Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Unidad Curricular: Bacteriologa y Virologa

Tema 12:

Treponema, Borrelia y Leptospira

Maracaibo, mayo 2011.

Treponema, Borrelia y Leptospira

OBJETIVO ESPECFICO

Describir la taxonoma, hbitat, factores de virulencia, mecanismo de patogenicidad, hallazgos clnicos, diagnstico de laboratorio, epidemiologa, prevencin y control de Treponema, Borrelia y Leptospira

Treponema

Familia Spirochaetaceae

Borrelia Clevelandina Cristispira Diplocalyx Hollandina Pillotina Spirochaeta Treponema

Gnero Treponemma
25 especies 3 subespecies

Treponema pallidum Treponema carateum

FISIOLOGA Y ESTRUCTURA
Son espiroquetas delgadas enroscadas (0,1 a 0,2 x 6 a 20 m) con extremos rectos puntiagudos. En cada uno de los extremos se insertan tres flagelos periplsmicos.
Estas espiroquetas son incapaces de desarrollarse en los cultivos acelulares. Se puede lograr un crecimiento limitado de estos microorganismos en cultivos con clulas epiteliales de conejo, pero la replicacin es lenta (el tiempo de duplicacin es de 30 horas) y tan slo se puede mantener durante unas pocas generaciones.

FISIOLOGA Y ESTRUCTURA
Estas espiroquetas se consideraron inicialmente bacterias anaerobias estrictas; sin embargo, actualmente se sabe que pueden usar la glucosa de manera oxidativa.

Son excesivamente delgadas para ser visualizadas al microscopio ptico en las muestras teidas con Gram o con Giemsa. Sin embargo, las formas mviles se pueden observar en el microscopio de campo oscuro o mediante la tincin con anticuerpos especficos antitreponema marcados con colorantes fluorescentes.

Las protenas de la membrana externa intervienen en la adherencia a la superficie de las clulas del organismo anfitrin. Las espiroquetas virulentas producen hialuronidasa, la cual facilita la infiltracin perivascular. Las espiroquetas virulentas estn recubiertas por fibronectina de la clula del organismo anfitrin, la cual puede protegerlas frente a la fagocitosis. La destruccin tisular y las lesiones que se observan en la sfilis se deben fundamentalmente a la respuesta inmunitaria del paciente a la infeccin.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La sfilis tiene una distribucin universal y es la tercera enfermedad bacteriana de transmisin sexual ms frecuente en EE.UU. (despus de las infecciones por Chlamydia y Neisseria gonorrhoeae). La incidencia de la enfermedad ha disminuido como consecuencia de la introduccin del tratamiento con penicilina. La sfilis natural es exclusiva del ser humano y no se conocen otros organismos anfitriones naturales. T. pallidum es un microorganismo muy lbil incapaz de sobrevivir a la desecacin o a la accin de los desinfectantes. Por tanto, la sfilis no se puede propagar por el contacto con objetos inanimados como los retretes.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La va ms frecuente de propagacin es el contacto sexual directo. La enfermedad se puede adquirir tambin de forma congnita o mediante la transfusin de sangre contaminada. La sfilis no es muy contagiosa; el riesgo de que un individuo contraiga la enfermedad despus de un nico contacto sexual se estima en alrededor del 30%. Sin embargo, la contagiosidad depende de la fase de la enfermedad del individuo. T. pallidum se contagia fundamentalmente durante las primeras fases de la enfermedad, cuando hay muchos microorganismos presentes en las lesiones cutneas o mucosas hmedas. Durante las primeras fases del proceso, el paciente tiene bacteriemia, la cual puede persistir hasta 8 aos en ausencia de tratamiento.

Primaria

Congnita

SFILIS

Secundaria

Tarda

El chancro sifiltico inicial se desarrolla en el lugar de inoculacin de las espiroquetas. Las lesiones aparecen inicialmente en forma de ppula, pero despus se erosionan para convertirse en una lcera indolora con bordes elevados.

En la mayora de los pacientes se desarrollan linfadenopatas regionales indoloras entre 1 y 2 semanas despus de la aparicin del chancro, el cual representa un foco local para la proliferacin de las espiroquetas.
En el chancro estn presentes numerosas espiroquetas que se pueden diseminar en el organismo a travs del sistema linftico y de la sangre. El hecho de que la lcera se cure de manera espontnea a lo largo de los dos meses siguientes proporciona al paciente una sensacin de falso alivio.

