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Universidad Mayor. Ciruga Oral.

2002

Vas de Diseminacin de los Procesos Infecciosos

Por: -Daniela Albers -Mariella Ducci. -Daniela Escudero. -Catalina Martnez. -Fernanda Pintor. -Daniela Saieh. -Marianne Stange. -Juan Pablo Urrutia. -Gonzalo Vergara. -Constanza Vicente.
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ndice
Tema Pgina 1.- Introduccin.......................................................................3 2.-Vas de Diseminacin segn Insercin Muscular.........4 - 6
.

3.-Vas de Diseminacin en el Maxilar Superior.................7 - 13 a.-Espacio Canino..........................................................7 - 8 b.-Espacio Geniano........................................................8 - 10 c.-Espacio Infratemporal................................................10 - 13 4.-Vas de Diseminacin en el Maxilar Inferior...................14 - 28 a.-Espacio Submental....................................................14 - 16 b.-Espacio Geniano.......................................................16 - 18 c.-Espacio Sublingual....................................................18 - 22 d.-Espacio Submandibular.............................................23 - 28

5.-Espacios Anatmicos Secundarios................................29 - 46 a.-Espacio Maseterino...................................................29 - 31 b.-Espacio Temporal Superficial y Profundo..................32 - 33 c.-Espacio Pterigopalatomaxilar.....................................33 - 35 d.-Espacio Parotideo......................................................35 - 41 e.-Espacio Faringeo Lateral............................................42 - 43 f.-Espacio Retrofaringeo.................................................43 - 44 g.-Espacio Prevertebral..................................................45 - 46 7.-Conclusin........................................................................47 - 48 8.-Bibliografa........................................................................49 - 50

Introduccin
Las infecciones originadas en las piezas dentarias, tejido seo o tejidos adyacentes pueden diseminar a diversas partes del cuerpo. Es importante conocer la anatoma de la cabeza y el cuello, ya que es por sus diferentes espacios y comunicaciones por donde difunden las infecciones. Sus vas de diseminacin son 4 principalmente: 1.- Va hematgena bacterias difunden va vasos sanguneos. 2.- Va vasos linfticos las bacterias invaden los vasos linfticos y luego pasan a infectar otros vasos ms alejados. 3.- Por continuidad las bacterias difunden producto de la comunicacin que existe entre las diferentes estructuras anatmicas del organismo. 4.- Va Venas en donde las bacterias pasan a las venas y son capaces de formar trombos. Nosotros nos enfocaremos principalmente a la tercera forma de diseminacin, en donde las infecciones de origen dentario o de los tejidos circundantes difunden debido a la altura de las inserciones musculares y a las comunicaciones que existen entre las diferentes estructuras anatmicas de la cabeza y del cuello.

Vas de Diseminacin segn la Insercin Muscular


Los msculos, frente a una infeccin de baja virulencia bacteriana, son capaces de cumplir un rol defensivo actuando como barreras al paso de dicha infeccin. En ciertas ocasiones, segn el nivel de insercin de los msculos en relacin al pice dentario, puede generar un proceso infeccioso que en vez de ocupar el vestbulo, se expanda, perfore el tejido seo y pueda incluso generar abscesos submucosos, subcutneos o procesos difusos. Estos abscesos se han visto ms asociados a grupos de piezas dentarias y esto debido a la proximidad de los pices con la insercin muscular:

Si vemos el dibujo, podemos decir que estos abscesos se ven ms asociados a los Molares Superiores e Inferiores y a los Incisivos Inferiores. En ocasiones se asocian al Canino Inferior al Canino Superior. Los Incisivos Superiores y Premolares raramente causan un absceso subcutneo, debido a que la insercin muscular en relacin a estas piezas es mucho ms alejada de sus pices en comparacin a las otras piezas mencionadas. Segn la pieza dentaria y dnde se encuentre la insercin muscular, si est por sobre o bajo el pice, el proceso infeccioso podr diseminar:
Diente Involucrado Sitio usual de perforacin Relacin entre el sitio de perf. Y la insercin muscular Maxilar IC IL Canino Premolar Molar Vestibular Vestibular Palatino Vestibular Vestibular Vestibular Palatino Vestibular Vestibular Palatino Debajo Sobre Debajo Sobre Debajo Debajo Debajo Canino Canino Buccinador Buccinador Buccinador Orbicular labios Orbicular Vestbulo Palatino Vestbulo Espacio canino Vestbulo Palatino Vestbulo Espacio bucal Palatino Vestbulo Msculo determinante Localizacin

Mandbula Incisivos Canino Premolar 1er Molar Vestibular Vestibular Vestibular Vestibular Vestibular Lingual 2do Molar Vestibular Vestibular Lingual Lingual 3er Molar Lingual Sobre Sobre Sobre Sobre Debajo Sobre Sobre Debajo Sobre Debajo Debajo Borla mentn Triangular Buccinador Buccinador Buccinador Milohiodeo Buccinador Buccinador Milohiodeo Milohiodeo Milohiodeo Vestbulo Vestbulo Vestbulo Vestbulo Espacio bucal Espacio sublingual Vestbulo Espacio bucal Espacio sublingual Espacio submandibular Espacio submandibular

