Anda di halaman 1dari 15

BAB 1 PENDAHULUAN Tumor hidung dan sinus paranasal pada umumnya jarang ditemukan, baik yang jinak maupun

yang ganas. Di Indonesia dan di luar negeri, kekerapan jenis yang ganas hanya sekitar 1% dari keganasan seluruh tubuh atau 3% dari seluruh keganasan di kepala dan leher. 1,2 Hidung dan sinus paranasal atau juga disebut sinonasal merupakan rongga yang dibatasi oleh tulang-tulang wajah yang merupakan daerah yang terlindung sehingga tumor yang timbul di daerah ini sulit diketahui secara dini. Asal tumor primer juga sulit ditemukan, apakah dari hidung atau sinus karena biasanya pasien berobat dalam keadaan penyakit telah lanjut dan tumor sudah memenuhi rongga hidung dan seluruh sinus. Rongga hidung dikelilingi oleh 7 sampai 8 rongga sinus paranasal yaitu sinus maksila, etmoid anterior dan posterior, frontal dan sphenoid. Kedelapan sinus ini bermuara ke meatus rongga hidung. 2 Dari kelompok keganasan hidung dan sinus paranasal ini 80 % merupakan keganasan sinus maksila, 24% keganasan hidung dan sinus etmoid, sedangkan keganasan sinus sphenoid dan frontal hanya 1%. Perlu diingat bahwa gejala yang ditimbulkan neoplasma hidung dan sinus paranasal tidak menonjol, sering kali hanya berupa sumbatan hidung, epistaksis dan mukus yang bercampur darah. 1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Sinus Paranasal Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsikan karena bentuknya sangat variasi pada setiap individu. Ada 4 pasang sinus paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu: 2 buah sinus maksila, 2 buah sinus frontal, 2 buah sinus ethmoid dan 2 buah sinus sfenoid. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Semua sinus mempunyai muara (ostium) ke dalam rongga hidung. Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan berkembang dimulai fetus usia 3-4 bulan, kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal. Sinus maksila dan sinus etmoid telah ada sejak anak lahir, sedangkan sinus frontal berkembang dari sinus etmoid anterior pada anak berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sphenoid dimulai pada 8-10 tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga hidung. Sinus-sinus ini umumnya mencapai besar maksila pada usia antara 15-18 tahun. 4,5 2.2 Fisiologi Sinus Paranasal Sampai saat ini belum ada penyesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus paranasal, ada yang berpendapat bahwa sinus paranasal ini tidak mempunyai fungsi apa-apa, karena terbentuknya sebagai akibat pertumbuhan tulang muka. 4,5 Beberapa teori yang di kemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara lain: 1. Sebagai pengatur kondisi udara Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur kelembaban udara inspirasi. 2. Sebagai penahan suhu Sinus paranasal berfungsi sebagai penahan (buffer) panas, melindungi orbita dan fosa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah.

3. Membantu keseimbangan kepala Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. 4. Membantu resonansi suara Sinus berfungsi sebagai rongga untuk resonansi suara dan mempengaruhi kualitas suara. 5. Sebagai peredam perubahan tekanan udara Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak, misalnya waktu bersin dan membuang ingus. 6. Membantu produksi mukus Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil dibandingakn dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mukus ini keluar dari meatus medius, tempat yang paling strategis.

