Anda di halaman 1dari 68
AKPER BHAYANGKARA MAKASSAR Jl. Letjen Pol. Mappa Oudang No. 63 Makassar

AKPER BHAYANGKARA MAKASSAR Jl. Letjen Pol. Mappa Oudang No. 63 Makassar

PROSES KEPERAWATAN DAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I, II DAN III ( PKKDM I, II DAN PKKDM III )

PANDUAN

Penyusun :

Zulfa attabaqi, SKep.Ns Suparjo, Skep.Ns Nihan Narastri, Skep.Ns

PROSES KEPERAWATAN DAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I, II DAN III ( PKKDM I, II DAN PKKDM

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

2008

BUKU PANDUAN PRAKTIKUM

PROSES KEPERAWATAN DAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I, II DAN III ( PKKDM I, II DAN PKKDM III )

BUKU PANDUAN PRAKTIKUM PROSES KEPERAWATAN DAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I, II DAN III ( PKKDM I,

Penyusun :

Zulfa Attabaqi, SKep.Ns Suparjo, SKep.Ns Nihan Narastri, SKep.Ns

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN – PEKALONGAN

2008

BIODATA MAHASISWA

PAS FOTO
PAS FOTO

NAMA

: …………………………………….

NIM

: …………………………………….

ALAMAT

: …………………………………….

NO TELP

: …………………………………….

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN – PEKALONGAN

2008

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirobbil’alamin , segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan karunia-Nya kepada kami sehingga

Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan karunia-Nya kepada kami sehingga buku panduan praktikum Proses Keperawatan dan Kebutuhan Dasar Manusia I, II dan III (PKKDM I, II dan PKKDM III) ini dapat diterbitkan sebagai alat untuk membantu mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan STIKES Muhammadiyah Pekejangan Pekalongan dalam meningkatkan ketrampilan praktek pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Kami menyadari bahwa Ilmu keperawatan berkembang sangat pesat dan buku panduan praktikum ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu,dengan kerendahan hati kami mengharapkan pembaca/pengguna buku ini selalu menyesuaikan dengan perkembangan ilmu yang ada dengan selalu membaca berbagai buku lainya dan tidak selalu terpaku pada buku petunjuk praktikum ini .. Tak ada gading yang retak, saran dan masukan yang ditunjukan untuk penyempurnaan buku panduan praktikum ini sangat kami harapkan, Semoga buku panduan praktikum ini dapat bermanfaat dan membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran.

Jazakumullhahi khoiro jaza’

Pekalongan, Februari 2008

DAFTAR ISI

BIODATA KATA PENGANTAR

...................................................................................................

.................................................................................

i

ii

DAFTAR ISI ..

iii

1

............................................................................................. KEGIATAN BELAJAR PRAKTIKUM ......................................... BED MAKING …

...................................................................................... Menyiapkan Tempat Tidur Tertutup ................................................ Menyiapkan Tempat Tidur Terbuka ................................................ Menyiapkan Tempat Tidur Post Oprasi .......................................... Mengganti Alat Tenun Dengan Klien Diatas Tempat Tidur ........... PERSONAL HYGIENE ............................................................................... Memandikan klien Diatas tempat Tidur ..................................................... Mencuci Rambut ............................................................................ Merawat kuku ................................................................................ Oral Hygiene ................................................................................ VITAL SIGN Pernafasan Nadi Suhu Tekanan Darah PENGENDALIAN INFEKSI ................................................................. Scrubbing (Cuci Tangan ) ............................................................ Gowning ( Memakai Gaun Oprasi ) ............................................ Gloving ( Memakai Sarung Tangan ) ........................................... TEPID SPONGING ....................................................................................... PEMERISAAN FISIK Kepala & Leher Paru Kardiovaskuler Abdomen Ekstremitas

BODY ALIGMENT Membantu pasien berdiri dan duduk Mengatur posisi fowler Mengatur posisi dorsal recumbent Mengatur posisi pronasi Mengatur posisi lateral Mengatur posisi SIM MEKANIKA TUBUH Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda

ROM KEBUTUHAN ELIMINASI Menolong pasien BAK Menolong pasien BAB Huknah Kateterisasi PEMBERIAN OBAT ............................................................................... Oral,Buccal,Sublingual .............................. Topical ................................................ Supositoria ........................................ Injeksi IM .......................................... Injeksi SC ......................................... Injeksi IC ............................................... OKSIGENASI Pemberian O2 Fisioterapi dada Inhalasi KEBUTUHAN NUTRISI Pemasangan NGT Pelepasan NGT Pemberian makan lewat NGT PERAWATAN LUKA

PEMASANGAN INFUS

Kegiatan Belajar Praktikum / Laboratorium Proses Keperawatan dan Kebutuhan Kebutuhan Dasar Manusia I, II dan III (PKKDM I, II dan PKKDM II) Program Studi Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan

  • A. Deskripsi Mata Ajar

PKKDM I, II dan PKKDM III merupakan cabang ilmu dari ilmu keperawatan dasar yang

berfokus pada ketrampilan dasar yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan proses keperawatan.

  • B. Tujuan Umum

Memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mendemonstrasikan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan pada pemenuhan kebutuhan dasarnya.

  • C. Tujuan Khusus

Mahasiswa diharapkan dapat mempraktekan ketrampilan :

  • 1. Bed Making (menyiapkan tempat tidur tertutup, menyiapkan tempat tidur terbuka, menyiapkan tempat tidur pasca bedah dan mengganti linen dengan klien diatas tempat tidur)

  • 2. Personal Hygiene (Memandikan klien diatas tempat tidur, Mencuci rambut, Merawat kuku dan Oral hygiene)

  • 3. Vital Sign ( RR, HR, SUHU, TD )

  • 4. Pengendalian Infeksi (Scrubbing/Cuci tangan, Gowning/Memakai gaun oprasi dan Gloving/Memakai sarung tangan steril)

  • 5. Tepid Sponging

  • 6. Pemeriksaan Fisik (Kepala dan leher, paru,kardiovaskuler,abdomen, ekstermitas)

  • 7. Body Aligment ( membantu pasien berdiri dan duduk, mengatur posisi fowler, mengatur posisi dorsal recumbent, mengatur posisi pronasi, mengatur posisi lateral, mengatur posisi SIM)

  • 8. Mekanika tubuh (Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda)

  • 9. ROM

    • 10. Kebutuhan eliminasi (Menolong pasien BAK, menolong pasien BAB, Huknah, Kateterisasi)

12.

Oksigenasi (Pemberian O2, Fisioterapi dada, inhalasi)

  • 13. Kebutuhan Nutrisi ( Pemasangan NGT, memberi makan melalui NGT, melepas NGT)

  • 14. Perawatan Luka

  • 15. Pemasangan Infus

  • D. Ketrampilan yang dipelajari

.

Menyiapkan tempat tidur tertutup Menyiapkan tempat tidur terbuka Menyiapkan tempat tidur pasca bedah Mengganti alat tenun dengan klien diatas tempat tidur Memandikan klien diatas tempat tidur Mencuci rambut Merawat kuku Oral hygiene Mengukur Tanda-tanda vital Scrubbing/Mencuci tangan

.

Gowning/Memakai gaun oprasi

.

Gloving/Memakai sarung tangan steril

.

Melakukan Tepid sponging

.

Pemeriksaan fisik kepala dan leher

.

Pemeriksaan fisik paru

.

Pemeriksaan fisik kardiovaskuler

.

Pemeriksaan fisik abdomen

.

Pemerikasaan fisik ekstermitas

.

Membantu pasien duduk dan berdiri

0.

Mengatur posisi fowler

.

Mengatur posisi dorsal recumbent

.

Mengatur posisi pronasi

.

Mengatur posisi lateral

.

Mengatur posisi Sim

.

Memindahkan pasien dari kursi tempat tidur ke kursi roda

.

ROM

.

Menolong pasien BAK

.

Menolong pasien BAB

.

Huknah

.

Pemasangan Kateter

.

Melakukan Pemberian obat melalui oral,bucal dan sublingual

.

