Diabetes mellitus adalah suatu sindroma klinis kelainan metabolic, ditandai dengan adanya hipergikemia yang disebabkan oleh

defek sekresi insulin, defek kerja insulin, atau keduanya. Seiring dengan perubahan pola hidup, revalensi diabetes juga meningkat, terutama di kota besar. Apabila tidak ditangani dengan baik, angka kompikasi kroniknya tentu saja juga akan meningkat, termasuk komplikasi kaki diabetes. Komplikasi DM dapat terjadi pada semua tingkat sel dan semua tingkatan anatomic. Manifestasi komplikasi kronis dapat terjadi pada tingkat pembuluh darah kecil (mikrovaskuler) seperti pada retina mata, glomerulus ginjal, syaraf, dan pada otot jantung (kardiomiopati). Pada pembuluh darah besar, komplikasi kronik DM dapat terjadi pada pembuluh darah otak, jantung (penyakit jantung koroner), dan pembuluh darah perifer (tungkai bawah). Komplikasi lain dari DM dapat berupa kerentanan berlebih terhadap infeksi, sehingga sangat mudah tejadi infeksi saluran kemih, tuberculosis, termasuk juga infeksi kaki yang kemudian dapat berkembang menjadi ulkus gangrene diabetes. Berbagai teori menjelaskan patogenesis terjadinya komplikasi DM, diantaranya adalah teori jalur poliol, eori glikosilasi, dan juga teori stress oksidatif. Semua terori tersebut masih berpangkal pada kejadian hiperglikemia, sehingga usaha untuk menurunkan komplikasi harus dilakukan dengan memperbaiki, mengendalikan, dan menormalkan kadar glukosa darah. Hiperglikemia pada DM dapat terjadi karena masukan karbohidrat yang berlebih, pemakaian glukosa di jaringan tepi berkurang, akibat produksi glukosa di hati yang bertambah, serta akibat berkurangnya jumlah dan kerja insulin. Pilar pengelolaan diabetes terdiri atas penyuluhan, perencanaan makan yang baik, kegiatan jasmani yang memadai dan penggunaan obat untuk menurunkan kadar glukosa darah. Dengan kombinasi berbagai obat penurun kadar glukosa, akan dapa dicapai sasaran pengendalian kadar glukosa yang optimal untuk mencegah komplikasi kronik DM.

DIABETIC FOOT Kaki diaberes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling ditakuti. Hasil pengelolaannya sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun bagi penderita dan keluarganya. Kki diabetes sering berakhir pada kecacatan dan kematian. PATOFISIOLOGI Tejadinya masalah kaki diawali dengan adanya hiperglikemia yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neoropati, baik sensorik maupun motorik dan autonomic akan menyebabkan berbagai perubahan pada kulit dan otot. Perubahan ini kemudian mengakibatkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah berkembang menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes. KLASIFIKASI Adanya klasifikasi kaki diabetes yangd pat diterima semua pihak akan mempermudah peneliti dalam membandingkan hasil penelitian dri berbagai tempat di dunia. Klasifikasi mutakhir diajukan oleh International Working Group on Diaetic Foot , yaitu klasifikasi PEDIS 2003. Klasifikasi ini dapat menentukan kelainan yang lebih dminan, vaskuler, infeksi, atau neuropati, sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju dengan baik. Klasifikasi lain berdasarkan perjalanan alamiah kaki diabetes adalah klasifikasi Edmons 2004-2005, yaitu: - stage 1 - stage 2 - stage 3 - stage 4 - stage 5 - stage 6 : normal foot : high risk foot : ulcerated foot : infected foot : necrotic foot : unsalveble foot Kasus rawat inap, perlu kerjasama dengan bedah vaskuler, plastic/rekonstruksi Peran pencegahan primer sangat penting dan dapat dikerjakan pada tingkat primer Memerlukan pelayanan spesialistik

