, inclusive em convulses febris em crianas e ate em doenas malignas, quando a febre no puder ser controlada por nenhum outro meio. Tambm pode ser usado como analgsico. Contra-indicao: hipersensibilidade aos derivados pirazolnicos, glaucoma de ngulo fechado, nefrites crnicas, discrasias sanguneas, certas doenas metablicas, como porfiria heptica ou deficincia congnita de glicose-6fosfato-desidrogenase, asma e infeces respiratrias crnicas, grave comprometimento cardiocirculatrio, gestao e lactao, crianas menores de 3 meses de idade ou menor de 5 Kg de peso corporal. Recomenda-se suspender o uso da medicao, to logo seja observado alterao na contagem sangunea ou sinal de agranulocitose. Reaes adversas: erupes cutneas, nusea, vmito, hemorragia gastrintestinal, agranulocitose, outras discrasias sanguneas (anemia aplsica, prpura trombocitopnica), tremor, anria, edema, reaes alrgicas (asma, edema angioneurtico, agravamento da hipotrombinemia, queda da P.A.

11

Interaes: lcool: possvel potencializao do efeito dessa droga. Anticoagulantes: diminuio do tempo de ao dessas drogas. Barbitricos: reduo dos efeitos da dipirona. Ciclosporina: diminuio dos nveis sanguneos dessa droga. Clorpromazida: possvel desenvolvimento de hipotermia grave. Nefrotxicos: toxicidade auditiva. PLASIL (procintico, antiemtico) se necessrio. Estimula a motilidade do trato gastrointestinal superior sem, contudo, estimular as secrees gstricas, biliar e pancretica. Relaxa o esfncter pilrico. Usos: VO, IM e EV. Eliminao: 5-6 horas Indicaes: preveno de nusea e vomito induzidos por cisplatina e outros citotxicos altamente emticos. Alivio de nusea e vomito induzidos por hipnoanalgsicos, toxinas e radiao. Tratamento da enxaqueca. Tratamento da esofagite de refluxo. Tratamento da gastroparesia diabtica. Preparao a biopsia jejunal de certos exames do tubo digestivo. Para apressar o esvaziamento gstrico. Para aumentar a secreo de leite. Contra-indicao: hipersensibilidade, hemorragia gastrointestinal, epilepsia. Usar cuidadosamente nos casos de cncer de mama e durante a lactao. Reaes adversas: hipertenso (transitria), nusea, diarria, inquietao, sonolncia, fadiga, insnia, reaes extrapiramidais, distonia, tontura, ansiedade. Interaes: ciclosporinas: aumento dos efeitos toxicose imunosupressivos dessas drogas. Digoxina: menor absoro dessa droga ATROVENT (Broncodilatador) 20 gotas 6/6 horas Bloqueia os receptores colinrgicos da mucosa nasal envolvidos nos mecanismos de obstruo e secreo das rinites. Proporciona inibio acentuada da secreo das glndulas nasais. Ao parassimpaticoltica. Uso: Inalatrio. Inicio da ao: 15min; nvel sanguneo: 1-2h. Indicao: Rinorria, sobretudo nas rinites crnicas e vasomotoras. Inalatrio (adultos e crianas menores de 12 anos); 2-3 pulverizaes, 3 vezes por dia. O uso nasal no indicado para crianas menores de 12anos. Broncodilatador, tratamento de broncoespasmo, DPOC (Doena pulmonar obstrutiva crnica), bronquite crnica, enfisema e asma. Contra-indicao: Hipersensibilidade droga, atropina e aos seus derivados, leucitina de soja, soja e ao amendoim. Use cuidadosamente nos casos de glaucoma de ngulo fechado, hipertrofia prosttica e durante a gestao ou lactao.

