Anda di halaman 1dari 25

[Type text] BAB I PENDAHULUAN Tuberkulosis Paru adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.

Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang terdiri dari dua jenis yaitu obat anti tuberkulosis Fixed dose combination (FDC) dan OAT kombipak. Penggunaan OAT kombipak dan OAT FDC telah lama dilakukan sebagai obat dalam penyembuhan penderita TB-Paru. Dari kedua macam obat yang digunakan tersebut maka perlu dikaji penggunaan obat anti tuberkulosis yang lebih baik untuk digunakan dalam program penanggulangan masalah TB-Paru sehingga dapat memberikan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dalam pemberantasan penyakit TB-Paru. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan penggunaan OAT Kombipak dan OAT FDC terhadap hasil pengobatan penderita TB-Paru. Penelitian ini merupakam explanatory research dengan melakukan pengamatan terhadap hasil pengobatan dengan OAT Kombipak dan OAT FDC dimana pengobatan tersebut sudah dilakukan sejak bulan April 2003 sampai dengan bulan September 2004. Dari penelitian yang telah dilakukan, diperoleh hasil adanya perbedaan pada hasil pengobatan TB-Paru dengan menggunakan OAT FDC dan OAT Kombipak. Persentase kesembuhan dengan menggunakan OAT FDC lebih tinggi dibandingkan dengan menggunakan OAT Kombipak, akan tetapi penggunaan OAT FDC juga berpengaruh terhadap adanya angka tidak konversi yang jauh lebih tinggi dari pada penggunaan OAT Kombipak. Saran bagi Dinas Kesehatan Kabupaten adalah dengan melakukan audit terhadap penderita DO dan gagal sehingga dapat diperiksa kembali dengan gratis dan dilakukan penelitian terhadap potensi timbulnya MDR dari penderita yang DO, gagal dan yang tidak konversi.

[Type text] BAB II MYCOBACTERIUM TUBERKULOSIS Mycobacterium tuberculosis pertama kali dideskripsikan pada tanggal 24 Maret 1882 oleh Robert Koch. Maka untuk mengenang jasa beliau, bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri penyebab penyakit tuberkulosa(TBC). Bahkan penyakit TBC pada paru-paru pun dikenal juga sebagai Koch Pulmonum (KP).

Gambar 1. Robert Koch, penemu bakteri Mycobacterium tuberculosis Taksonomi dari Mycobacterium tuberculosis: Kingdom Filum Ordo Upaordo Famili Genus Spesies : Bacteria : Actinobacteria : Actinomycetales : Corynebacterineae : Mycobacteriaceae : Mycobacterium : Mycobacterium tuberculosis

Adapun bentuk bakteri Mycobacterium tuberculosis ini adalah basil tuberkel yang merupakan batang ramping dan kurus, dapat berbentuk lurus ataupun bengkok yangpanjangnya sekitar 2-4 m dan lebar 0,2 - 0,5 m yang bergabung membentuk rantai. Besar bakteri ini tergantung pada kondisi lingkungan.

[Type text] Mycobacterium tuberculosis tidak dapat diklasifikasikan sebagai bakteri gram positif atau bakteri gram negatif, karena apabila diwarnai sekali dengan zat warna basa, warna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan alkohol, meskipun dibubuhi iodium. Oleh sebab itu bakteri ini termasuk dalam bakteri tahan asam. Mycobacterium tuberculosis cenderung lebih resisten terhadap faktor kimia dari pada bakteri yang lain karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhan bergerombol. Mycobacterium tuberculosis tidak menghasilkan kapsul atau spora serta dinding selnya terdiri dari peptidoglikan dan DAP,dengan kandungan lipid kira-kira setinggi 60%. Pada dinding selmycobacteria, lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya.Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dariantibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan Mycobacterium tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofag. Bakteri Mycobacterium memiliki sifat tidak tahan panas serta akan mati pada 6Cselama 15-20 menit. Biakan bakteri ini dapat mati jika terkena sinar matahari lansungselama 2 jam. Dalam dahak, bakteri mycobacterium dapat bertahan selama 2030 jam.Basil yang berada dalam percikan bahan dapat bertahan hidup 8-10 hari. Biakan basil iniapabila berada dalam suhu kamar dapat hidup 6-8 bulan dan dapat disimpan dalam lemaridengan suhu 20C selama 2 tahun. Mycobacterim tahan terhadap berbagai khemikalia dandisinfektan antara lain phenol 5%, asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan NaOH 4%. Basil ini dihancurkan oleh jodium tinctur dalam 5 minit, dengan alkohol 80 % akan hancur dalam 2-10 menit. Mycobacterium tuberculosis dapat tahan hidup diudara kering maupun dalam keadaan dingin atau dapat hidup bertahun-tahun dalam lemari es. Hal ini dapat terjadi apabila kuman berada dalam sifat dormant (tidur). Pada sifat dormant ini apabila suatu saat terdapat keadaan dimana memungkinkan untuk berkembang, kuman tuberculosis ini dapat bangkit kembali Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob, oleh karena itu pada kasus TBC biasanya mereka ditemukan pada daerah yang banyak udaranya. Mikobakteria mendapat energi dari oksidasi berbagai senyawa karbon sederhana. Aktivitas biokimianya tidak khas, dan laju pertumbuhannya lebih lambat dari kebanyakan bakteri lain karena sifatnya yang cukup kompleks dan dinding selnya 3

