STATUS PENDERITA I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal masuk No. CM II.

ANAMNESIS Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap ibu dan ayah penderita Pohon Keluarga
Keterangan

: An. AS : 3,9 tahun : Laki-laki : Islam : Kedung Bendo RT 4/5 Arjosari Pacitan : 07 Maret 2011 : 01055512

Tanggal pemeriksaan : 09 Maret 2011

: laki-laki : perempuan : penderita 0100090000038d00000002001c00000000000400000003010800050000000b020 0000000050000000c020c0ae60b040000002e0118001c000000fb0210000700000000 00bc02000000000102022253797374656d00765871e801102b3000cc03e6764091e97 61072ec011c2b3000040000002d010000040000002d0100001c000000fb02a4ff0000 000000009001000000000440002243616c6962726900000000000000000000000000 000000000000000000000000040000002d010100040000002d010100040000002d01 01000400000002010100050000000902000000020d000000320a5700000001000400 00000000e40b0f0a2000360005000000090200000002040000002d010000040000002 d010000030000000000 1

A. Keluhan Utama Kencing warna merah B. Riwayat Penyakit Sekarang 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk (+) tanpa disertai dahak, pilek (+), nyeri telan (+) dan panas sumer sumer (+) kemudian dibawa ke puskesmas dan mendapatkan obat namun orang tua pasien lupa obat yang diberikan serta pasien sembuh. 7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh wajah mulai bengkak, kencing keruh berwarna merah kecoklatan, banyak, tanpa disertai rasa nyeri (-). Pasien juga panas sumer - sumer selama 7 hari SMRS, batuk (+) dahak (-), pilek (+), kejang (-) bintik merah di kulit (-). 4 hari SMRS kedua kaki pasien terlihat mulai bengkak, mata masih membengkak namun bengkak di wajah mulai berkurang, kencing masih berwarna merah kecoklatan namun batuk sudah sembuh. Pasien tidak mengeluh adanya perut yang membuncit (-), nyeri telan (-), nafsu makan menurun (+), mual (-) maupun muntah (-). BAB konsistensi lembek, berwarna kuning, tanpa darah (-) dan tidak nyeri (-). Pasien dibawa ke Rumah Sakit Pacitan dan mendapat pengobatan namun keluarga pasien lupa obat apa saja yang diberikan hanya ingat obat untuk mengeluarkan cairan, kemudian pasien di rujuk ke RSDM. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat gatal-gatal di kulit Riwayat batuk pilek Riwayat kejang Riwayat alergi Riwayat mondok : disangkal : + (berobat ke puskesmas) : disangkal : disangkal : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang serupa Riwayat alergi obat/makanan : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Faringitis Bronkitis Morbili Pertusis Difteri Varicella Malaria Polio Diare Disentri Basiler Disentri Amoeba Cacingan Gegar otak Trauma/ Fraktur (+) berobat ke puskesmas (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) saat berusia 6 bulan, tapi tidak mondok RS (-) (-) (-) (-) (-)

Thypus abdominalis (-)

F. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan Penderita adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Anggota keluarganya terdiri dari ayah, ibu, penderita dan adik yang berusia 13 bulan. Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta yang rata-rata penghasilan perbulannya adalah 5.000.000 rupiah. Ibu tidak bekerja. Penderita tinggal didaerah perumahan yang berukuran 9 x 4m2. Penerangan rumah cukup, ventilasi cukup. Sumber

air berasal dari air PAM. Pasien berobat dengan biaya jamkesmas. G. Riwayat Makan Minum Anak Usia 0-6 bulan : ASI diselingi dengan ASB, frekuensi minum ASI dan ASB tiap kali bayi menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan. Usia 6-8 bulan : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya sekali sehari satu potong 2 x 2 cm2 siang hari. Usia 8-12 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/wortel, lauk ikan /tempe, dengan diselingi dengan ASI jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang sehari 2 potong. Usia 1-2 tahun : diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur bervariasi dan lauk ikan , ayam /tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari. ASI masih tapi hanya kadangkadang. Buah pepaya/pisang/jeruk jumlah menyesuaikan. 2 tahun lebih : ASI disapih, makan makanan orang dewasa tapi porsi menyesuaikan, lauk pauk daging ayam, tahu, tempe kadang hati. Buah sudah bervariasi jumlah menyesuaikan. H. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan setempat. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 1 kali tiap bulan, dan pada trimester III 2 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (-). Riwayat minum jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan tablet penambah darah