12

Reaes Adversas: reaes anticolinrgicas (taquicardia, palpitaes), nusea, boca seca, distrbios gastrointestinais, reteno urinria, distrbios visuais, tosse, exarcebao dos sintomas, cefalia, reaes de hipersensibilidade( angio-edema, broncoespasmo, anafilaxia, edema na orofaringe, urticria). Interao: Beta-adrenrgicos e derivados da xantina: possvel intensificao do efeito do broncodilatador. BEROTEC ( Broncodilatador) 5 gotas 6/6 horas Usos: VO e Inalatrio. Indicao: Antiasmtico e broncodilatador. Inalao por aerossol, inalao oral (adultos): 0,2-0,4mg, repetida at 4 vezes por dia. Soluo para inalao. Inalao oral, administrada por nebulizador (adultos):0,5-1mg, como soluo a 1% diluda com soluo salina. VO (adultos): inicialmente2, 5mg, 2 vezes por dia. Conforme necessrio, a dose poder ser aumentada (dose mxima: 5mg, 3 vezes por dia). Contra-indicao: Hipersensibilidade droga ou sensibilidade aos simpaticomimticos. Cardiomiopatia obstrutiva hipertrfica. Taquicardia. Hipertiroidismo. Estenose aortica subvalvular. Reaes adversas: diminuio na presso sangunea diastlica e aumento na presso sangunea sistlica, arritimias, (raras, principalmente aps doses mais altas); taquicardia, palpitaes, transtornos ventriculares do ritmo cardaco ou molstias pectanginosas, sudorese, nuseas, vmito, boca seca, irritaes ou reaes alrgicas(raras, principalmente em pacientes hipersensveis), leves tremores dos msculos esquelticos, cimbras musculares, mialgia, tosse, broncoconstriao paradoxal (excepcionalmente), alteraes psicolgicas (raras); nervosismo, cefalia, tontura, fadiga. Interao: Anestsicos halogenados (enflurano, halotano, tricloroetileno): possvel aumento da suscetibilidade aos efeitos cardiovasculares dos betaagonistas. Anticolinrgicos, beta-adrenrgicos e derivados potencializao do efeito do fenoterol (berotec). da xantina: possvel

Anticolinrgicos,(absoro sistmica), betamimticos (outros) e derivados da xantina (teofilina): possvel aumento das reaes adversas. Antidepressivos triciclicos ou inibidores da MAO: possvel potencializao dos agonistas beta-adrenrgicos. Betabloqueadores: possvel reduo potencialmente grave na broncodilatao. FENITONA (antiepiltico) 100mg Anticonvulsivante til no tratamento da epilepsia. O seu principal stio de ao parece localizar-se no crtex motor, onde a disseminao da atividade epilptica inibida. A fenitona tende a estabilizar o limiar frente hiperexcitabilidade causada por estimulao excessiva ou por alteraes ambientais capazes de reduzir o gradiente de sdio da membrana. Reduz a 13

atividade mxima dos ncleos do tronco cerebral responsveis pelo componente tnico das crises tonicoclnicas (grande mal). Usos: VO e EV Eliminao: urina. Indicao: tratamento e profilaxia de crises tonicoclnicas (grande mal) e crises parciais complexas. Como antiarrtmico, principalmente nas arritmias associadas com toxicidade por glicosdios cardacos, controle das sndromes dolorosas (inclusive neuralgia do trigmeo). Contra-indicao: hipersensibilidade droga ou ao propilenoglicol (forma injetvel apenas). Intolerncia ao lcool (forma injetvel e suspensao oral apenas). Bradicardia sinusal, bloqueio AS, bloqueios AV de 2 e 3 graus, sndromes de Adams-Stokes. Usar cuidadosamente nos casos de doena heptica ou renal (maior risco de reaes adversas, recomenda-se reduzir a dose nos casos de prejuzo heptico), pacientes geritricos ou naqueles com doenas cardaca ou respiratria graves (uso parenteral: maior risco de reaes adversas graves, principalmente por via EV) e em pacientes obesos. Gestao ou lactao: segurana ainda no estabelecida ( pode resultar em sndrome de hidantona fetal em uso crnico, ou hemorragia no recm-nascido a termo). Reaes adversas: hipotenso (principalmente EV), taquicardia, vasodilatao, hipertricose, rash, dermatite esfoliativa, prurido, perda de peso, hiperplasia gengival, nusea, disgeusia, constipaao, boca seca, vmito, alterao na cor da urina (rosa, vermelha, marrom), agranulocitose, anemia aplstica, leucopenia, anemia megaloblstica, trombocitopenia, hepatite medicamentosa, hipocalcemia, dor nas costas, osteomalcia, dor plvica, diplopia, nistagmo, zumbido, anorexia, ataxia, agitao, edema cerebral, coma, tontura, sonolncia, disartria, discinesia, reaes extrapiramidais, cefalia, nervosismo, fraqueza, reaes de hipersensibilidade (sndrome de Stevens-Johnson, febre, linfadenopatia). Interao: cido flico: possvel reduo na absoro dessa droga contida em alimentos. lcool (uso agudo), amiodarona, benzodiazepnicos, cetoconazol, cimetidina, clorafenicol, dissulfiram, estrgenos, felbamato, fenilbutazona, fenotiazinas, fluconazol, fluoxetina, halotano, isoniazida, metilfenidato, metronidazol, miconazol, omeprazol, salicilatos, sucinamidas, sulfonamidas, tolbutamida, trazodona e vacinas (influenza): possvel aumento nos niveis sangneos da fenitona. lcool (uso crnico), barbituratos, carbamazepina, reserpina e varfarina: possvel aumento nos nveis sangneos da fenitoina. Anticidos: possvel reduo na absoro da fenitona (administrada por VO). Clcio e sucralfato: diminuio na absoro da fenitona. Ciclosporina, digitoxina, doxiciclina, estrgenos, felbamato, glicocorticides, metadona, quinidina, rifampicina e varfarina: possvel alterao dos efeitos dessas drogas.