[Type text] yang impermeable, sehingga penggandaannya hanya berlangsung setiap kurang lebih 18 jam. Karena pertumbuhannyayang lamban, seringkali sulit untuk mendiagnostik tuberculosis dengan cepat. Bentuksaprofit cenderung tumbuh lebih cepat, berkembangbiak dengan baik pada suhu 22-23oC, menghasilkan lebih banyak pigmen, dan kurang tahan asam dari pada bentuk yangpathogen. Mikobakteria cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Bakteri ini biasanya berpindah dari tubuh manusia ke manusia lainnya melalui saluran pernafasan, keluar melalui udara yang dihembuskan pada proses respirasi danterhisap masuk saat seseorang menarik nafas. Habitat asli bakteri Mycobacterium tuberculosis sendiri adalah paru-paru manusia. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus, dan terusberjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kumantuberkulosis berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di dalam paru-paru. Bakteri Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri yang dapat menyebabkan penyakit tuberkolosis atau disingkat TBC. Sumber penularan adalah penderita Tuberculosis(TB) yang dahaknya mengandung kuman TB hidup (BTA (+)). Infeksi kuman ini paling sering disebarkan melalui udara (air borne, droplets infection). Penyebaran melalui udara berupa partikel-partikel percikan dahak yang mengandung kuman berasal dari penderita saat batuk, bersin, tertawa, bernyanyi atau bicara. Partikel mengandung kuman ini akan terhisap oleh orang sehat dan menimbulkan infeksi di saluran napas. Bakteri aktif mikobakteria mencemari udara yang ditinggali atau ditempati banyak manusia, karena sumber dari bakteri ini adalah manusia. Bakteri ini dapat hidup selama beberapa jam padaudara terbuka, dan selama itulah dia akan berterbangan di udara hingga akhirnya menemukan manusia sebagai tempat hidup. (5,6)

[Type text]

BAB III PENGOBATAN TBC PARU KOMBIPAK A. Prinsip Pengobatan Tuberkulosis Terdapat 2 macam sifat / aktivitas obat terhadap tuberkulosis yaitu : 1. Aktivitas Bakterisid 5

[Type text] Obat bersifat membunuh kuman-kuman yang sedang tumbuh (metabolismenya masih aktif). Aktivitas bakterisd biasanya diukur dari kecepatan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga pada pembiakan akan didapatkan hasil yang negative (2bulan dari permulaan pengobatan). 2. Aktivitas sterilisasi Obat bersifat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat (metabolisme kurang aktif). Aktivitas sterilisasi diukur dari angka kekambuhan setelah pengobatan dihentikan. Dari hasil pada binatang percobaan dan pengobatan pada manusia ternyata : Hampir semua obat antituberkulosis mempunyai sifat bakterisid keuali etambutol dan tiasetazon yang hanya bersifat bakteriostatik dan masih berperan untuk mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap obat. Rifampisin dan pirazinamid mempunyai aktivitas sterilisasi yang baik, sedangkan INH dan streptomisin menempati urutan yang lebih bawah dalam aktivitas bakterisid. Rifampisin (R) dan INH (H) disebut bakterisid yang lengkap (complete bactericidal drug) oleh karena kedua obat ini dapat masuk keseluruh populasi kuman. Pirazinamid (Z) dan streptomisin (S) masing-masing hanya mendapat nilai setengah, karena pirazinamid hanya bekerja dalam lingkungan asam dan streptomisin dalam lingkungan basa. B. Cara Kerja Obat Anti Tuberkulosis Berdasarkan prinsip tersebut, program pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi 2 fase : fase bakterisidal awal (inisial) dan fase sterilisasi (lanjutan). Obat yang bersifat bakterisidal aktif belum tentu obat sterilisator terbaik dan obat yang efektif pada fase sterilisasi belum tentu obat bakterisidal yang poten, sedangkan obat R dan Z merupakan sterilisator yang paling efektif. Tinggi A Tumbuh Aktif H (R,S,M) 6