Gambar 1. Sinus Paranasal

2.3 Definisi Tumor adalah sistem penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak terkontrol dan mampu menginfiltrasi ke organ tubuh lainnya. Penyakit ini dapat terjadi di setiap umur, jenis kelamin maupun organ-organ dari tubuh. 2.4 Epidemiologi Sekitar 55% tumor hidung dan sinus berasal dari sinus maksilari, 35% dari kavum nasi, 9% dari sinus ethmoid, dan 1% sinus frontal dan sphenois serta septum. Untuk tumor yang besar, asal tumor sulit untuk diidentifikasi. 2 Di Indonesia keganasan hidung dan sinus paranasal merupakan 1,76% dari seluruh keganasan organ manusia atau 10% dari seluruh keganasan telinga, hidung dan tenggorokan di mana nasofaring merupakan keganasan terbanyak dengan 57%. Dari kelompok keganasan hidung dan sinus paranasal ini 20% merupakan keganasan sinus maksila (di Jepang lebih tinggi lagi yaitu 91,4%), 24% keganasan hidung dan sinus etmoid, sedangkan keganasan sinus sfenoid dan frontal hanya 1%. Keganasan pada hidung dan sinus paranasal ini lebih sering ditemukan pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 2 : 1. 3 Di Amerika Serikat, insidensi tumor hidung tiga tahun kurang dari 1 : 100.000 penduduk, yang menyumbangkan sekitar 3% kanker dari seluruh pernapasan atas. 3 2.5 Etiologi Faktor resiko untuk keganasan pada sinus paranasal sudah lama diteliti. Penyebabnya rumit, multifaktorial dan agak kontroversial. Diperkirakan penyebab squamous cell carcinoma dan adenocarcinoma pada suatu daerah berhubungan paparan debu nikel, gas mustard, thorotrast, isopropil oil, diklorodietil sulfida. Paparan debu kayu khususnya dapat meningkatkan resiko squamous cell carcinoma 21 kali dan adenocarcinoma 874 kali. Banyak dari faktor-faktor ini ditemukan pada industri furnitur, industri pengolahan kulit hewan, dan industri

tekstil. Riwayat sosial dan pekerjaan harus ditanyakan pada pasien-pasien yang mempunyai gejala yang mengarah ke keganasan pada sinus paranasal. 2 2.6 Jenis Histopatologi Hampir seluruh jenis histopatologi tumor jinak dan ganas dapat tumbuh di daerah sinonasal. Termasuk tumor jinak epitelial yaitu adenoma dan papiloma, yang nonepitelial yaitu fibroma, angiofibroma, hemangioma, neurilemomma, osteoma, displasia fibrosa dan lain-lain. Disamping itu ada tumor odontogenik misalnya ameloblastoma atau adamantinoma, kista tulang dan lain-lain. 2 Beberapa jenis tumor jinak ada yang mudah kambuh atau secara klinis bersifat ganas karena tumbuh agresif mendestruksi tulang, misalnya papiloma inverted, displasia fibrosa atau pun ameloblastoma. Pada jenis-jenis ini tindakan operasi harus radikal. 2 2.7 Patologi 2.7.8,9 Tumor jinak di kavum nasi dan sinus paranasal dapat berasal dari epitel dan non epitel. Tumor jinak epitel: 1. Papiloma, ada beberapa jenis papiloma berdasarkan bentuk histologinya. inverted papiloma merupakan bentuk kelainan berbentuk oedem dan terlihat bening. 2. Adenoma Adenoma ialah tumor jinak yang berasal dari epitel kelenjar dan terdiri atas struktur-struktur kelenjar yang mirip dengan jaringan asalnya. Kebanyakan adenoma bukan merupakan tumor sejati, melainkan hanya hiperplasi kompensatorik setempat dari pada epitel kelenjar. Jika suatu bagian hati rusak, maka akan terbentuk jaringan baru yang menonjol ke permukaan dan dapat dikacaukan dengan adenoma. Adenoma yang sejati mempunyai simpai dan terdiri atas struktur kelenjar seperti adenoma pada yang bermakna secara klinis, papiloma ini mudah pecah, berwarna merah sampai kelabu dan

