PENGKAJIAN DATA DASAR A.

Identitas diri klien Nama Tempat / Tgl lahir Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Alamat : Nn Dita N : Dili, 11/11/1985 : 25 Th : Perempuan : Diploma : Pegawai swasta : Tanggal masuk RS : 10/6/2011 Sumber informasi Agama : Klien ,status : Islam

Status Perkawinan : Suku Lama Bekerja : :

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (Ibu kandung) Pekerjaan Alamat : IRT : Pendidikan :

B. Status kesehatan saat ini 1. Klien masuk ke RS melalui UGD pada tanggal 10/06/2011, dengan keluhan utama klien mual,nyeri ulu hati. Klien mempunyai riwayat penyakit gastritis dan tubercolosis Klien mengatakan pada tahun 2008,klien pernah divonis menderita Tb dan terdapat benjolan di leher belakang , namun klien hanya menjalani pengobatan selama 2 minggu dan dinyatakan bersih dari Tb. Pada tahun 2011 ini klien berobat ke RS kembali karena klien mengeluh batuk,pusing,setiap malam menggigil,nafsu makan berkurang, BB klien menurun. 2. Keluhan utama saat ini

Pengkajian tanggal 24/6/2011 : Ds : Klien mengatakan batuk & susah mengeluarkan dahak ,klien memgeluh pusing,tidak nafsu makan,BB menurun. BB sebelum sakit : 42 kg, BB saat sakit : 33kg. Do : Klien terlihat lemas ,dan kurus Konjungtiva : anemis Td : 120/80 mmhg

C. Riwayat kesehatan yang lalu 1. Penyakit yang pernah dialami Klien mempunyai riwayat penyakit tubercolosis dan riwayat gastritis 2. Kebiasaan pasien sebelum sakit Klien tidak merokok Pola eliminasi klien normal Klien pernah mengkonsumsi obat Tb pada tahun 2008, namun tidak sampai 6 bulan. Klien bekrja sebagai guru bahasa di perusahaan jepang Sebelum sakit klien makan 3 x sehari

D. Riwayat keluarga

E. Kondisi lingkungan Pada tahun klien klien kuliah di universitas Darma persada,fak bahasa jepang, klien

mempunyai teman yang menderita batuk-batuk dan muntah darah, klien sering makan 1 piring dengan temannya namun karena pengetahuan klien tentang penyakit sangat minim sehingga klien tidak protektif terhadap dirinya. Didalam lingkungan rumah . orang tua klien ( ayah ) pernah menderita batuk batuk dan klien tertular.

F. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual Aspek psikososial Aspek spiritual : Klien mengatakan sedih ketika mengetahui menderita TB : Klien beragama islam, klien melakukan ibadah shalat & puasa

G. Pengkajian fisik 1. Kesadaran : kualitatif Composmentis GCS : E 4 M 5 V 6 2. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi : 88 kali/mnt, kuat dan reguler

 Suhu

: 36oC

RR : 22 kali/mnt Data lain terkait dengan TTV : 3. Kepala dan leher a. Rambut Distribusi merata, hitam, kulit kepala bersih. b. Mata Sklera Konjungtiva Pupil Palpebra c. Muka Bentuk muka simetris Tidak ada kelemahan otot wajah d. Telinga, hidung, tenggorokan 1) Telinga Bentuk simetris, tidak ada keluaran Pendengaran normal, keseimbangan normal 2) Hidung Bentuk simetris Tidak ada cairan yang keluar lewat hidung Penciuman normal 3) Tenggorokan : an ikterik : anemis : reaksi + +, ukuran 2 mm 2 mm : tidak ada odema

Kemampuan menelan baik 4) Gigi dan mulut Gigi : lengkap , : bersih

Kebersihan

4. Dada a. System kardiovaskuler 1) Inspeksi 2) Palpasi 3) Perkusi : denyut nadi apikal tidak terlihat : teraba denyut nadi apikal :

4) Auskultasi : bunyi jantung S1 & S2 normal b. System pernapasan 1) Inspeksi : bentuk dada simetris

pernapasan cuping hidung (-) retraksi dinding dada ( - ) otot bantu napas (-) bentuk dada simetris 2) Palpasi : ekspansi paru (-)

taktil fremitus (-) 3) Perkusi : bunyi paru resonan

4) Auskultasi : suara napas ronchi terdengar suara cairan / gurgling

c. Mamae 1) Inspeksi 2) Palpasi : 3) Perkusi 4) Auskultasi 5. Abdomen a. Inspeksi : : : :

b. Auskultasi : c. Palpasi d. Perkusi 6. Genitalia a. Inspeksi b. Palpasi 7. Ektremitas a. Inspeksi b. Palpasi : bentuk simetris, bersih,tidak ada keluaran : tidak ada benjolan : : bentuk simetris , warna kecoklatan : Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555 Data Laboratorium Tanggal 10/6/2011 Pemeriksaan Elektrolit Natrium ( Na ) Kalium ( K ) Klorida (Cl ) Hasil 132 mEq/L 3,8 mEq/L 104 mEq/L Nilai Normal 135 - 147 3,5 5,0 94 - 111 : :

Hematologi Hb Leukosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil segmen Limfosit Monosit Laju Endap Darah Trombosit Hematokrit Eritrosit Index Darah MCH / VER MCH / HER MCHC / KHER Kimia Klinik Glukosa darah sewaktu SGOT ( AST ) SGPT ( ALT ) Ureum Darah Kreatinin Darah 0% 0% 5% 75 % 8% 12 % 30 mm 295 rb/ul 31 % 4,61 10^6/ul 68 +L 21 Pg 31 g/dl 78 mg/dl 21 u/l 14 u/l 21 mg/dl 0,6 mg/dl 01 24 35 50 70 25 40 28 0 20 150 440 35 47 3,80 5,20 80 100 26 34 32 36 70 200 10 31 9 36 10 50 1,4 9,79 g/dl 8,21 rb/ul 11,7 15,5 3,60 11,00

Tanggal 14/6/2011

Pemeriksaan Kimia Klinik SGOT ( AST ) SGPT ( ALT ) 55 u/l

Hasil 137 u/l

Nilai Normal 10 31 9 36

15/6/2011

Kimia Klinik SGOT ( AST ) SGPT ( ALT ) 363 u/l 181 u/l BTA negatif 196 u/l 219 u/l 53 u/l 132 u/l 10 31 9 36 10 31 9 36 10 31 9 36

16/6/2011 18/6/2011

Pulasan Tahan Asam Spesimen Sputum 1 Kimia Klinik SGOT ( AST ) SGPT ( ALT ) Kimia Klinik SGOT ( AST ) SGPT ( ALT )

20/6/2011

Hasil pemeriksaan diagnostik lain 1. Pemeriksaan : thorax PA / AP Hasil Pulmo : COR < 50 % . Aorta baik : Infiltrat Milier di kedua hemitoraks Diafragma , sinus berselubung dan tumpul tulang-tulang baik Kesan : TBC paru milier Effusi Pleura Bilateral 2. Pemeriksaan : thorax + lab Kesan : Kp Duplex / Millier Spical

Pengobatan

Obat yang diberikan Oral FDC Metil Prednison PZA 500 mg Etambutol 500 mg RIF 450 mg INH Hepamox amps Theragram Antalgin Pamol 500 mg Omeparazole 1x2 4x1 3 x 250 3 x 250 1 x 300 1x1 3x1 1x1 Tab ekstra Tab ekstra 1x1 Dosis Terapi Injeksi OMZ 40 mg Dosis 2x1