[Type text]

Kecepatan Pertumbuhan Kuman D Dorman Rendah B

C Hambatan Asam

Metabolisme kadang-kadang aktif

Hipotesis populasi M. Tuberkulosis. Bagian-bagian populasi basil yang dibunuh oleh obat tertentu. (Mitchison, 1998. Mycobacteria II, 1*ed: p.34) Keterangan : A = basil tumbuh aktif, terutama dibunuh oleh Isoniazid B = basil semi dorman, kadang kadang metabolisme aktif dibunuh oleh Rifampisin C = basil semi dorman dalam suasanan asam, dibunuh oleh Pirazinamide D = basil drman murni, tidak dapat dibunuh oleh obat

Tuberkulostatik Obat lini pertama : rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol, Streptomicin. Obat lini kedua : fluorokuinolon, sikloserin, etionamid, amikasin, rifabutin, kapreomisin, dan paraaminosalisilat. Obat anti tuberkulosis golongan 2 digunakan jika terdapat resistensi obat atau jika OAT golongan 1 tidak tersedia. OAT Golongan 2 rifabutin, obat-obat golongan quinolon, para-aminosalicylic acid (PAS), ethionamide, cycloserine, amikacin dan capreomycin, fluorokuinolon. Obat Tuberkulosis Lini Pertama : 1. Rifampisin 7

[Type text] Rumus kimia:

Rifampisin adalah derivat semisintetik rifamisin B yaitu salah satu anggota kelompok antibiotic makrosiklik yang disebut rifamisin. Kelompok zat ini dihasilkan oleh Streptomyces mediterranei. (2) Mekanisme Kerja Rifampisin terutama aktif terhadap sel yang sedang tumbuh. Kerjanya menghambat DNA-dependent RNA polymerase mikobakteria dan mikroorganisme lain dengan menekan mula terbentuknya rantai dalam sintesis RNA. Rifampisin dapat menghambat sintesis RNA mitokondria mamalia tetapi diperlukan kadar yang lebih tinggi daripada kadar untuk penghambatan kuman. Rifampisin kadar tinggi juga dapat menghambat pertumbuhan berbagai jenis virus. Rifampisin bakterisidal terhadap mikroorganisme intraseluler dan ekstraseluler. (2) Farmakokinetik Pemberian rifampisin per oral menghasilkan kadar puncak dalam plasma 2-4 jam. Dosis tunggal 600 mg menghasilkan kadar sekitar 7 g/ml. setelah diserap dari saluran cerna, obat ini cepat diekskresi melalui empedu, kemudian mengalami sirkulasi enterohepatik. Penyerapan dihambat oleh adanya makanan (sekitar 30%). Sediaan dan posologi Rifampisin di Indonesia terdapat dalam bentuk kapsul 150 mg dan 300 mg. selain itu terdapat pula tablet 450 mg dan 600 mg serta suspensi yang mengandung 100mg/5ml rifampisin. Beberapa sediaan telah dikombinasikan dengan Isoniazid. Obat ini biasanya diberikan sehari sekali, sebaiknya 1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Dosis untuk orang dewasa adalah 8-12 mg/KgBB/hari. Untuk anak-anak dosisnya 10-20 mg/kgBB per hari dengan dosis maksimum. (2) 2. Etambutol 8

[Type text] Rumus kimia:

Farmakokinetik Pada pemberian oral sekitar 75-80% etambutol diserap dari saluran cerna. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 2-4 jam setelah pemberian. Dosis tunggal 15mg/kgBB menghasilkan kadar dalam plasma sekitar 5g/ml pada kadar 2-4 jam. Masa paruh eliminasinya 3-4 jam. Kadar etambutol dalam eritrosit 1-2 kali kadar dalam plasma. Oleh karena itu dapat eritrosit berperan sebagai depot etambutol yang kemudian melepaskannya sedikit demi sedikit dalam plasma. Sediaan dan posologi Di Indonesia etambutol terdapat dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Ada pula sediaan yang telah dicampur dengan isoniazid dalam bentuk kombinasi tetap. Dosis biasanya 15-20 mg/kgBB, diberikan sekali sehari. Pada pasien gangguan fungsi ginjal dosisnya perlu disesuaikan karena etambutol terakumulasi dalam badan. (2)

3.