payudara, lambung, pankreas dan usus besar atu terdiri atas gencel-gencel padat ( solid cords ), seperti adenoma hati dan kelenjar. Tumor jinak non epitel : 1. Osteoma, sering terdapat pada sinus frontal, ethmoid dan sinus maksila, tetapi tumor inijarang terdapat pada sinus sphenoid. Tumor ini sering di jumpai secara kebetulan dan biasanya menghalangi aliran dari sinus dan menyerang orbita. Tumor paling sering terlihat pada kelompok umur 15-40 thn. 2. Fibrous dysplasia, terjadi perubahan dari tulang normal, menjadi jaringan ikat kolagen, fibroblast dan bahan- bahan osteosid. sering terjadi pada umur 20 thn. Terlihat seperti pembengkakan pada tulang. Bagian yang sering terjadi adalah tulang maksila. 3. Fibroma Tumor yang terutama terdiri dari jaringan fibrosa atau jaringan penyambung yang berkembang sempurna. 4. Angiofibroma Suatu tumor yang secara histologi jinak, tetapi secara klinis bersifat ganas, karena secara klinis mempunyai kemampuan mendestruksi tulang dan meluas kejaringan sekitar. 5. Neurilemoma. Jenis tumor neurogenik yang paling sering, biasanya terisolasi dan berkapsul. Berasal dari sel neurilema (Schwann) saraf-saraf yang bermielin, massa yang tanpa nyeri, tumbuh lambat. 6. Nasal Glioma Terbentuk oleh jaringan glia ekstradural dan tidak berhubungan dengan sistim saraf pusat. Glioma merupakan massa yang padat, tak berdenyut, berwarna abu-abu atau keunguan. Biasanya glioma diketahui pada saat lahir atau segera sesudah lahir. 60 % terletak ekstranasal, baiasanya

disepanjang sutura nasomaksilaris atau dekat garis tengah, 30% terletak intranasal, dan 10 % didalam dan diluar hidung. 7. Hemangioma Hemangioma adalah tumor pembuluh darah yang mudah berdarah dan sukar dibedakan dari teleangiektasis atau dilatassi pembuluh darah yang sebelumnya sudah ada. Hemangioma ini dapat tumbuh disemua bagian tubuh kita, termasuk rongga hidung. Pada pemeriksaan tampak warna agak kemerahan, tumor teraba kenyal, batas tegas, dan tertutup kapsul sebagian, pertumbuhan tumor lambat seakan-akan tidak bertambah berat. 2.8 Pemeriksaan 2 2.8.1 Gejala dan Tanda Gambaran klinis masing-masing pasien tertentu bergantung pada lokasi primer dan arah dan perluasan penyebaran. Tumor rongga hidung muncul dengan gejala hidung berupa obstruksi dan epiataksis. Tumor etmoid juga muncul dengan gejala hidung, namun juga bisa memiliki gejala orbita seperti proptosis dan epifora, dengan diplopia menjadi gejala akhir. Tumor sinus frontalis cenderung muncul semata-mata dengam gejala orbita. Tumor sinus sfenoid umumnya muncul terlambat pada spesialis neurologi dengan gejala neurologis. Tergantung dari perluasan tumor, gejala dapat di kategorikan sebagai berikut: 1. Gejala nasal berupa obstruksi hidung unilateral dan rhinorea. Sekretnya sering bercampur darah atau terjadi epistaksis. Tumor yang besar dapat mendesak tulang hidung sehingga terjadi deformitas hidung. Khas pada tumor ganas ingusnya berbau karena mengandung jaringan nekrotik. 2. Gejala orbital. perluasan tumor ke orbita menimbulkan diplopia, proptosis, atau penonjolan bola mata, oftalmoplegia, gangguan visus dan epifora. 3. Gejala oral. Perluasan tumor kerongga mulut dapat menyebabkan penonjolan atau ulkus palatum atau prosesus alveolaris. Pasien mengeluh