I. Riwayat Kelahiran Penderita lahir di Rumah Bersalin di Pacitan, partus normal, ditolong oleh bidan, cukup bulan, menangis kuat segera setelah lahir. Berat waktu lahir 2900 gram, panjang badan saat lahir 50 cm. J. Riwayat Pemeriksaan Post Natal Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di posyandu, setiap 6 bulan sekali dan saat imunisasi. K. Riwayat Imunisasi BCG 1x, satu minggu setelah lahir di RB Pacitan. Hepatitis 3x, satu minggu setelah lahir, 1 bulan, 6 bulan. DPT 4x, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 1,5 tahun. Polio, 5x, seminggu setelah lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 1,5 tahun Campak 1x, usia 9 bulan.

L. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Motorik Kasar Mengangkat kepala : 2,5 bulan Tengkurap kepala tegak : 4 bulan Duduk sendiri : ibu lupa Berdiri sendiri : 10 bulan Berjalan : 12 bulan Lari : ibu lupa Melompat : ibu lupa Sekolah : sekarang sekolah taman kanak-kanak nol kecil Motorik halus Memegang benda 3 bulan Menunjukkan benda : 1,5 tahun Membuat bangunan bertumpuktumpuk : ibu lupa Menggambar : 4 tahun Sekolah : sekarang sekolah taman kanak-kanak nol kecil Bahasa Bersuara ooh/aah : 2 bulan Berkata bu (tidak spesifik) : 7 bulan Berkata 2-3 kata spesifik : 1,5 tahun Bicara mengerti : 2 tahun Menyebut warna : ibu lupa Menghitung : 4,5 tahun Sekolah : sekarang sekolah taman kanak-kanak nol kecil Personal sosial Tersenyum : 2 bulan Mulai makan : 6 bulan Tepuk tangan, da-da : 9 bulan Memakai baju : ibu lupa Gosok gigi tanpa bantuan : ibu lupa Sekolah : sekarang sekolah taman kanak-kanak nol kecil

M. Keluarga Berencana Keluarga tidak mengikuti program KB III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Derajat Kesadaran Status gizi 2. Vital sign T : 130/90 mmHg S : 36,3 oC : tampak sakit sedang : compos mentis

: kesan gizi baik

N : 110 x/ reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. RR : 32 x/ BB : 15 kg PB : 98 cm Status gizi : BB/U : 15/16 x 100 % = 93,75 % (P15th < BB/U< P50th) Gizi baik

TB/U : 98/102 x 100 % = 96,08 % (P15th < TB/U< P50th) Gizi baik BB/TB : 15/14,75 x 100 % = 101,69 % (P50th < TB/U< P85th) Gizi baik Kesan : Gizi baik 3. Kulit : warna sawo matang, kelembapan baik 4. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam tidak mudah rontok dan tidak sukar dicabut. 5. Muka : sembab (+), wajah orang tua (-). 6. Mata : edema palpebra (+/+) conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), cowong (-), bulu mata hitam lurus tidak rontok, , strabismus (-), reflek cahaya (+ ,+), pupil isokor (3 mm / 3 mm) 7. Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+), darah (-), deformitas(-). 8. Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), susunan gigi normal. 9. Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1 T1, pharing hiperemis (-), pseudomembran (-), post nasal drip (-). 10. Telinga : bentuk normal, kelainan MAE (-), membrana timpani utuh, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus pain (-), sekret (-). 11. Leher : bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar. 12. Limfonodi : kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis, suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar. 13. Thorax : bentuk normochest, retraksi (-) dalam suprasternal dan intercostal,

gerakan simetris ka = ki Cor : Inspeksi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Batas jantung kesan tidak membesar Kiri atas Kiri bawah Kanan atas Auskultasi Pulmo :Inspeksi Palpasi Perkusi : SIC II LPSS : SIC IV LMCS : SIC II LPSD Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Kanan bawah: SIC IV LPSD : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / Sonor di semua lapang paru Batas paru-hepar Redup relatif di Redup absolut : SIC V kanan : SIC V kanan : SIC VI kanan (hepar) Batas paru-lambung : SIC VI kiri