Vas de Diseminacin en el Maxilar Superior


a.-Espacio Canino:
*Limites Anatmicos: El espacio canino se encuentra entre los msculos elevador del labio superior y canino (elevador del ngulo de la boca ). *Origen de su compromiso: El espacio canino se ve involucrado principalmente como resultado de infecciones del canino superior. Este es el nico diente con una raz lo suficientemente larga para permitir la infeccin a travs del hueso alveolar hacia los msculos de la expresin facial. *Caractersticas Clnicas: Cuando este espacio se ve afectado, hay una inflamacin de la regin anterior de la cara que produce una obliteracin del surco nasolabial. Hay presencia de edema del labio superior y prpado inferior. *Vaciamiento: El drenaje espontneo de las infecciones del espacio canino se producen se producen justo por debajo del canto interno del ojo. A travs del espacio libre dejado por los msculos elevador propio del labio superior y el elevador comn del labio superior y ala de la nariz.

b.-Espacio Geniano:
*Lmites Anatmicos:
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-Lateral cara interna de la piel. -Medial cara externa del buccinador. -Anterior msculo cigomtico mayor por arriba y por el triangular de los labios por abajo. -Posterior borde anterior del mastero. -Superior arco cigomtico. -Inferior borde inferior de la mandbula. *Compromiso del Espacio Geniano Superior: El espacio geniano se ve involucrado por las piezas dentarias superiores cuando la infeccin avanza desde el hueso sobrepasando la insercin del buccinador. Si el proceso infeccioso no se origina por sobre la insercin del buccinador (pices de piezas dentarias superiores), no habr compromiso del espacio geniano, sino compromiso vestibular, generndose un absceso (ej. submucoso, subperiostico). Este espacio puede estar afectado ya sea como consecuencia de procesos infecciosos que provienen de piezas dentarias superiores como de las inferiores. La mayora de las veces se debe a las piezas dentarias superiores, y dentro de stas las piezas que ms frecuentemente estn involucradas son lo molares, aunque tambin los premolares pueden causar dicho compromiso. *Clnica: El resultado del compromiso del espacio geniano generalmente es hinchazn bajo el arco cigomtico y sobre el borde inferior de la

mandbula, siendo ambos lugares palpables. La hinchazn nunca excede dichos lugares, es decir respeta claramente sus lmites.

*Relaciones: -Cuadriltero de Chompret LHirondel por delante y abajo. -Bola adiposa de Bichat por atrs y arriba. A travs de ella se puede comprometer: -El Espacio Infratemporal. -Por atrs y afuera con el Espacio Maseterino - Por atrs y por dentro con el Espacio Pterigodeo.

c.-Espacio Infratemporal:
*Lmites Anatmicos: -Anterior tuberosidad de la mandbula. -Posterior cndilo de la mandbula y proceso estiloide. -Superior base del crneo y ala mayor del esfenoides, continundose con la porcin profunda del espacio temporal, del que est separado slo por la cresta infratemporal. -Inferior msculo pterigodeo interno. -Medial Ala externa de la apfisis pterigoides. -Lateral Rama de la mandbula.

*Contenido: -Msculo pterigodeo interno. -Msculo pterigodeo externo.


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-Arteria y vena maxilar interna. -Plexo ptrigoalveolar. -Ganglio tico. -Nervios importantes: -Cuerda del tmpano. -V3. *Comunicaciones: -Anterior: -Fisura orbitaria inferior comunicando con la rbita. -Hendidura esfenomaxilar comunicando con la fosa pterigomaxilar. -Superior: -Agujero oval -Agujero redondo mayor *Relaciones: -Espacio temporal. -Bola Adiposa de Bichat. *Origen de su compromiso: -Es raro que este espacio se vea infectado, pero si llegase a ocurrir, podra atribuirse a una infeccin del 3er molar superior. *Caractersticas clnicas: -Trismus. -Vestbulo ocupado a nivel de la tuberosidad. comunican con intracrneo.

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Otras diseminacines de las infecciones odontognicas:


Las infecciones odontognicas del maxilar superior pueden diseminarse hacia ms arriba y llegar a causar:

Celulitis Periorbitaria y Orbitaria:


Es raro que ocurran por una infeccin odontognica, pero de hacerlo, su presentacin es tpica: hay un enrojecimiento e inflamacin de los prpados con compromiso de los componentes vasculares y nerviosos de la rbita. Es una infeccin grave y requiere un tratamiento agresivo y una intervencin quirrgica por varios especialistas.

Compromiso del seno maxilar:


En raras ocasiones las infecciones de un molar superior irrumpen en el seno maxilar y producen sinusitis maxilar. A menos que el seno ya est enfermo, estas infecciones pueden permanecer bastante inactivas porque su localizacin les ofrece una va de drenaje natural.

