Infeksi Spesifik pada Saluran Genitourinary

Tuberculosis o Tubercle bacilli bisa menginvasi satu satu lebih organ genitourinary tract dan menyebabkan chronic granulomatous infection yang karakteristiknya sama dengan tuberculosis pada organ lain. o Epidemiology : 60% berusia di antara 20-40 dan male>female. o Etiology  Mycobacterium Tuberculosis dapat mencapai organ genitourinary melalui hematogenous dari paru-paru.  Kidney dan prostate merupakan primary site infection di genitourinary tract. o Pathogenesis  Kidney & Ureter y Saat ada tubercle bacilli yang mencoba memasuki renal cortex, organism bisa dibunuh oleh normal tissue resistance. y Akan tetapi jika ada bakteri dengan virulensi & jumlah yang cukup menyerang kidney dan tidak bisa teratasi, akan terjadi clinical infection. y Tuberculosis kidney berkembang secara lambat; 15 -20 tahun untuk merusak ginjal pada pasien dengan good resistance terhadap infeksi. y Tidak terdapat rasa sakit dan gangguan klinis hingga kesi melibatkan calyces atau pelvis, pada titik pus dan organism bisa masuk ke urine. Pada stage ini bisa terdapat tanda-tanda cystitis. y Infeksi kemudian menjalar ke pelvic mucosa dan ureter, khususnya upper dan vesical ends. Hal ini bisa menyebabkan stricture dan obstruction hydronephrosis. y Saat penyakit semakin berkembang, akan terjadi caseous breakdown hingga seluruh ginjal digantikan cheesy material. y Ureter akan mengalami fibrosis dan cenderung untuk memendek. Perubahan ini menyebabkan golfhole (gaping) ureteral orifice.  Bladder y Vesical irritability muncul sebagai maifestasi klinis yang paling awal saat bladder terkena infected material. y Tubercle terbentuk berikutnya, biasanya pada region ureteral orifice yang terlibat, dan berikutnya coalesce dan ulcerate. y Ulcer ini bisa menyebabkan pendarahan. y Pada keadaan yang parah, bladder bisa menjadi fibrosed dan contracted frequency. y Bisa terjadi ureteral reflux/stenosis dan hydronephrosis.  Prostate & Seminal Vesicle y Mengalirnya infected urine melalui prostatic urethra bisa menyebabkan invasi prostate dan seminal vesicles. y Tidak terdapat local pain. y Selain itu, bisa juga menjadi primary hematogenous lesion. y Prostatic infection bisa menyebar ke bladder dan epididymis.  Epididymis &Testis y Slow process no pain y Jika epididymal infection semakin parah dan terbentu abscess. Abscess ini bisa rupture k melalui scrotal skin atau ke testicle. o Clinical Finding  Tb genitourinary tract harus dipertimbangkan pada beberapa kondisi berikut : y Chronic cystitits yang tidak merespon pada adequate therapy y Terdapat sterile pyuria y Gross atau microscopic hematuria y Nontender, enlarged epididymis dengan penebalan vas y Chronic draining scrotal sinus y Indurasi atau nodulasi prostate dengan penebalan seminal vesicle.  Diagnosis berdasarkan pada terdapatnya tubercle bacilli pada urin saat culture atau positive PCR 1 Muharrom Hijrie N.
130110080051 Infeksi Spesifik pada Saluran Genitourinary

