ATS

PROYECTO: TRABAJOS: UBICACIN: Fecha: Hora: N ATS

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA

PELIGROS

MEDIDAS PREVENTIVAS

PROCEDIMIENTOS Y/O PERMISOS ESPECIALES

Manejo de productos quimicos peligrosos Bloqueo & Sealizacin Ingreso a espacios confinados Trabajos en caliente Izaje de cargas criticas Otros (Especificar)

SI

NO

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) Y SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA (EPC) EPP Bsico ( Casco, lentes, botines con punta de acero) obligatorio en todo trabajo. EPP EPC
Lentes de oxigenista / soldador Escudo facial Tapones de oido Respirador doble via Guantes: Cuero / Jebe / Nitrilo Mangas de Cuero- Cromo Escarpines Cuero - Cromo Mandil de Cuero - Cromo Arnes (Certificacin ANSI) Linea de enganche simple Linea de enganche con amortiguador Freno de soga Bloque retractil Otros (Especificar) EQUIPOS DE EMERGENCIA Extintor Botiquin Camilla: RIGIDA / FLEXIBLE Otros (Especificar) Sistema de lineas de vida Horizontal Barandas / Acordamiento / Mallas Entibados Malla anticaidas Sealizacin Otros (Especificar)

CONSIDERACIONES ADICIONALES
Se requiere entrenamiento especial? ESPECIFIQUE SI NO

SUPERVISION DE PREVENCION DE RIESGO NOMBRE: CARGO: CARGO:

ING. RESPONSABLE NOMBRE:

Las condiciones del clima pueden afectar el trabajo? ESPECIFIQUE

SI

NO

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