Auskultasi : SD bronchovesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

14. Abdomen : Inspeksi : dinding dada setinggi dinding perut Auskultasi Perkusi Palpasi : peristaltik (+) normal : tympani :supel, nyeri tekan (-), undulasi (-), pekak alih (-), pekak sisi (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. 15. Urogenital : dalam batas normal 16. Gluteus : Baggy pants (-) 17. Ekstremitas :

akral dingin CRT <2

sianosis

oedem

wasting

N. Dorsalis pedis teraba kuat 18. Kuku : Spoon nail (-), jari tabuh (-) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium darah 7 Maret 2011 di RSDM Surakarta Hb Hct AE AT AL GD : 10,5 gr/d1 : 30,5 vol % : 4,18 x 10 6/ L : 561.000 /mm3 : 11,9 x 10 3/ L :O : 0,7 mg/dl : 3,7 g/dl

Ureum : 77 mg/dl Kreatinin Albumin Elektrolit Natrium Kalium Clorida Urinalisa Berat jenis: 1020 g/dl pH Glukosa Protein :5 :: +3 mg/dl : 140 mmol/ Liter : 4,1 mmol/ Liter : 105 mmol/ Liter

Leukosit : + 2 /ul

Nitrit Keton

::-

Bilirubin : Urobilinogen : Eritrosit : + 4 /ul

V. RESUME 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk (+) tanpa disertai dahak, pilek (+), nyeri telan (+) dan panas sumer sumer (+) kemudian dibawa ke puskesmas dan mendapatkan obat namun orang tua pasien lupa obat yang diberikan serta pasien sembuh. 7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh wajah mulai bengkak, kencing keruh berwarna merah kecoklatan, banyak, tanpa disertai rasa nyeri (-). Pasien juga panas sumer sumer selama 7 hari SMRS, batuk (+) dahak (-), pilek (+). 4 hari SMRS kedua kaki pasien terlihat mulai bengkak, mata masih membengkak namun bengkak di wajah mulai berkurang, kencing masih berwarna merah kecoklatan namun batuk sudah sembuh.Riwayat penyakit dahulu batuk pilek sering. Pasien merupakan rujukan dari RS Pacitan. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum sakit sedang, compos mentis dan gizi kesan baik, tanda vital: tensi 130/90 mmHg, suhu 36,3 0C, nadi frekuensi: 110x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. frekuensi nafas: 32 x/menit . Pada pemeriksaan didapatkan kepala : bentuk mesocephal. Mata edem palpebra (+/+) Hidung : sekret (+/+) kaki edema (+/+). Pada pemeriksaan laboratorium darah tanggal 7 Maret 2011 didapatkan Hb: 10,5 gr/d1,Hct : 30,5 vol %, AE : 4,18 x 10 6/ L, AT : 561.000 /mm3 dan AL : 11,9 x 10 3/ L. Ureum : 77 mg/dl, urinalisa terdapat Eritrosit : + 4 /ul, Protein : +3 mg/dl, Leukosit: + 2 /ul. VI. DIAGNOSA BANDING 1. GNAPS 2. Sindroma Nefrotik 3. Gromeluropati IgA

11

VII. DIAGNOSA KERJA 1. GNAPS 2. Anemia Hipokromik mikrositik 3. Hipertensi stage I 4. Status gizi baik VIII. PENATALAKSANAAN Terapi 1. Diet ginjal 1200 kal/hari (protein 15gr/hari dan garam 1gr/hari) 2. Injeksi Amoxicillin 250 mg/ 8 jam 3. Injeksi Furosemid 1 mg/kg/hari: 15 mg/12jam Planning 1. Darah Lengkap 2. Swab Tenggorok 3. ASTO Monitoring 1. KUVS/8 jam 2. BCD/8 jam 3. Awasi tekanan darah IX. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : baik : dubia ad malam : dubia ad malam

FOLLOW UP PASIEN Follow Up I tgl 8 Maret 2011 Keluhan : Panas (-), mata bengkak (+/+) berkurang, kaki bengkak(-/-) , makan (+), minum (+), BAK merah (+) Keadaan umum : Lemah, compos mentis, gizi baik. Tanda Vital: Tensi Nadi RR Suhu Kepala Mata Hidung Mulut Thorax : 120/80 mmHg x/menit : 112 x/menit (isi cukup, tekanan, kuat) : 35 x/menit (dangkal, tipe thoracal) : 36,6 C