Keparahan infeksi ditunjukkan oleh : y Palpable finding pada epididymis, vasa deferenta, prostate, dan seminal vesicle. y Renal dan ureteral lesion imaging y Keterlibatan bladder cytoscopy y Keparahan renal damage loss of function y Terdapat tubercle bacilli pada kidney.  Symptoms y Sebagian besar symptom yang muncul adalah akibat terjadinya cystitis. y Bisa terdapat beberapa nonspecific complaint seperti malaise, fatigability, low-grade persistent fever, dan night sweat. y Kidney & ureter : slow progression asymptomatic. Kadang bisa terdapat dull ache di flank. Blood clot, secondary calculi, atau debris bisa menyebabkan renal/ureteral colic. Bisa juga terdapat painless mass di abdomen (sangat jarang). y Bladder : symptom yang paling awal bisa disebabkan oleh secondary vesical involvement. Terdapat : burning, frequency, dan nocturia. Kadang bisa terjadi hematuria dari renal atau vesical. Pada late stage extreme vesical irritability. Ulceration suprapubic pain saat bladder penuh. y Genital Tract : biasanya tuberculosis pada prostate atau seminal vesicle tidak memunculkan symptom. Tanda pertama infeksi adalah saat terjadi tuberculous epididymitis. Tuberculosis pada epididymis biasanya painless atau mildly painfull swelling.  Sign y Kidney : no enlargement/tenderness y External Genitalia : bisa ditemukan penebalan, nontender, atau only slightly tender epididymis. Vas deferens menebal dan berbutir-butir. Pthognomonic tuberculous epididymitis : chronic draining sinus melalui scrotal skin. Pada tahap lebih lanjut epididymis tidak bisa dibedakan dari terstis saat dipalpasi karena testis diinvasi epididymal abscess. Kadang disertai hydrocele. Keterlibatan penis dan urethra sangat jarang. y Prostate & seminal vesicle : Pada tuberculous prostate bisa terdapat area indurasi, bahkan nodule. Seminal vesicle : indurated, enlarged, & fixed. Epididymitis perubahan pada ipsilateral seminal vesicle.  Laboratory Finding y Persistent pyuria tanpa organism pada culture menandakan tuberculosis. y Culture tubercle bacilli dari first morning urine prositive pada sebagian besar kasus. Jika positive sensitivity test. Tanda-tanda lain kuat tapi hasil negative culture diulang.  X-Ray Finding y Plain film abdomen : enlargement salah satu kideney atau terganggunya renal & psoas shadows karena perinephric abscess. y Excretory urograms bisa digunakan untuk diagnosis jika lesinya moderately advanced. Hal hal yang ditemukan : o moth-eaten appearance pada ulcerated calyces o Obliterasi satu atau lebih calyces o Dilatasi calyces karena ureteral stenosis o Abscess pada cavity yang berhubungan dengan calyce o Single/multiple ureteral stricture o Berkurangnya fungsi renal y USG & CT : calcifications, renal contraction & scars, ureteral & calyceal stricture. Komplikasi  Renal Tubercolosis y Perinephric abscess bisa menyebabkan masa di flank. y Renal stones bisa terbentuk jika terjadi secondary nonspecific infection. y Terjadi uremia jika kedua ginjal terkena.  Ureteral Tuberculosis y Sering terjadi scarring & stricture formation dan paling sering mengenai bagian juxtavesical ureter hydronephrosis.
130110080051 Infeksi Spesifik pada Saluran Genitourinary

2 Muharrom Hijrie N.

y Complete ureteral obstruction complete nonfunction kidney (autonephrectomy) Vesical Tuberculosis y Kerusakan parah pada bladder wall fibrosed & contracted. y Bisa terjadi stenosis ureter atau reflux menyebabkan hydronephrotic atrophy.  Genital Tuberculosis y Suct epididymis yang terkena bisa terobstruksi. y Jika terjadi secara bilateral sterility. o Treatment  Renal Tubercolosis y Menggunakan kombinasi obat : o isoniazid (INH), 200 300 mg orally once daily; o rifampin (RMP), 600 mg orally once daily; o ethambutol (EMB), 25 mg/kg daily for 2 months, then 15 mg/kg orally once daily; o streptomycin, 1 g intramuscularly once daily; o pyrazinamide,l.5 2 g orally once daily. y Biasanya treatment dimulai dengan kombinasi isoniazid, rifampin, dan ethambutol. y The European Association of Urology guidelines merekomendasikan 2 atau 3 bulan intensive triple drug therapy (INH, RMP, EMB) setiap hari diikuti 3 bulan terapi INH & RMP 2-3 kali per minggu.  Vesical Tuberculosis y Tuberculosis pada bladder biasanya merupakan secondary dari renal atau prostatic tuberculosis akan sembuh jika primary infection diobati. y Vesical ulcers : transurethral electrocoagulation  Tuberculosis of the Epididymis y Selalu melibatkan prostate & biasanya kidney juga. y Jika setelah beberapa bulan treatment, abscess atau draining sinus tetap ada, diindikasikan untuk melakukan epididymectomy.  Tuberculosis of the Prostate & Seminal Vesicle y Sebagian besar pendapat mengindikasikan removal prostate & seminal vesicle.  General Measure for All Type y Penting untuk memerhatikan status nutrisi. y Anticholinergic bisa berguna untuk bladder irritability. Amicrobic (Abacterial Cystitis) o Rare disease dengan onset yang tiba-tiba dengan marked local vesical reaction. o Biasanya mengenai pria dewasa dan kadang anak-anak, khususnya anak laki-laki. o Etiology  Pasien biasanya memiliki history recent sexual exposure.  Mycoplasma & Chlamydia dicurigai sebagai etiology.  Adenovirus terisolasi dari urine anak yang mengalami acute hemorrhagic cystitis. o Pathogenesis & Pathology  Apapun etiologynya, manifestasi utama dari penyakitnya adalah inflamasi akut pada bladder.  Vesical irritability severe dan sering disertai dengan terminal hematuria.  Mucosa red & edematous, dan bisa terlihar superficial ulceration.  Ada membrane fibrin yang tipis pada dinding.  Perubahan yang sama terdapat di urethra.  Renal parenchyma tidak terlibat, walaupun bisa terjadi mild inflammatory change pada pelvic dan ureteral mucosa.  Bisa terjadi dilatasi di lower ureter akibat inflamasi di ureteral orifices.  Secara microscopic, tidak ada yang specific dari reaksi. Mucosa dan submucosa terinfiltrasi neutrophil, plasma cells, dan eosinophils.  Sering terjadi submucosal hemorrhage. o Clinical Finding  Symptoms