gigi geligi goyah. Seringkali pasien datang ke dokter gigi karena nyeri gigi, tetapi tidak sembuh meskipun gigi telah dicabut. 4. Gejala fasial. Perluasan tumor kedepan akan menyebabkan penonjolan pipi, disertai nyeri, anestesi atau parastesia muka jika mengenai nervus trigeminus. 5. Gejala Intrakranial. Perluasan tumor ke intrakranial menyebabkan sakit kepala hebat, oftalmoplegia dan gangguan visus. Dapat disertai likuororea, yaitu cairan otak yang keluar melalui hidung. Jika perluasan sampai ke fossa kranii media maka nervus otak lainnya akan terkena. Jika tumor meluas kebelakang, terjadi trismus akibat terkenanya muskulus pterigoideus disetai anestesi dan parastesi daerah yang di persarafi nervus maxillaries dan mandibularis. 2.8.2 Pemeriksaan Fisik Saat memeriksan pasien, pertama-tama perhatikan wajah pasien apakah terdapat asimetri atau tidak. Selanjutnya periksa dengan seksama kavum nasi dan nasofaring melalui rinoskopi anterior dan posterior. Permukaan yang licin merupakan pertanda tumor jinak, sedangkan permukaan yang berbenjol-benjol, rapuh dan mudah berdarah merupakan pertanda tumor ganas. Jika dinding lateral kavum nasi terdorong ke medial berarti tumor berada di sinus maksila. Pemeriksaan nasoendoskopi dan sinuskopi dapat membantu menemukan tumor pada stadium dini. Adanya pembesaran kelenjar leher juga perlu dicari meskipun tumor ini jarang bermetastasis ke kelenjar leher. 2.8.3 Pemeriksaan Penunjang Foto polos pada kasus tumor berfungsi sebagai diagnosis awal, terutama jika ada erosi tulang dan perselubungan padat unilateral, harus dicurigai keganasan dan dibuat suatu tomogram atau CT scan. Pemeriksaan MRI dapat membedakan jaringan tumor dengan jaringan normal tetapi kurang begitu baik dan

memperlihatkan destruksi tulang. Foto polos toraks diperlukan untuk melihat adanya metastasis tumor di paru. 2.9 Diagnosis Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Jika tumor tampak di rongga hidung atau rongga mulut, maka biopsi mudah dan harus segera dilakukan. Biopsi tumor sinus maksila dapat dilakukan melalui tindakan sinoskopi atau melalui operasi Caldwel-Luc (CWL) yang insisinya melalui sulkus ginggivobukal. Jika dicurigai tumor vaskuler, misalnya angiofibroma, jangan lakukan biopsi karena akan sangat sulit menghentikan perdarahan yang terjadi.2 2.10 Stadium 3 Bermacam-macam klasifikasi untuk menentukan stadium yang digunakan di Indonesia adalah klasifikasi UICC dan AJCC yang hanya berlaku untuk karsinoma di sinus maksila, etmoid dan rongga hidung sedangkan untuk sinus sphenoid dan frontal tidak termasuk dalam klasifikasi ini karena sangat jarang ditemukan. Perlu diingat bahwa keganasan yang tumbuh seperti basalioma dan melanoma malignum di kulit sekitar hidung dan sinus paranasal tidak termasuk dalam klasifikasi tumor hidung dan sinus paranasal. Perluasan tumor primer dikatagorikan dalam T1, T2, T3, dan T4. Paling ringan T1, tumor terbatas di mukosa sinus, paling berat T4, tumor meluas ke orbita, sinus sphenoid dan frontal dan atau rongga intracranial. Metastasis kelenjar ke limfa leher regional dikatagorikan dengan N0 (tidak diketemukan metastasis ke kelenjar limfa leher regional), N1 (metastasis ke kelenjar limfa leher dengan ukuran diameter terbesar kurang atau sama dengan 3 centimeter (cm), N2 (diameter terbesar lebih dari 3 cm dan kurang dari 6 cm) dan N3 (diameter terbesar lebih dari 6 cm). metastasis jauh dikategorikan sebagai M0 (tidak ada metastasis) dan M1 (ada metastasis). Pembagian sistem TNM menurut Simson sebagai berikut:

T : Tumor. T1 : a. Tumor pada dinding anterior antrum. b. Tumor pada dinding nasoantral inferior. c. Tumor pada palatum bagian anteromedial. T2 : a. Invasi ke dinding lateral tanpa mengenai otot. b. Invasi ke dinding superior tanpa mengenai orbita. T3 : a. Invasi ke m. pterigoid. b. Invasi ke orbita c. Invasi ke selule etmoid anterior tanpa mengenai lamina kribrosa. d. Invasi ke dinding anterior dan kulit diatasnya. T4 : a. Invasi ke lamina kribrosa. b. Invasi ke fosa pterigoid. c. Invasi ke rongga hidung atau sinus maksila kontra lateral. d. Invasi ke lamina pterigoid. e. Invasi ke selule etmoid posterior. f. Ekstensi ke resesus etmo-sfenoid. N : Kelenjar getah bening regional. N1 : Klinis teraba kelenjar, dapat digerakkan. N2 : Tidak dapat digerakkan. M : Metastasis. M1 : Stadium dini, tumor terbatas di sinus. M2 : Stadium lanjut, tumor meluas ke struktur yang berdekatan.

Berdasarkan TNM ini dapat ditentukan stadium yaitu stadium dini (stadium 1 dan 2), stadium lanjut (stadium 3 dan 4). Lebih dari 90 % pasien datang dalam stadium lanjut dan sulit menentukan asal tumor primernya karena hampir seluruh hidung dan sinus paranasal sudah terkena tumor. Stadium : Stadium 0 Stadium I Stadium IIA Stadium IIB T1s T1 T2a T1 T2a Stadium III T2b T1 T2a,T2b Stadium IV a Stadium IV b Stadium IV c 2.11 Terapi 3,6,9 Rencana pengobatan dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi dan stadium tumor bila tumor ganas. Sampai sekarang belum ada parameter pengobatan untuk tumor ganas hidung dan sinus paranasal. Hal ini antara lain karena kasusnya jarang sehingga belum ada yang berpengalaman untuk dapat membuat ketentuan yang dapat diikuti, juga karena standar klasifikasi dan penentuan stadium belum resmi ada. Untuk membuat rencana pengobatan harus dinilai kasus demi kasus karena respon tiap jenis tumor tidak sama terhadap suatu cara pengobatan dan juga harus dilihat sampai dimana perluasan tumornya. Kebanyakan pakar berpendapat bahwa satu macam cara pengobatan saja hasilnya buruk, sehingga mereka mengajukan cara terapi kombinasi antara operasi, radioterapi dan kemoterapi. Pada tumor jinak dilakukan ekstirpasi tumor sebersih mungkin. Bila perlu dilakukan cara pendekatan rinotomi lateral atau degloving. Di bagian THT FKUI/RSCM pengobatan tumor ganas hidung dan sinus paranasal adalah kombinasi T3 T4 Semua T Semua T N0 N0 N0 N1 N1 N0,N1 N2 N2 N2 N0,N1,N2 N3 Semua N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