 En este estadio, los pacientes presentan de forma caracterstica un sndrome seudogripal con dolor de garganta, cefalea, fiebre, mialgias (dolores musculares), anorexia, linfadenopatas (inflamacin de los ganglios linfticos) y un exantema mucocutneo generalizado . El sndrome seudogripal y las linfadenopatas suelen aparecer primero seguidos por el exantema cutneo diseminado (variable macular, papular, pustular, puede cubrir toda la superficie cutnea, incluyendo palmas y plantas y se puede resolver lentamente en un perodo de semanas hasta meses. Al igual que en el caso del chancro primario, el exantema de la sfilis secundaria es muy infeccioso. El exantema y los sntomas desaparecen de forma espontnea, y el paciente pasa a la fase de latencia o clnicamente inactiva de la enfermedad.

LESIONES PUSTULARES SOBRE LAS PALAMAS DE UN PACIENTE CON SFILIS SECUNDARIA

SFILIS TARDA

La inflamacin difusa y crnica que caracteriza a la sfilis tarda puede producir una gran destruccin en casi cualquier rgano o tejido (p. ej., arterias, demencia, ceguera). Las lesiones granulomatosas (gomas) se pueden encontrar en el hueso, la piel y en otros tejidos. La nomenclatura de la sfilis tarda refleja los rganos que estn especialmente afectados (p. ej., neurosfilis, sfilis cardiovascular). Se ha descrito un incremento de la incidencia de neurosfilis a pesar del tratamiento adecuado de la sfilis precoz en los pacientes con el SIDA.

Las infecciones intrauterinas pueden producir una enfermedad fetal grave que origina infecciones latentes, malformaciones multiorgnicas, o la muerte del feto.

La mayora de los nios infectados nace sin indicios clnicos de la enfermedad, pero se puede producir una rinitis que se sigue de un exantema maculopapular generalizado y descamativo.
Las malformaciones dentales y seas, la ceguera, la sordera y la sfilis cardiovascular son frecuentes en nios no tratados que sobreviven a la presentacin inicial de la enfermedad.

MICROSCOPA

Examen con microscopio de campo oscuro de los exudados de las lesiones cutneas: sensibilidad y especificidad. Inmunofluorescencia: sensibilidad y SEROLOGA especificidad.

CULTIVO

No se debe tratar de cultivar de T. pallidum en condiciones in vitro debido a la incapacidad del microorganismo de crecer en cultivos artificiales. La sfilis se diagnostica en la mayor parte de los pacientes mediante las pruebas serolgicas. Se utilizan dos tipos generales de pruebas, las pruebas biolgicamente inespecficas (no treponmicas) y las pruebas treponmicas especficas (detectan anticuerpos especficos).
Determinan anticuerpos IgG e IgM (reagnicos) desarrollados frente a los lpidos que se liberan de las clulas daadas durante la fase precoz de la enfermedad y estn presentes en la superficie celular de los treponemas. El antgeno utilizado es la cardiolipina (corazn de las vacas) Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reagina plasmtica rpida (RPR), que miden la floculacin del antgeno cardiolipnico con el suero del paciente.

PRUEBAS INESPECFICAS O NO TREPONMICAS

 La penicilina es el frmaco de eleccin para tratar las infecciones por T. pallidum. En los pacientes alrgicos se pueden administrar como alternativas tetraciclina y doxiciclina. Puesto que no se dispone de ninguna vacuna protectora, la sfilis tan slo se puede controlar mediante hbitos sexuales seguros. El control de la sfilis y de otras enfermedades venreas se ha complicado como consecuencia del aumento de la prctica de la prostitucin entre los drogadictos.

Familia Spirochaetaceae

Borrelia Clevelandina Cristispira Diplocalyx Hollandina Pillotina Spirochaeta Treponema

Gnero Borrelia
35 especies

Borrelia

1. Borrelia recurrentis Fiebre recurrente epidmica o transmitida por piojos. 2. 15 especies de Borrelia Fiebre recurrente endmica que se propaga a travs de las garrapatas blandas (Ornithodoros)

Borrelia burgdorferi Borrelia garinii Borrelia afzelii

FISIOLOGA Y ESTRUCTURA
La enfermedad de Lyme comenz en 1977, en el que se observ un nmero anmalos de nios con artritis en Lyme, Connecticut, EEUU. Cinco aos despus, W. Burgdorfer descubri la espiroqueta que causaba esta enfermedad.
Es una enfermedad transmitida por garrapatas con manifestaciones clnicas variadas, entre las que se encuentran alteraciones dermatolgicas, reumatolgicas, neurolgicas y cardacas. Al menos 10 especies de Borrelia son las responsables de la enfermedad de Lyme en los animales y en el ser humano slo tres especies producen la enfermedad (B. burgdorferi, B. garinii y B. afzelii ).