14

Depressores do SNC (outros, incluindo lcool, anti-histamnicos, antidepressivos, opiides e sedativos/hipnticos): depresso do SNC aditiva. Dopamina e fenitona (EV): possvel hipotenso aditiva. Estreptozocina ou teofilina: possvel diminuio nos efeitos dessas drogas. Lidocana ou propanolol: possvel depresso cardaca adicional. Nutrio enteral: possvel reduo na absoro da fenitona. CAPTOPRIL (Hipotensor coronariano) 25mg arterial (inibidor da ECA), vasodilatador

Inibe a converso de angiotensina I em angiotensina II, um vasodilatador potente. Reduz a formao de angiotensina II, diminuindo a resistncia arterial perifrica. Reduz as retenes de sdio e gua, diminuindo a PA. Uso: VO Eliminao: 6-12 horas. Indicao: hipertenso, insuficincia cardaca, infarto agudo do miocrdio (IAM). Contra-indicao: hipersensibilidade, insuficincia congestiva crnica (ICC), gestao ou lactao. Usar cuidadosamente nos casos de lpus eritematoso e em pacientes imunodeprimidos. Reaes adversas: taquicardia, hipotenso, angina pectoris, pericardite, rash, rash maculopapular, prurido, aumento transitrio das enzimas hepticas, irritao gstrica, ulcera pptica, disgeusia, constipao, insuficincia renal, proteinuria, sndrome nefrtica, glomerulopatia membranosa, leucopenia, agranulocitopenia, pancitopenia, tosse seca e persistente, anorexia, tontura, febre, hipercalemia, linfoadenopatia. Interao: anticidos: diminuio do efeito do captopril (recomenda-se administrar separadamente). Digitlicos: aumento (15-30%) da concentrao srica da digoxina. Diurticos: possvel hipotenso sbita. Drogas que aumentam o potssio srico:possvel e significativo aumento do potssio srico. Hipoglicmicos orais e insulina: maior risco de hipoglicemia (no incio da terapia com captopril). CLAVULIN (Antibitico - associao de penicilina semi-sinttica/inibidor de betalactamases) 500mg Associao de antibitico bactericida de amplo espectro com um derivado do cido clavulnico, tambm um antibitico, mas com a propriedade de proteger a amoxicilina da ao das betalactamases (a sua ao antibacteriana desprezvel). Liga-se parede celular bacteriana, causando a morte do microrganismo. A amoxicilina tem espectro mais amplo do que a penicilina. O

15

clavulanato resiste ao da betalactamase, uma enzima produzida pela bactria que capaz de inativar algumas penicilinas. Efeitos teraputicos: ao bactericida contra microrganismos suscetveis. Espectro ativo contra Streptococcus, Pneumococcus, Enterococcus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Neisseria menigitidis, Shigella, Salmonella e Moraxella catarrhalis. Usos: VO, IM e EV. Absoro: estvel no suco gstrico (VO), sem qualquer interferncia dos alimentos. Indicao: tratamento de vrias infeces, inclusive de pele e dos tecidos moles, tratamento de infeces graves, infeces do trto respiratrio inferior, otite mdia e sinusite, tratamento de infeces do trato urinrio, tratamento de infeces menos graves. Contra-indicao: hipersensibilidade s penicilinas e ao clavulanato. O uso de suspenso que contem aspartama deve ser evitado em pacientes fenilcetonricos. Usar cuidadosamente nos casos de insuficincia renal grave (recomenda-se reduzir a dose). Mononucleose infecciosa (maior incidncia de rash e prejuzo heptico (recomenda-se monitorar a funo heptica). Reaes adversas: rash, urticria, colite pseudomembranosa, diarria, disfuno heptica, nusea, vomito, discrasias sangneas, convulses (doses altas), reaes alrgicas (anafilaxia, doena do soro), superinfeco. Interao: Alopurinol: maior risco de rash. Contraceptivos orais: possvel reduo de sua eficcia. Probenecida: reduo da excreo renal e aumento dos nveis sricos de amoxicilina (a terapia pode ser combinada para este objetivo). Varfarina: possvel potencializaao do efeito dessa droga.