Memberikan obat salep

.

Memberikan obat Supositoria

.

Melakukan injeksi IM

.

Melakukan injeksi IC

.

Melakukan injeksi SC

  • E. Pelaksanaan Praktikum

Sesuai jadwal

  • F. Metode Evaluasi

Sikap dan penampilan Kehadiran Pretes Ujian Praktek Intensif

: 10 % : 10 % : 10 % : 70 %

NILAI BATAS LULUS / NBL PRAKTIKUM PKKDM ADALAH : 75

  • G. Pembimbing Praktikum

Terlampir sesuai jadwal

  • H. Tata Tertib

    • 1. Kehadiran praktikum 100%

    • 2. Berpakaian rapi dan sopan (tidak memakai sandal, kaos oblong, baju ketat, anting-

anting dan rambut gondrong

  • 3. Mengenakan jas laboratorium

  • 4. Mengganti apabila menghilangkan, merusak alat laboratorium

  • 5. Mahasiswa menyiapkan alat sehari sebelum pelaksanaan perasat

  • 6. Mahasiswa wajib memiliki buku saku perry potter

  • 7. Lab. Teknik pemberian obat parenteral masing – masing mahasiswa menyediakan

spuit dan needle

BED MAKING ( MENGGANTI ALAT TENUN )

PENGERTIAN

Mengganti alat tenun kotor dengan alat tenun yang bersih pada tempat tidur klien dengan klien di atas tempat tidur & pada tempat tidur kosong.

TUJUAN

Untuk memberikan lingkungan yang bersih, tenang & nyaman

Untuk menghilangkan hal yang dapat mengiritasi kulit dengan menciptakan alat

tidur & selimut yang bebas dari kotoran/lipatan Untuk meningkatkan gambaran diri & harga diri klien dengan menciptakan tempat

tidur yang bersih, rapi & nyaman. Untuk mengontrol penyebab mikroorganisme

Prinsip – Prinsip Mengganti Alat Tenun

 

Menggunakan prinsip asepsis dengan menjaga alat tenun lama agar jauh dari badan perawat ( tidak menempel pada seragam)

Jangan

mengibaskan

alat

tenun

lama,

karena

hal

ini dapat menyebarkan

mikroorganisme lewat udara Linen (alat tenun) lama jangan diletakan dilantai untuk menjegah penyebaran infeksi

Ketika mengganti alat tenun, gunakan prinsip body mechanics

Jaga privasi, kenyamanan dan keamanan dari klien

Bila klien kurang kooperatif gunakan rails

ALAT – ALAT

 

Sprei / Laken besar

 

Sprei sedang / Bovenlaken

Laken kecil / Stiklaken

Alas/perlak

Slimut

Sarung Bantal

BED MAKING ( MENGGANTI ALAT TENUN ) PENGERTIAN Mengganti alat tenun kotor dengan alat tenun yang

REFERENSI

Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta

Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta

Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and science of nursing care ‘Lippincott.

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR TERTUTUP

Nama Mahasiswa :

N

ASPEK YANG DINILAI

 

O

bobot

1

Mencuci tangan

1

2

Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan disusun diatas meja bersih

0.5

3

Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam pada rangka tempat tidur pada tiap sudut

0.5

4

Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis tengahnya ditengah-tengah tempat tidur

1

5

Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah kasur kemudian dibuat sudut.

1

6

Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah kasur dan dibuat sudut. Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkanlah bagian kepala lebih banyak dari pada bagian kaki

1

7

Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat berdiri)

0.5

8

Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur bagian kepala, demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama ke bawah kasur

0.5

9

Meletakkan bovenlaken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki ke bawah kasur

1

10

Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala dan masukkan bagian kaki ke bawah kasur

0.5

11

Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut

0.5

12

Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan bagian tertutup ke jurusan pintu

1

13

Memasang overlaken

1

14

Mencuci tangan

0.5

     
 

Jumlah:

10

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA

Nama Mahasiswa :

NO

ASPEK YANG DINILAI

bobot

1

Mencuci tangan

1

2

Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan disusun diatas meja bersih

0.5

3

Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam pada rangka tempat tidur pada tiap sudut

1

4

Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis tengahnya ditengah-tengah tempat tidur

1

5

Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah kasur kemudian dibuat sudut.

1

6

Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah kasur dan dibuat sudut. Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkanlah bagian kepala lebih banyak dari pada bagian kaki

1

7

Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat berdiri)

0.5

8

Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur bagian kepala, demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama ke bawah kasur

0.5

9

Meletakkan bovenlaken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki ke bawah kasur

1

10

Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala dan masukkan bagian kaki ke bawah kasur

0.5

11

Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut

0.5

12

Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan bagian tertutup ke jurusan pintu

1

13

Mencuci tangan

1

     
 

Jumlah:

10

MENYIAPAKAN TEMPAT TIDUR PASCA BEDAH

NO

ASPEK YANG DINILAI

bobot

1

Mencuci tangan

0.5

2

Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan disusun diatas meja bersih

0.25

3

Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam pada rangka tempat tidur pada tiap sudut

0.25

4

Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis tengahnya ditengah-tengah tempat tidur

0.5

5

Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah kasur kemudian dibuat sudut.

0.5

6

Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah kasur dan dibuat sudut. Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkanlah bagian kepala lebih banyak dari pada bagian kaki

0.5

7

Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat berdiri)

0.5

8

Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur bagian kepala, demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama ke bawah kasur

0.5

9

Meletakkan bovenlaken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki ke bawah kasur

0.5

10

Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala dan masukkan bagian kaki ke bawah kasur

0.5

11

Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut

0.5

12

Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan bagian tertutup ke jurusan pintu

0.5

13

Mnyelesaikan sisi yang lain seperti sisi yang tadi

0.25

14

Membentangkan gulungan perlak dan handuk pada bagian kepala

1

15

Meletakkan buli-buli panas diatas laken bagian kaki, diarahkan mulut buli-buli kearah pinggir tempat tidur

0.5

16

Memasang selimut tambahan hingga menutup seluruh permukaan tempat tidur

1

17

Mengangkat buli-buli panas sebelum pasien dibaringkan setelah kembali dari akmar bedah

0.5

18

Mencuci tangan

0.5

     
 

Jumlah:

10

Nama Mahasiswa :

MENGGANTI ALAT TENUN DENGAN KLIEN DIATASNYA

NO

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

 

FASE PRE INTERAKSI

1

Membaca catatan keperawatan

0.25

2

Mencuci tangan

0.5

3

 

0.25

 

Mempersiapkan alat FASE ORIENTASI

4

Mengucap salam

0.25

5

Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

0.25

6

Memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya

0.25

   

0.5

 

Menutup sampiran FASE KERJA

7

 

0.5

 

Mengenakan sarung tangan bersih Memindahkan alat perlengkapan milik klien yang ada di tempat tidur

0.25

8

Membantu klien tidur miring menjauhi perawat, dengan memperhatikan KU klien

0.5

9

Melepas laken, perlak, steak laken dengan menggulungnya kearah punggung klien ,bagian kotor berada dalam gulungan

0.5

10

Menggulung linen bersih ke tengah tempat tidur , dan meletakkannya dibelakang pungung klien

0.5

11

Klien dibantu untuk membalikkan posisi kehadapan perawat dengan melewati gulungan linen bersih tersebut

0.5

12

Melepas laken dan selimut penutup, melipatnya dan meletakkannya pada ember

0.5

13

Semua linen kotor diambil kemudian dimasukkan ke dalam tempat kain kotor. Gulungan linen bersih dibentangkan, dirapikan dengan memasukkan sisa-sisa linen pada sisi tempat tidur ke bawah kasur

0.5

14

Klien dikembalikan pada posisi supinasi (posisi nyaman)

0.25

15

Memasang selimut dan boven laken yang bersih sambil memakaikannya

0.5

16

Melepas bantal dengan hati-hati sambil menyangga kepala klien

0.5

17

Melepas sarung bantal yang kotor dan menggantikannya dengan yang bersih

0.5

18

 

0.25

 

Membantu klien tidur dengan posisi yang nyaman FASE TERMINASI

20

Rapikan alat

0.25

21

Evaluasi respon klien

0.25

22

Cuci tangan

0.5

23

Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan keperawatan

0.5

     
 

SKOR

10

MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

  • A. Pengertian

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak

mampu

mandi

secara

sendiri

dengan

cara

memandikan

di

tempat tidur.

