Historia Clnica Del Recin Nacido

Numero De Expediente : Nombre y Apellidos : Jessica Mariela Hernandez Hernandez Edad : 20 aos Estado Civil : Casada

Lugar De Nacimiento : Santa Brbara Residencia Actual : Tegucigalpa , Comayagela Religion : Cristiana Escolaridad : Sexto Grado Ocupacion : Ama De Casa Confiabilidad : Buena Fecha y Hora : 24\06\11 4:00 Pm Historiadores : Dorys Chavez y Rene Bulnes Tipo Sanguineo y Rh : Ab+

Antecedentes No Patologicos de La Madre

Ambiente Fisico: Casa Piso : Ladrillo Techo : Zinc Pared : Madera Cocina : Estufa de Gas Suministro de Agua : Cisterna Disposicin de Excretas : Sanitario Disposicin de Basura : Tren de Aseo Animales Domesticos : Gato ( Hace 4 aos) Ingreso Mensual Promedio : 500 1000 lps(dia)

Hbitos Txicos y Dieta durante el embarazo

Paciente niega haber consumido tabaco , Alcohol y drogas. Dieta Desayuno : Cereales , Leche , Huevo Almuerzo : Pollo , Frijoles Cena : No consuma ningn tipo de alimento

Antecedentes Patologicos de la madre Niega Antecendentes quirrgicos ,

Antecedentes Prenatales : Obstetricos Embarazos : 2 Partos : 2 (via vaginal) Abortos : 0 Cesareas :0 Hijos Vivos : 2 Hijos Muertos :0 Obitos : 0

Menarquia : 14 aos Inicio de la actividad sexual : 18 aos Edad del primer embarazo: 18 aos Fecha de la ultima menstruacin : 13\ 09 \ 10 Fecha probable de parto : 20 de junio 2011

Numero , Lugar , del control prenatal : 7 controles , Centro de Salud Las Crucitas

Numero y fecha de ultrasonidos : 2 uno se realizo para confirmar el embarazo El otro se realizo en mayo , no recuerda la fecha

Enfermedades durante el embarazo 2 cuadros de gripe , fiebre , diarrea . vomito . en los meses de abril y mayo . con una duracin de una semana.

Uso de sustancias durante el embarazo : No , solo tabcin Parto Planificado : No Metodo de planificacin : Si , microgynon .

Antecendentes Natales

Hora y fecha de nacimiento : 24 de junio , 2:30 am Lugar de atencin del parto : Edad Gestacional : 40 semanas Alumbramiento (membranas , placenta) : Casa Via y duracin del parto : Via vaginal , Duracion : 11pm 3am Complicaciones del parto : No Ruptura prematura de membranas : No Anestesia u otro medicamento : No , Solamente se le administro Oxitocina Signos De Sufrimiento Fetal : No

Test de APGAR APGAR al primer minuto : 6 APGAR a los 5 minutos : 8

Test de Silverman - Andersen : Capurro : 38 semanas

Peso al nacer : 2820 gramos Talla : 48 cm

Antecendentes Posnatales Vacunas recibidas : BCG Lloro espontneamente : No Expulsion del menconio : Desconoce la informacin , ya que ella no lo estaba cuidando Orino: Desconoce la informacin , ya que ella no lo estaba cuidando.

Examen Fisico del Recien Nacido Apariencia General Recien nacido en buen estado general , vistiendo ropa personal

Reflejos Del Recien Nacido

Reflejo de Succion : Presente Reflejos de Busqueda : Presente (disminuido) Reflejo de Presion Palmar : Presente Reflejo de Presion Plantar : Presente Reflejo de Moro : Presente

Reflejo Tonico Nucal: Reflejo de Apoyo y Estiramiento: Reflejo de apoyo y marcha : Reflejo nauseoso y deglucin: Reflejo de Babinski : Presente

Signos Vitales

Frecuencia Respiratoria : 50 rpm Frecuencia Cardiaca : 130 Lpm Pulso:

Presion Arterial Temperatura

Antropometria Permetro Ceflico : 34 cm Permetro Abdominal : 30 cm Talla : 48 cm Permetro Torcico: 32 cm

Edad Gestacional : 40 semanas , 3 dias Tipo de Llanto : Enfado , ya que el Recien Nacido estaba dormido , y al ser evaluado , lloro.