5) PROCESSO DE ENFERMAGEM
O paciente que se recupera de um acidente vascular cerebral A fase aguda do acidente vascular cerebral pode durar de 1 a 3 dias, mas monitorizao contnua de todos os sistemas orgnicos essencial enquanto o paciente necessitar de cuidados. O paciente com AVC est sujeito a mltiplas complicaes, incluindo o descondicionamento e outros problemas musculoesquelticos, dificuldades de deglutio, disfuno vesical ou intestinal, incapacidade de realizar o autocuidado e a ruptura da pele. Depois que o AVC termina, o tratamento focaliza o inicio imediato da reabilitao para quaisquer dficits. Histrico Durante a fase aguda, uma planilha de fluxo neurolgico mantida para refletir os seguintes parmetros do histrico de enfermagem:

16

Mudana no nvel de conscincia ou responsividade, conforme evidenciado pelo movimento, resistncia s mudanas de posio e resposta estimulao; orientao no tempo, espao e como pessoa; Presena ou ausncia de movimentos voluntrios ou involuntrios dos membros; tono muscular; postura corporal; e posio da cabea; Rigidez ou flacidez do pescoo; Abertura dos olhos, tamanho comparativo das pupilas e reaes pupilares luz e posio ocular; Colorao da face e dos membros; temperatura e umidificao da pele; Qualidade e freqncias cardacas e respiratrias; valores gasomtricos arteriais quando indicados; temperatura corporal e presso arterial; Capacidade de falar; Volume dos lquidos ingeridos ou administrados; volume de urina excretado a cada 24 horas; Presena de sangramento; Manuteno da presso arterial dentro dos parmetros desejados.

Aps a fase aguda, a enfermeira avalia o estado mental (memria, espectro de ateno, percepo, orientao, afeto, fala/linguagem), sensao/percepo (usualmente, o paciente evidencia conscincia diminuda em relao a dor e temperatura), controle motor (movimento dos membros superiores e inferiores), capacidade de deglutir, estado nutricional e de hidratao, integridade cutnea, tolerncia atividade e funoes intestinal e vesical. O histrico de enfermagem continuado focaliza o comprometimento da funo nas atividades dirias do paciente, porque a qualidade de vida depois do AVC est intimamente relacionada ao estado funcional do paciente.

Problema 01: Presena de traqueostomia e SNE

Diagnsticos de enfermagem: 1. Risco de aspirao devido alimentao por sonda, devido reduo do nvel de conscincia secundria pelo Acidente Vascular Cerebral; depresso do refluxo da tosse/regurgitao; 2. Risco de desnutrio, devido ingesta alimentar inadequada e/ou insuficiente pelo SNE. Objetivo: Evitar que o organismo do paciente seja invadido por um agente oportunista, impedir aspirao de secreo que pode levar o paciente a ter uma pneumonia aspirativa, garantir ao paciente nutrio adequada a cada dia e assim prevenir aparecimento de sinais de desnutrio, manter a estrutura e funo intestinal. Aes de enfermagem:

17

Lavar as mos antes e depois dos procedimentos, para evitar o risco de infeco cruzada; Fazer lavagem e aspirao quantas vezes forem necessrias na traqueostomia; Estimular o paciente a tossir ou induzir a tosse para evitar que secrees fiquem presas na traqueostomia e seja aspirada; Manter traqueostomia limpa, evitando que as secrees se tornem meio de cultura; trocando a cnula uma vez ao dia e trocando as gazes ao redor da cnula sempre que necessrio; Trocar a SNE, periodicamente assim como estabelecido pelo hospital; Lavagem de SNE aps a dieta, para evitar obstruo; Elevar a cabeceira da cama em cerca de 30, para prevenir refluxo quando estiver administrando a dieta; Promover a higiene oral tima antes e depois das refeies, ou sempre que necessrio; Discutir o plano de alimentao com o mdico e nutricionista para uma dieta correta; Monitorar periodicamente se o paciente est tendo ganho de peso; Administrar ingesta hdrica, para evitar desidratao; Iniciar a alimentao em concentrao plena e velocidades lentas de 20 a 50ml/h, para evitar intolerncia alimentar e/ou regurgitamento; Controlar e evitar que este paciente venha a ter ou apresentar recorrente infeco hospitalar por aspirao; Manter infuso da dieta evitando que o paciente apresente diarria ou refluxo; Evitar que o paciente perca peso ou fique desnutrido; Manter a funo intestinal.

