Anda di halaman 1dari 4

1

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG HIPEREMIS GRAVIDARUM DI RUMAH SAKIT UMUM ZAINOEL ABIDIN Saat ini kami Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, sedang melakukan penelitian mengenai pengetahuan ibu hamil tentang hiperemis gravidarum di Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin. Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, kami mengharapkan partisipasi Anda dalam menjawab pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan pengetahuan, pendapat dan pengalaman yang dimiliki. Terima kasih sebesar-besarnya atas kesediaan Anda berpartisipasi dalam penelitian ini. No. Kuesioner Hari dan tanggal pengambilan data Pewawancara : : :

Isi dan lingkarilah jawaban berdasarkan pilihan jawaban. (Mohon dijawab SEJUJURJUJURNYA DAN JANGAN ADA YANG DIKOSONGKAN. JAWABAN DAN IDENTITAS ANDA AKAN KAMI RAHASIAKAN) DATA PRIBADI 1. Nama 2. Usia (dalam tahun, sesuai KTP) : :

3. Alamat (Jl, no.rumah, RT/RW, desa, kecamatan, kabupaten/kodya) . RT/RW Kelurahan . Kecamatan.. 4. Telepon (jika ada) :

5. Tingkat pendidikan : a. tidak tamat SD b. tamat SD atau yang sederajat c. tamat SMP atau yang sederajat d. tamat SMA atau yang sederajat e. tamat Akademi atau Perguruan Tinggi atau yang sederajat.

6. Pekerjaan : a. Bekerja b. Tidak bekerja 7. Aktivitas yang diikuti di lingkungan rumah: a. Arisan b. Pengajian c. Penyuluhan d. Lain-lain.... e. Tidak mengikuti kegiatan 8. Suku :

9. Apakah ini merupakan kehamilan pertama anda? 1. Tidak 2. Ya PENGETAHUAN Lingkarilah jawaban yang sesuai 1.Berapa kali anda mengalami mual dan muntah dalam sehari? a. 1-2 kali dalam sehari b. 3-4 kali dalam sehari c. 5-6 kali dalam sehari d. Lebih dari 6 kali dalam sehari 2. Menurut anda, suatu keadaan yang dikatakan muntah berlebihan adalah? a. Muntah lebih dari 10 kali dalam 24 jam b. Muntah 3 kali dalam 24 jam c. Muntah 4 kali dalam 24 jam d. Tidak tahu 3. Menurut anda, hal apa saja yang dapat menyebabkan mual dan muntah? a. Stres b. Terlalu banyak makan c. Terlalu banyak beraktifitas d. Tidak tahu 4. Menurut anda, hal apa saja yang terjadi bila anda mengalami muntah yang berlebihan?

a. Lemas, nafsu makan tidak ada, dan berat badan dapat menurun b. Batuk c. Sakit kepala d. Tidak tahu 5. Menurut anda, mual dan muntah yang berlebihan lebih sering terjadi pada? a. Ibu yang baru pertama kali hamil (Primigravida) b. Ibu yang lebih dari 2 kali melahirkan (Multigravida) c. Ibu hamil yang berumur 40 tahun d. Tidak tahu 6. Usaha apa yang anda lakukan untuk melakukan pencegahan mual dan muntah? a. Menghindari makanan yang berbau lemak dan berminyak b. Minum susu sebanyak 3 kali dalam sehari c. Memakan nasi dan lauk pauk yang banyak d. Tidak tahu 7. Bagaimana cara anda mengatasi muntah yang berlebihan pada saat berada dirumah? a. Meminum obat anti muntah (bila tersedia) dan banyak minum air putih b. Mengurangi porsi makan c. Banyak memakan sayur-sayuran d. Tidak tahu 8. Menurut anda, pola makan yang bagaimana untuk menghindari muntah? a. Tidak makan dan hanya minum air putih b. Makan dalam porsi yang sedikit tetapi sering dalam sehari c. Makan 1 kali sehari dalam porsi yang banyak d. Tidak tahu 9. Menurut anda, ke manakah sebaiknya anda berobat bila mengalami mual dan muntah yang berlebihan? a. Tidak berobat dan hanya meminum obat dari warung b. Ke dukun beranak c. Puskesmas atau rumah sakit terdekat d. Mantri 10. Menurut anda, perlukah melakukan pemeriksaan kehamilan untuk mengetahui gangguan pada saat kehamilan? a. Perlu

b. Tidak perlu

Terima kasih atas kerjasamanya, semoga dapat bermanfaat bagi kita semua.