Trombosis del Seno Cavernoso (TSC):


Puede ocurrir como resultado de la diseminacin de un proceso infeccioso dental va hematgena. Las bacterias pueden viajar de la regin posterior del maxilar superior va plexo pterigodeo y venas emisarias o por la regin anterior va vena angular y oftlmica superior e inferior hasta el seno cavernoso. Las venas de la cara y rbita no

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cuentan con vlvulas, lo cual permite que la sangre circule en cualquier direccin. De esta forma, las bacterias pueden viajar por el sistema de drenaje venoso y contaminar el seno cavernoso, lo que podra provocar una trombosis. La TSC es raramente producida por una infeccin odontgenica. Al igual que las celulitis periorbitaria y orbitaria, es una infeccin grave que amenaza la vida del paciente, lo cual requiere cuidados mdicos y quirrgicos agresivos, debido a su una alta mortalidad.

Vas de Diseminacin en el Maxilar Inferior


a.-Espacio submentoniano:
*Ubicacin: El espacio submentoniano se encuentra en la lnea media entre la snfisis mentoniana y el hueso hioides. *Limites Anatmicos: -Laterales Vientres Anteriores de ambos Digstricos. -Inferior Msculo milohiodeo. -Superior Porcin Suprahiodea de la capa de revestimiento de la Aponeurosis Cervical Profunda. Los planos superficiales estn formados por la piel y el tejido celular subcutneo, entremezclado este ltimo con fibras del msculo cutneo

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del cuello, el cual pasa entre las dos hojas de la aponeurosis cervical superficial.

*Contenido: En este espacio se originan las venas yugulares. Y se encuentra la arteria submentoniana, la cual va paralela al borde basilar de la mandbula, entre el milohiodeo y el vientre anterior del digstrico. Tambin contiene ganglios linfticos submentonianos, que drenan las partes medias del labio inferior, la punta de la lengua y el piso de la boca. Los nervios sensitivos proceden de la rama transversa del plexo cervical superficial y los motores son filetes emanados del nervio facial. *Relaciones: Se comunica hacia atrs con el espacio submandibular y hacia arriba y atrs con el espacio sublingual. *Compromiso del Espacio Submentoniano: Este espacio es primeramente comprometido por los incisivos mandibulares, los cuales presentan una raz lo suficientemente larga como para permitir que la infeccin se disemine a travs del hueso vestibular al msculo borla del mentn. As, la infeccin avanza bajo el borde inferior de la mandbula, involucrando este espacio. Las infecciones producidas en los incisivos centrales y laterales
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comprometen este espacio dependiendo de si los pices se encuentran bajo o sobre la insercin del borla del mentn.

*Caractersticas clnicas: La infeccin de este espacio es poco frecuente. Lo que se produce es un aumento de volumen en la punta del mentn bajo el borde inferior de la mandbula. La infeccin ms grave que compromete este espacio, junto con el submaxilar y el sublingual es la Angina de Ludwig.

b.-Espacio Geniano:
Los lmites, caractersticas clnicas de su compromiso y sus relaciones son los mismo que el espacio geniano superior, ya que se trata de un solo espacio que fue dividido en superior e inferior acadmicamente porque el origen de la infeccin depende solamente si viene de una pieza superior o de una inferior (comprometiendo en este caso por ejemplo el Espacio Geniano Inferio). El espacio geniano puede involucrarse como resultado de una extensin de una infeccin de piezas dentarias inferiores, similar al compromiso de las piezas dentarias superiores, siendo las inferiores mucho menos comn. *Compromiso del Espacio Geniano Inferior:

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El origen de la infeccin debe encontrase por debajo de la insercin del buccinador, en caso contrario el proceso infeccioso se ubicar a nivel de vestbulo inferior.

Hay que determinar que pieza est siendo la causante de la infeccin, ya que el tratamiento se basa en eliminarla, por lo tanto debemos hacer un correcto diagnstico para asegurarnos el xito de nuestro tratamiento.

Espacio geniano Fotografa que muestra el compromiso del espacio geniano. Ntese como claramente el aumento de volumen llega solamente hasta el borde inferior de la mandbula y hasta el arco zigomtico.

c.-Espacio Sublingual:
La regin sublingual corresponde a la parte del piso de boca que se pone al descubierto al levantar la lengua. ste espacio contiene como rgano principal a la Glndula Sublingual. Se presenta en forma

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bilateral, a ambos lados de la lnea media, comunicndose ambos compartimientos entre s a travs del hiato de Fleishman. *Forma exterior y Lmites anatmicos: Se ubica entre la mucosa oral del piso de boca y el msculo milohiodeo. Presenta forma triangular, presentando en la lnea media el frenillo lingual y a cada lado de ste y en la parte ms posterior, el ostium ombilicale (que corresponde a la desembocadura del conducto de Wharton). Por fuera y atrs del ostium ombilicale se encuentran unos orificios pequeos de los conductos excretores de la glndula sublingual. Entre estos orificios y las arcadas dentales se encuentran las carnculas sublinguales. *Lmites anatmicos: -Anterior y Laterales cara interna del cuerpo de la mandbula (por encima de la lnea oblicua interna). -Posterior por la parte ms posterior de la cara inferior de la lengua, y se comunica abiertamente por su borde posterior con el Espacio Submandibular a travs del hiato Submaxilar y los espacios secundarios posteriores mandibulares. -Medial por los msculos genihiodeo y geniogloso.

