Operatoria dental en Odontopediatria.

Cada pieza dental en la boca tiene diferente susceptibilidad a la caries. Al repasar la susceptibilidad de las diferentes piezas primarias, y al compararlas con su morfologa, algunos estudios han demostrado que los segundos molares son los que tienen mayor ndice de ataque cariognico, seguidos por los primeros molares, caninos e incisivos. Sin embargo en todas las piezas existen ciertas reas en que se vuelven cariadas mas rpida y frecuentemente que otras; estas reas son fosetas y fisuras en molares y piezas anteriores, reas cervicales y proximales de todas las piezas. PREPARACIONES DE CAVIDAD. La clasificacin de las preparaciones de cavidad originadas por Black pueden modificarse ligeramente y aplicarlas a piezas primarias. Estas modificaciones pueden describirse como sigue: Preparacin de cavidades de clase I: las fosas y fisuras de las superficies oclusales de los molares y fosas bucales y linguales de todas las piezas. Preparaciones de cavidades clase II: todas las superficies proximales de molares con acceso establecido desde la superficie oclusal. Preparacin de cavidades de clase III: todas las superficies proximales de piezas anteriores que puedan afectar o no a extensiones labiales o linguales. Preparacin de cavidades clase IV: preparaciones proximales de piezas anteriores que afecta a la restauracin de un ngulo incisal. Preparaciones de cavidades clase V: en el tercio cervical de todas las piezas, incluyendo la superficie proximal, en donde el borde marginal no esta incluido en la preparacin de la cavidad (obturacin de punto). NOTA: En lesiones incipientes se usan fresas de cono invertido para penetrar en el esmalte y dentina. RESTAURACION DE LOS MOLARES PRIMARIOS La anatoma de los molares primarios, con sus superficies oclusales fisuradas y reas de contacto interproximal planas y amplias, los hacen que sean los dientes deciduos ms propensos a caries. Las coronas de acero inoxidable, la amalgama y las resinas compuestas son los materiales que se utilizan en la restauracin de estos dientes. CLASE I CON AMALGAMA GENERALIDADES Abarca todas las fisuras de retencin y las reas con caries pero debe ser lo mas conservadoras posible. La profundidad normal del piso pulpar es de 0.5mm desde la dentina (casi 1.5 mm desde la superficie del esmalte). El margen del ngulo cavosuperficial debe estar sin bisel y ubicado fuera de las zonas que soportan las cargas; los ngulos internos deben redondearse ligeramente. Cuando se prepara una forma de milano en los segundos molares primarios, su amplitud vestibulolingual debe ser mayor que la del istmo. El istmo debe medir un tercio del ancho intercuspideo, y las paredes deben converger un poco en direccin oclusal.

La pared mesial y distal deben inclinarse en las crestas marginales para no socavarlas. Ni los recubrimientos y las bases tienen uso difundido para la restauracin de las de dientes primarios; la colocacin de bases en dientes primarios tampoco es usual, debido a que el tamao de la cmara pulpar es hasta cierto punto grande, se considera mejor aplicar un agente de unin autocurable a la dentina antes de colocar la amalgama. ETAPAS DE PREPARACION Y RESTAURACION 1. 2. Anestesia y colocacin del dique. Con fresa 330, se penetra el diente en direccin paralela a su eje longitudinal sobre la regin de la foseta central, y la preparacin se extiende hacia todas las fosetas y fisuras susceptibles, asta alcanzar una profundidad de 0.5 mm en dentina. Se elimina toda la dentina cariada con una fresa redonda y grande a baja velocidad. Se alisan las paredes de esmalte y se refina el contorno con una fresa 330. Se enjuaga y seca la preparacin, y se examina en cuanto a: Eliminacin de caries Mrgenes definidos del ngulo cavosuperficial Eliminacin manual de todo el esmalte que no tenga apoyo. (opcional) aplicar un agente de dentina autocurable a la dentina preparada Se tritura la amalgama y se coloca la amalgama en la preparacin Se condensa el material en la preparacin hasta sobre obturar un poco la cavidad. Con el cleoide discoide se talla la restauracin, eliminando los residuos de amalgama de los mrgenes cavosuperficiales. La amalgama tallada se brue cuando comienza su cristalizacin Se pasa una torunda de algodn hmeda sobre la amalgama bruida, para lograr un alisado final. Se retira el dique y se examina la oclusin; antes de quitar el dique por completo se buscan irregularidades oclusales en la restauracin mediamente un papel de articular, se hacen los ajustes necesarios con un recortador. Se enjuaga la cavidad bucal y se da masaje en el tejido blando que circunda al diente en que se fijo la grapa.