Resultados esperados:

Problema 02: Falta de movimentao no leito

Diagnsticos de enfermagem: 1. Mobilidade no leito prejudicada devido incapacidade de virar-se de um lado para o outro, sentar-se e reposicionar-se na cama; 2. Risco da integridade hemiparesia/hemiplegia. cutnea comprometida relacionada

Objetivos: Manter integridade da pele reduzindo ou eliminando fatores de risco, estimular e auxiliar na movimentao para evitar atrofia articular e muscular e lceras de presso; proporcionar melhor padro de sono e repouso;

18

melhorar a expanso torcica; prevenir alteraes metablicas, respiratrias, cardiovasculares e eliminaes urinrias. Aes de enfermagem: Se possvel, discutir com o fisioterapeuta exerccios para trabalho das articulaes e musculatura evitando atrofia articular e muscular e trombose com amputaes; Manter os calcanhares do paciente afastados do leito, colocando um acolchoamento sob as pernas; Observar integridade da pele a cada planto; Hidratao da pele com leos ou hidratante e massagem de conforto para ativar a circulao 3x/dia; Mudana de decbito de 2 em 2 horas, para evitar lceras de presso, torcicolos, algia nos ombros, escoliose, ; Trocar fralda geritrica sempre que necessrio, evitando umidade prolongada, e possvel leso e infeco de pele e genitlia; Manter o paciente sobre colcho caixa de ovos, para evitar escoriaes/ ulceraes; Realizar higiene corporal diariamente ou sempre que necessrio enxugando rigorosamente; sem atritos na pele; Avaliar pele e proeminncias sseas observando colorao e textura diariamente; Movimentar os membros do paciente sempre que possvel, prevenindo a atrofia por desuso; Verificar diariamente se o paciente apresenta impactao fecal ou fecaloma; Orientar com o fisioterapeuta ou terapeuta se h possibilidade de fazer alguma exerccio aerbico regular para aumentar a funo respiratria e prevenir complicaes. Paciente no apresente lceras de presso, leses, escoriaes cutneas e rachaduras; Manter integridade da funo articular e muscular; Melhora da circulao; Conforto do paciente.

Resultados esperados:

Problema 03: Uso de coletor urinrio

Diagnsticos de enfermagem: 1. Eliminao urinria prejudicada devido a dano sensrio-motor; paciente sem condies de comunicar a necessidade miccional; 19

2. Riscos de infeces urinrias e na genitlia devido ao uso de fralda geritrica. Objetivos: Evitar infeces; observar o tnus muscular; controlar o ganho e a perda de peso; evidenciar a distenso abdominal (bexiga); presena de sedimentos e em qual quantidade;avaliar a possibilidade de desidratao. Aes de enfermagem: Deve-se realizar lavagem diariamente ao redor da uretra e meato uretral, para evitar infeces; A cada troca do cateter deve-se limpar o meato uretral e o pnis por completo; Cuidado na fixao do coletor urinrio para no prejudicar o suprimento sangneo do pnis; Se o material do preservativo for opaco, deve-se remover diariamente o cateter para verificar se h irritao da pele; Nunca usar esparadrapo comum na fixao do coletor, porque ele no expande com a alterao no tamanho do pnis e doloroso na remoo; Trocar o coletor urinrio a cada 24 horas e sempre que necessrio; Observar presena de reaes alrgicas ou leses na regio peniana. Manter higiene ntima e trocar a fralda do paciente, proporcionando maior conforto; Prevenir infeces, leses, traumas.

Resultados esperados:

Problema

04:

Paciente

afsico

est

sem

acompanhante.
Diagnstico de enfermagem: Comunicao verbal prejudicada devido barreira fsica (traqueostomia); percepo alteradas; alteraes no sistema nervoso central devido o AVC. Objetivo: Estabelecer maior interao com o paciente. Aes de enfermagem: Proporcionar melhor e maior cuidado ao paciente afsico, buscar meios pelo qual ele possa entender suas necessidades; Identificar um mtodo por meio do qual a pessoa possa comunicar as necessidades bsicas; Identificar fatores que promovem a comunicao; Promover a continuidade do atendimento para reduzir a frustrao; Fazer um plano de cuidado individualizado para esse paciente; 20

Coloc-lo em um leito perto do posto de enfermagem, para ter uma melhor superviso; Tentar envolver a famlia no auxilio ao paciente Sempre passar segurana para o paciente, conversar, explicar o que ser feito com ele, quando for fazer algum procedimento com ele; No gritar e nem falar alto com o paciente; Demonstrar melhor capacidade de expressar-se; Relatar diminuio da frustrao com a comunicao.