Al realizar una diseccin de esta regin nos encontramos con el compartimiento sublingual, el cual est formado por cuatro paredes: -Anteroexterna representada por la fosita sublingual ubicada en cara interna del cuerpo de mandbula.
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-Posterointerna geniogloso, hiogloso y genihioideo. -Superior mucosa bucal. -Inferior milohiodeo. *Contenido: -Glndula Sublingual. -Conducto Wharton. -Prolongacin sublingual de gl. Submaxilar. -Nervio Lingual e Hipogloso -Ramas terminales de la Arteria Sublingual (rama de la a. Facial) y vena sublingual. -Tejido clulo adiposo laxo sobretodo por dentro, permitiendo el desarrollo de flegmn difuso suprahioideo o Angina de Ludwig. *Clnica: Se explora directamente por la vista, tambin se puede palpar con un dedo introducido en la boca y otro aplicado en la regin suprahioidea. *Compromiso del Espacio Sublingual: Clnicamente, una infeccin en sta zona se manifiesta con poco o nada de edema facial pero s a nivel intraoral, en el piso de boca del lado infectado. En la mayora de los casos el proceso se hace bilateral produciendo un levantamiento de la lengua. El origen de la infeccin es dentario, principalmente involucrando a premolares y primeros molares inferiores.

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En caso de infecciones ms graves, se produce la Angina de Ludwig, la cual involucra adems los espacios submental y submaxilar en forma bilateral.

*Abordaje Quirrgico: Se utilizan 2 vas de acceso: la va bucal y la va suprahioidea. En el caso de la suprahioidea se realizan dos incisiones paralelas al borde basilar del maxilar inferior, entre ste y el hueso hioides para evitar el ramo Jaff del facial. Luego se secciona secuencialmente la piel, el tejido celular subcutneo, aponeurosis cervical superficial, continuando con la divulsin del milohiodeo (ya que exudados patolgicos se asientan en la cara superior de ste msculo).

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d.-Espacio Submandibular o Submaxilar:


Espacio Triangular, ubicado en la regin Suprahioidea Lateral o Submaxilar. *Lmites Anatmicos: -Posteroinferior msculo estilohioideo y el vientre posterior del digstrico. -nteroinferior vientre anterior del digstrico. -Encima borde inferior de la rama. -Superior milohioideo y hiogloso. -Infeiror Aponeurosis Supreficial Cervical. La cual se divide a lo largo del borde inferior de la glndula submaxilar en 2 hojas: -Una Profunda que se refleja y pasa por debajo de la glndula y se inserta en el hueso hioides. -Una Superficial la cual pasa por fuera de la glndula y se inserta en el borde inferior de la mandbula. sta es la que cumple el rol de ser la pared inferoexterna de la celda submaxilar. *Contenido: -Una parte de la Glndula Submaxilar (ya que la parte profunda est en el espacio sublingual, al pasar por el borde del Milohioideo, donde recibe el nombre de prolongacin Sublingual de la Glndula Submaxilar). -Arteria Facial la cual se relaciona con la parte ms profunda de la glndula. Esta arteria da las siguientes ramas en este espacio -Arteria Palatina Ascendente. -Arteria Amigdalina.

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-Arteria Glandular. -Arteria Submentoniana. -Vena Facial la cual va por la superficie de la glndula, cruzndola y apoyndose en ella. -Nervio Lingual el cual rodea al conducto de Wharton. -Nervio Milohioideo y vasos homonimos. -Gnglios Linfticos Submaxilares. *Relaciones: -El Espacio Submaxilar se comunica en su parte posterior con el Espacio Sublingual mediante el Hiato Submaxilar. -Se separa del Espacio Parotdeo por el tabique intermaxiloparotdeo. -Se comunica hacia delante con el Espacio Submental.

*Compromiso del Espacio Submandibular: El Espacio Submandibular se ve comprometido cuando hay una infeccin principalmente en la zona de los molares inferiores y en algunos casos de los premolares cuando los pices de sus races estn por debajo de la insercin del msuculo milohioideo

Se ha visto que la principal causa del compromiso del espacio Submaxilar se debe a infecciones en los Terceros Molares y que el
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Segundo Molar puede comprometer tanto al Espacio Sublingual como al Submaxilar dependiendo de la ubicacin de sus pices (si estn sobre o bajo la insercin del Msculo Milohioideo). *Caractersticas Clnicas del Compromiso del Espacio Submaxilar: -Inflamacin que comienza en el borde inferior de la rama. -Luego se extiende al msculo digstrico. -Y finalmente extenderse hasta el msculo milohioideo. Cuando dicha infecin se hace bilateral y compromete adems del Espacio Submaxilar al Espacio Sublingual y al Espacio Submentoniano, estamos con la prescencia de la Angina de Ludwig.