FISIOLOGA Y ESTRUCTURA
Espiroquetas Gram negativa que se tien dbilmente. Suelen ser ms grandes que otras espiroquetas (0,2 a 0,5x 8 a 30 m). Se tien bien con colorantes de anilina (Giemsa, Wright) y se pueden observar con facilidad mediante el microscopio ptico en las extensiones de sangre perifrica de los pacientes con fiebre recurrente pero no en los que padecen la enfermedad de Lyme. Poseen entre 7 y 20 flagelos periplsmicos (dependiendo de la especie) localizados entre el cilindro periplsmico y la envoltura externa.

Microaeroflicos con necesidades nutricionales exigentes.

El centro protoplsmico de la bacteria est rodeado de una membrana citoplsmica y una pared celular convencional. Esta se encuentra rodeada a su vez de una membrana externa o vaina. Entre el centro protoplsmico y la vaina externa estn los flagelos periplsmicos (llamados tambin fibrillas axiales), que se encuentran anclados a cada uno de los extremos de la bacteria y se enroscan alrededor del centro protoplsmico.

Despus que el individuo se expone a los artrpodos infectados, las borrelias se diseminan a travs de la sangre a numerosos rganos. No sintetizan ninguna toxina conocida y se eliminan rpidamente cuando se genera una respuesta humoral especfica. Sin embargo se cree que las manifestaciones clnicas de la fiebre recurrente responden en parte a la liberacin de una endotoxina.

Los episodios peridicos febriles y afebriles de la fiebre recurrente aparecen como consecuencia de la capacidad de las borrelias de sufrir variaciones antignicas.

EPIDEMIOLOGA
Fiebre recurrente epidmica B. recurrentis. El vector es el piojo del cuerpo humano y el ser humano constituye el nico reservorio del patgeno. Los piojos se infectan despus de picar a una persona infectada. Los microorganismos son ingeridos, pasan a travs de la pared del intestino y se multiplican en la hemolinfa. No se cree que la enfermedad diseminada tenga lugar en los piojos; por tanto, la infeccin humana se produce cuando los piojos son aplastados mientras se estn alimentando.

Debido a que los piojos infectados no sobreviven ms de unos meses, el mantenimiento de la enfermedad requiere unas condiciones sanitarias deficientes y de hacinamiento.

EPIDEMIOLOGA Fiebres recurrentes

Caractersticas
Agente causal Vector Reservorio

FIEBRE EPIDMICA
B. recurrentis Piojo Ser humano

FIEBRE ENDMICA
Diversas especies de Borrelia Garrapata blanda Roedores Pequeos mamferos Garrapatas blandas

Enfermedad diseminada en el vector

Transmisin en el vector

No tiene lugar

Ocasionan infeccin diseminada en las garrapatas

Los artrpodos son capaces de sobrevivir y mantienen un reservorio endmico de la infeccin por transmisin transovrica

No ocurre transmisin transovrica

Las garrapatas pueden sobrevivir durante meses entre una picadura y la siguiente. Es posible que el afectado no recuerde un antecedente de picadura porque las garrapatas blandas pican fundamentalmente por la noche y slo permanecen adheridas unos minutos. Las garrapatas contaminan la picadura con las borrelias presentes en la saliva o en las heces.

FIEBRE RECURRENTE

Borrelia

ENFERMEDAD DE LYME

Las presentaciones clnicas de la fiebre recurrente epidmica transmitida por piojos y de la endmica transmitida por garrapatas son esencialmente las mismas, aunque se puede desarrollar una pequea escara pruriginosa en el lugar de la picadura de la garrapata

Evolucin clnica de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas en un nio de 14 aos. El episodio febril inicial es el ms grave. Los episodios posteriores tienden a ser ms cortos y menos intensos. Aunque es frecuente observar una reactividad inespecfica con los antgenos de Proteus 0X-K, el diagnstico especfico se hace tras la observacin de las borrelias en las extensiones de sangre perifrica. Dichas extensiones son positivas para los microorganismos slo durante los perodos febriles.

Exantema: eritema migratorio en el brazo de una paciente con borreliosis de Lyme.

Acrodermatitis crnica atrfica. Lesiones cutneas azulrojizo caractersticas de las manifestaciones diseminadas tardas de la borreliosis de Lyme.

MICROSCOPA

SEROLOGA

CULTIVO

Debido a su tamao relativamente grande, las borrelias que producen fiebre recurrente se pueden visualizar durante el perodo febril en las extensiones de sangre teidas con Giemsa o Wright. Este ltimo representa el mtodo diagnstico ms sensible para la fiebre recurrente (> 70% de los pacientes).

DIAGNSTICO MOLECULAR

Algunas especies pueden cultivarse in vitro en medios especiales

MICROSCOPA

Las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos disponen de una sensibilidad generalmente inferior a los cultivos en el diagnstico de la enfermedad de Lyme.

SEROLOGA

CULTIVO

DIAGNSTICO MOLECULAR

Las pruebas serolgicas no son tiles en el diagnstico de la fiebre recurrente debido a la capacidad de sufrir variaciones antignicas por las borrelias implicadas en esta patologa. Por el contrario, las pruebas serolgicas son importantes en la confirmacin del diagnstico de sospecha de enfermedad de Lyme (IFA ELISA).

La fiebre recurrente se ha tratado de manera eficaz con tetraciclinas y eritromicina. La tetraciclina es el frmaco de eleccin, pero est contraindicado en las mujeres embarazadas y en los nios pequeos. Puede ocurrir una reaccin de Jarisch- Herxheimer (una reaccin de tipo shock con escalofros leucopenia, un aumento de la temperatura y un descenso de la tensin arterial) en los pacientes a las pocas horas del inicio del tratamiento, y se debe manejar con cuidado.

 La prevencin de las enfermedades por Borrelia transmitidas por garrapatas engloba la elusin de las garrapatas y su habitat natural, el uso de ropa protectora como pantalones largos metidos dentro de los calcetines y la aplicacin de repelentes para insectos. El control de los roedores tambin es importante en la prevencin de la fiebre recurrente endmica.
La enfermedad epidmica transmitida por los piojos se controla por medio de aerosoles antipiojos y la mejora de las condiciones higinicas. No se dispone de vacunas frente a la fiebre recurrente.

Leptospira

Familia Leptospiraceae

Leptonema Leptospira Turneriella

Gnero Leptospira

17 especies

FISIOLOGA Y ESTRUCTURA

Las leptospiras son unas espiroquetas delgadas y enroscadas (0,1 x 6 a 20 m) con un gancho en uno o en ambos extremos puntiagudos. Poseen 2 flagelos periplsmicos. Son aerobios obligados y su temperatura ptima de crecimiento es de 28 C a 30 C en medios de cultivo complementados con vitaminas (p. ej., B2, B12), cidos grasos de cadena larga y sales de amonio. Por tanto, se pueden cultivar a partir de muestras clnicas procedentes de sujetos infectados.

Infeccin subclnica

Enfermedad sistmica grave (Weil)

Enfermedad seudogripal febril leve

Enfermedad de Weil insuficiencia heptica y renal, vasculitis extensa, miocarditis y fallecimiento. La gravedad de la enfermedad se ve influenciada por el nmero de microorganismos implicados en la infeccin, el estado inmunitario del anfitrin y la virulencia de la cepa infectante.

Debido a que las leptospiras son delgadas y mviles, pueden penetrar a travs de las membranas mucosas intactas o la piel a travs de pequeos cortes o abrasiones. Se pueden extender a travs de la sangre hasta todos los tejidos, incluyendo el sistema nervioso central.

La leptospirosis tiene una distribucin universal. Cada ao se describen entre 100 y 200 infecciones en EE.UU., y ms de la mitad de los casos corresponde a Hawai. Sin embargo, la incidencia de la enfermedad est claramente subestimada puesto que la mayor parte de las infecciones son leves y se diagnostican de manera errnea como un sndrome vrico o como una meningitis vrica asptica.

EPIDEMIOLOGA
Las leptospiras infectan dos tipos de anfitriones

Anfitriones reservorios Anfitriones accidentales

Las infecciones crnicas endmicas se establecen en los anfitriones reservorio, que actan como reservas permanentes de las bacterias. Se han asociado distintas especies y serovariantes de leptospiras a anfitriones reservorio especficos (lo cual reviste importancia en los estudios epidemiolgicos).

