DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124 Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id BEASISWA : PPA

1. Nama 2. NIM 3. Program Studi / Jurusan 4. IP rata-rata 1 smt. Komulatif 5. Tempat, tgl. Lahir 6. Nama orang tua / wali 7. Pekerjaan orang tua 9. Daya listrik 10. Jumlah tanggungan keluarga 11. Alamat

: DIAN KUSUMAWATI : K8408034 : PEND.SOSIOLOGI ANTROPOLOGI/P.IPS : 3,4 : MAGETAN, 20 APRIL 1990 : PARLAN : PNS : 900 : 2 orang : DUSUN PENCOL, DESA CANGAKAN KEC. KASREMAN, KAB. NGAWI JAWA TIMUR No. telp. / HP 085645744824

8. Besar penghasilan orang tua/ bulan : Rp. 3.000.0000

12. Perpanjangan / Baru 13. Bagi perpanjangan IP yg lama 14. Perkembangan prestasi

: a). Perpanjangan : :

b). Baru.

______________________________________________ ______________________________________________

I 3,27

II 3,4

III 3,43

IV 3,6

INDEKS PRESTASI SEMESTER V VI VII VIII IX

XII

XIII

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124 Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

Nomor Lampiran Hal Yth

:________/H27.1.2/KM/200.. : 3 berkas. : Beasiswa PPA : Rektor Universitas Sebelas Maret di Surakarta.

Kami kirimkan dengan hormat berkas permohonan beasiswa PPA tahun akademik 2010/2011, atas nama saudara : Nama NIM Program Studi/Jurusan Semester Alamat : DIAN KUSUMAWATI : K8408034 : PEND. SOSIOLOGI ANTROPOLOGI/P. IPS : 5 (LIMA) : DUSUN PENCOL, DESA CANGAKAN, KEC. KASREMAN, KAB. NGAWI JAWA TIMUR No. Telp. / HP 085645744824 Demikian atas perhatian dan kebijaksanaanya, kami ucapkan terima kasih. Surakarta, 25 Januari 2010 A.n. Dekan Pembantu Dekan III,

Drs. Amir Fuady, M. Hum NIP 19520729 198010 1 001

SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN BEASISWA : PPA

Kepada : Yth Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta. Yang bertanda tangan dibawah ini saya : 1. Nama 2. NIM 3. Program studi/jurusan 4. Semester 5. Fakultas 6. IP rata-rata 1 smt / IP komulatif 7. Tempat, tgl. Lahir 8. Alamat : DIAN KUSUMAWATI : K8408034 : PEND. SOSIOLOGI ANTROPOLOGI/P.IPS : 5 (LIMA) : Keguruan dan Ilmu Pendidikan UNS : 3,27 : 3,4 : MAGETAN, 20 APRIL 2010 : DUSUN PENCOL, DESA CANGAKAN KEC. KASREMAN, KAB. NGAWI JAWA TIMUR No. Telp. / HP 085645744824 9. Nama orang tua / wali 10. Pekerjaan 11. Jumlah tangg. Keluarga 12. Alamat : PARLAN : PNS : 2 ORANG : DUSUN PENCOL, DESA CANGAKAN KEC. KASREMAN, KAB. NGAWI JAWA TIMUR No. Telp. / HP 081335289810 Mohon dipertimbangkan untuk mendapatkan Beasiswa______________________________mengingat ____________________________________________________ Atas perhatian dan kebijaksanaannya, saya ucapkan terima kasih. Surakarta, 25 Januari 2010 Orang tua / wali

___________________

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124 Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : _________/H27.1.2/KM/200.. Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret menerangkan bahwa : Nama NIM Program Studi/Jurusan Semester Alamat : DIAN KUSUMAWATI : K8408034 : PEND. SOSIOLOGI ANTROPOLOGI : 5 (LIMA) : DUSUN PENCOL, DESA CANGAKAN KEC KASREMAN, KAB. NGAWI JAWA TIMUR No. Telp. / HP 085645744824 Adalah mahasiswa pada Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret dan masih aktif kuliah. Surat Keterangan ini diberikan kepadanya untuk : Persyaratan Pengajuan Beasiswa PPA Kemudian harap menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Surakarta, 25 Januari 2010 A.n. Dekan Tanda tangan pemegang Pembantu Dekan III,

DIAN KUSUMAWATI NIM. K8408034

Drs. Amir Fuady, M. Hum NIP 19520729 198010 1 001.

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124 Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : _________/H27.1.2/KM/200.. Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret menerangkan bahwa : Nama NIM Program Studi/Jurusan Semester Alamat : DIAN KUSUMAWATI : K8408034 : PEND. SOSIOLOGI ANTROPOLOGI/ P.IPS : 5 (LIMA) : DUSUN PENCOL, DESA CANGAKAN KEC. KASREMAN, KAB. NGAWI JAWA TIMUR No. Telp. / HP085645744824 Adalah mahasiswa pada Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret, Warga Negara Indonesia, Berjiwa Pancasila, rajin dan tekun belajar. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan permohonan Beasiswa PPA tahun akademik 2010/2011 Surakarta, 25 Januari 2010 A.n. Dekan Pembantu Dekan III,

Drs. Amir Fuady, M. Hum NIP 19520729 198010 1 001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. NIM 3. Program Studi/Jurusan 4. Semester 5. Alamat : DIAN KUSUMAWATI : K8408034 : PEND.SOSIOLOGI ANTROPOLOGI : 5 (LIMA) : DUSUN PENCOL, DESA CANGAKAN KEC. KASREMAN, KAB. NGAWI JAWA TIMUR No. Telp. / HP 085645744824 Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa, belum bekerja dan tidak terikat dengan instansi baik Negeri maupun Swasta. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk persyaratan permohonan beasiswa : PPA

Surakarta, 25 Januari 2010 Mengetahui : Pembantu Dekan III, Yang menyatakan,

Drs. Amir Fuady, M. Hum NIP 19520729 198010 1 001

Dian Kusumawati NIM. K8408034

DATA PRIBADI MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA TAHUN AKADEMIK : 2010 / 2011
1. Nama 2. Jenis kelamin 3. NIM 4. Tempat lahir 5. Tanggal lahir 6. Alamat : DIAN KUSUMAWATI : Laki laki / Perempuan : K8408034 : MAGETAN : 20 APRIL 1990 : DUSUN PENCOL, DESA CANGAKAN KEC. KASREMAN, KAB. NGAWI JAWA TIMUR No. Telp. / HP 085645744824 7. Kabupaten / Kota 8. Propinsi 9. Kode Pos 10. Fakultas 11. Jurusan 12. Program studi 13. Semester 14. IP 15. Nama ayah 16. Status ayah 17. Nama ibu 18. Status ibu 19. Pekerjaan orang tua 20. Alamat orang tua : NGAWI : JAWA TIMUR : 63281 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan UNS : P.IPS : PEND. SOSIOLOGI ANTROPOLOGI : 5 (LIMA) : 3,8 : PARLAN : a) Hidup : NYIMARNI : a) Hidup : PNS : DUSUN PENCOL, DESA CANGAKAN KEC. KASREMAN, KAB. NGAWI JAWA TIMUR No. Telp. / HP 081335289810 21. Kabupaten / Kota 22. Propinsi 23. Kode Pos 24. Status Beasiswa 25. Periode 26. Tanggal permohonan : NGAWI : JAWA TIMUR : 63281 : a). Baru : a). I b). Perpanjangan. b). II b). Meninggal tgl, ___________________ b). Meninggal tgl, ___________________

: _________________________________________________________