Resultados esperados:

Problema 05: Leses e escoriaes na pele

Diagnstico de enfermagem: Integridade da pele prejudicada devido destruio e rompimento de camadas da pele devido ao emagrecimento, imobilizao fsica, proeminncias sseas. Objetivo: Manter a integridade da pele; evitar o aparecimento de mais leses; evitar o aparecimento de lceras de presso, proporcionar integridade da pele. Aes de enfermagem: Usar uma escala formal de investigao de risco para identificar os fatores de risco individuais adicionais aos dficits de atividade e mobilidade; Tentar modificar os fatores contribuintes para diminuir a possibilidade de desenvolvimento de lceras de presso, como: incontinncia de fezes e urina. Investigar: dficits de pele, transporte prejudicado de oxignio, dficits nutricionais, distrbios sistmicos, dficits sensoriais (confuso) e imobilidade do paciente; Detectar o que causou a ferida e eliminar a causa; Observar constantemente a pele do paciente e sua integridade, evitando presso prolongada, atrito no leito, imobilidade; Fazer mudana de decbito de 2/2 horas; Manter o paciente nutrido, administrando dieta em horrios e quantidades certas; Administra ingesta hdrica, para manter a pele mais hidratada possvel e evitar leses. Ausncia de leso cutnea; Integridade contnua da pele; Hidratao do paciente.

Resultados esperados:

21

Problema 06: Paciente sozinho sem acompanhante familiar e agressivo

Diagnstico de enfermagem: Interao social prejudicada devido disfuno com pessoas do grupo familiar; ausncia de pessoas significativas disponveis; atividade fsica e verbal diminuda. Objetivo: Melhorar integridade social do paciente; tentar interao entre paciente e famlia; proporcionar o envolvimento do paciente com as pessoas, diminuir solido, tristeza e possvel isolamento social e familiar. Aes de enfermagem: Proporcionar apoio manuteno das habilidades sociais bsicas e a reduo do isolamento social; Diminuir o comportamento problemtico; Auxiliar a famlia e os membros da comunidade na compreenso e no apoio; Explorar estratgias para lidar com as situaes difceis como por exemplo: comunicao interrompida. Buscar incentivo primeiramente na famlia, nos amigos; Explorar estratgias para lidar com as situaes difceis como por exemplo: comunicao interrompida; Interagir com o paciente, conversar, dar ateno, ser humanitrio com ele. Identificar o comportamento problemtico que impede a socializao; Interao do paciente na sociedade. Maior convvio do paciente com outras pessoas.

Resultados esperados:

Problema

07:

Diminuio

da

mobilidade

no

deambula.
Diagnstico de enfermagem: Diminuio da mobilidade fsica prejudicada devido a capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras; prejuzos sensrio-perceptivos; diminuio da fora, controle e massa muscular; enrijecimento das articulaes ou contraturas. Objetivo: Melhorar mobilidade fsica do paciente; proporcionar maior mobilidade das articulaes e prevenir atrofias musculoesquelticas. Aes de enfermagem:

22

Investigar os fatores causadores: leso SNC por doena debilitante com o AVC. Promover a mobilidade e o movimento ideal com exerccios propostos pelo fisioterapeuta; Estabelecer exerccios fsicos para capacitar a melhora da mobilidade articular do paciente; Apoiar as extremidades com travesseiros, para evitar edema; Posicionar o paciente em alinhamento para prevenir complicaes como: mudar a posio das articulaes do ombro a cada 2-4 horas, apoiar mo e punho em alinhamento natural. Verificar as mudanas na mobilidade, capacidade de flexionar/estender as articulaes no-afetadas; Fazer massagem nos membros superiores e inferiores, proporcionando uma melhor circulao sangunea, evitando risco de tromboses, amputaes, maior imobilidade dos membros; Proporcionar maior conforto no leito, evitando algias no corpo. Fazer mudana de decbito de 2/2 horas, prevenindo lceras de presso.

Resultados esperados: Aumentar a fora e a resistncia dos membros inferiores; Melhorar mobilidade fsica; Prevenir leses na pele.