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RESTAURACION DE CLASE II CON AMALGAMA GENERALIDADES Durante la preparacin oclusal de la amalgama de clase II es preciso seguir los lineamientos para la de clase I, aunque hay varias sugerencias adicionales para preparar la caja proximal; esta debe ser mas amplia en sentido cervical que oclusal; sus paredes vestibular, lingual y gingival deben perder contacto con el diente adyacente, es necesario que la pared vestibular y lingual mantengan un ngulo de 90 con el esmalte; la pared gingival debe ser plana, no biselada y se eliminara cualquier porcin de esmalte que no tenga apoyo; la pared axial de la caja debe tener 0.5 mm en la dentina; biselar o redondear el ngulo lineal axiopulpar; no deben hacerse surcos de retencin en la parte vestibular o lingual de la caja interproximal; la anchura mesiodistal del asiento gingival debe tener 1mm de extensin, casi igual a la de una fresa del 330. ETAPAS DE PREPARACION Y RESTAURACION 1. 2. 3. Anestesia y colocacin del dique Introducir una cua de madera en el rea interproximal para retraer la papila gingival durante la instrumentacin Con una fresa 330 de alta velocidad se prepara la caja oclusal hasta la profundidad ideal

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Para preparar la caja proximal, se comienza por el reborde marginal con un movimiento en pndulo en direccin gingival en la unin amelocementaria. Se contina hasta romper el contacto entre el diente contiguo y la pared gingival. La caries remanente se retira con un excavador o fresa redonda para pieza se baja Redondear el ngulo en la lnea axiopulpar Eliminar con cincel cualquier esmalte sin soporte de las paredes vestibular, lingual o gingival. Colocar una banda matriz Aplicar un agente que una la dentina autocurable a la dentina preparada. Triturar la amalgama, aadir cantidades pequeas de aleacin a la cavidad empezando por la caja proximal Con un condensador pequeo, empacar la amalgama en las esquinas de la caja proximal contra la matriz, se continua la obturacin y condensacin hasta sobre obturar toda la cavidad El talla do de la porcin oclusal se realiza con un cleoide discoide pequeo Retirar la cua y la banda matriz con cuidado Eliminar los excedentes de los mrgenes vestibular, lingual y gingival con un explorador o un recortador Hollenback Parar un hilo dental con cuidado por el contacto interproximal para comprobar que no hay un margen gingival sobre extendido y eliminar de la regin interproximal cualquier partcula suelta de amalgama Bruir la restauracin, pulirla con una torunda hmeda sostenida con pinza Retirar el dique con cuidado Con papel de articular revisar que no halla irregularidades oclusales, las cuales se ajustan conforme se requiera

RESTAURACIONES DE CLASE III CON AMALGAMAS CONTIGUAS GENERALIDADES Las lesiones interproximales en dientes contiguos son usuales en la denticin primaria; las preparaciones para las restauraciones proximales contiguas son idnticas a las descritas. Se coloca una matriz en cada diente y una cua adecuada. La condensacin de la amalgama se realiza en porciones pequeas de manera alternada en cada preparacin, a fin de obturar simultneamente ambas cavidades. Las crestas marginales se tallan a la misma altura, se retiran con cuidado las cuas y las bandas, una a la vez. ACABADO DE LAS RESTAURACIONES DE AMALGAMA El propsito de pulir las amalgamas ha sido: Eliminar rayones y defectos, que actan como centros de corrosin Eliminar cualquier excedente de amalgama no tallado Refinar la anatoma y la oclusin Si no se pulir la amalgama, es importante que esta quede bien bruida y que se eliminen todos los residuos marginales excedentes al momento de la colocacin. Lo ms recomendable es una tcnica de pulido con instrumentos simples y baja produccin de calor; es necesario posponer el pulido 24 horas despus de colocarse la restauracin. Con una piedra cnica a baja velocidad, se efecta el contorneado general de la amalgama o la eliminacin de excedentes