 
  • B. Tujuan

    • 1. Menjaga kebersihan tubuh,

    • 2. Mengurangi infeksi akibat kulit kotor,

    • 3. Memperlancar sistem peredaran darah

    • 4. Menambah kenyamanan pasien.

  • C. Alat dan bahan

    • 1. Baskom mandi dua buah, masing-masing berisi air dingin dan air hangat

    • 2. Pakaian pengganti

    • 3. Kain penutup

    • 4. Handuk besar

    • 5. Handuk kecil untuk mengeringkan badan

    • 6. Sarung tangan pengusap/waslap

    • 7. Tempat untuk pakain kotor

    • 8. Sampiran

    • 9. Sabun.

  • MEMANDIKAN KLIEN DIATAS TEMPAT TIDUR

    NO

    ASPEK YANG DINILAI

    bobot

     

    Fase Pre Interaksi

     

    1

    lihat kembali rencana memandikan

    0,25

    2

    Cuci tangan

    0.25

    3

    Siapkan alat

    0.25

     

    Fase Orientasi

     

    4

    Ucapkan salam dan jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tindakan, Serta kontrak waktu

    0,25

     

    Fase Kerja

     

    5

    Tinggikan tempat tidur jika perlu

    0,125

    6

    Tutup pintu dan sampiran

    0,25

    7

    Ganti selimut dengan selimut mandi

    0,25

    8

    Tanggalkan baju klien

    0,125

    9

       
     

    Cuci bagian muka , telinga, leher letakkan handuk dibawah kepala klien

    0,25

    bersihkan mata dari cantus dalam ke cantus luar menggunakan waslap, dan tidak diberi sabun penggunaan sabun muka disesuaikan dengan kebiasaan klien, kemudian dibilas dan

    0,25

    dikeringkan

    0,25

       

    0,25

     

    bersihkan daun telinga menggunakan waslap dan sabun bersihkan leher menggunakan waslap dan sabun

    0,25

    10

    Cuci lengan klien:

     

    letakkan handuk dibawah lengan klien yang jauh dari perawat dan meninggikan lengan dengan cara memegang bagian siku , kemudian mencuci lengan dari pergelangan tangan ke ketiak, bilas dengan air bersih lalu dikeringkan. Ulangi lagi untuk tangan yang lain

    0,5

    0,5

    11

    Mencuci dada dan perut klien Miringkan klien kearah membelakangi perawat, lalu letakkan handuk besar melintang di bawah punggung klien

    0,25

    Kembalikan klien pada posisi supine

    0,25

    turunkan selimut mandi hingga batas atas pubis,

    0,25

    cuci dada hingga perut menggunakan waslap dan sabun

    0,25

    bilas dada dan perut dengan air bersih, stlh selesai dikeringkan.

    0,25

    12

    Mencuci punggung

     
     

    Miringkan pasien membelakangi perawat

    0,25

    Cuci dengan sabun, bilas dan keringkan punggung sampai pantat Massage punggung dapat dilakukan pada tahap ini

    0,5

    13

    Oleskan lotion atau baby oil pada bagian-bagian penonjolan tulang Jika terdapat luka decubitus, oleskan antiseptik

    0,25

    14

    Mencuci kaki Membuka selimut mandi 1 sisi kaki (mulai dari bagian kaki yang terjauh dari

    0,25

    perawat) Letakkan handuk dibawah kaki yang akan dicuci

    0,25

    Cuci dengan sabun, bilas dan keringkan

    0,25

    Cuci kaki yang satu dengan cara yang sama.

    0,75

    15

    Mencuci genitalia Buka selimut mandi hingga didaerah pubis

    0,25

    Atur klien pada posisi litotomi

    0,25

    Cuci organ genital dengan sabun, bilas dengan air bersih dan keringkan Kembalikan pada posisi supinasi,

    0,25

    16

     

    0,25

     

    Bantu klien memakai baju bersih Fase Terminasi

     

    17

    Rapikan alat

    0,25

    18

    Evaluasi respon klien terhadap tindakan

    0,25

    19

    Ucapkan salam

    0,25

    20

    Cuci tangan

    0,25

    21

    dokumentasikan

    0,25

     

    Jumlah skor

    10

    .

    MERAWAT KUKU

    • D. Pengertian Merupakan tindakan keperawatan pada pasien yang tidak mampu merawat kuku sendiri.

    • E. Tujuan

      • 5. Menjaga kuku

      • 6. Mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat garukan dari kuku.

  • F. Alat dan bahan

  • 10.alat pemotong kuku

    11.handuk

    12.baskom berisi air hangat

    13.bengkok/nierbekken

    14.sabun

    15.kapas

    16.sikat kuku

    MERAWAT KUKU

    NO

    ASPEK YANG DINILAI

    bobot

     

    Fase Pre Interaksi

     

    1

    lihat catatan keperawatan

    0,25

    2

    Persiapkan alat:

    1

    Gunting kuku Sikat kuku Bengkok 2 buah Kom berisi air hangat Lisol Aceton dan kapas Sabun Handuk Perlak dan alas

    3

    Cuci tangan

    1

     

    Fase Orientasi

     

    4

    Ucapkan salam

    0,5

    5

    Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan serta kontrak waktu

    0,5

    6

    Dekatkan alat

    0,25

     

    Fase Kerja

     

    7

    Atur posisi pasien

    0,25

    8

    Pasang perlak dan alas

    0,5

    9

    Bila ada cat kuku bersihkan dengan kapas aceton

    0,5

    10

    Rendam dalam air hangat jari tangan 1-2 menit jari kaki 2-3 menit

    0,5

    11

    Jika kuku kotor bersihkan dengan sabun dan sikat kuku

    0.5

    12

    Angkat jari tangan/kaki, lalu keringkan dengan handuk

    0,25

    13

    Letakkan jari tangan/kaki diatas bengkok

    0,5

    14

    Kuku dipotong menurut lengkung kuku

    1

    15

    masukkan alat yang sudah dipakai kedalam bengkok berisi lisol

    0,5

       

    0,25

     

    Rapikan pasien Fase Terminasi

     

    16

     

    0,5

     

    Evaluasi respon klien terhadap tindakan Rapikan alat

    0,25

    17

    Cuci tangan

    0,5

    18

    Dokumentasikan tindakan

    0,5

         
     

    Jumlah skor

    10

    MERAWAT RAMBUT

    • A. Pengertian Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan untuk mencuci dan menyisir rambut.

      • B. Tujuan

        • 1. Menghilangkan mikroorganisme kulit kepala

        • 2. Menambah rasa nyaman

        • 3. Membasmi kutu atau ketombe yang melekat pada kulit

        • 4. Memperlancar sistem peredaran darah di bawah kulit

  • C. Alat dan bahan

    • 1. Handuk

    • 2. Perlak atau pengalas

    • 3. Baskom berisi air hangat

    • 4. Shampo atau sabun dalam tempatnya

    • 5. Kasa dan kapas

    • 6. Sisir

    • 7. Bengkok

    • 8. Gayung

    • 9. Ember kosong

  • MERAWAT RAMBUT

    NO

    ASPEK YANG DINILAI

    Bobot

     

    Fase Orientasi

     

    1

    Mengucapkan salam

    2

    2

    Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan

    5

    3

    Menjelaskan langkah prosedur

    5

    4

    Melakukan kontrak waktu dan menanyakan persetujuan klien

    5

    5

     

    2

     

    Menjaga privasi klien Fase Kerja

     