Angina de Ludwig:

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Celulitis Sptica Generalizada Bilateral de la regin Submaxilar. Comnmente se debe a la extensin de un proceso infeccioso de un Molar Inferior hacia el piso de la boca cuando el pice de sus races se encuentran bajo la insercin del msuclo Milohioideo. *Carctersticas: -Marcada Induracin. -Tejidos estn acartonados y se gangrenan. -No se deprimen a la presin. -Se comprometen Espacio Submaxilar. Espacio Mentoniano. Espacio Sublingual. -Paciente muestra una condicin clnica de boca abierta, con el piso de la boca elevado y la lengua protruda, por lo que se le dificulta la respiracin. *Etiologa: -Estreptococo -Mezcla de microorganismos anaerbicos y aerbicos. *Signos y Sntomas que anticipan la infeccin: -Escalofros. -Fiebre. -Aumento de salivacin. -Rigidez en los movimientos de la lengua y se encuentra elevada. -Incapacidad para abrir la boca.
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-Laringe Edematizada. *Tratamiento: -Antibiticos como se trata de una infeccin causada por el Streptocco se recomienda el uso de: -Penicilina V, 2 x 106 ui cada 6 horas por 7 das (para el adulto). Y en caso de alergia a penicilina: -Clindamicina, 300 mg cada 8 horas por 7 das (para el adulto). -En estados agudos traqueteoma. incisin (con anestesia local) se hace paralelo y por dentro del borde inferior de la rama. Se dirige hacia arriba hasta la base de la zona submaxilar. Y en la regin Mentoniana la incisin se realiza a travs del msculo milohioideo hasta la mucosa bucal con el fin de drenar el pus. Diseminacin del proceso, ntese el levantamiento de la lengua.

Espacios Anatmicos Secundarios


a.-Espacio Maseterino:
*Lmites Anatoma: -Este espacio se encuentra en la mandbula, a nivel del ngulo mandibular y se observa bien delimitado por elementos anatmicos, dentro de los cuales encontramos los siguientes: -Anterior la aponeurosis cervical profunda.

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-Posterior se encuentra el espacio parotdeo (un poco hacia arriba) y el espacio farngeo lateral (un poco hacia abajo). -Superior se comunica con los espacios temporales superficial y profundo. *Compromiso del Espacio Maseterino: El espacio maseterino es afectado por infecciones frecuentemente de origen dentario. Dentro de las cuales existen cuatro causas especficas, como son: -La infeccin de terceros molares inferiores. -Una tcnica anestsica no asptica del nervio dentario inferior. -Los traumatismos mandibulares. -Diseminacin de un proceso desde un espacio primario. Ej: Geniano. Se observa como una tumefaccin que no supura y que remite luego de algunos das. Clnicamente puede ser muy similar a la infeccin del espacio farngeo lateral, por lo que normalmente suelen confundirse. Este punto es de vital importancia, ya que es imprescindible saber diferenciarlos, puesto que sus pronsticos y plan de tratamientos son distintos. La tumefaccin que se observa, suele ser muy localizada y slo tiende a la diseminacin cuando es tratada de manera equvoca. Al existir diseminacin, los espacios comprometidos sern los parotdeos, temporal superficial, temporal profundo y farngeo lateral del lado correspondiente y de extensin variable.

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*Observacin clnica: Al encontrarnos frente a nuestro paciente existen sntomas y signos claves, que nos permitirn lograr un diagnstico ms certero. Dentro de ellos tenemos: -Tumefaccin. -Trismus. -Dolor, el cual se presenta en un rango de moderado a severo. -Puede existir disfagia. Aparecen luego de unas pocas horas de transcurrida la extraccin o el traumatismo y presentan un peak de sntomas y signos entre los 3 y 7 das. La pared farngea lateral por detrs de la tonsila palatina no se encuentra afectada, por lo que nos permite descarta la posibilidad de que exista compromiso del espacio farngeo lateral. Puede existir compromiso de la regin sublingual, el cual se presenta como tumefaccin a nivel de esta zona, lo que impide la depresin satisfactoria de la lengua y una posible confusin con una Angina de Ludwig en estado incipiente. *Tratamiento: -Sino se observa drenaje de manera espontnea, el cual se da intraoralmente entre el 4 y 8 da, a nivel del borde lingual mandibular cerca de la basa de la lengua, se procede a un drenaje quirrgico. -El drenaje quirrgico se hace tanto intra como extraoralmente, ya que si lo hiciramos solo intraoralmente no sera suficiente.