: Mesocephal : Conjunctiva anemis(-/-), Sclera ikterik(-/-), palpebra oedem (+/+) : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) : Mukosa basah (+), sianosis (-) : Retraksi (+) suprasternal dan intercostal dangkal Pulmo: - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auscultasi Cor : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba kanan = kiri : sonor/ sonor : SDV (+/+), ST (-/-)

Tenggorok : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Abdomen : Dinding perut = dinding dada, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor > 2 detik, peristaltik (+) normal Ekstremitas : Akral dingin oedem -

CRT < 2 detik A. dorsalis pedis teraba kuat

13

Pemeriksaan Laboratorium darah 8 Maret 2011 di RSDM Surakarta Hb Hct AE AT AL MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Hitung jenis Eosinophil Basophil Netrofil Limfosit Monosit LUC LED 1 jam LED 2 jam Serologi ASTO Urinalisa Warna : merah : > 400 IU/ml : 1,30 % : 0,60 % : 38,30 % : 51,60 % : 8,20 % : 3,50 % : 28 mm/jam : 62 mm/jam : 13,4 gr/d1 : 46 vol % : 5,35 x 10 6/ L : 473.000 /mm3 : 8,3 x 10 3/ L : 85,0 /um : 25,1 pg : 29,5 g/dl : 16,7 % : 3,0 g/dl : 5,1 fl : 47 %

Indeks eritrosit

Kejernihan Berat jenis pH Glukosa Protein Leukosit Nitrit Keton Bilirubin Eritrosit

: sl cloudy : 1,015 g/dl : 6,5 :: 500 mg/dl : 500 /ul :::: 250 /ul

Urobilinogen : -

Hasil pemeriksaan swab tenggorok 8 Maret 2011 di RSDM Surakarta Ditemukan kuman Kleibsella pneumoniae ssp pneumonia. Sensitif terhadap antibiotik : amoxicillin/clavunamic acid, ceftazidim, cefotaxim, meropenem, amikacin, gentamicin, tobramycin, levofloxacin, tigecycline, colistin dan trimethoprim/sulfamethoxazole. Resisten terhadap antibiotik : +amoxicillin dan ampicillin. Assesment : 1. GNAPS 2. Hipertensi stage I 3. Gizi baik Planning diagnostik: 1. Urin lengkap 2. Feses lengkap

15

Monitoring: 1. KU/VS tiap 8 jam 2. Balance cairan tiap 8 jam 3. Awasi tekanan darah Edukasi : 1. Memberi tahu keluarga pasien tengtang penyakit pasien dan komplikasinya 2. Motivasi keluarga untuk membatasi asupan air sampai bengkak hilang Terapi : 1. Diet ginjal 1200 kal/hari (protein 15mg/hari dan garam 1mg/hari) 2. Injeksi Amoxicillin 250 mg/ 8 jam 3. Injeksi Furosemid 1 mg/kg/hari: 15 mg/12jam

Follow Up II tgl 9 Maret 2011 Keluhan : Panas (-), mata bengkak (-/-), kaki bengkak(-/-) , makan (+), minum (+), BAK merah (+) Keadaan umum : Lemah, compos mentis, gizi baik. Tanda Vital: Tensi Nadi RR Suhu Kepala Mata Hidung Mulut Thorax : 110/80 mmHg x/menit : 110 x/menit (isi cukup, tekanan, kuat) : 36 x/menit (dangkal, tipe thoracal) : 36,4 C

: Mesocephal : Conjunctiva anemis(-/-), Sclera ikterik(-/-), palpebra oedem (-/-) : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) : Mukosa basah (+), sianosis (-) : Retraksi (+) suprasternal dan intercostal dangkal Pulmo: - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auscultasi Cor : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba kanan = kiri : sonor/ sonor : SDV (+/+), ST (-/-)

Tenggorok : Faring hiperemis (+), Tonsil T1-T1

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Abdomen : Dinding perut = dinding dada, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor > 2 detik, peristaltik (+) normal Ekstremitas : Akral dingin oedem -

CRT < 2 detik A. dorsalis pedis teraba kuat Hasil pemeriksaan kultur urin dan kultur feses tidak tumbuh.