    6

    Memakai celemek dan handscoen

    2

    7

    Menyiapkan pasien: Menutup badan klien dengan selimut mandi

    2

    8

    Mengatur posisi pasien secara diagonal menyilang tempat tidur*

    7,5

    9

    Mengangkat bantal dari kepala klien

    2

    10

    Meletakkan perlak dan handuk dibawah kepala klien

    2,5

    11

    Memasang plastik talang dari bawah kepala, kesamping bawah menuju ember Meletakkan ember diatas kain pel

    5

    12

    Menutup dada dengan handuk sampai leher

    2

    13

    Menutup mata klien dengan kassa lembap dan lubang telinga dengan kapas

    2

    14

    Menuangkan air pelan-pelan dari pangkal sampai ke seluruh rambut

    5

    15

    Memberi shampo sampai ke seluruh rambut

    5

    16

    Memijit kulit kepala dan menggosok sampai berbusa

    2,5

    17

    Memutar kepala pada sisi yang lain agar semua kulit kepala bersih, dan menambah air bila perlu

    2

    18

    Menuangkan air hangat secukupnya diatas rambut untuk membilas

    5

     

    rambut dan kulit kepala

     

    19

    Menggesek rambut diatara jari-jari untuk emamstikan bahwa rambut benar-benar bersih

    2

    20

    Memperhatikan kelelahan klien

    2

    21

    Melepas talang

    2,5

    22

    Mengeringkan rambut, telinga, leher dan wajah dengan handuk

    2,5

    23

    Membungkus kepala dengan handuk

    2,5

    24

    Jika handuk dibawah kepala klien basah/lembab, diganti dengan yang kering

    2,5

    25

    Melepas perlak dan selimut mandi

    2,5

    26

    Membantu klien duduk jika memungkinkan

    2,5

    27

    Menyisir rambut, mengeringkan rambut dengan alat pengering rambut (Jika ada)

    2,5

    28

    Membereskan alat, memasang kembali selimut dan membantu

    2,5

     

    klien ke posisi yang nyaman Fase Terminasi

     

    29

    Evaluasi respon klien terhadap tindakan

    5

    30

    Cuci tangan

    2,5

    31

    Dokumentasikan intervensi yang telah dilakukan, termasuk

    5

     

    shampo, keadaan rambut, kulit kepala serta reaksi klien Jumlah skor

    100

    ORAL HYGIENE

    Mulut yang sehat meliputi kebersihanya, kenyamanan dan kelembabanya. Perawatan mulut bertujuan untuk mencegah mulut dari penyakit dan kerusakan gigi. Klien yang dirawat lama dirumah sakit jarang sekali mendapat perawatan kebersihan mulut yan optimal. Idealnya klien merawt mulut secara rutin setiap kali sesudah makan, mandi dan bangun tidur. Namun tidak semua klien mampu untuk melakukan perawatan mulut pada saat dia berada dirumah sakit, sehingga ada klien yang harus dibantu dalam perawatan mulut. Perawatan mulut diperlukan pada klien yang mendapatkan oksigenasi dan Naso Gastrik Tube (NGT), demikian juga pada klien yang lama tidak menggunakan mulut. Pada klien yang tidak mampu melakukan perawatan mulut secara mandiri inilah yang harus amendapatkan bantuan dari perawat untuk merawat mulutnya. Pada kondisi ini klien menggunakan mulut untuk bernafas dan tidak memakan apapun dengan mulutnya, sehingga bakteri, sisa-sisa dari mukosa dan sekresi lain berkumpul dimulut, gigi dan bibir.

    REFERENSI

    Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta

    Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta

    Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and science of nursing care ‘Lippincott.

    ORAL HYGIENE (MEMELIHARA KEBERSIHAN MULUT)

    NO

     

    ASPEK YANG DINILAI

     

    bobot

     
     

    Fase Pre Interaksi

       

    1

    lihat catatan keperawatan

     

    0,5

    2

    Persiapkan alat:

     

    1

    Tongue spatel

    - NaCl 0,9%

    - Kom kecil

    Lidi kapas dan pasta gigi

    - Boraks Gliserin

    - sikat gigi

    Bengkok besar

    - Perlak

    - gelas berisi

    air Deppers

    Pinset/klem

    - Alas perlak - Tisu

    3

    Cuci tangan

     

    0,5

     

    Fase Orientasi

       

    4

    Ucapkan salam

     

    0,2

     

    5

    5

    Jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tindakan serta kontrak waktu

    0,5

     

    Fase Kerja

       

    6

    Atur posisi pasien dengan cara miringkan kepala pasien dan

    0,5

    bentangkan perlak serta alasnya dibawah dagu

     

    7

    Letakkan bengkok besar didekat pipi pasien

     

    0,2

     

    5

    8

    Berikan air kepada pasien untuk berkumur

     

    0,2

    tampung air bekas kumur-kumur pada bengkok.

    5

    9

    Berikan sikat gigi yang telah dibubuhi pasta gigi secukupnya.

     

    0,2

    Berikan kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai

    5

     

    bersih., jika telah selesai berikan air bersih untuk berkumur kembali. Letakkan sikat gigi pada gelas yang telah kosong

       
     

    (lanjutkan ke langkah no 14)

       
     

    Pada pasien dengan penurunan kesadaran (tidak mampu

       

    menggosok gigi):

    10

    Buka mulut pasien, tangan kiri menekan lidah pasien dengan tongue

     

    0,5

    spatel/sudip lidah, kemudian tangan kanan menjepit deppers dengan pinset , lalu dicelupkan kedalam NaCl dan diperas sedikit

    11

    Bersihkan rongga mulut seluruhnya sampai bersih mulai dari Langit- langit, gigi bagian dalam ke bagian luar, gusi, lidah

     

    1

    12

    Apabila pasien mengalami stomatitis oleskan boraks gliserin pada bagian yang sakit dengan menggunakan lidi kapas

     

    0,5

    13

    Bersihkan bibir dengan deppers yang telah dicelupkan kedalam NaCl

     

    0,5

    14

    Oleskan boraks gliserin secukupnya pada bibir menggunakan lidi

     

    0,5

    kapas

    15

    Angkat bengkok yang berisi, deppers, lidi kapas , tisu dan pinset yang

     

    0,5

    kotor

    16

    Bersihkan daerah sekitar mulut dengan tisu

     

    0,5

    17

    Angkat perlak dan alasnya dan letakkan di rak

     

    0,5

    18

    Rapikan pasien

    0,5

     

    Fase Terminasi

     

    19

    Evaluasi respon klien terhadap tindakan

     

    0,5

    20

    -Rapikan alat-alat (membawa ke tempat cucian untuk dibersihkan dan dikembalikan ke tempat masing-masing) -cuci tangan

     

    0,5

    21

    Dokumentasikan

    0,5

     

    Jumlah skor

    10

    Ket skor:

    0: tidak dilakukan 1: dilakukan tidak sempurna 2: dilakukan dengan sempurna

    (

    Evaluator

    )

    PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

    Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh,denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah. Mengukur tanda –tanda vital bertujuan untuk memperoleh data dasar, mendeteksi

    atau memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko untuk perubahan kesehatan.

    • 1. SUHU TUBUH Suhu permukaan tubuh (suhu kulit,jaringan sub kutan dan lemak)berfluktuasi sesuai respon terhadap faktor lingkungan sehingga tidak ajeg(unreliable)untuk pemantauan status kesehatan klien.Oleh karena itu lebih tepat mengukur suhu inti atau jaringan tubuh bagian dalam seperti thorax dan rongga abdomen karena suhunya relatif konstan (± 370).sampai saat ini, suhu inti tubuh diukur biasanya dengan termometer air raksa.Perawat lebih menyukai menggunakan termometer elektronik yang memberikan pengukuran lebih akurat hanya dalam waktu 2-60 detik. Pengukuran suhu inti tubuh inti dapat dilakukan dengan empat cara yaitu oral,rektal,aksila dan timpani

    • 2. DENYUT NADI Denyut nadi dapat dibedakan menjadi denyut nadi apikal dan perifer.Denyut nadi apikal adalah denyut yang dirasakan pada daerah apeks jantung.Denyut perifer adalah denyut yang dirasakan pada perifer tubuh seperti leher,pergelangn dan kaki.Pada klien yang sehat, laju denyut perifer sama dengan denyut jantung.Perubahan kesehatan klien dapat memperlemah denyut perifer dan membuatnya sulit untuk dideteksi.Sehingga pengkajian denyut perifer merupakan suatu komponen penting dalam pengkajian kesehatan menyeluruh.