Problema 08: Perodos de confuso e agitao no leito, sem acompanhante

Diagnstico de enfermagem: Risco de quedas devido fora diminuda nas extremidades inferiores e superiores; mobilidade fsica prejudicada; equilbrio prejudicado. Objetivo: Evitar quedas no leito; prevenir escoriaes no corpo, traumas, manter integridade da pele. Aes de enfermagem: Sempre colocar grade de proteo na cama; Quando necessrio (agitao, nervosismo, agressividade) conter o paciente na cama; Colocar os pacientes desorientados em quartos prximos ao posto de enfermagem; Manter superviso rigorosa dos pacientes confusos; 23

Estimular a famlia, amigos a permanecerem acompanhantes para supervisionar o paciente;

ou

designar

Instituir programao de exerccios conforme o permitido pela condio do paciente. No ocorrer quedas no leito; Possibilitar um acompanhante ao paciente; Interao com a famlia.

Resultados esperados:

Problema

09:

Agressividade

com

equipe

de

enfermagem
Diagnstico de enfermagem: Risco de violncia direcionada a outros, devido danos neurolgicos, cognitivos, funcionamento intelectual diminudo. Objetivo: Evitar agresses contra a equipe de sade e aos outros pacientes e/ou acompanhantes no leito hospitalar. Aes de enfermagem: Promover interaes que aumentem o sentido de confiana do paciente, como: reconhecer os sentimentos do individuo; estabelecer limites quando o individuo um risco para os outros; manter espao pessoal; se necessrio ceder em algumas exigncias para evitar uma luta de poder; Iniciar o controle imediato da pessoa de alto risco: transmitir empatia; no abordar um paciente sozinho; manter um contato visual, mas no encarar; abordar um indivduo de maneira calma e segura para no comunicar ansiedade ou medo; evitar o uso da fora para dar injees ou realizar algum procedimento invasivo; Estabelecer um ambiente que reduza a agitao; Auxiliar o individuo a manter controle sobre o seu comportamento; Planejar para a violncia imprevisvel; Utilizar a recluso e/ou mobilizao; Manter uma discusso em grupo aps um episdio violento em uma unidade de internao; Conversar com o paciente, buscando acalma-lo; Quando for fazer algum procedimento, cham-lo pelo nome e explicar o que ser feito. Diminuir ou evitar o nmero de agresses do paciente; Proporcionar melhor interao do paciente com a equipe de sade; 24

Resultados esperados:

Interao com o paciente.

Problema 10: Presena de cateter venoso

Diagnstico de enfermagem: Risco de infeco devido a procedimentos invasivos, puno venosa no MSD, possibilitando a entrada de agentes oportunistas no organismo do paciente. Objetivo: Prevenir infeces hospitalares, entrada de microrganismos e piora do estado de sade do paciente, manter assepsia no local do cateter venoso, manter integridade da pele. Aes de enfermagem: Reduzir a entrada de organismos nos pacientes: em relao ao cateter; Reduzir a suscetibilidade do paciente infeco atravs de dietas balanceadas, do monitoramento da terapia aplicada e minimizando a permanncia do indivduo no hospital; Trocar o cateter a cada 72 horas; Fazer assepsia do local sempre que necessrio; Lavar sempre as mos antes e depois de cada administrao de medicamentos, evitando infeco cruzada; Usar luvas de procedimentos; Fazer rodzios dos locais de punes venosas, prevenindo leses e possibilitando integridade da pele. Evitar aparecimento de infeces; Prevenir infeco recorrente e/ou cruzada. Manter integridade da pele

Resultados esperados:

Problema 11: Paciente emagrecido

Diagnstico de enfermagem: Nutrio alterada: menos do que as necessidades corporais devido disfagia secundaria relacionada ao AVC, atrofia muscular, absoro diminuda de nutrientes, incapacidade de buscar alimentos devido limitaes fsicas, incapacidade de mastigar (devido ao AVC e ao uso de traqueostomia). Objetivo: Promover ganho de peso do paciente; prevenir desnutrio; maior perda de peso; maior ingesto de nutrientes para manter o metabolismo ideal. Aes de enfermagem: Verificar se a ingesta alimentar est sendo suficiente; Investigar as razes da reduo do peso;

25

Discutir com o mdico e o nutricionista medidas para resoluo do problema no plano de assistncia ao paciente; Fazer a avaliao nutricional junto com o nutricionista; Providenciar alimentos ricos em calorias e protenas; Controlar a dor e a nusea antes das refeies; Prevenir perda de peso; Melhora das funes vitais; Manter o funcionamento intestinal.