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-Comenzamos con la incisin intraoral a nivel vestibular frente al tercer molar inferior y nos prolongamos hacia la rama ascendente de la mandbula. sta incisin debe extenderse hasta que logremos alcanzar el hueso mandibular. Luego continuamos introduciendo en la incisin una pinza hemosttica, que se dirige hacia la lnea media de la rama, para alcanzar en espacio en cuestin y se abren sus ramas para permitir la salida del pus. -El drenaje extraoral, consta de una incisin bajo el ngulo de la mandbula y en forma paralela a ste, que se extiende hasta la zona del segundo molar. A este nivel tambin debe alcanzase el hueso, atravesando el periostio. -Si no se hace el drenaje a tiempo, lo ms probable es que se desarrolle una Osteomelitis de la mandbula, la cual requiere en su tratamiento, de un drenaje que se contina por meses.

b.-Espacio Temporal Superficial y Profundo:


*Lmites Anatoma: -El espacio temporal superficial se encuentra entre el msculo temporal (por dentro) y la aponeurosis del mismo (por fuera). -En tanto, el espacio temporal profundo, se ubica entre el msculo temporal (por fuera) y el hueso (por dentro). Por debajo del arco cigomtico, ambos espacios se comunican con los espacios infratemporales y ptrigopalatinos del lado correspondiente. *Compromiso del Espacio Temporal Superficial y Profundo:

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Generalmente la infeccin se produce como diseminacin de infecciones adyacentes, como son la de los espacios maseterinos, ptrigopalatinos e infratemporales. *Observaciones Clnicas: -No siempre existe tumefaccin. -Dolor -Trismus. *Tratamiento: El drenaje de esta zona, en un paciente que presente trismus severo, se realiza por medio de una incisin por encima del arco cigomtico, que abarca en profundidad la piel, la aponeurosis superficial y la aponeurosis temporal si el compromiso es del espacio temporal superficial. En el caso de que tambin se encuentre afectado el Espacio Temporal Profundo, se debe incluir al msculo temporal. En el caso de que el paciente no presente trismus o ste sea leve, la incisin se hace intraoralmente, a nivel de la zona del borde anterior de la rama y con la pinza hemosttica se sigue la cara medial de la apfisis coronoides, logrando el acceso al espacio temporal superficial. Si la pinza la subimos a lo largo de la cara media de la rama, alcanzaremos el espacio temporal profundo.

c.-Espacio Pterigomandibular:
Corresponde al espacio en el cual se deposita la anestesia cuando se realiza el bloqueo del nervio maxilar inferior.

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*Lmites anatmicos: -Medial cara interna de la rama mandibular. -Lateral cara externa del msculo pterigodeo interno. Sus lmites forman un ngulo que determina la forma de este espacio. *Contenido: -El nervio dentario inferior. -El nervio milohiodeo. -El nervio lingual. -Arteria y vena dentarias.

*Compromiso del Espacio Pterigomandibular: Las infecciones de este compartimiento provienen primariamente del espacio sublingual y el submaxilar. Cuando la infeccin se produce primariamente en este espacio, hay muy poca tumefaccin o puede no existir, pero el paciente presenta casi siempre marcado trismus. Por ello el trismus sin tumefaccin es un signo clave en la infeccin de este espacio. La causa ms comn de este cuadro clnico, es por la infeccin o asepsia de la aguja en el bloqueo del nervio maxilar inferior. *Abordaje Quirrgico: Para el drenaje hay que bloquear la divisin inferior del nervio trigmino a travs de:

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-Tcnica anestsica de Brown o extraoral puncin infracigomtica a 2,85 cm por detrs del ngulo potsterosuperior del hueso malar. -Tcnica de Lindeman puncin supracigomtica a 1,7cm por detrs del ngulo posterosuperior del hueso malar. La incisin se hace en el rea comprendida en la cara medial y la fosa pterigopalatomandibular, en el sitio donde se suele insertar la aguja para bloquear el nervio alveolar inferior. Aunque la incisin no queda en la parte ms declive del espacio igual se obtiene el drenaje suficiente, si se continua hacia arriba nos encontramos con el espacio infratemporal. *Comunicacin: Cuando el espacio maseterino, pterigomandibular y temporal son agrupados se denomina el espacio masticatorio, ya que estn delimitados por msculos y fascias de la masticacin. Estos tres espacios se comunican libremente, por lo que cuando uno de ellos se ve involucrado el proceso puede difundir a cualquiera de estos.

d.-Espacio Parotdeo:
*Ubicacin: El espacio o compartimento parotdeo se sita en la parte ms posterior de la rama del maxilar inferior que aloja a la glndula partida (la cual debe su nombre a la proximidad con el conducto auditivo externo), glndula salival ms voluminosa de todas.

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La regin parotdea es la nica parte del espacio maxilofarngeo que se extiende hacia fuera de los tegumentos, est formado por la hoja de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda. *Limites Anatmicos: -Anterior borde posterior del maxilar inferior y por la articulacin temporomandibular. -Posterior la apfisis mastoides y el borde anterior del del esternocleidomastodeo. -Superior el conducto auditivo externo y la parte ms posterior del arco zigomtico. -Inferior por una lnea horizontal, que prolonga el borde inferior de la mandbula (Gnion) hasta el esternocleidomastodeo. -Medial se extiende hasta la apfisis estiloides y por delante de sta hasta las partes laterales de la faringe. *Forma Exterior: Superficialmente, del lado de la piel, tiene forma de un cuadriltero alargado en sentido vertical. La superficie exterior de la regin parotdea est normalmente deprimida, y la depresin, alargada verticalmente, es ms acentuada en individuos delgados. La aponeurosis situada en la cara externa de la glndula es muy gruesa y enva tabiques hacia el interior subdividindola en lbulos. La hoja interna es una cpsula fibrosa delgada y a menudo incompleta