EPIDEMIOLOGA
ANFITRIONES RESERVORIOS

Los reservorios ms frecuentes son los roedores y otros mamferos de pequeo tamao.
Las leptospiras suelen producir infecciones asintomticas en su anfitrin reservorio, en el que colonizan los tbulos renales y se eliminan en la orina en grandes concentraciones.

Los riachuelos, los ros, las aguas estancadas y la tierra hmeda se pueden contaminar con la orina de los animales infectados, ya que los microorganismos son capaces de sobrevivir hasta 6 semanas en estas localizaciones.

Las leptospiras infectan dos tipos de anfitriones

EPIDEMIOLOGA
El agua contaminada o la exposicin directa a animales infectados puede constituir el origen de la infeccin en los anfitriones accidentales (como perros, animales de granja, ser humano).

ANFITRIONES ACCIDENTALES

La mayor parte de las infecciones del ser humano son consecuencia de la exposicin a las aguas contaminadas (como lagos) o bien la exposicin profesional a los animales infectados (granjeros, trabajadores de los mataderos y veterinarios). La mayora de las infecciones que afectan al ser humano se registra durante los meses clidos, cuando la exposicin relacionada con actividades de recreacionales es ms frecuente.

No se ha documentado la transmisin horizontal de una persona a otra.

El estado de portador crnico no existe en los anfitriones accidentales.

Asintomticas

Leptospira interrogans
Segunda fase Fase Inicial

La fase inicial es semejante a un sndrome seudogripal, con fiebre y mialgias (dolor muscular). Durante esta fase, el paciente presenta bacteriemia por leptospiras y los microorganismos se pueden aislar con frecuencia del LCR, incluso en ausencia de sntomas menngeos. La fiebre y las mialgias pueden remitir despus de una semana.

Segunda fase

Se caracteriza por el inicio sbito de cefalea, mialgias, escalofros, dolor abdominal. La enfermedad grave puede evolucionar a colapso circulatorio, trombopenia, hemorragia y disfuncin heptica y renal.

La leptospirosis del sistema nervioso central se puede confundir con una meningitis vrica asptica debido a la ausencia habitual de complicaciones y a la baja tasa de mortalidad. El cultivo del LCR suele arrojar resultados negativos en esta fase.

La forma ictrica de la enfermedad generalizada (10% de todas las infecciones sintomticas) representa un proceso de mayor gravedad (mortalidad 10%-15%).
La mayor parte de los pacientes recupera completamente la funcin renal. Tambin puede darse una leptospirosis congnita que se caracteriza por el inicio brusco de cefalea, fiebre, mialgias y un exantema difuso.

MICROSCOPA

No se pueden visualizar con facilidad a travs de microscopa ptica convencional.

SEROLOGA

CULTIVO SONDAS DE CIDOS NUCLEICOS

Las leptospiras se pueden cultivar en medios especiales (Fletcher, EMJH o Tween-80 con albmina). Crecen lentamente (tiempo de generacin, 6 a 16 horas), requieren una incubacin a 28 a 30 C durante un perodo que puede ser hasta de 4 meses; sin embargo, la mayor parte de los cultivos arrojan resultados positivos a las 2 semanas.

MICROSCOPA

El mtodo de referencia de todas las pruebas serolgicas es la prueba de aglutinacin microscpica (MAT).

SEROLOGA

CULTIVO SONDAS DE CIDOS NUCLEICOS

Las aglutininas aparecen en la sangre de los pacientes no tratados durante la segunda semana de la enfermedad, aunque esta respuesta se puede retrasar hasta varios meses. Los pacientes infectados tienen un ttulo de al menos 1:200. Hemaglutinacin indirecta Aglutinacin en portaobjetos ELISA

 La leptospirosis no suele ser mortal, especialmente en ausencia de ictericia. Los pacientes deben recibir tratamiento intravenoso con penicilina o doxiciclina. El antimicrobiano doxiciclina, pero no las penicilinas, se puede usar para prevenir la enfermedad en sujetos expuestos a animales infectados o a agua contaminada con orina.

Es difcil erradicar la leptospirosis porque est ampliamente extendida en los animales salvajes y domsticos. Sin embargo, la vacunacin del ganado y de las mascotas se ha visto que es til en la reduccin de la incidencia de la enfermedad en estas poblaciones y, por tanto, la posterior exposicin del ser humano. El control de los roedores es tambin eficaz en la eliminacin de la leptospirosis de las comunidades.