Anda di halaman 1dari 2

Pas photo 4x6

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA :


( harap di isi dengan huruf CETAK ) DATA PRIBADI Nama Lengkap NPM Jurusan / Fakultas Jenis Kelamin Tempat / Tgl lahir Alamat : : : : : : Pria Wanita /

Lem

Kota No Telepon

: : (R) Sewa

Kode Pos (HP) Ikut Saudara Orang tua

Status tempat tinggal : Kost Agama Status Perkawinan : : Lajang

Menikah

DATA STUDI Tahun Masuk : : PTA / ATA Tahun Ajaran

Saat ini duduk di semester Kelas IPK terakhir : : DNS

Wali kelas : DNU SKS yg sudah diambil :

SKS yg harus diambil :

Pernah / Tidak Pernah Cuti / Non Aktif (coret yang tidak perlu) Jika pernah, di semester : Alasan :

DATA ORANG TUA & KELUARGA Nama Ayah Pekerjaan Penghasilan/bulan Nama Ibu Pekerjaan Penghasilan/bulan Alamat : : : : : : :

Kota

Kode Pos :

Telepon : Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua : (belum menikah dan belum bekerja)

DATA TAMBAHAN Selain kuliah, apakah saudara bekerja : Ya Tidak

Kalau Ya, dimana saudara bekerja dan sebagai apa Berapa gaji saudara : :

Apakah saudara pernah menerima beasiswa : Kalau Ya, dari : No Nama Beasiswa

Ya

Tidak

Instansi pemberi Beasiswa

Periode Beasiswa

Nilai Beasiswa (Rp)

1. 2. 3. 4. 5.

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA Mengapa saudara mengajukan beasiswa, beri alasan-alasan kuat :

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi penghentian Beasiswa.

...,//. Mengetahui, Hormat Kami,

Orang Tua/Wali

Pemohon