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hacia arriba donde se comunica con el espacio farngeo lateral. Hacia atrs est en ntima relacin con el odo medio y externo. Abajo la aponeurosis se encuentra reforzada debido a la presencia de una fuerte banda: el ligamento estilomaxilar que separa de manera efectiva el espacio parotdeo del submaxilar. *Contenido: Se caracteriza por la presencia de la partida y est contenida con otros rganos en una excavacin: la celda parotdea (compartimento osteoaponeurtico) la cual al corte transversal presenta una forma de prisma triangular. Esta celda es anfractuosa y profunda delimitada por hojas aponeurticas, expansiones de las que tapizan los msculos vecinos. *Compromiso de la Regin Parotidea: La infeccin en la regin parotidea no es generalmente producido por una infeccin de origen dentario. Sino que puede producirse a partir de una parotiditis inflamatoria supurada o gangrenosa, lo que requerir del drenaje de colecciones patolgicas. sta puede extenderse hacia arriba hacia la rama de la mandbula e invadirla, lo que puede derivar de una infeccin a nivel del espacio masticador tratada inadecuadamente. *Clnica: En presencia de infeccin se produce una tumefaccin dura y lisa, en la regin parotdea frente y por debajo del odo externo, la que se hace gradualmente menos intensa. sta puede acompaarse de
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fiebre y escalocofros. El tumor puede extenderse sobre toda la porcin lateral de la cara, con edema del ojo afectado. *Abordaje Quirrgico: Se realiza por medio de una incisin frente al odo externo, que se extiende desde el nivel del malar hasta el ngulo de la mandbula. La piel y la aponeurosis subcutnea se levanta sobre la superficie externa de la glndula. Dado que la aponeurosis parotdea est firmemente insertada en la piel, este despegamiento debe hacerse cuidadosamente. Una vez expuesta la glndula se hacen incisiones transversales dentro de ella de manera superficial. Se abre la glndula y el absceso por diseccin roma, en direccin paralela a las ramas del nervio facial ya que estas transcurren profundamente con respecto a la parte superficial a la glndula, Por lo que es improbable que se traumaticen con esta tcnica. Luego se insertan los drenajes.

e.-Espacio Faringeo Lateral.


*Limites anatmicos: -Externo Msuculo Pterigoideo Interno. -Interno Msuculo Constrictor Superior de la Faringe. -Anterior El Rafe Pterigomandibular. -Extensin desde el esfenoides hasta el hueso hioides. -Extensin postero-medialmente hasta la aponeurosis prevertebral.

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La apfisis estiloides y los msculos asociados a ella, dividen este espacio en dos compartimientos: -Anterior contiene msculos. -Posteiror contiene la vaina cartida y algunos nervios craneanos. *Caractersticas clnicas de su compromiso: -Trismus severo Resultado del compromiso del pterigodeo interno. -Hinchazn lateral del cuello, especialmente bajo el ngulo de la mandbula. -Al examen intraoral se encuentran los pilares amigdalinos, amgdala del lado afectado y vula desplazados hacia medial. -Hinchazn lateral de la faringe. En general el compromiso de este espacio dificulta la deglucin y es muy comn observar estados febriles. El compromiso del compartimiento posterior se puede manifestar con: -Trombosis de la vena yugular interna. -Erosin de la arteria cartida, o sus ramas -Interferencia con los nervios craneanos IX, X, XI, XII. *Origen: Infeccin que progresa del espacio pterigomandibular

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f.-Espacio Retrofarngeo:
*Limites anatmicos: -Anterior Constrictor Superior de la Faringe y su aponeurosis. -Posterior Aponeurosis alar, que la separa del espacio prevertebral. -Extensin desde la base del crneo hasta las vrtebras C7, e incluso T1. Se encuentra por detrs del esfago y la faringe. Este espacio no contiene estructura anatmicas importantes, por lo que una infeccin en este espacio no es tan grave como lo seria en el espacio visto previamente. A pesar de eso, cuando se ve involucrado se puede ver afectado el mediastino postero-superior, lo cual lo convierte en la va principal de propagacin de las infecciones odontognicas hacia el mediastino. *Caractersticas clnicas de su compromiso: -Dolor de la zona. -Disfagia y disnea. -Rigidez de la nuca Cuando la infeccin afecta este espacio se debe observar si hay compromiso cervical, para lo cual se toma una radiografa lateral del cuello, para determinar si el espacio esta estrechado y el compromiso de la va area.