    Lokasi denyut perifer yang paling umum digunakan adalah denyut radial.Palpasi denyut radial dilakukan dengan meletakan tiga ujung jari pada pergelangan anterior sepanjang tulang radius.Jika denyut teratur,hitunglah denyut selama 30 detik.Jika denyut tidak teraturkaji denyut,perhatikan empat hal yaitu :

    laju,ritme,kekuatan dan elastisitas arteri. Laju denyut kurang 60 kali permenit disebut Bradikardi (dapat dijumpai pada atlet yang sehat dan terlatih).Denyut yang melebihi 100 kali permenit disebut Takikardi, dapat juga dijumpai pada klien sehat yang cemas atau baru selesai berolahraga

    Ritme denyut nadi reltif konstan dan interval diantara dua denyut teratur

    pada orang sehat Mengkaji kekuatan denyut nadi dilakukan dengan memeriksa tekanan yang dikeluarkan sebelum denyut dirasakan

    Elastisitas arteri dikaji dengan melakukan palpasi sepanjang arteri radius dengan arah dari proksimal ke distal.Arteri yang normal teraba halus, lurus dan lunak

    • 3. PERNAFASAN

    Kajilah lajupernafasan klien dengan menghitung jumlah nafas selama 30 detik, dan kalikan dengan dua. Jika pemeriksa mendeteksi ketidakteraturan atau kesulitan bernafas, hitung nafas selama 1 menit penuh. Perhatikan: laju pernafasan pada beberapa klien dapat meningkat jika mereka sadar bahwa nafas mereka sedang dihitung Untuk itu tetaplah pertahankan posisi atau postur saat menghitung denyut radial pada saat menghitung pernafasan.

    • 4. TEKANAN DARAH

    Darah yang mengalir dan menyurut dalam sistem arteri seperti gerakan gelombang, menyebabkan dua tekanan darah:tekanan sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada puncak gelombang, pada saat ventrikel kiri kontraksi. Inilah yang pertama dicatat dalam pengukuran tekanan darah. Tekanan diastolik adalah tekanan antara dua kontraksi ventrikuler, saat jantung pada fase istirahat.

    PENGUKURAN TTV

    NO

    ASPEK PENILAIAN

    BOBOT

    A.

    FASE ORIENTASI

     

    1.

    Mengucapkan salam & memperkenalkan diri

    2.5

    2.

    Menjelaskan tujuan prosedur

    5

    3.

    Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan

    2.5

    B.

    FASE KERJA

     

    4.

    Memasang tirai / penutup

    2.5

    5.

    Mengatur posisi klien semifowler / supine

    2.5

    6.

    Mencuci tangan

    2.5

    7.

    Memakai sarung tangan

    2.5

    8.

    Membersihkan aksila yang lebih jauh dengan tissue, pasang termometer dan letakkan tangan klien menyilang di atas dada

    7.5

    9.

    Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang akan dilakukan pengukuran tekanan darah

    5

    10.

    Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset 2.5 cm diatas arteri brachialis

    5

    11.

    Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri brachialis

    5

    12.

    Memompa manset sampai tekanan 30 mmHg diatas titik dimana denyut tidak terdengar

    7.5

    13.

    Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara perlahan, tentukan tekanan sistolik dan diastolik

    7.5

    14.

    Menghitung nadi selama satu menit penuh

    7.5

    15.

    Menghitung pernafasan selama satu menit penuh

    7.5

    16.

    Mengangkat termometer lalu membaca hasilnya

    7.5

    17.

    Mencuci termometer dengan air sabun, desinfektan dari arah pangkal ke ujung termometer ( reservoir ). Kemudian dengan air bersih dari ujung ke pangkal

    5

    18.

    Mengeringkan termometer dan menurunkan suhunya

    2.5

    C.

    FASE TERMINASI

     

    19.

    Merapikan klien dan alat

    2.5

    20.

    Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan

    2.5

    21.

    Mengevaluasi respon klien

    5

    22.

    Mengucapkan salam

    2.5

     

    TOTAL

    100

    KONSEP ASEPSIS

    Perawat mempunyai peranan yang penting dalam meminimalkan terjadinya infeksi serta

    penyebaran infeksi yaitu dengan cara melaksanakan tekhnik aseptik Aseptik merupakan suatu keadaan dimana tidak adanya pathogen penyebab terjadinya suatu penyakit. Teknik aseptic dilakukan untuk menjaga klien terbebas dari mikroorganisme. Ada dua tipe :

    • 1. Medical asepsis (teknik bersih)

    Meliputi prosedur yang dilakukan untuk menurunkan dan mencegah penyebaran

    mikroorganisme

    Tindakan yang termasuk dalam teknik bersih adalah : cuci tangan, mengganti linen

    Pada teknik bersih, suatu area dikatakan terkontaminasi jika diwaspadai/terdapat pathogen. Misalnya : bedpan yang telah dipakai, lantai,kasa yang basah. Surgical asepsis (teknik steril)

    Prosedur yang dilakukan untuk meniadakan mikroorganisme dari suatu area

    Tindakan yang termasuk dalah teknik steril adalah : sterilisasi

    Pada teknik steril, suatu area dikatakan tidak steril jika tersentuh benda yang tidak

    steril. Misalnya : sarung tangan bagian luar tersentuh tangan, alat steril tersentuh tangan.

    Scrubbing (Cuci Tangan)

    Cuci tangan merupakan tindakan yang penting untuk dilakukan dengan tujuan mencegah mikroorganisme baik dari perawat ke klien maupun klien ke perawat. Menurut Larson, ’82 dan Aylette, ’92 pelaksanaan cuci tangan tergantung pada :

    Intensitas/frekuensi kontak dengan klien dan bahan yang terkontaminasi

    Tingkat/jumlah kontaminasi yang akan terjadi

    Ketahanan klien dan tim kesehatan terhadap infeksi

    Cuci tangan harus dilakukan pada saat :

    Awal mulai shift

    Sebelum dan sesusah kontak dengan klien

    Sebelum melakukan prosedur invasive

    Sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka

    Setelah kontak dengan cairan tubuh, meskipun sudah menggunakan sarung tangan

    Setelah selesai shift, sebelum pulang

    Pelaksanaan cuci tangan minimal dilakukan selama 10-15 detik.Penggunaan sabun anti mikroba dilakukan jika perawat ingin menurunkan jumlah mikroba, termasuk saat kontak dengan klien lansia, yang mengalami imunosupresi, mengalami kerusakan pada sistim integumen dan saat akan melakukan tindakan invasive. Contoh sabun antimikroba adalah : Klohexidin glukonat,alcohol dan iodofor.

    Gloving ( Memakai Sarung tangan )

    Sarung tangan digunakan untuk mencegah terjadinya transmisi pathogen baik secara langsung maupun tidak langsung. Penggunaan sarung tangan menurut CDC (Centrr for Disease Control and Prevention ) akan menurunkan :

    Kemugkinan terjadinya kontak dengan mikroorganisme yang infeksius

    Resiko penyebaran flora endogen dari perawat ke klien

    Resiko penyebaran mikroorganisme dari klien ke perawat

    Sarung tangan digunakan pada saat :

    Mengalami luka pada kulit

    Melakukan tindakan invasive

    Beresiko untuk terpapar dengan darah dan cairan tubuh

     Setelah kontak dengan cairan tubuh, meskipun sudah menggunakan sarung tangan  Setelah selesai shift, sebelum

    REFERENSI

    Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta

    Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta

    .

    Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : the art and science of nursing care ‘Lippincott.