operasi dan radiasi, kecuali untuk pasien yang sudah inoperable atau menolak tindakan operasi. Untuk pasien ini diberikan radioterapi sesudah dibuatkan antrostomi. Radioterapi dapat dilakukan sebelum atau sesudah operasi. Masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya. Untuk tumor yang sangat besar, radioterapi dilakukan lebih dulu untuk mengecilkan tumornya dan mengurangi pembuluh darah sehingga operasi akan lebih mudah. Tetapi bila telah dilakukan radiasi dulu, sesudah selesai banyak pasien yang kemudian tidak kembali untuk operasi karena merasa tumornya sudah mengecil atau ada yang tidak mau operasi karena efek samping radioterapi yang berkepanjangan. Sekarang lebih disukai radiasi paska operasi, karena sekaligus dimaksudkan untuk memberantas mikrometastasis yang terjadi atau bila masih ada sisa tumor yang tidak terangkat pada waktu operasi. Luasnya operasi tergantung pada sampai dimana batas tumornya. Bila tumor di sinus maksila dan infrastruktur dilakukan maksilektomi parsial. Bila tumor sudah memenuhi maksila dilakukan maksilektomi radikal, yaitu mengangkat seluruh isi rongga sinus maksila, ginggivo-alveolaris dan palatum durum. Bila tumor sudah sampai ke mata dilakukan eksenterasi orbita. Bila sinus sfenoid terkena dilakukan operasi kranio-fasial dengan bantuan ahli bedah saraf. Bila tumor sudah meluas ke nasofaring dan fosa pterigopalatina kita anggap sudah inoperable dan hanya diberikan penyinaran saja. Operasi maksilektomi memerlukan prostesis untuk mengganti kedudukan maksila yang dibuang. Protesis ini dikerjakan oleh dokter gigi dan harus dipersiapkan sebelum operasi dan langsung dipasang pada waktu operasi karena kalau tidak, akan terjadi kontraksi jaringan yang akan sulit diperbaiki kemudian. Pada eksenterasi orbita, juga diperlukan protesis bola mata. Pada kebanyakan operasi tumor hidung dan sinus, sesudah operasi sering diperlukan perbaikan wajah dengan bedah plastik.

Jadi, untuk penanganan tumor ganas hidung dan sinus, diperlukan kerja sama yang baik antar berbagai disiplin ilmu, yaitu ahli bedah THT, ahli radiologi, ahli patologi, ahli bedah mata, ahli bedah saraf, ahli bedah plastik dan dokter gigi.

BAB 3 PENUTUP Tumor rongga hidung atau sinus paranasal adalah sebuah kondisi yang sangat mematikan dan terutama tidak nyaman dengan pembawaannya yang jelas baik bagi pasien maupun bagi keluarganya. Keganasan pada hidung dan sinus paranasal ini lebih sering ditemukan pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 2 : 1. Etiologi diakibatkan pemaparan terhadap lingkungan pekerjaan. Pekerja nikel memiliki peningkatan 100-870 kali angka normal karsinoma sel skuamosa. Jenis histologis yang paling umum adalah karsinoma sel skuamosa, mewakili sekitar 80% kasus. Gejala klinis yang paling sering, obstruksi hidung dan epistaksis. Diagnosis suatu tumor dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi biopsi tumor. Kebanyakan pakar berpendapat bahwa satu macam cara pengobatan saja hasilnya buruk, sehingga mereka mengajukan cara terapi kombinasi antara operasi, radioterapi dan kemoterapi. Pada umumnya prognosis kurang baik.

DAFTAR PUSTAKA 1. Hilger, PA. 1996. Penyakit Hidung, dalam: Boeis, Buku Ajar Penyakit THT Ed. 6. Jakarta: EGC. 2. Roezin, A. 2007. Tumor Hidung dan Sinus Paranasal, dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Ed. 6. Jakarta: BP FK-UI. 3. Lalwani, AK. 2008. Paranasal Sinus Neoplasms in: Current Diagnosis and Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery, Ed 2. New York: Mc. Graw Hill. 4. Lee, KJ. 2008. The Paranasal Sinuses: Embriology, Anatomy, Endoscopic Diagnosis, and Treatment, in : Essential Otolaryngology Heand and Neck Surgery 8th ed. New York: Mc. Graw Hill. 5. Quinn, FB. Paranasal Sinuses Anatomy and Function. Available from: www.utmb.edu/oto 6. Baradaranfar, MH. Endoscopic Endonasal Surgery for Resection of Benign Sinonasal Tumors : experience with 107 patients. Archives of Iranian Medicine 2006; 9 (3) 244-9.

7. Asroel,

HA.

Angiofibroma

Nasofaring.

Available

From:

www.usulibrary.ac.id. 8. Unlu, HH. Inverted Papilloma with New Bone Formation: Report of three cases. American Journal of Rhinology 2007; 21 (9); 607-610. 9. Sadeghi N. 2008. Sinonasal, Treatment. Available from: www.emedicine.com.