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g.- Espacio Prevertebral:


*Lmites anatmicos: -Anterior capa alar de la aponeurosis pre-vertebral. -Posterior columna vertebral. -Extensin desde el tubrculo farngeo de la base de crneo hasta el diafragma. *Relaciones: Se relaciona por delante con el espacio retro-farngeo, del cual se separa por la aponeurosis pre-vertebral. En ocasiones esta aponeurosis puede verse perforada, en ese caso una infeccin en el espacio retro-farngeo podra involucrar el espacio pre-vertebral. *Complicaciones: Las infecciones en este espacio se pueden extender rpidamente a nivel del diafragma, pudiendo llegar a comprometer al trax y mediastino durante su evolucin. Cuando hay compromiso de la regin pre-vertebral o retrofarngea producto de una infeccin odontognica, el paciente se encontrar casi en todos los casos gravemente enfermo. Las potenciales complicaciones ms importantes en este caso son:

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-Posibilidad de una obstruccin de la va area superior, como resultado de un desplazamiento anterior de la pared posterior de la faringe hacia la orofaringe. -Ruptura de un absceso del espacio retro-farngeo, con aspiracin del pus hacia los pulmones y la asfixia consecuente. -Diseminacin de la infeccin desde el espacio retro-farngeo hacia el mediastino, lo que resulta en una infeccin severa del torax.

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Conclusin
La gran mayora de los espacios anatmicos de cabeza y cuello presentan comunicaciones. stas permiten la diseminacin de infecciones de origen dentario hacia los distintos tejidos de los territorios contiguos, comprometiendo espacios faciales, con lo cual se pueden involucrar estructuras anatmicas extraorales, tales como el mediastino y el seno cavernoso, poniendo en riesgo la vida del paciente. Si bien es cierto que muchas infecciones odontognicas son fcilmente tratadas mediante administracin de antibiticos y tratamientos quirrgicos, ciertas infecciones son bastante ms serias y requieren de un manejo adecuado realizado por clnicos de gran experiencia y destreza. Y a pesar de ser tratadas mediante antibiticos y mejora de la salud dental, pueden progresar y terminar con la vida del paciente. Esto ocurre cuando las infecciones han avanzado tanto que llegan a comprometer regiones distantes del alvolo dentario. En general las regiones que pueden llegar a involucrarse por una infeccin de origen dentaria son: 1.Espacios Primarios llamados as porque la infeccin les llega directamente desde el sitio infeccioso, estos pueden ser: Espacios Primarios del maxilar Superior: -Espacio Canino. -Espacio Bucal. -Espacio Infratemporal

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Espacios Primarios del maxilar Inferior: -Espacio Submentoniano. -Espacio Submandibular. 2.Espacios Secundarios llamdos as porque la infeccin no les llega directamente sino que pasa primero por un espacio primario para difundir y llegar a comprometerlos. Estos son: -Espacio Maseterino. -Espacio Pterigomandibular. -Espacio Temporal Superfcial y Profundo. -Espacio Faringeo Lateral. -Espacio Retrofarngeo. -Espacio Prevertebral. La virulencia bacteriana y la resistencia propia del paciente tambin juegan un rol importante en la diseminacin de los procesos infecciosos. Cuando la virulencia bacteriana es alta y/o la resistencia del paciente no es la adecuada, las infecciones diseminarn con mayor facilidad entre una regin y otra. Estas propagaciones podrn ser controladas con un tratamiento correcto. Muchas veces los pacientes presentan condiciones sistmicas (ej. Diabetes, tratamiento con corticoides o inmunosupresiones) que alteran su respuesta inmune. En casos como estos deben tomarse precauciones especiales, con el fin de evitar inoculaciones de microorganismos durante los procedimientos que en ellos se realicen, ya que estos pacientes son especialmente susceptibles a sufrir diseminacin de infecciones.
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Bibliografa
1.-E. Lloyd DuBrull, Sichers Oral Anatomy, pgs. 168, 498 518, Editorial Mosby, edicin 1980. 2.-Mario Figun, Anatoma Odontolgica, pgs. 145, 148 y 159, Editorial El Ateneo, 2 edicin, 1999. 3.-Kruger, Ciruga Buco-MxiloFacial, pgs. 188 189 y 191 193, Editorial Mdica Panamericana, 5 edicin,1998. 4.-Frank Netter, Atlas de Anatoma Humana, lminas 20, 23, 54 y 55 5.-Peterson, Oral and Maxillofacial Suegery, pgs. 418 426, Editorial Mosby, edicin 1998. 6.-Rouvire, Anatoma Humana, Tomo 1 Cabeza y Cuello, pgs. 553 557 y 578. 7.-Testut-Jacob, Compendio de Anatoma topogrfica, pag.6 y 173, editorial salvat,Barcelona, 1972.

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8.- Pginas de Internet:


http://www.aafp.org/afp/990700ap/109.html

http://www.med.umich.edu/lrc/coursepages/M1/anatomy/html/hea d/infratemp_ans.html#1o http://www.courses.ahc.umn.edu/medicalschool/CBN/5100/LectureHandouts/31_Infratemporal_Fossa_an _Muscles_of_Mastication.html http://www.umanitoba.ca/faculties/dentistry/oral_biology/tutorials/i nfratemporal.pdf 9.- Apuntes trabajo ao 2001

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