SULIT

BAYARAN

BORANG KPT-1
RM NO. RESIT TUNAI/CEK : . : . : .

KOPERASI PERUMAHAN LEPASAN INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI

A -03-2, JLN MEDAN PB 5,MEDAN PUSAT BANDAR 5, SEKSYEN 9, 43650 BANDAR BARU BANGI. Tel/fax:03-89274244 mail:pengurus@koplit.com

PERMOHONAN MENJADI AHLI Undang-undang Kecil

NO. AHLI TARIKH PENDAFTARAN

NAMA PEMOHON JANTINA L P

NO. K/P

EMAIL

ALAMAT

NO. TEL. (R) NO. H/PHONE PEKERJAAN

NAMA & ALAMAT MAJIKAN

NO. TEL. PEJABAT

KEAHLIAN DALAM KOPERASI DAN PERTUBUHAN LAIN BIL KOPERASI/PERTUBUHAN I. II. III.

JAWATAN

SULIT

BORANG KPT-1

PEMILIKAN HARTA BIL NO. LOT MUKIM I. II. III.

DAERAH

NEGERI

LUAS

TANAMAN

BAYARAN I PENDAFTARAN II JUMLAH SYER** YANG DIPOHON (1 UNIT @ RM 1.00) Min 100 unit, perlu dijelaskan dalam tempoh 10 bulan III CARUMAN BULANAN
1. TABUNG KEBAJIKAN 2. SYER** 3. SIMPANAN 4. HARTANAH 5. SUMBANGAN PENTADBIRAN

RM 1

MINIMUM (RM) 5.00 10.00 27.00 5.00 3.00 50.00 PENYOKONG NAMA: NO. AHLI TANDATANGAN:

JUMLAH PENCADANG (AHLI KOPERASI) NAMA: NO. AHLI TANDATANGAN:

IKRAR

1. Saya bersetuju mematuhi Undang-undang Kecil dan Peraturan Koperasi ini sekiranya permohonan
saya diterima

2. Saya mengaku bahawa maklumat di atas adalah benar dan dibuat dengan penuh kerelaan

. Tandatangan pemohon

../../.. Tarikh

... UNTUK URUSAN PEJABAT KEAHLIAN PERMOHONAN NO. AHLI TARIKH : DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN : : AHLI LEMBAGA PENGARAH