Resultados esperados:

Problema 12: Higienizao corporal e oral insatisfatria

Diagnstico de enfermagem: Dficit no autocuidado em relao ao banho e higiene, devido incapacidade para perceber a necessidade de medidas de higiene. Objetivo: Promover melhor higienizao corporal e oral do paciente; prevenir halitose, o aparecimento de assaduras, leses e mal estar. Aes de enfermagem: Investigar os fatores causais, relacionado aos dficits cognitivos como por exemplo o AVC; Manter o horrio e a rotina do banho consistentemente para o paciente; Manter a temperatura da gua para o banho; Observar as condies da pele durante o banho; Providenciar o equipamento para o banho, como cadeira de rodas; Banho na primeira hora da manh para evitar o vestir-se e despir-se desnecessrios; Aplicar uma presso firme sobre a pele ao dar banho; isto tem menos probabilidade de ser mal-interpretado do que o toque delicado; Sempre que a condio do paciente permitir, preferir o banho de asperso em vez do de leito; Fazer a verificao completa da pele quanto a vermelhido nas reaschave (ndegas, proeminncias sseas); Em banho de leito manter sempre a privacidade do paciente usando biombo, fechando as portas e as janelas; Sempre que necessrio realizar a higienizao oral do paciente; Realizar a limpeza das narinas e pavilho auditivos; Fazer a lavagem do couro cabeludo;

26

Lavar e secar locais como axilas, virilha, regio anal, genitlia sempre lembrando de fazer a higienizao do prepcio e meato urinrio. Maior conforto ao paciente; Higiene satisfatria oral e corprea; Manter pele e mucosas ntegras.

Resultados esperados:

Problema

13:

Paciente

apresentando

respirao

profunda com tosse produtiva, expectorativa e em grande quantidade

Diagnstico de enfermagem:Desobstruo ineficaz das vias areas devido a incapacidade para remover as secrees das vias areas. Objetivo: Prevenir a aspirao; manter e promover a oxigenao dos tecidos e melhorar o quadro de pneumonia. Aes de enfermagem: Investigar os fatores causais e contribuintes como incapacidade para manter a posio apropriada, tosse ineficaz, secreo viscosa; Administrar medicao para a dor se necessrio; Induzir o paciente a tossir; Investigar a umidade adequada do ar inspirado; Manter um bom alinhamento do corpo para prevenir a dor e distenso muscular; Posicionar a pessoa, prevenindo as posies contradas os relaxadas do trax e do abdome; Manter a hidratao adequada, aumentando a ingesta de lquidos. O paciente no apresentar aspirao; Demonstrar a tosse eficaz e troca aumentada de ar.

Resultados esperados:

Problema 14: Baixo retorno venoso nas extremidades

Diagnstico de enfermagem: Perfuso tissular perifrica alterada devido a demora de mais de trs segundos para enchimento dos capilares. Objetivo: Aumentar perfuso tissular e oxigenao das extremidades; impossibilitar o aparecimento de cianose de extremidade. Aes de enfermagem:

27

Investigar os fatores causais e contribuintes como: doena, fluxo arterial e venosos diminudo; deficit de volume de lquidos; hipotermia ou vasoconstrio; Promover os fatores que melhoram o fluxo de sangue arterial e venoso; Colocar a extremidade em uma posio pendente, quente (para retorno arterial); Reduzir o risco para trauma como a mudana de decbito, evitar cruzar as pernas; Reduzir os pontos extremos de presso; Fazer exerccios com variao de movimentos; Elevar extremidade acima do corao( para retorno venoso); Se a pele estiver seca, mant-la lubrificada; Usar roupas quentes durante o clima frio; Lavar e secar bem os ps diariamente; Evitar sabonetes ou produtos qumicos fortes nos ps; Manter as unhas aparadas e lixadas; Inspecionar os ps e as pernas, diariamente, em relao as leses e as pontos de presso. Identificar os fatores que melhoram a circulao perifrica; Identificar as modificaes necessrias no estilo de vida; Identificar o regime medico, a dieta, medicao e as atividades que promovem a vasodilatao; Identificar os fatores que inibem a circulao perifrica.

Resultados esperados:

28

BIBLIOGRAFIA
AME. Dicionrio de administrao de medicamentos na enfermagem 2005/2006. Rio de Janeiro: EPUB, 2004. BRUNNER e SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 9. ed. Volume 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. CARPENITO MOYET, Lynda Juall. Diagnsticos de Enfermagem: Aplicao prtica clnica. 10. ed. Porto Aegre: Artmed, 2004. Diagnstico de Enfermagem da NANDA: definies e classificao/2003 2004. Organizado por North American Nursing Association; trad Cristina Correia. Porto Alegre: ARTMED, 2005. 300p.

29