Isoniazid

Rumus kimia:

Mekanisme kerja Mekanisme kerja Isoniazid masih belum diketahui, tetapi ada beberapa hipotesis yang diajukan, diantaranya efek pada lemak, biosintesis asam nukleat, dan glikolisis. Ada pendapat bahwa efek utamanya ialah menghambat biosintesis asam mikolat (Mycolic Acid) yang merupakan unsur penting dinding sel mikobakterium. 9

[Type text] Isoniazid kadar rendah mencegah perpanjangan rantai asam lemak yang sangat panjang yang merupakan bentuk awal molekul asam mikolat. Isoniazid menghilangkan sifat tahan asam dan menurunkan jumlah lemak yang terekstraksi oleh methanol dari mikobakterium. (2) Farmakokinetik Isoniazid mudah diabsorpsi pada pemberian oral maupun parenteral. Kadar puncak dicapai dalam waktu 1-2 jam setelah pemberian oral. Di hati, isoniazid terutama mengalami asetilasi pada manusia kecepatan metabolisme ini dipengaruhi oleh faktor genetik yang secara bermakna mempengaruhi kadar obat dalam plasma dan masa paruhnya. Pada pasien yang tergolong asetilator cepat, kadar isoniazid dalam sirkulasi berkisar 30-50% kadar pasien dengan asetilator lambat. Masa paruhnya pada keseluruhan populasi antara 1 sampai 4 jam. Masa paruh rata-rata pada asetilator cepat hampir 70 menit, sedangkan nilai 2-5 jam adalah khas untuk asetilator lambat. Masa paruh obat ini dapat memanjang bila terjadi insufisiensi hati. Perlu ditekankan bahwa perbedaan kecepatan asetilasi ini tidak berpengaruh pada efektivitas atau toksisitas isoniazid bila diberikan setiap hari. Tetapi, bila pasien tergolong asetilator cepat dan mendapat isoniazid seminggu sekali maka penyembuhannya mungkin kurang baik. (2) Antara 75-95%, isoniazid dieksresi melalui urin dalam waktu 24 jam dan hampir seluruhnya dalam bentuk metabolit. Ekskresi utama dalam bentuk asetil isoniazid yang merupakan metabolit proses asetilasi, dan asam isonikotinat yang merupakan proses hidrolisis. Sejumlah kecil diekskresi dalam bentuk isonikotinil glisin dan isonikotinil hidrazon, dan dalam jumlah kecil sekali N-metil isoniazid. (2) Sediaan dan posologi Isoniazid terdapat dalam bentuk tablet 50,100,300,400 mg serta sirup 10mg/ml. dalam tablet kadang-kadang telah ditambahkan vitamin B6. isoniazid biasanya diberikan dosis tunggal per orang tiap hari. Dosis biasa 4-6 mg/kgBB, maksimum 300mg/hari. Untuk anak dibawah 4 tahun, dosisnya 10 mg/kgBB/hari. Isoniazid juga dapat diberikan secara intermitten 2 kali seminggu dengan dosis 10 mg/kgBB/hari. (2) 10

[Type text] 4. Pirazinamid

Rumus kimia:

Farmakokinetik Pirazinamid mudah diserap di usus dan tersebar luas ke seluruh tubuh. Dosis 1 gram menghasilkan kadar plasma sekitar 45 g/ml pada dua jam setelah pemberian obat. Ekskresinya melalui filtrasi glomerolus. Asam pirazinoat yang aktif mengalami hidroksilasi menjadi asam hidropirazinoat yang merupakan metabolit utama. Masa paruh obat ini adalah 10-16 jam. (2) Sediaan pada posologi Pirazinamid terdapat dalam bentuk tablet 250mg dan 500 mg. Dosis oral ialah 20-30 mg/kgBB sehari, diberikan dalam satu atau beberapa kali sehari. (2)

5.

Streptomisin

Rumus kimia:

Farmakokinetik Setelah diserap dari tempat suntikan, hampir semua streptomisin berada dalam plasma. Hanya sedikit sekali yang masuk ke dalam eritrosit. Streptomisin kemudian menyebar ke seluruh cairan ekstrasel. Kira-kira sepertiga streptomisin yang berada dalam plasma, terikat protein plasma. Streptomisin di ekskresi melalui filtrasi glomerolus. Kira-kira 50-60% dosis streptomisin yang diberikan secara parenteral 11