PENGELOLAAN KAKI DIABETES Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadinya perlukaan kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkes/gangrene diabetic yang terjadi). Pencegahan Primer: Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk pencegahan terajdinya ulkus. Peran ahli rehabilitasi medik dengan memberikan las kaki yang baik dapat mencegah factor mekanik penyebabnya. Keadaan kaki penyandang diabetes oleh Frykberg digolongkan berdasar risiko terjadinya dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul, yaitu: 1. sensasi normal tanpa deformitas 2. sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi 3. insensitivitas tanpa deformitas 4. iskemia tanpa deformitas 5. komplikasi a. kombinasi insensivitas, iskemia, dan/atau deformitas b. riwayat adanya tukak, deformitas Charcot Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko. Untuk kaki yang insensitif (kategori 3 dan 5), alas kaki perlu diperhatikan dengan benar. Apabila telah terjadi deformitas (kategori 2 dan 5), perlu perhatian khusus mengenai sepatu/alas kaki yang dipakai untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki. Untuk kategori 4, karena terjadi permasalahan vaskuler, maka latihan kaki perlu diperhatikan untuk memperbaiki vaskularisasi kaki. Untuk ulkus yang telah mengalami komplikasi, perlu usaha lebih lanjut (sekunder). Pencegahan Sekunder Penanganan dalam hal pengelolaan kaki diabetes meliputi: - mechanical control pressure control - wound control - microbiological control infection control

- vascular control - metabolic control - educatinal control Penjabaran lebih rinci dari keenam aspek tersebut pada tingkat pencegahan sekunder dan tertier yaitu: Kontrol Metabolik Kadar glukosa darah diusahakan senormal mungkin untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Biasanya diperlukan insulin untuk menormalisasi kadar glukosa darah. Status nutrisi harus diperhatikan, karena nutrisi yang baik akan membantu proses enyembuhan luka. Kadar albumin serum, kadar Hb, derajat oksigenasi jaringan, dan monitoring fungsi ginjal harus juga diperhatikan. Kontrol Vaskuler Keadaan vaskular yang buruk akan menghambat penyembuhan luka. Kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali dengan cara sederhana seperti arna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior serta pengukuran tekanan darah. Dapat juga dilakukan penilaian dengan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure, TcPO2, dan pemeriksaan echodoppler serta arteriografi. Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskulernya, dapat dilakukan pengelolaan kelainan pembuluh darah dari sudut vaskuler, yaitu berupa: Modifikasi Faktor Risiko - stop merokok - memperbaiki berbagai faktor risiko terkait aterosklerosis ( hiperglikemia, hipertensi, dislipidemia - walking program Terapi Farmakologis Mengacu pada erbagai penelitian pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung,otak), mungkin obat seperti aspirin dapat dimanfaatkan. Revaskularisasi Tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan jika kemungkinan kesembuhan luka rendah dan terdapat klaudikasio intermitten. Sebelum tindakan, dilakukan

pemeriksaan arteriografi. Oklusi vaskuler dapat dilakukan bedah terbuka atau prosedur endovaskuler-PTCA pada oklusi pendek. Sumbatan akut dapat dilakukan tromboarterektomi. Dengan perbaikan vaskularisasi daerah distal diharapkan kesembuhan luka dapat membaik. Wound Control Perawatan luka sejak pasien datang pertama kali harus dikerjkan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin. Tindakan debridemen yang adekuat merupakan syaat mutlak yang harus dikerjakan sebelum menilai dna mengklasifikasi luka. Debridemen yang adekuat akan membantu mengurangi jaringan nekrotik sehingga dapat menurunkan produksi pus luka. Demi menjaga suasana yang kondusif, luka dapat ditutup dengan kasa yang diasahi dengan larutan salin. Untuk kesembuhan luka kronis, suasana sekitr luka yang kondusif harus dipertahankan. Luka dipastikan dalam keadaan optimal sehingga penyembuhan luka dapat terjadi sesuai dengan tahapan normalnya. Apabila proses inflamasi masih terjadi, proses penyembuhan tidak akan melanjut ke fase granulasi dan epitelialisasi. Untuk mempercepat kesembuhan luka dapat memanfaatkan sarana dan penemuan baru wound control, seperti pemakaian graft. Microbiological Control Antibiotik yang diberikan harus sesuai dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Untuk lini pertama pemberian antibiotik diberikan antibiotik dengan spektrum luas (gram positif dan negatif) dan dikombinasikan dengan obat yang berkhasiat untuk bakteri anaerob. Pressure Control Luka yang selalu mendapat tekanan akan memperlambat proses penyembuhan. Diperlukan usaha untuk mengurangi beban pada kaki seperti sepatu temporer, pemakaian kursi roda, alas kaki yang empuk, dll. Selain itu dapat pula dilakukan pembedahan untuk mengurangi tekanan pada luka, seperti: dekompresi ulkus/abses, ataupun prosedur koreksi bedah seperti hammer toe, partial calcanectomi, etatarsal head resection, dll. Educational Control

Edukasi sangat berperan dalam pengelolaa kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang baik diharapkan adanya dukungan dan bantuan dalam tindakan penyembuhan baik dari penderita ataupun dari keluarganya.

Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV