Lampiran 1: Kuisioner Penelitian

FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIDOMULYO SAMARINDA

No Responden Tanggal Wawancara Petunjuk

: : : Berilah tanda silang () untuk jawaban yang dianggap benar

A.

Identitas Responden A.1 A.2 A.3 A.4 Nama Responden : Alamat Umur Jenis Kelamin ; ; :

A. Hipertensi A.1 Berapa tekanan darah bapak / ibu ?

B. Pola Konsumsi Makanan B.1 Berapa kali anda makan dalam satu hari ? a. 3x sehari b. 3x sehari

B.2

Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang berkadar lemak jauh tinggi ( seperti otak, ginjal, paru, dan lain-lain ) ? a. Ya b. Tidak

B.3

Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang diawetkan ( seperti : dendeng, asinan, sayur, abon, ikan asin,udang kering, dan lain-lain) ? a. Ya b. Tidak

B.4

Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi seperti daging sapi atau kulit kambing, kulit ayam dan lain-lain ? a. Ya b. Tidak

B.5

Apakah anda sering mengkonsumsi makanan siap saji ( misalnya : sarden,sosis,cornet,sayuran, serta buah buahan dalam kaleng ) ? a. Ya b. Tidak

B.6

Apakah anda mengetahui bahaya dari mengkonsumsi makanan siap saji, seperti yang di contohkan pada no.5 a. Ya b. Tidak

C. Olahraga C.1 Apakah anda mempunyai kebiasaan berolah raga ? a. Ya b. Tidak C.2 Olah raga apa yang biasa anda lakukan ? a. Jalan kaki b. Bersepeda C.3 Berapa menit biasanya anda melakukan olah raga ? a. 30 menit b. Kurang dari 30 menit C.4 Berapa kali biasanya anda melakukan olah raga ? a. 3x dalam seminggu b. Kurang dari 3x seminggu C.5 Apakah anda tahu manfaat dari berolah raga ? a. Ya b. Tidak C.6 Apakah anda tau dampak dari kurangnya berolah raga bagi kesehatan ? a. Ya b. Tidak D. Obesitas D.1 D.2 D.3 Berapa berat badan saat ini ........................................ kg Tinggi badan saat ini ................................................... cm Status berat badan ?

a. Obesitas b. Tidak Obesitas

E. Prilaku Merokok E.1 Apakah anda mempunyai kebiasaan merokok ? a. Ya b. Tidak ( Jika tidak lanjut ke pertanyaan E3 ) E.2 Rokok apa yang biasa anda hisap ? a. Rokok Filter b. Rokok Kretek E.3 Apakah anda mengetahui bahaya merokok bagi kesehatan ? a. Ya b. Tidak