[Type text] diekskresi dalam bentuk utuh dalam waktu 24 jam pertama. Sebagian besar jumlah ini diekskresi dalam waktu 12 jam. Masa paruh obat ini pada orang dewasa normal antara 2-3 jam, dan dapat sangat memanjang pada gagal ginjal. Ototoksisitas lebih sering terjadi pada pasien yang fungsi ginjalnya terganggu. (2) Efek samping Streptomisin bersifat neurotoksin pada saraf cranialis VIII, bila diberikan dengan dosis besar dan jangka lama. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan audiometrik basal dan berkala pada mereka yang mendapat streptomisin. Seperti aminoglikosida lainnya, obat ini juga bersifat nefrotoksik. Ototoksisitas dan nefrotoksisitas ini sangat tinggi kejadiannya pada kelompok usia diatas 65 tahun, oleh karena itu obat ini tidak boleh diberikan pada usia kelompok tersebut. Efek samping lain berupa anafilaktik, agranulositosis, anemia aplastik, dan demam obat. Belum ada data tentang efek teratogenik, tetapi pemberian obat pada trisemester pertama kehamilan tidak dianjurkan. Selain itu dosis total tidak boleh melebihi 20 gram dalam 5 bulan terakhir kehamilan untuk mencegah ketulian pada bayi. (2)

Sediaan dan posologi Streptomisin terdapat dalam bentuk bubuk injeksi dalam vial 1 dan 5 gram. Dosisnya 15-18 mg/kgBB secara IM, maksimum 1 gram/hari selama 2-3 minggu. Kemudian frekuensi pemberian dikurangi menjadi 2-3 kali seminggu. Dosis harus dikurangi pada pasien usia lanjut, anak-anak, orang dewasa yang badannya kecil, dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal. (2)

12

[Type text]

Efek samping

Obat yang mungkin menjadi penyebab

Tatalaksana

Minor

Teruskan obat, sesuaikan dosis

Anoreksia, abdomen

mual,

nyeri Pirazinamid, rifampisin

Berikan

obat

bersama

makanan ringan 13

[Type text] Nyeri sendi Rasa terbakar pada kaki Urine jingga/merah Pirazinamid INH Rifampisin Aspirin Piridoksin 100 mg/hari Beritahu pasien sebelum terapi, bahwa ini sering terjadi dan tidak berbahaya Mayor Tuli Pusing nistagmus) Jaundice-hepatitis INH, pirazinamid, Hentikan anti-TB (vertigo Streptomisin dan Streptomisin Hentikan obat penyebab Ganti dengan etambutol Ganti dengan etambutol

rifampisin Bingung (susp. Gagal hati Anti-TB umumnya akut oleh obat bila jaundice positif Gangguan penglihatan Syok, purpura, Etambutol Hentikan ettambutol Hentikan rifampisin Segera uji fungsi hati dan waktu protrombin

gagal Rifampisin

ginjal akut

Regimen Pengobatan Obat-obatan TB dapat diklasifikasi menjadi 2 jenis regimen, yaitu obat lapis pertama dan lapis kedua. Kedua lapisan obat ini di arahkan ke penghentian pertumbuhan basil, pengurangan basil dorman dan pencegahan terjadinya resistensi. Obat-obatan lapis pertama terdiri dari H, R, Z, E, S. obat-obatan lapis kedua mencakup rifabutin, etionamid, sikloserin, PAS, klofazimin, aminiglikosida di luar streptomisin dan kuinolon. Panduan OAT yang digunakan di Indonesia: 1. Panduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberculosis di Indonesia: a. Kategori 1 b. Kategori 2 : 2HRZE/4H3R3 : 2 HRZES/HRZE/5H3R3E3 14

[Type text] c. Kategori anak : 2HRZ/4HR

2. Panduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) yang dikenal juga dengan sbutan FDC (Fixed Dose Combination), sedangkan OAT kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk kombipak. 3. Tablet OAT FDC ini adalah kombinasi dari 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya (jumlah tablet yang diminum) disesuaikan dengan berat badan pasien. Panduan ini dikemas dalam satu pasien dalam satu masa pengobatan. Dosis untuk panduan OAT-KDT Kategori 1 Berat badan Tahap intensif Tiap hari selama 56 hari RHZE ( 150/75/400/275 ) 30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg > atau = 71 kg 2 tablet KDT 3 tablet KDT 4 tablet KDT 5 tablet KDT RH ( 150/150 ) 2 tablet KDT 3 tablet KDT 4 tablet KDT 5 tablet KDT Tahap lanjutan 3 x seminggu selama 16 minggu

Dosis untuk panduan OAT-KDT Kategori 2 Berat badan Tahap intensif tiap hari RHZE ( 150/75/400/275 )+ S Tahap lanjutan 3x seminggu