    MENCUCI TANGAN (SCRUBBING)

    NO

    ASPEK YANG DINILAI

    bobot

    1

    Menyiapkan alat:air hangat mengalir, cairan desinfektan dan pompanya, sikat steril. Lidi kuku

    0,5

    2

    Mengecek:

    1

    -pastikan topi dan masker sudah terpasang dengan benar dan nyaman dipakai, -pastikan lengan baju diatas siku, kuku jari tangan pendek, perhiasan (gelang, cincin, jam tangan) dilepas

    3

    Membasahi tangan dengan air sampai lengan bawah (siku)

    1

    4

    Mengambil cairan desinfektan dan meratakannya ke seluruh permukaan tangan sampai siku

    1

    5

    Membilas tangan dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku

    1

    6

    Membersihkan kuku-kuku dengan nail cleaner/lidi kuku (bila kuku kotor)

    1

    7

    Menggossok dengan sikat mulai dari telapak tangan, punggung tangan, ujung kuku, sela-sela jari

    1

    8

    Kemudian menggosok bagian atas lengan tangan sampai selesai dilanjutkan dengan bagian atas lengan tangan yang lain, dilanjutkan menggosok lengan bawah sampai bawah siku dilanjutkan menggosok bagian lengan bawah pada tangan yang lain dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku

    1,5

    9

    Membilas dengan air mengalir dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku

    1

    10

    Menghindari tangan menyentuh benda lain yang tidak steril disekitarnya

    1

         
     

    total

    10

    MEMAKAI GAUN OPERASI (GOWNING)

    Tujuan :

    Mencegah terjadinya kontaminasi dari perawat Mencegah pindahnya mikroorganisme dari perawat (teknik pertahanan)

    N

       

    O

    ASPEK YANG DINILAI

    bobot

    1

    Menyiapkan alat: pengering tangan (handuk, waslap), gaun operasi Mengecek:

    1

    Cuci tangan sudah dilakukan Tangan tidak menyentuh benda lain yang tidak steril disekitarnya

    2

    Mengeringkan tangan dengan handuk/waslap steril

    1

    3

    Mengambil baju dengan cara mengambil baju pada ban leher dengan tangan kiri sedang tangan kanan diangkat setinggi bahu. Masukkan tangan kanan dengan posisi membentang ke lubang lengan baju

    2

    4

    Setelah itu menyusul masukkan tangan kiri ke lubang lengan baju berikutnya tanpa menyentuh bagian luar baju.

    2

    5

    Perawat yang menggunakan gaun steril maju dan kemudian tali baju yang ada di leher dan pinggang bagian belakang ditalikan oleh orang kedua (asisten) dengan hati-hati, jangan sampai menyentuh baju bagian depan serta menalikannya dg simpul sederhana agar mudah melepasnya

    2

    6

    Menghindari menyentuh benda lain di sekitarnya

    2

         
     

    total

    10

    MEMAKAI SARUNG TANGAN (GLOVING)

    NO

    ASPEK YANG DINILAI

    bobot

    1

    Menyiapkan alat:

    1,25

    Pack yang berisi sarung tangan Meja/permukaan yang bersih/steril untuk meletakkan pack sarung tangan

    2

    Mengecek :

    1,25

    Gaun operasi sudah dikenakan secara benar Gaun operasi tidak tidak menyentuh benda lain yang tidak steril

    3

    Ambil sarung tangan pertama dari pack dengan cara memegang manset (lipatan sarung tangan) bagian dalam. Sarung tangan diangkat dan jauh dari badan, seatas pinggang, sarung tangan bagian jari-jari berada di bawah

    1,5

    4

    Selipkan atau masukkan tangan pertama pada sarung tangan .. Hanya boleh memegang bagian dalam sarung tangan saja

    1,5

    5

    Ambil sarung tangan kedua dari pack dengan tiga jari tangan yang sudah menggunakan sarung tangan di sisi bawah manset. Angkat sarung tangan jauh dari badan setinggi pinggang, masukkan tangan ke dua kedalam sarung tangan dan hanya boleh memegang bagian dalam sarung tangan saja

    1,5

    6

    Tarik sarung tangan setinggi pinggang dengan tangan pertama yang sudah memakai sarung tangan tanpa menyentuh kedua lengan

    1,5

    7

    Menghindari menyentuh benda lain disekitarnya

    1,5

         
     

    total

    10

    PEMERIKASAAN FISIK : KEPALA DAN LEHER

    Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, palpasi, dan auskultasi diarea kepala dan leher. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan status neurology, terutama tes syaraf cranial dan juga pemeriksaan tekanan vena jugular,

    Pemeriksaan Neurologi meliputi :

    • 1. Status mental klien

    • 2. Tingkat kesadaran : GCS, sadar – koma

    • 3. Fungsi syaraf cranial

    • 4. Fungsi motorik

    • 5. Relaks

    • 6. Koordinasi gaya dan berjalan

    • 7. Fungsi sensorik Pada bagian ini hanya akan dibahas mengenai pemeriksaan syaraf cranial dan tekanan vena jugular. Pemeriksaan Nervus Cranial

    Nervus Cranial

    Fungsi

    Pemeriksaan

    I.

    Penciuman

    Minta klien menutup mata

    Olfaktorius

    Tutup 1 lubang hidung Tes penciuman dengan cengkeh,kopi dll

    II

    Penglihatan

    Tes snellen chart atau dengan

    Optikus

    membaca Koran dengan berbagai ukuran huruf yang berbeda

    III.

    Mengangkat kelompak

    Tes lapang pandang Ukuran pupil

    Okulomotorius

    mata atas dan

    Ptosis kelopak mata

    IV.

    konstruksi pupil Gerakan mata ke bawah

    Mata mengikuti gerak benda ke

    Toklearis

    dank e dalam

    bawah

    V.

    Gerakan wajah

    *M : Katupkan gigi,gerakan rahang

    Trigeminus

     

    kesamping ….Raba kekuatan dan

    kontraksi

    *S : Sentuhkan kapas yang

    diruncingkan ke kornea… Berkedip

    ..

    VI

    Deviasi mata ke lateral

     

    Mata mengikuti

    Abdusens

     

    gerak benda tanpa

    gerak kepala

    VII

    Ekspresi wajah dan

     

    Untuk tersenyum,

    Facialis

    indra perasa

     

    merengut dan lihat

    kesimetrisan antara

    wajah kanan dan

    kiri,

    menggembungkan

    pipi

     

    Tes rasa asam dan

     

    manis. Dilidah

    bagian depan

    VIII.

    Keseiimbangan dan

     

    Dengar bisikan dari

    Vestibulokoklearis

    pendengaran

     

    jarak 2 kaki

     

    Tes Rine dan Weber

    IX.

    Menelan, reflek

    Lihat palatum mole saat

    Glosofaringeus

    muntah, salvias

    mengatakan “ah”….terangkat

     

    simetris

     

    Menelan air

    X.

    Faring-laring

    Muntah…Dengan tonge

    Vagus

    spatel disentuhkan dibelakang

     

    lidah

    Salivasi….Tes asam dan

    manis dibelakang lidah

    XI.

    Otot

    Putar kepala kesalah satu

    Asesoris

    sternokleidomastoideus,

    arah…lawan dengan tangan

    Otot trapezius

     

    pemeriksa

    Angkat bahu… lawan

    ..

    kebawah oleh tangan

     

    pemeriksa

    XII.

    Gerakan lidah

     

    Julurkan lidah,

    Hipoglosus

     

    gerakan ke kanan

    dank e kiri kearah

    pipi…lawan

    dengantangan

    pemeriksa

    PEMERIKSAAN JUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP)

    Pulsasi vena jugular

    Pulsasi vena jugular dan tekanan vena jugular dapat diartikan sebagai

    tekanan dan pulsasi venajugular interna.

    Meskipun vena jugular interna terletak jauh dibawah otot

    sternokleidomastoideus, pulsasi dari pembuluh darah vena dapat terlihat

    dibawah kulit

    Vena jugular interna kanan merupakan saluran langsssung dari atrium kanan

    dibandingkan vena jugular interna kiri. Pemeriksaan tekanan dan pulsa pada

    vena jugular interna kanan merupakan pilihan terbaik

    Pemeriksaan vena jugular eksterna tidak disarankan, kaaarena vena jugular

    eksterna memiliki katup-katup dan melewati otot-otot wajah yang dapat

    menghalangi transmisi pulsa dan tekanan dari atrium kanan.