El pulido y brillo de la superficie se logra mediante una accin de barrido ligero sobre la restauracin El pulido final puede realizarse con un cepillo rotatorio con pasta pmez, seguido de un agente pulidor, como el oxido de estao para el lustre final. Se puede usar abrasivo de hule (caucho) para el pulido final. A nivel proximal, los mrgenes de esmalte y amalgama se pulen con discos pequeos de lija. USO DE RESINAS EN MOLARES PRIMARIOS En los aos 60 se sugiri el uso de resinas compuestas como sustitucin esttica para las restauraciones de clases I y II de amalgama en los molares. Las restauraciones de resina en los molares primarios ofrecen las ventajas de mejorar la apariencia esttica, eliminar el uso de mercurio, tener poca conductividad trmica y de conservar mas la estructura del diente y la unin del material de restauracin a las piezas. PRINCIPIOS GENERALES PARA LA RESTAURACION DE DIENTES PRIMARIOS POSTERIORES CON RESINAS. La colocacin de resinas es sensible a la tcnica, al tiempo que cualquier contaminante por humedad afecta de manera negativa la restauracin final. Las preparaciones para restauracin con resina para dientes primarios son mas conservadoras, no es necesario incluir en la preparacin las fosetas y fisuras no cariadas que se encuentren adyacentes a las caries a modo de extensiones para prevencin, si no tan solo se sellan como parte del proceso de restauracin. El desgaste oclusal debe ser pequeo y sin oclusin pesada. PREPARACION Y RESTAURACION DE CLASES I Y II CON RESINA EN MOLARES PRIMARIOS Las etapas para preparar y restaurar un molar primario o permanente con resina compuesta son muy similares a las de la restauracin con amalgama, con ciertas diferencias. Es indispensable un control absoluto de la humedad, lo que hace obligatorio el huso del dique de hule. El piso gingival de la caja proximal debe prepararse para conservar la mayor cantidad de esmalte posible. La preparacin debe grabarse durante 15 a 20 segundos en gel acido Aplicar un agente de unin ala dentina o revestimiento de ionmero de vidrio. Utilizar un instrumento de plstico o condensador para empacar o condensar la resina en la preparacin. No se debe polimerizar ms de 2mm de profundidad de material a la vez. El terminado se puede empezar inmediatamente despus de la polimerizacin; se hace el contorno de la superficie oclusal con una fresa de carburo redonda para acabados a alta velocidad, o con fresas de diamante fino para pulir. El terminado final se realiza con una piedra blanca o con puntas de hule abrasivas para eliminar las irregularidades de la superficie y el pulido final con un pulidor para resina. Se utilizan discos o tiras abrasivas finas para el pulido final de los mrgenes proximales accesibles. La aplicacin de sellador de superficie despus del pulido puede ayudar a reducir el desgaste oclusal y los espacios por contraccin. RESTAURACION DE INCISIVOS Y CANINOS PRIMARIOS Las indicaciones para restaurar los incisivos y caninos primarios por lo general se basan en:

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Caries Traumatismos Defectos del desarrollo del tejido duro dental

Debido a que las pulpas de estos dientes son grandes, es necesario que las preparaciones sean muy pequeas. La retencin re obtiene mediante canaladuras colocadas en la superficie vestibular o lingual y con el bisel del margen cavosuperficial para aumentar el rea de esmalte grabado. La restauracin de la superficie distal de los caninos primarios exige elaborar una caja proximal que se dirige en ngulo diferente hacia la enca con excepcin de un bisel en el cavosuperficial corto. Se coloca una cola de milano en la superficie vestibular (bucal). ETAPAS DE PREPARACION Y RESTAURACION DE RESINA EN CLASE III 1. 2. Anestesia y colocacin del dique Preparar el acceso y eliminar la caries con una fresa 330 o una redonda del nmero 2 de alta velocidad en sentido vestibular. La pared axial se sita de manera ideal a 0.5 mm sobre la dentina. La caries profunda se elimina con una fresa redonda a baja velocidad; las paredes gingival y lingual apenas deben romper el punto de contacto con el diente contiguo. 3. Colocar una cola de milano u otra retencin en la superficie vestibular justo en la dentina. 4. Tallar un bisel corto en el margen cavosuperficial con una fresa cnica delgada de diamante o en forma de flama para pulido de resinas compuestas. 5. Limpiar y secar la preparacin con agua y aire comprimido 6. Grabar el esmalte del margen cavosuperficial durante 15 a 20 segundos. Despus del grabado se enjuaga y se seca bien la preparacin. 7. Colocar una matriz de plstico; la matriz se coloca en sentido interproximal y se inserta la cua. 8. Aplicar un agente de adhesin dentinal en la preparacin con un pincel pequeo y aire comprimido. 9. Con un instrumento de plstico colocar la resina en la preparacin y tirar con firmeza la matriz alrededor de la cavidad preparada, sosteniendo hasta que polimerice. La luz debe dirigirse desde vestibular a lingual, para que la polimerizacin sea completa. 10. El terminado y el pulido en ocasiones se realizan despus de la polimerizacin; el terminado o contorneado general se efecta con fresas de diamante de grano fino o de carburo para acabados. El pulido final interproximal se completa con lijas; cuando se finaliza el terminado, se retira el dique y se pasa hilo dental a travs de las reas interproximales, a fin de revisar que no haya exceso de extensiones.

RESTAURACIONES DE CLASE V PARA INCISIVOS Y CANINOS Las restauraciones de clase V con frecuencia se realizan en la superficie vestibular de los caninos. Preparacin: 1. 2. 3. 4. Penetrar el diente en la zona cariada con una fresa 330 hasta llegar ala dentina ( casi 1mm de la superficie externa del diente) Desplazar la fresa en sentido lateral hacia la dentina y el esmalte sanos, para establecer las paredes de la cavidad. Las paredes laterales se inclinan un poco cerca de las superficies proximales, para no debilitar el esmalte. La extensin de la caries determina el contorno externo final. Con una fresa 35 u otra redonda de de carburo, se obtiene la retencin mecnica de la preparacin mediante socavados pequeos en los ngulos de lnea gingivoaxiales e incisoaxiales.

5. 6.

Biselar alrededor de todo el margen cavosuperficial La proteccin pulpar se realizara con ionmero de vidrio

La colocacin de resina ser de la misma manera que la restauracin clase III con excepcin del uso de banda matriz.