RH ( 150/150 )+E (400) Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu 30-37 kg 2 tablet KDT + 2 tablet KDT 2 tablet KDT + 2 tablet 500 mg etambutol Strep.inj 38-54 kg 3 tablet KDT + 3 tablet KDT 3 tablet KDT + 3 tablet 750 mg etambutol Strep.inj 55-70 kg 4 tablet KDT + 4 tablet KDT 4 tablet KDT + 4 tablet 1000mg etambutol strep.inj > atau = 71 kg 5 tablet KDT + 5 tablet KDT 5 tablet KDT + 5 tablet 1000mg etambutol strep.inj 15

[Type text] Untuk pasien yang berumur 60 th keatas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan BB. Cara melarutkan streptomisin adalah vial 1 gram + aquabidest 3,7 ml sehingga menjadi 4 ml ( 1ml= 250 mg ). 4. Paket kombipak Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Panduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT. Dosis untuk panduan OAT-Kombipak Kategori 1 Tahap Pengobatan Lama Pengobatan Tablet Dosis per hari/kali Jumlah hari/kali menelan obat Kaplet Tablet Tablet Rifampisin Pirazinamid Etambutol @250mg Isoniasid @450mg @300mg @500mg 1 1 3 3 56 2 1 48

Intensif Lanjutan

2 bulan 4 bulan

Dosis untuk panduan OAT-Kombipak Kategori 2 Tahap Lama Pengobatan Pengobatan Kaplet Tablet Etambutol Streptomisin Jml Rifampisin Pirazinamid Tab. hari/kali Tab. Isoniasid @450mg @500mg Injeksi menelan obat @300mg @250mg @400mg 1 2 1 1 3 3 1 2 0,75gr 56 60 Tab.

Intensif Lanjutan

2 bulan 4 bulan

Dosis obat yang dipakai di Indonesia Obat Rifampisin INH Dosis (mg/kgBB/hari) 8-12 4-6 BB<40 Kg 300 150 750 750 BB 4060 Kg 450 300 1000 1000 BB>60 Kg 600 450 1500 1500 Dosis Max (Mg) 600 300 16

Pirazinamide 20-30 Ethambutol 15-20

[Type text] Streptomisin 15-18 Sesuai BB 750 1000 1000

Regimen pengobatan Tuberculosis Saat ini (metode DOTS = Direcly Observed Treatment Short Course Strategy) a. minimal baru, lesi luas Diberikan 2 RHZE/4RH atau 2RHZE/6HE atau 2RHZE/4R3H3 b. Kasus: Relaps: RHZE/1RHZE/sesuai Kegagalan pengobatan: 3-6 hasil uji resistensi atau 2RHZES/1RHZE/5RHE kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin/15-18 ofloksasin,etionamid,sikloserin atau 2RHZES/1RHZE/5RHE Kasus default: sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis bkteriologi dan radiologi saat ini atau 2RHZE/1RHZE/5R3H3E3 c. d. bulan) Multi Drug Resistance (MDR): sesuai uji resistensi atau mempertimbangkan menggunakan obat-obatan lini kedua atau WHO: seumur hidup diberikan H saja. Panduan Pengobatan Cara pemberian OAT dibedakan menjadi 4 kategori, yaitu: (3) Panduan obat untuk kategori I o Fase intensif 2 RHZE 17 TB paru sputum BTA (-) lesi minimal: Kasus: Kasus kronis: RHZES/sesuai hasil uji resistensi(min. OAT yang sensitive) + obat lini 2 (pengobatan min 18 2RHZE/4RH atau 6RHE atau 2RHZE/4R3H3 TB paru Sputum BTA (-), kasus TB paru: sputum BTA (+) kasus baru, lesi

[Type text] o Bila setelah 2 bulan dahak menjadi negative, fase lanjutan dapat dimulai o Bila setelah 2 bulan, dahak masih tetap positif, fase intensif diperpanjang 4 minggu lagi, apabila stelah diperiksa lagi menjadi negative, fase lanjutan dapat dimulai. Namun, bila masih positif dilanjutkan ke kategori 2. o Fase lanjutan 4RH/4R3H3 o Pada pasien dengan meningitis, tuberculosis milier, spondilitis, kelainan neurologic, fase lanjutan diberikan lebih lama yaitu 6-7 bulan hingga total pengobatan 8-9 bulan o Panduan alternative untuk fase lanjutan adalah 6HE o Dilakukan pemeriksaan ulang dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan pada akhir pengobatan. Bila dahak masih BTA (+) pengobatan dinyatakan gagal dan diganti dengan kategori II. o Obat ini diberikan untuk: Penderita baru TB paru BTA positif Penderita TB paru BTA (-) rontgen (+), lesi luas Penderita TB ekstra paru berat