    Bedakan pulsasi vena jugular interna dengan pulsasi arteri karotis :

    Pulsasi vena jugular interna menurun saat inspirasi dan meningkat

    saat ekspirasi. Hal ini tidak terjadi pada aaarteri karotis

    Pada saat terjadi valsava maneuver, terjadi peningkatan tekanan intra

    thorak dan juga pulsasi vena jugular interna. Tetapi tidak terjadi pada

    arteri karotis.

    Pulsasssi vena jugular interna terlihat pada permukaan kulit tapi tidak

    dapat teraba.Sedangkan pulsasi arteri karotis terletak lebih dalam dan

    teeraba.

    Tekanan Vena Jugular

    Point tertinggi pulsasi vena disebut “kepala”. Tinggi kepala ini bervariasi pada

    respirasi : menurun paa inspirasi ketika tekanan negative tekanan intra thorak

    meningkatkan kembalinya aliran vena ke jantung ; meningkat saat tekanan positif

    intra thorak ‘impedes’aliran vena ke jantung

    Rata-rat dari aliran ini (antara inspirasi dan ekspirasi)mencerminkan tekanan

    hidrostatik di atrium kanan, nilai normalnya 6-110 cmH 2 O

    Jugular venous pressure (JVP) biasanya diperlihatkan sebagai tinggi vertical

    pe,mbuluh vena (kepala cm) dihubingkan dengan sudut sternum (angle of Louis)

    Dengan bantuan 2 buah penggaris, tinggi vertical yang dihubungkan sudut

    sternum dapat ditentukan dengan “method of triangulation”

    Sudut sternum terletak 5 cm diatas atrium kanan pada dewasa-sama pada

    posisi ssupine, reclining ataupun duduk-tekanan hidrostatik diatrium kanan (cm H 2 O)

    setara dengan tinggi vertical (cm) “ Kepala” vena diatas sudut sterna ditambah 5 cm.

    Pada kondisi klien yang normal, “kepala” pulsasi vena jugular biasanya

    terlihat setinggi klavikula saat posisi tubuh dinaikan dengan sudut 45o

    Dengan kata lain, JVP dengan nilai lebih dari 5 cm diatas sudut sternal disebut

    terjadi peningkatan.

    Prosedur Pemeriksaan JVP :

    1.

    Dibutuhkan 2 buah penggaris centimeter untuk pengukuran jika ada

    distensi vena.

    2.

    Baringkan tubuh klien. Awasi jika terjadi dyspnea.(Klien dengan

    distensi vena leher sering tidak dapat berbaring lurus tanpa adanya Dyspnea)

    3.

    Pemeriksa berdiri disebelah kanan klien, untuk memeriksa vena

    jugular kanan.

    4.

    Buka pakaian yang menutup leher dan dada klien

    5.

    Tinggikan posisi kepala dengan sudut 45o dan tolehkan kepala klien

    ke arah kiri

    6.

    Lihatlah permukaan kulit leher secara tangensial ke seluruh bagian

    bawah leher dengan cahaya yang cukup. Perhatikan pulsasi yang terjadi dan

    kepala vena jugular interna

    7.

    Jika terdapat pulsasi, mintalah klien untuk bernafas secara perlahan

    memasukan dan mengeluarkan udara,observasi tinggi pulsasi selama

     

    maneuver ini

    8.

    Tentukan tinggi vertical pulsasi dihubungkan dengan sudut sternum

    dengan metode triangulasi seperti gambar diatas. Jika tinggi vertical 3 cm,

    catat hasil pemeriksaan sebagai berikut : 3 cm diatas susut sterna dengan

     

    posisi 45o

    9.

    Ubahlah sudut elevasi dan ulangi pemeriksaan jika anda tidak dapat

    melihat “kepala” pulsasi vena jugular

    • 10. Hasil Normal :

    JVP normalnya tidak lebih dari 5 cm diatas susut sternum

    Saat klien dielevasi 450, kepala pulsasi vena jugular normal terlihat

    setinggi klavikula

    11. Hasil Abnormal :

    Peningkatan JVP biasanya terlihat pada kondisi gagal jantung kanan

    Peningkatan JVP juga merupakan tanda dari overload cairan, meskipun

    tidddak terjadi gagal jantung.

    Peningkatan JVP dapat juga desebabkan oleh cardiac tamponade atau

    perikarditis konstriktif.

    Peningkatan JVP jugaterlihat pada obstruksi vena kava superior.

    TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK KEPALA DAN LEHER

    NO

     

    PENILAIAN

    BOBOT

    A

    FASE ORIENTASI

     

    1

    Memberi salam dan menyapa nama klien

    0.2

    2

    Memperkenalkan diri

    0.2

    3

    Melakukan kontrak

    0.2

    4

    Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan

    0.2

    5

    Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan

    0.2

    6

    Meminta ijin melakukan tindakan

    0.2

         

    B

     

    FASE KERJA

     

    7

    Memasang tirai/penutup

    0.2

    8

     

    mencuci tangan

    0.2

    9

    memasang sarung tangan bersih

    0.2

    10

    mengatur posisi klien supinasi

    0.2

    11

    menanyakan keluhan klien pada bagian klepala & leher

    0.2

    12

    melakukan pemeriksaan daerah kepala dengan benar:

     
     

    a.

    rambut/kepala: warna, kebersihan, distribusi, lesi, massa,

     

    kekuatan,kerontokan

    0.2

     

    b.

    muka : kesimetrisan, warna, distribusi rambut,sensasi ringan & nyeri,

     

    gerakan wajah

    0.2

     

    c.

    mata: * alis : kesimetrisan, distribusi rambut alis

    0.2

       

    * rambut mata: kesimetrisan, distribusi & arah pertumbuhan

     

    rambut.

    0.2

       

    0.2

       

    * kelopak mata: keleluasaan kedipan * tekanan bola mata

    0.2

       

    * konjungtiva & sklera: warna

    0.2

       

    * iris & pupil : warna, ukuran, reflek cahaya

    0.2

       

    * aparatus lakrimalis: pengeluaran

    0.2

       

    * gerakan mata

    0.2

       

    * test akomodasi & konvergensi

    0.2

       

    0.2

       

    * lapang pandang * visus

    0.2

     
    • d. hidung :kesimetrisan, warna kulit, lesi, cairan yang keluar, test patensi,

     

    septum hidung

    0.8

     
    • e. telinga : kesimetrisan, pembengkakan, cairan yang keluar, cerumen,

     

    benda asing, keadaan mastoid, test pendengaran

    0.8

     
    • f. mulut & tenggorokan: keadaan bukal, gusi & gigi, lidah, uvula & langit- langit, tonsil, bau mulut, test rasa

    0.8

    13

    leher:

    * inspeksi kesimetrisan, warna kulit, lesi, arteri karotis

    0.5

       

    0.5

       

    * palpasi : kelenjar tirod & nodus limfa * auskultasi : bruit arteri karotis

    0.5

       

    * ROM

    0.5

    14

    merapikan klien dan alat

    0.2

         

    C

     

    FASE ORIENTASI

     

    15

    melepaskan sarung tangan & mencuci tangan

    0.2

    16

    mengevaluasi respon klien

    0.2

    17

     

    mengucapkan salam

    0.2

         
       

    TOTAL

    10

         

    TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK THORAK

    NO

    PENILAIAN

    BOBOT

         

    A

    FASE ORIENTASI

     

    1

    Memberi salam dan menyapa nama klien

    0.2

    2

    Memperkenalkan diri

    0.2

    3

    Melakukan kontrak

    0.2

    4

    Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan

    0.2

    5

    Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan

    0.2

    6

    Meminta ijin melakukan tindakan

    0.2

         

    B

    FASE KERJA

     

