Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS EVALUASI 2 MINGGUAN SEORANG ANAK USIA 11 BULAN DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : KARTIKA CINDY FS NAELA FADHILA NAFISA AYU FITRIANI NANDINI PHALITA L Penguji 22010110200081 22010110200102 22010110200102 22010110200104 :

dr.GATOT IRAWAN SAROSA, Sp.A KEPANITERAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2011 A. IDENTITAS PENDERITA

Nama Umur/Tgl lahir Jenis kelamin Alamat Nama ayah Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Nama ibu Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Masuk RS DATA DASAR Anamnesis tanggal

: Rohmad Rizky : 11 bulan : Laki-laki : Brotojoyo II Panggung RT 6 RW 3, Semarang : Tn. Riyanto : 37 tahun : SMP : Islam : Wiraswasta : Brotojoyo II Panggung RT 6 RW 3, Semarang : Ny. Muryah : 36 tahun : SD : Islam : Wiraswasta : Brotojoyo II Panggung RT 6 RW 3, Semarang : 1 Maret 2011 No.CM : 6553731

: 1 Maret 2011 (Alloanamnesis dengan ibu pasien di UGD RSDK)

Keluhan utama : Mencret 1. Riwayat Penyakit Sekarang

8 hari Sebelum masuk RS anak panas tinggi (+), batuk (+), pilek (+), mencret (-), muntah 2 kali @1 Sendok makan, isi seperti yang dimakan dan diminum.

7 hari Sebelum masuk RS anak tetap panas tinggi, batuk (+), pilek (+), mencret (+) 5 kali/hari, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-), muntah jika batuk, isi seperti yang dimakan dan diminum. Pasien berobat ke puskesmas, diberikan obat berbentuk serbuk, namun tidak ada perbaikan. 3 hari anak tetap mencret >5 kali/hari, warna kemerahan @ gelas belimbing, ampas (+), lender (+), darah (+), panas tinggi (+), muntah (+) tiap kali batuk. Anak dibawa berobat ke dokter dan diberi obat puyer. Setelah minum obat ,panas (-), muntah (-), batuk berkurang. 1 hari anak mencret >8 kali/hari, @3 sdm, warna kecoklatan, ampas (+), lendir (+), darah (+), panas (-), anak tampak kehausan, mata kelihatan lebih cekung dari biasanya. Riwayat ganti susu (+), dari SGM I menjadi SGM II. Anak lalu dibawa ke Puskesmas, dirujuk ke RS Tugu, karena penuh anak dirujuk ke RSDK. 2. Riwayat Penyakit Dahulu : Morbili Pertusis Varisela Difteri Malaria Tetanus Angina Pnemoni Bronkhitis DBD Batuk, pilek (-) (-) Disentri Basiler Disentri Amuba (-) (-) Tifus Abdominalis Cacingan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Diare Operasi Gegar Otak Patah Tulang Reaksi Obat (-) (-) (-)

3.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini Ayah bekerja di wiraswasta, ibu bekerja wiraswasta. Penghasilan perbulan kurang lebih Rp 800.000, menanggung 4 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan : Sosial ekonomi kurang DATA KHUSUS: Riwayat Perinatal Penyakit selama 9 bulan. Minum penambah darah selama hamil. Natal Postnatal : Anak lahir di RS, ditolong dokter, aterm, spontan. BBL : 2.500 gram, PB : lupa : Pusmesmas, dinyatakan sehat Riwayat makan dan minum : ASI, 0 bulan sekarang SGM, 6 X 80 cc (3 sendok takar), habis Buah/sayuran : 7 bulan-sekarang pisang kerok buah/hari 6 bulan-sekarang bubur susu Nestle 3x mangkok kecil/hari, habis Kesan: ASI eksklusif (-), penyapihan dini (+), kualitas dan kuantitas cukup Riwayat Imunisasi dasar dan ulang Imunisasi dasar BCG Difteri Tetanus Pertusis Polio Hepatitis B Campak Kesan : : 1x (scar BCG +) : 3x umur 2, 4, 6 bulan : 3x umur 2, 4, 6 bulan : 3x umur 2, 4, 6 bulan : 4x umur 0, 2, 4, 6 bulan : 3x umur 0, 1, 5 bulan : 1x umur 9 bulan : : Periksa kehamilan di RS >4 kali. Suntik TT 2 kali. kehamilan: TB paru, diterapi OAT vitamin dan tablet

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Imunisasi booster belum diberikan

Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak Senyum : 2 bulan Miring : 3 bulan Tengkurap : 4 bulan Duduk : 7 bulan Gigi keluar : 7 bulan Merangkak : 8 bulan Berdiri : 10 bulan Berjalan: (-) BB bulan lalu : 10,7 kg BB saat ini : 9,3 kg Kesan: lost of growth Riwayat keluarga berencana orang tua: ya, dengan KB steril.

1. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 1 Maret pukul 13.00 WIB di IGD RSDK) Seorang anak laki-laki, umur 11 bulan, Berat Badan (BB)= 9,3 kg, Panjang Badan (PB) = 50 cm Keadaan umum : sadar, kurang aktif, nafas spontan (+), takiphneu (-), sianosis (-), kutis mamorata (-), retraksi (-), mekonium staining (-), tanda dehidrasi (+) Tanda vital : Heart Rate Nadi Suhu Kepala Rambut Mata : 120 X/menit : isi dan tegangan cukup : 36,8C.

Frekuensi nafas : 32 X/ menit : Mesosefal, lingkar kepala : 44 cm. Ubun-ubun besar datar. : Hitam, distribusi merata. : Conjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tak ikterik, pupil isokor 2 mm/ 2 mm, reflek cahaya +/+

(normal), reflek kornea +/+ (normal), reflek bulu mata +/+ (normal). Telinga Hidung Mukosa Mulut Lidah Gigi-geligi Tenggorok Leher Dada Inspeksi Palpasi Perkusi : tulang rawan sempurna, discharge +/+ mukoserous : nafas cuping (-), sekret (+), mimisan (-) : kering (-) : sianosis (-) : kotor (-), tremor (-) : karies (-) : T1-1 hiperemis (-) : pembesaran kelenjar limfe (-) : : Simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu bernafas, tidak ada retraksi. : Sulit dinilai : Sulit dinilai Suara tambahan: wheezing -/-, ronkhi -/-, hantaran -/-

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ normal

Vesikuler, ST (-)

Parudepan

Vesikuler ST (-)

Parubelakang

Vesikuler, ST (-)

Jantung Palpasi

: : sulit dinilai

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Perkusi : sulit dinilai Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, gallop , bising . M1>M2, A1<A2, P1<P2 Abdomen :

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas :

: datar, venektasi tidak ada : lemas, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba. : tympani, pekak sisi normal, pekak alih : bising usus normal. superior inferior -/-/-/<2

Sianosis Akral dingin Oedema Capillary refill

-/-/-/<2

Genital : laki-laki, kedua testis teraba, ruggae (+) normal. Anus ekskoriasi (+)

Anggota gerak Akral dingin Edema Capp. Refil Sianosis -/-/<2" -/-/-/<2" -/-

2. STATUS ANTROPOMETRI (anak laki-laki usia 11bulan, BB 9.3 kg, PB 73 cm) WAZ HAZ WHZ : - (0,6) : - (0.7) :0

Kesan: Gizi Baik

Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan darah Hb Ht Eritrosit Lekosit MCV MCH MCHC Kesan : 11,1 g/d : 34,2% : 4,99 juta/ mm3 : 24.100 / mm : 68,50 fl : 22,30 pg : 32,50 g/dl : Leukositosis ringan l (9,5 12,5) (32 44) (3,8 5,2) (5-24 ribu) (150 400 ribu) (84 110) (24 34) (29 36)

Trombosit : 760.000 /mm

b. Pemeriksaan elektrolit darah Na K Cl Ca Kesan GDS Kesan : 136 mmol/l : 5,2 mmol/l : 107 mmol/l : 2,31 mmol/L : Hiperkalemia : 110 mg / dl : dalam batas normal (80 110) (136 145) (3,5 4,1) (98 107) (2,12 2,52)

c. Pemeriksaan Kimia darah

C.

DAFTAR MASALAH Tgl No. 01/03/2011 01/03/2011 Masalah Pasif Tgl

No. Masalah Aktif 1. Mencret 2 Tanda dehidrasi: Tampak kehausan Mata Cekung Anak rewel; air mata tidak ada Diare akut dehidrasi ringan sedang

01/03/2011

D.

PENATALAKSANAAN Assesment : Diare Akut Dehidrasi Ringan sedang Ip Dx : S: O: Darah Rutin, Gula Darah Sewaktu, Elektrolit (kalsium, kalium, natrium, clorida) Ip Rx : Infus RL 75 cc/ kgBB 40 tpm(dalam 4 jam I) Bila tanda dehidrasi sudah tidak ada Infus RL atau 2A N 480/20/5 Oralit 50-100 cc tiap kali mencret Rawat Inap di Bangsal C1L2 Ip Mx :Evaluasi keadaan umum setiap jam, tanda vital, tanda-tanda dehidrasi. Ip Ex : Menjelaskan kepada orang tua tentang diare pada anaknya, dan menjelaskan pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk mencari etiologi dan mendukung diagnosis. Menjelaskan terapi yang telah diberikan untuk mengatasi kegawatan anak, memberitahukan perlunya rawat inap untuk mengevaluasi keadaan anak. Memberitahu ibu untuk ikut mengawasi tanda tanda dehidrasi pada anak, dan tetap memberikan ASI.

V. CATATAN KEMAJUAN DI BANGSAL GASTROENTEROLOGI


Tanggal
2 Maret 2011 06.00

Perjalanan penyakit
Keluhan : mencret sudah berkurang KU: sadar, kurang aktif TV : HR : 120x/mnt N : reguler, isi dan tegangan cukup RR :36x/mnt T : 37,3C Kepala Mata Hidung Bibir Mulut Dada :mesosefal, ubun-ubun cekung (+) : cekung +/+, air mata -/: nafas cuping (-) : kering (-), sianosis (-) : sianosis (-) : cor dan pulmo dalam batas normal simetris, retraksi (-) Abdomen : datar, lemas, BU + Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Extremitas : normal akral dingin -/-/sianosis -/-/capp refill < 2 < 2 Assesment : - Diare akut dehidrasi ringan sedang (DADRS)

Perintah pengobatan/tindakan yang diberikan


Terapi : Infus 2A 1/2N 480/20/5 tpm PO : Paracetamol 4-6x 100mg (t>38C) Metronidazol 3x70 mg Oralit 100-500 cc tiap mencret Zinc sulfat 1x 10 mg

Program : - Evaluasi KU, TV - Evaluasi tanda dehidrasi - Pemeriksaan feses rutin, PH feses, clinitest, Sudan III, kultur feses