Revision Segmentaria

Piel: Presenta leve palidez distal , (manos , pies) , mancha monglica (5cm) , vermix caseoso(leve) Crneo : Asimtrico , presenta permetro ceflico de 34 cm , Caput succedaneum , Fontanelas : Fontanela Anterior : 2,4 cm Fontanela Posterior : No evaluada , por ell caput succedaneum Suturas : Sin presencia de cabalgamiento , palpables todas las suturas ( Sagital , coronal Pelo: Presenta buena implantacin , mayor de 3cm de largo , sin presencia de alopecia , u otras lesiones . Cara : Leve asimtrica , edematosa(leve) , no hay presencia de malformaciones congnitas , paralisis . Ojos : Simetricos , Niveles palpebrales adecuados , sin presencia de secreciones , traumatismos , tinte ictrico . Reflejos : Fotomotor : No evaluado Consensual : No evaluado

Nariz : Simtrica , sin desviacin del tabique ,Permeable , sin rinorrea u obstrucciones. Sin dilatacin de las fosas nasales Oreja : Pabellon Auricular totalmente encorvado , coincide con la apertura del ojo , Conducto auditivo externo permeable . Boca : Simtrica , Con buena coloracin (roja) , sin presencia de malformaciones o dientes natales Cuello : Simtrico .Con buen tono muscular , corto , sin piel redundante ,

Torax : Inspeccin Simtrico , presenta un permetro torcico de 32 cm , movimientos toracoabdominales rtmicos regulares , sin retraccin del xifoides , ni depresin intercostal a la inspiracin. Frecuencia Respiratoria : 50 rpm

Palpacion : Clavicula con una buena movilidad , sin presencia de puntos dolorosos ni masas.

Percusion : sonoridad presente en ambos campos pulmonares , presencia de matidez en lnea media claviclar derecha , 8 espacio intercostal Auscultacion: Murmullo vesicular presente Pezones : Visible , sin areola , simetrica , sin presencia de pezones accesorios Nodulos mamarios : Palpable , menor de 5 mm

Corazon Inspeccion : Choque de punta no visible Palpacion : Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal Auscultacion : Ritmo Regular , sin presencia de soplos , o ruidos patolgicos , frecuencia cardiaca de 130

Abdomen: Inspeccin : Globoso , con presencia de ditesis de los rectos Auscultacin : 3 ruidos intestinales por minuto Percusin : timpanismo presene en todo el marco colonico Palpacion superficial y profunda : no hay presencia de puntos dolorosos , sin presencia de masas.

Higado : No visible , se palpa matidez en lnea clavicular media , se palpa 3 centimetros debajo del reborde costal Bazo : no visible , se palpa polo inferior del bazo. Cordon Umbilical: con buena higiene personal , sin presencia de de infeccin cavidades , protusiones o malformaciones congnitas.

Genitales : Testiculos en bolsa escrotal , leve presencia de fimosis , leve irritacin alrededor de la bolsa escrotal sin presencia de hipospadia

Menconio , no evaluado.

Extremidades Superiores : Simetricas , con buen tono y buena movilidad , presencia de todos los dedos , presencia de pligues Inferiores : se evaluo con la maniobra de Ortolani , simetricas , buen tono , buena movilidad sin presencia de luxaciones paralisis o fracturas ,con presencia de pliegues plantares

Columna Vertebral : Buen aspecto en general ,presencia de curvas normales (cervicales , lumbares , sacra) , no hay presencia de mechones de pelo , no hay presencia de manchas .

Diagnostico Etario Recien nacido , adecuado para su edad gestacional Diagnostico Inmunologico: Vacunas aplicadas BCG Diagnostico Socioeconomico : Diagnostico Nutricional Diagnostico Patologico :