Anda di halaman 1dari 12

MUHAMMAD FAHMI B MOHD ZUBER 11-2010-269 Definisi Seksio sesarea ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka

dinding perut dan dinding uterus. Indikasi Seksio Sesaria Indikasi seksio sesar dibagikan kepada indikasi menurut ibu dan indikasi menurut janin: a) Indikasi ibu iPlacenta previa totalis dan marginalis (Posterior). Dalam kepustakaan, kejadian perdarahan antepartum yang dilaporkan oleh peneliti dari negara berkembang berkisar antara 0,3%-4,3%. Sebab utama perdarahan antepartum umumnya adalah plasenta previa. iiPanggul sempit Holmen mengambil batas terendah untuk melahirkan janin ialah Conjugata Vera (CV) = 8 cm, dimana jika kurang dari ukuran ini ibu tidak dapat melahirkan janin normal, tapi harus diselesaikan denga SC. CV antara 8-10 cm boleh dicoba partus percobaan, baru setelah gagal dilakukan SC sekunder. iiiivRiwayat SC pada kehamilan sebelumnya. Cefalopelvic disproportion (CPD) yang merupakan ketidak seimbangan antara ukuran kepala dengan panggul. vviviiviiiixxTumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi. Stenosis servix/vagina. Ruptur uteri imminens. Partus lama. Partus tak maju Pre-eklampsi dan Hipertensi.

b) Indikasi Janin iKelainan letak, presentasi, sikap dan posisi janin. Presentasi bokong pada kehamilan cukup bulan hanya 3%-4% saja, tetapi di Amerika serikat pada tahun 1985 dilaporkan, 79% dari seluruh presentasi bokong dilahirkan dengan operasi sesar. iiGawat janin. Gawat janin dinyatakan sebagai kontributor kenaikan angka operasi sesar sebesar 10%-15% atau sama dengan 10% dari seluruh indikasi operasi sesar. iiiivSyok, Anemia berat. Kelainan kongenital.

Jenis-jenis Seksio Sesaria. Berikut ini merupakan jenis-jenis SC dengan indikasi dan keunggulanya masing-masing: a) Sectio sesarea klasik atau korporal (pembedahan cara sanger) : yaitu insisi memanjang pada segman atas uterus. b) Sectio Sesarea Transperitonealis profunda : yaitu nsisi pada segmen bawah rahim merupakan teknik paling sering dilakukan, ada 2 macam yaitu melintang (secara Kerr) dan memanjang (secara Kernig). Keunggulan pembedahan ini adalah : iiiiiiPerdarahan luka incisi tidak seberapa banyak. Bahaya peritonitis tidak sering terjadi. Parut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya ruptur uteri dikemudian hari tidak besar karena dalam masa nifas segmen bawah uterus tidak seberapa

banyak mengalami kontraksi seperti korpus uteri, sehingga luka dapat sembuh. c) Sectio sesarea ekstra peritonealis : rongga peritoneum tidak dibuka dulu dilakukan pada pasien dengan infeksi intra uterin yang berat, sekarang jarang dilakukan. d) Caesarean section Hysterectomy : setelah seksio sesarea dikerjakan histerektomi dengan indikasi yaitu atonia uteri, placenta acreta, mioma uteri dan infeksi intra uterin yang berat.