17

Assesment : 1. GNAPS 2. Hipertensi stage I 3. Gizi baik Planning diagnostik: 1. DL 2 2. Urin lengkap 3. Feses lengkap Monitoring: 1. KU/VS tiap 8 jam 2. Balance cairan tiap 8 jam 3. Awasi tekanan darah Edukasi : 1. Memberi tahu keluarga pasien tengtang penyakit pasien dan komplikasinya 2. Motivasi keluarga untuk membatasi asupan air sampai bengkak hilang Terapi : 1. Diet ginjal 1200 kal/hari (protein 15mg/hari dan garam 1mg/hari) 2. Injeksi Amoxicillin 250 mg/ 8 jam 3. Injeksi Furosemid 1 mg/kg/hari: 15 mg/12jam

ANALISA KASUS Pasien datang dengan keluhan kencing agak kemerahan, bengkak di kedua mata dan kedua kaki. Kencing yang berwarna kemerahan menunjukkan adanya gangguan di saluran genitourinaria. Bengkak atau edema menunjukkan penimbunan cairan yang berlebihan di antara sel-sel tubuh atau dalam berbagai rongga tubuh yang disebabkan oleh perpindahan cairan ekstrasel ke kompartemen cairan interstitial. Edema berdasarkan lokasi dibagi menjadi edema terlokalisir dan generalisata. Pada edema terlokalisir, disebut efusi bila terdapat cairan pada sebuah rongga, asites bila cairan terdapat pada rongga peritoneum. Pada edema generalisata, terjadi edema umum yang masif. Pada riwayat penyakit sekarang didapatkan pasien mengalami infeksi radang tenggorokan pada beberapa hari sebelum timbulnya edema. Pada riwayat penyakit dahulu pasien mengaku sering berobat ke puskesmas dengan keluhan batuk, pilek, dan radang tenggorokan. Menunjukkan suatu infeksi streptokokus sebelumnya. Dan terdapat periode laten yaitu periode antara infeksi streptokokus pertama kali dan saat muncul onset, periode ini sekitar 1-2 minggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kedua mata edema, kedua tungkai edema dan kencing berwarna merah kecoklatan. Peningkatan tekanan darah 130/90mmHg dimana di keluarga pasien tidak ada riwayat hipertensi. Pada pemeriksaan laboratorium, terdapat penurunan hemoglobin darah, gangguan pada fungsi ginjal diandai dengan ureum darah yang meningkat. Pada urinalisa terdapat hematuria dan proteinuria. Diagnosa banding pada pasien ini adalah Sindrom Nefrotik dan Glomerulopati IgA. Pada sindroma nefrotik edema yang terjadi generalisata juga, namun tidak ada riwayat infeksi streptokokus sebelumnya. Sedangkan pada pasien terdapat riwayat infeksi streptokokus. Pada glomerulopati IgA, klinis sangat mirip

19

dengan GNAPS, perbedaannya adalah infeksi terdapatnya periode laten antara infeksi dan munculnya onset seperti edema maupun BAK yang keruh. Pada glomerulopati IgA, infeksi dan timbulnya edema atau BAK keruh terjadi pada waktu yang bersamaan. Patofisiologi terjadinya berbagai keluhan pasien adalah sebagai berikut : 0100090000038d00000002001c00000000000400000003010800050000000b020000 0000050000000c020c0ae60b040000002e0118001c000000fb021000070000000000bc 02000000000102022253797374656d00765871e801102b3000cc03e6764091e976107 2ec011c2b3000040000002d010000040000002d0100001c000000fb02a4ff000000000 0009001000000000440002243616c696272690000000000000000000000000000000 0000000000000000000040000002d010100040000002d010100040000002d0101000 400000002010100050000000902000000020d000000320a570000000100040000000 000e40b0f0a2000360005000000090200000002040000002d010000040000002d0100 00030000000000

Penegakkan diagnosis GNAPS ditegakkan berdasarkan adanya riwayat infeksi Streptokokus hemolitikus grup A sebelumnya yang dikonfirmasi dengan kultur positif. Pada pasien ini belum dilakukan pengambilan kultur oleh karena itu diagnosa pada pasien ini sebatas tersangka.