Panduan untuk kategori II o Fase intensif 2 RHZES/1RHZE Bila setelah fase intensif BTA menjadi (-) pengobatan dilanjutkan Bila setelah 3 bulan dahak masih tetap (+), fase intensif diperpanjang 1 dengan fase lanjutan bulan lagi dengan RHZE. Bila setelah 4 bulan dahak masih tetap (+), pengobatan dihentikan 2-3 hari, lalu diperiksa biakan dan tes resistensi kemudian fase lanjutan diteruskan tanpa menunggu hasil tes. Bila hasil tes menunjukkan resisten terhadap H dan R ini menunjukkan MDR, bila memungkinkan penderita dirujuk ke unit pelayanan spesialistik untuk dipertimbangkan pengobatan dengan obat sekunder Bila pasien mempunyai data resistensi sebelumnya dan ternyata kuman masih sensitive terhadap semua obat dan setelah fase intensif dahak menjadi (-), fase lanjutan dapat diubah seperti kategori I dengan pengawasan ketat. o Fase lanjutan 5R3H3E3/5RHE

18

[Type text] Dilakukan pemeriksaan ulang dahak pada sebulan terakhir sebelum

akhir bulan pengobatan (bulan ketujuh), bila (-) teruskan pengobatan. Bila (+) menjadi kasus kronik Pemeriksaan ulang dahak pada akhir pengobatan bla (-) penderita sembuh, bila (+) menjadi kasus kronik o Obat ini diberikan untuk: Kasus kambuh Kasus gagal obat Kasus putus obat

Panduan untuk kategori III o Fase intensif 2RHZE Bila setelah 2 bulan dahak menjadi tetap (-), fase lanjutan dapat Bila setelah 2 bulan dahak menjadi (+), ubah panduan pengobatan dimulai menjadi kategori II o Fase lanjutan 4RH/4R3H3/6HE Tidak ada pemeriksaan ulang dahak sebulan sebelum akhir pengobatan atau di akhir pengobatan o Obat ini diberikan pada: Penderita baru BTA negative, rontgen positif, lesi minimal TB ekstra pari ringan

Panduan untuk kategori IV

Obat ini diberikan pada penderita TB kronik dan TB multiresisten o Prioritas pengobatan rendah karena kemungkinan keberhasilan pengobatan kecil sekali o Untuk pasien yang kurang mampu dapat diberikan INH seumur hidup o Untuk pasien yang mampu, pemberian obat dicoba berdasarkan hasil uji resistensinya dan obat sekunder. Paduan pengobatan OAT-FDC terdiri dari : 19

[Type text] 1. Kategori 1 : 2 (HRZE) / 4 (HR)3 Kategori 1 diberikan kepada: penderita baru TBC Paru BTA positif penderita baru TBC Paru BTA negatif/Rontgen positif (ringan atau berat) penderita TBC Ekstra Paru (ringan atau berat). Pemeriksaan dahak harus tetap dilakukan karena penting untuk evaluasi pelaksanaan program penanggulangan tuberkulosis. 2 Kategori 2 : 2(HRZE)S /1(HRZE) / 5(HR)3E3 Kategori 2 diberikan kepada: * penderita TBC BTA positif Kambuh * penderita TBC BTA positif Gagal * penderita TBC berobat setelah lalai (treatment after default) yang kembali dengan BTA positif. Perlu diperhatikan bahwa suntikan streptomisin diberikan setelah penderita selesai menelan Obat. 3. OAT sisipan : 1(HRZE) OAT sisipan diberikan : Bila pada akhir tahap intensif pengobatan pada penderita BTA positif tidak terjadi konversi, maka diberikan obat sisipan 4 FDC (HRZE) setiap hari selama 28 hari dengan jumlah tablet setiap kali minum sama dengan sebelumnya. 4. Kategori anak : 2(HRZ)/4(HR) - Kategori anak diberikan kepada : Penderita TBC anak adalah penderita yang berusia 0-14 tahun - Kategori anak terdiri atas : Tablet yang mengandung 3 macam obat dikenal sebagai tablet 3FDC (HRZ). Setiap tablet mengandung : 30 mg Isoniasid (INH), 60 mg Rifampisin, 150 mg Pirazinamid Tablet ini digunakan untuk pengobatan setiap hari dalam tahap intensif. Jumlah tablet yang digunakan disesuaikan dengan berat badan penderita. Tablet yang mengandung 2 macam obat dikenal sebagai tablet 2FDC (HR). Setiap tablet mengandung: 30 mg Isoniasid (INH), 600 mg Rifampisin