3 Muharrom Hijrie N.
130110080051 Infeksi Spesifik pada Saluran Genitourinary

 

Symptom awal pada pria berupa urethral discharge yang clear & mucoid tapi bisa juga purulent. y Symptom acute cystitis datang secara tiba-tiba. y Urgency, frequency, dan burning bisa parah. y Terminal hematuria not uncommon. y Bisa terdapat suprapubic discomfort/pain; keluhan ini muncul saat bladder penuh. y Tidak ada fever atau malaise. Sign y Prostate biasanya normal saat dipalpasi. Laboratory Findings y Bisa terjadi leukocytosis. y Urine : purulent & mengandung darah. y Stained smears : absence of bacteria. y Routine culture : negative. y Pada beberapa kasus ditemukan mycoplasma dan TRIC agent (Chlamydia trachomatis). y Urethral discharge : tidak terdapat bacteria. y Renal function : normal X-Ray Findings y Excretory urograms menunjukkan dilatasi pada lower ureter, tapi akan kembali normal saat sudah sembuh. y Bladder shadow : small y Cystograms : reflux
y

DD  Tuberculosis  Nonspecific (pyogenic) cystitis  Cystitis secondary to chronic nonspecific prostatitis  Vesical Neoplasm o Komplikasi  Amicrobic cystitis biasanya self-limited.  Bisa terjadi contracture pada bladder, tapi sangat jarang. Pada kondisi ini bisa terjadi vesicoureteral reflux. o Treatment  Specific Measures y Tetracycline atau chlorampenicol per oral, 1 g/d untuk 3-4 hari : efektif pada 75% kasus. y Streptomycin, 1-2 g/d IM untuk 3-4 hari.  General Measures y Bladder sedative sedikit membantu pada symptom yang parah. y Analgesic untuk melawan pain o Prognosis : exclellent Candidiasis o Candida albicans merupakan yeast-like fungus yang normal berada di respiratory tract< GI tract, dan vagina. o Penggunaan antibiotic secara sembarangan bisa mengubah keseimbangan antara organism normal & abnormal, sehingga fungi seperti candida bisa menjadi berlebihan. o Bladder dan kidney beresiko untuk mengalami gangguan ini. o Pasien muncul dengan vesical irritability atau sign & symptom pyelonephritis. o Fungus balls bisa keluar secara spontan. o Diagnosis dilakukan dengan melihat mycelia atau yeast form fungus secara microscopic dari urine specimen. Konfirmasi culture o Excretory urograms : caliceal defect & ureteral obstruction (fungus masses) o Vesical candidiasis biasanya merespon terhadap alakalinisasi urine dengan sodium bicarbonate. Urianary pH diharapkan mencapai 7.5 dosis ditentukan sendiri oleh pasien dengan mengecek urine dengan indicator paper. o Jika gagal, beri amphotericin B diirigasikan melalui catheter 3 kali sehari. 4 Muharrom Hijrie N.
130110080051 Infeksi Spesifik pada Saluran Genitourinary