    7

    Memasang tirai/penutup

    0.2

    8

    mencuci tangan

    0.25

    9

    memasang sarung tangan bersih

    0.2

    10

    mengatur posisi klien duduk/supinasi

    0.2

    11

    menanyakan keluhan pernafasan

    0.2

    12

    menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama

    0.2

    13

    menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan

    0.2

    14

    melakukan inspeksi dada posterior dan anterior dengan benar

     
     
    • a. menghitung pernafasan

    0.5

     
    • b. konfigurasi dada

    0.5

     
    • c. kesimetrisan dada

    0.5

    15

    melakukan palpasi thorak posterior dan anterior dengan benar

     
     
    • a. taktil fremitus

    1

     
    • b. ekspansi pernafasan

    1

    16

    melakukan perkusi thorak posterior dan anterior dengan benar

     
     
    • a. perkusi daerah paru

    1

     
    • b. perkusi ekskursi diafragma

    1

     

    melakukan auskultasi thorak posterior dan anterrior dengan benar

     

    17

    ( area trakhea, bronkhus dan paru )

    1

    18

    merapikan klien dan alat

    0.2

         

    C

    FASE ORIENTASI

     

    19

    melepaskan sarung tangan & mencuci tangan

    0.25

    20

    mengevaluasi respon klien

    0.2

    21

    mengucapkan salam

    0.2

         
     

    TOTAL

    10

         
         

    PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

    BATASAN

    Tindakan memeriksa dan mengkaji fungsi kardiovaskuler klien

    TUJUAN

    Untuk mendapatkan data tentang kondisi kesehatan klien

    PRINSIP

    Akurat dan sistematis

    Menjaga privacy

    ALAT

    Stetoskop

    Jam tangan dengan detik

    Sarung tangan

    FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

    NO.

    TINDAKAN

    NILAI

    0

    1

    2

    A.

    FASE ORIENTASI

         

    1.

    Mengucapkan salam & memperkenalkan diri

         

    2.

    Menjelaskan tujuan prosedur

         

    3.

    Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan

         
             

    B.

    FASE KERJA

         

    4.

    Memasang tirai / penutup

         

    5.

    Mencuci tangan

         

    6.

    Memasang sarung tangan bersih

         

    7.

    Menanyakan keluhan pada bagian jantung (nyeri dada sebelah kiri,nyeri menjalar kelengan kiri,punggungg sampai dagu,sesak nafas)

         

    8.

    Menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama

         

    9.

    Menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan

         

    10.

    Melakukan inspeksi jantung (ictus cordis) dengan benar

         

    11.

    Melakukan palpasi jantung dengan benar, menghitung Heart Rate dengan benar dan membandingkannya dengan nadi pasien

         

    12.

    Melakukan perkusi jantung dengan benar

         

    13.

    Melakukan auskultasi jantung dengan benar, meliputi tempat auskultasi jantung dan BJ I dan II yang didengar

         

    14.

    Merapikan klien dan alat

         
             

    C.

    FASE TERMINASI

         

    15.

    Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan

         

    16.

    Mengevaluasi respon klien

         

    17.

    Mengucapkan salam

         
     

    TOTAL

         

    PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

    NO

    PENILAIAN

    BOBOT

         

    A

    FASE ORIENTASI

     

    1

    Memberi salam dan menyapa nama klien

    0.2

    2

    Memperkenalkan diri

    0.2

    3

    Melakukan kontrak

    0.2

    4

    Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan

    0.2

    5

    Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan

    0.2

    6

    Meminta ijin melakukan tindakan

    0.2

         

    B

    FASE KERJA

     

    7

    Memasang tirai/penutup

    0.2

    8

    mencuci tangan

    0.5

    9

    memasang sarung tangan bersih

    0.2

    10

    mengatur posisi klien supinasi

    0.2

    11

    menanyakan keluhan pada abdomen (kembung, mual)

    0.2

    12

    menanyakan pola BAB & BAK

    0.2

    13

    menanyakan pola makan & minum

    0.2

    14

    melakukan inspeksi abdomen dengan benar

     
     
    • a. warna kulit, adanya eskar, striae, ostomi

    0.5

     
    • b. bentuk dan kesimetrisan abdomen

    0.5

     
    • c. umbilikus

    0.5

    15

    melakukan auskultasi abdomen dengan benar

    0.5

    16

    melakukan perkusi abdomen dengan benar

     
     
    • a. perkusi semua kuadran abdomen

    0.5

     
    • b. perkusi hepar

    0.5

     
    • a. perkusi limfa

    0.5

     
    • b. perkusi ginjal

    0.5

    17

    melakukan palpasi abdomen dengan benar

     
     
    • a. palpasi ringan dan sedang/dalam pada keempat kuadran

     

    abdomen

    0.5

     
    • b. palpasi hepar

    0.5

    • c. palpasi limfa

    0.5

    • d. palpasi ginjal

    0.5

    18

    merapikan klien dan alat

    0.2

         

    C

    FASE ORIENTASI

     

    19

    melepaskan sarung tangan & mencuci tangan

    0.5

    20

    mengevaluasi respon klien

    0.2

    21

    mengucapkan salam

    0.2

         
     

    TOTAL

    10

    TOOLS PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

    NO

    PENILAIAN

    BOBOT

    A

    FASE ORIENTASI

     

    1

    Memberi salam dan menyapa nama klien

    0.2

    2

    Memperkenalkan diri

    0.2

    3

    Melakukan kontrak

    0.2

    4

    Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan

    0.2

    5

    Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan tindakan

    0.2

    6

    Meminta ijin melakukan tindakan

    0.2

         

    B

    FASE KERJA

     

    7

    Memasang tirai/penutup

    0.2

    8

    mencuci tangan

    0.25

    9

    memasang sarung tangan bersih

    0.2

    10

    mengatur posisi klien duduk/supinasi

    0.2

    11

    menanyakan keluhan pada ekstremitas

    0.2

    12

    menanyakan keluarga yang menderita penyakit yang sama

    0.2

    13

    menanyakan pengobatan yang sudah dilakukan

    0.2

    14

    melakukan inspeksi dada posterior dan anterior dengan benar

     
     
    • a. menghitung pernafasan

    0.5

     
    • b. konfigurasi dada

    0.5

     
    • c. kesimetrisan dada

    0.5

    15

    melakukan palpasi thorak posterior dan anterior dengan benar

     
     
    • a. taktil fremitus

    1

     
    • b. ekspansi pernafasan

    1

    16

    melakukan perkusi thorak posterior dan anterior dengan benar

     
     
    • a. perkusi daerah paru

    1

     
    • b. perkusi ekskursi diafragma

    1

     

    melakukan auskultasi thorak posterior dan anterrior dengan benar ( area

     

    17

    trakhea, bronkhus dan paru )

    1

    18

    merapikan klien dan alat

    0.2

         

    C

    FASE ORIENTASI

     

    19

    melepaskan sarung tangan & mencuci tangan

    0.25

    20

    mengevaluasi respon klien

    0.2

    21

    mengucapkan salam

    0.2

         
     

    TOTAL

    10

    TEPID SPONGING

    Bentuk umum mandi terapeutik adalah tepid sponging. Tepid sponging

    dilakukan bila klien mengalami demam tinggi. Prosedur ini meningkatkan control

    kehilangan panas tubuh melalui evaporasi dan konduksi. Karena pendinginan terjadi

    dengan lambat, fluktuasi suhu dapat dihindari. Penggunaan air hangat mencegah

    menggigil, yang dapat menyebabkan kenaikan suhu tubuh akibat menggigilnya otot.

    Orang tua dari anak-anak kecil harus belajar bagaimana melakukan tepid

    sponging yang aman dirumah. Anak-anak kecil beresiko mengalami kejang bila

    terjadi demam tinggi. Perawat pada lingkungan perawatan kesehatan dapat

    melakukan tepid sponging sambil meminta instruksi tambahan dari dokter untuk

    control suhu.

    Peralatan:

    baskom berisi air hangat 37 0 C

    selimut mandi

    termometer raksa

    termometer air

    lap mandi / waslap 5 buah

    sarung tangan disposible

    perlak mandi

    handuk sedang