20

[Type text] Evaluasi Pengobatan Biasanya pasien dikontrol dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2 minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan-keluhan pasien seperti batuk-batuk berkurang, batuk darah hilang, nfasu makan bertambah, berat badan meningkat. (1) 1. Bakteriologis

Biasanya setelah 2-3 minggu pengobatan sputum BTA mulai menjadi negative. WHO menganjurkan kontrol sputum BTA dilakukan pada akhir bulan ke 2,4, dan 6. Pemeriksaan resistensi dilakukan pada pasien baru yang BTA nya masih positif setelah tahap intensif dan pada awal terapi bagi pasien yang mendapat pengobatan berulang. Bila sudah negative sputum BTA tetap diperiksakan minimal 3x berturutturut. (1) 2. Radiologis

Bila fasilitas memungkinkan foto kontrol dibuat pada akhir pengobatan sebagai dokumentasi untuk perbandingan bila nanti timbul kasus kambuh. Karena perubahan gambaran radiologis tidak secepat perubahan bakteriologis, evaluasi foto dada dilakukan setiap 3 bulan sekali. Bila secara bakteriologis ada perbaikan tetapi klinis dan radiologis tidak , harus dicurigai penyakit lain disamping tuberculosis paru. perlu dipikirkan juga ada gangguan imunologis pada pasien tersebut antara lain AIDS. Pasien yang gagal pengobatan dapat diberikan regimen pengobatan yang dimodifikasi dengan menambahkan sedikitnya 3 obat baru (dimana kuman masih sensitive terhadap obat tersebut). Pasien dengan MDR diterapi dengan 4-6 obat selama 18-24 bulan (jika terdapat etambutol dan pirazinamid maka pengobatan diberikan selama 24 bulan). Semua pasien tuberculosis harus diperiksa terhadap kemungkinan menderita HIV. Pasien dengan resiko terkena hepatitis B dan C juga harus diperiksa. (1)

21

[Type text]

KESIMPULAN
1. Tuberculosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan

oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB). Robert Koch pertama kali menemukan MTB pada tahun 1882. laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan Indonesia sebgai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina. 2. Pengobatan TB memiliki dua prinsip dasar, yaitu: pertama adalah bahwa terapi yang berhasil memerlukan minimal 2 macam obat yang basilnya peka terhadap obat tersebut dan salah satunya harus bakterisid. Kedua, adalah bahwa penyembuhan penyakit membutuhkan pengobatan yang baik setelah perbaikan gejala klinisnya, perpanjangan lama pengobatan diperlukan untuk mengeliminasi basil yang persisten. 3. Obat lini pertama: Rifampicin, Isoniazid Hcl, Pyrazinamid, Ethambutol, Streptomicin. 22

[Type text] 4. Obat anti-tuberkulosis golongan 2 digunakan jika terdapat resistensi obat atau

jika OAT golongan 1 tidak tersedia. Dari sebuah penelitian pada pasien yang resisten terhadap OAT golongan 1 atau terdapat keadaan multi-drug resistant, dapat diatasi dengan pemberian rifabutin, obat-obat golongan quinolon, paraaminosalicylic acid (PAS), ethionamide, cycloserine, amikacin dan capreomycin. 5. Untuk evaluasi pengobatan dapat dipakai pemeriksaan bakteriologis untuk mencari bakteri tahan asam atau pemeriksaan radiologis dengan menggunakan Xray dengan jangka waktu 2-3 bulan. 6. Untuk profilaksis dengan INH diberikan selama 1 tahun dapat menurunkan insidens tuberculosis hingga 55-83% dan yang kepatuhan minum obatnya cukup baik dapat mencapai penurunan hingga 90%.

Lampiran Gambar

Gab. Kombipak II

23

[Type text] Gab. Kombipak Anak

Gab. Pirazinamid tablet

gab. Pirazinamid syrup

gab. INH

gab. Ethambutol

Gab. Kombinasi Rifampicin dan INH

gab. Kombinasi RHZE (4FDC)

24

[Type text]

Gab. Kombinasi RHZ (3FDC)

gab. Streptomycin powder inject

DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 4, hal 998-1005, 1045-9. 2006. Jakarta: FKUI. 2. Gan, Sulistia Gunawan dkk, Farmakologi dan Terapi, Edisi 5, hal 613-37. 2007. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberculosis di Indonesia. 2006. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika. 4. Iseman, Michael D. A Clinicians Guide to Tuberculosis hal 271-306. 2000. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 5. http://www.scribd.com/doc/31733293/Makalah-Mycobacterium-Tuberculosis 6. Kenneth Todar, Ph.D. All rights reserved. - www.textbookofbacteriology.net

25