Actinomycosis o Merupakan chronic granulomatous disease disertai terjadinya fibrosis dan spontaneous fistula. o Pada beberapa kasus, penyakitnya melibatkan kidney, bladder, atau testis mela hematogenous lui invasion dari primary site infection. o Skin penis & scrotum bisa terkena melalui local abrasion. o Bladder bisa juga terkena akibat paparan langsung dari appendix, bowel, atau oviduct. o Etiology : actinomyces israelii o Clinical Finding  Tidak ada pathognomonic yang spesifik.  Microscopic demonstration tampak sebagai yellow bodies disebut sulfur granules .  Definitive diagnosis : culture  Urography : lesi pada ginjal dapat menyerupai tuberculosis (eroded calyces) atau tumor (space occupying lesion). o Treatment  Penicillin G merupakan drug of choice.  Dosis 10-20 million U/d parenteral selama 4-6 minggu, diikuti penicillin V secara oral untuk periode yang lama.  Biasanya ada inidikasi dilakukan surgical drainage pada abscess atau removal organ yang terlib at. o Prognosis  Removal organ yang terlibat biasanya merupakan curative.  Chemotherapy cukup berguna. Filariasis o Etiology  Wuchereria bancrofti : threadlike nematode dengan panjang 0.5 cm yang hidup di human lymphatics.  Brugia malayi : nematode yang menyebabkan filariasis di asia tenggara & kepulauan pacific. o Pathogenesis & Pathology  Adult nematode akan mengunvasi host dan mengobstruksi lymphatic lymphangitis & lymphadenitis.  Dalam jangka waktu lama, lymphatic vessel akan menebal dan fibrous. o Clinical Finding  Symptoms y Pada mild case, pasien akan mengalami recurrent lymphadenitis & lymphangitis disertai fever & malaise. y Bisa juga terjadi inflamasi pada epididymis, testis, scrotum, dan spermatic cord. Struktur ini kana menjadi edematous & tender. y Sering terjadi hydrocele. y Pada kasus parah, bisa terjadi chyluria & elephantiasis.  Sign y Painless elephantiasis pada scrotum & extremities saat obstruksi lymphatics berlanjut.  Laboratory Findings y Chylous urine bisa terlihat normal jika hanya sedikit fat yang ada, tapi pada kasus yang parah atau setelah fatty meal, urine akan terlihat milky. y Urine akan membentuk lapisan-lapisan : top fatty, middle pink, lower clear. y Pada chyluria terdapat protein dalam jumlah besar. y Terdapat hypoproteinemia. y Eosinophilia pada early stages. y Ditemukan microfilariae di darah, tes ini harus dilakukan pada malam hari.  Cystoscopy y Endoscopy untuk mengobservasi efflux milky urine dari ureteral orifice bisa berbeda pada kasus unilateral & bilateral.  X-Ray Findings y Retrograde urography & lymphangiography : renolymphatic connections pada pasien dengan chyluria. 5 Muharrom Hijrie N.
130110080051 Infeksi Spesifik pada Saluran Genitourinary

Prevention  Di daerah endemic, harus dilakukan program pemberantasan nyamuk. o Treatment  Specific Measures y Drug of choice : Diethylcarbamazine (Hetrazan) per oral dengan dosis 2 mg/kg 3 kali sehari untuk 12 hari. y Obat ini membunuh microfilariae tapi tidak adult worm. y Antibiotic untuk secondary infection.  General Measures y Pada fase awal, pasien yang dipindahkan dari daerah endemic bisa berkurang sign & symptomnya.  Surgical Measures y Elephantiasis pada external genitalia bisa membutuhkan operasi. o Prognosis  Jika exposure dihentikan, penyakit akan selesai secara spontan dan prognosisnya sangat baik.  Infeksi yang berulang-ulang menyebabkan elephantiasis pada scrotum. Echinococcosis (Hydatid Disease) o Etiology  Adult tapeworm (Echinococcus granulosus) tinggal di intestinal tract hewan carnivore.  Telurnya akan keluar bersama feces dan bisa masuk ke beberapa hewan seperti kambing, sapi, babi dan kadang bisa juga masuk ke tubuh manusia.  Larva dari telur ini akan melintasi intestinal wall dan menyebar ke seluruh tubuh.  Pada manusia, paling sering melibatkan liver, tapi pada 3% kasus terjadi echinococcosis pada kidney.  Jika cyst dari liver rupture ke peritoneal cavity, scoleces (tapeworm head) bisa secara langsung menginvasi retrovesical tissue dan menyebabkan menjadi cysts di tempat ini. o Clinical Finding  Jika renal hydatid disease tertutup (tidak berhubungan dengan pelvis), tidak akan muncul symptom hingga sebuah masa ditemukan.  Jika ada hubungan, bisa muncul symptoms cystitis, dan renal colic muncul saat cysts keluar dari kidney.  X-ray : calcification di dinding cysts.  Urograms : menunjukkan adanya space-occupying lesion.  Retroperitoneal (perivesical) cysts bisa menyebabkan symptoms cystitis, atau acute urinary retention.  Bisa juga hanya ditemukan suprapubic mass.  Masa ini bisa rupture ke bladder dan menyebabkan hydatiduria. o Treatment  Nephrectomy merupakan treatment of choice pada kasus renal hydatid disease.  Retroperitoneal cysts marsupialization & curettage o Prognosis  Echinococcosis pada ginjal memiliki prognosis yang baik.  Problem akibat perivesical cysts bisa lebih menyulitkan.

Reference : Smith s General Urology 17th edition chapter 14 page 219-233

6 Muharrom Hijrie N.
130110080051 Infeksi Spesifik pada Saluran Genitourinary