SCRIPT CONCORDANCE

NEWBORN BABY

Dody Firmanda
Department of Pediatrics

JAKARTA
2011

SCRIPT CONCORDANCE TEST

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BAYI BARU LAHIR
Nama Pasien:
No. Rekam Medis: .
Tgl Lahir:
Jam .
Jenis Kelamin:
Cara Lahir:
Berat Lahir:
Panjang Badan:
Lingkar Kepala:
Nilai Apgar:
..

.gram
..cm
cm
.
Diagnosis Awal: .
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Penilaian
Nama PPDU/PPDS:
Nama Penilai:
Tgl/Jam Penilaian:

..
. s/d (.menit)
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
NILAI
Diagnosis:
Utama
.

Penyerta
.

.
Komplikasi
.

.
Asessmen Klinis:
.
..
Pemeriksaan Fisik
.

.
Konsultasi
.

.
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Gula Darah
Skrining TSH
..
Tindakan:
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
..

..
Obat obatan:
Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral
..
Nutrisi:
ASI ad libitum
ASI ad libitum
ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
.

.
Febris
.

Sesak
.

.
Sianosis
.

.
Ikterus
.

.
Pendidikan/Rencana
Perawatan bayi dan tali Imunisasi
Kontrol poliklinik
Pemulangan:
pusat
Perawatan mamae

Tentang ASI
Varians:
.

.
.
.

Jumlah Nilai (N): Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= (A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back)

Tindak Lanjut (Action Plan)

..

Waktu Penilaian : ..menit

Waktu Umpan Balik: ..menit

Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test:

(A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:.

Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:

(A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:...

12