Ruptura uteri Diagnosis Ruptur Uterus Ruptur uterus mengacu kepada pemisahan insisi uterus lama disertai ruptur membran janin sehingga rongga uterus dan rongga peritoneum berhubungan. Seluruh atau sebagian dan janin atau plasenta menonjol ke dalam rongga peritoneum. Pada dehisens uterus, membran janin utuh dan janin atau plasenta, atau keduanya, tidak keluar ke dalam rongga peritoneum ibu. Pemisahan jaringan parut semacam ini sering disebut sebagai jendela. Ruptur uterus umumnya bermanifestasi sebagai deselerasi denyut jantung janin. Kurang dari 10 persen wanita yang mengalami ruptur uterus mengalami nyeri dan perdarahan sebagai temuan utama. Temuan klinis lain yang berkaitan dengan ruptur uterus adalah iritasi diafragma akibat hemoperitoneum dan tidak diketahuinya tinggi janin yang terdeteksi sewaktu pemeriksaan dalam. Beberapa wanita mengalami penghentian kontraksi setelah ruptur. Penatalaksanaan ruptur uterus antara lain adalah sesar darurat atas indikasi gawat janian, terapi pendarahan ibu, dan perbaikan defek uterus atau histerektomi jika perbaikan dianggap tidak mungkin.

Ruptura uteri dan kontraindikasi persalinan normal Selama bertahun-tahun uterus dengan jaringan parut dianggap kontraindikasi persalinan karena khawatir akan ruptur uterus. Jenis insisi uterus sebelumnya, pada pasien dengan jaringan parut transversal teratas di segmen bawah uterus beresiko kecil mengalami pemisahan jaringan parut simptomatik pada kehamilan berikutnya. Pada tabel di bawah ini diperlihatkan angka ruptur uterus pada sesar. Tabel 1. Angka Ruptur Uterus Berdasarkan Jenis dan Lokasi Insisi Uterus Sebelumnya

Tipe insisi uterus Perkiraan ruptur (%) Klasik Bentuk T Vertikal rendah 4-9 4-9 1-7

Tranversal rendah 0.2-0.5

American College of Obstetricians and Gynecologists : Vaginal birth after previous caesarean delivery.

Secara umum, angka terendah kejadian ruptur dilaporkan untuk insisi tranversal rendah dan tertinggi untuk insisi yang meluas hingga ke fundus-insisi klasik. Angka ruptur uterus juga dilaporkan tinggi (sekitar 8 persen) pada wanita dengan riwayat sesar dan malformasi uterus unikornuata, bikornuata, didelfis, dan septata. Angka ruptur uterus pada wanita dengan riwayat insisi vertikal yang tidak meluas hingga ke fundus masih diperdebatkan. American College of Obstetricians and

Gynecologists (1999) menyimpulkan bahwa bukti ilmah masih inkonsisten atau terbatas, wanita dengan insisi vertikal di segmen bawah uterus yang tidak meluas ke fundus dapat menjadi kandidat untuk Vaginal birth after ceasarean (VBAC). Sebaliknya, riwayat insisi uterus klasik atau berbentuk T dianggap kontraindikasi untuk VBAC. Namun, berdasarkan indikasi insisi vertikal saat ini, hanya sedikit insisi yang tidak meluas hingga ke segmen aktif. Dalam
4

mempersiapkan

laporan

operasi

setelah

insisi

uterus

vertikal

jenis

apapun,

perlu

didokumentasikan secara pasti luas jaringan parut dengan suatu cara yang tidak dapat disalahartikan oleh dokter berikutnya. Wanita yang pernah mangalami ruptur uterus lebih besar kemungkinannya mengalami kekambuhan. Mereka yag rupturnya terbatas di segmen bawah memiliki resiko kekambuhan sekitar 6 persen pada persalinan selanjutnya, sedangkan mereka yang rupturnya mencakup uterus atas memiliki resiko kekambuhan sekitar 1 dalam 3. Ruptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada persalinan pervaginam pada bekas SC (PPBS), meskipun kejadiannya kecil, tapi dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin. Untuk menghindari terjadinya komplikasi ini, kita harus dapat mengenali faktor risiko yang terdapat pada pasien sebelum dilakukannya persalinan pervaginam pada bekas SC (PPBS). Faktor risiko itu adalah : Riwayat persalinan a) Jumlah SC sebelumnya iBerapa jumlah SC yang masih dianggap aman untuk PBBS sampai saat ini masih belum jelas, karena terdapatnya hasil yang berbeda dari berbagai penelitian. Phelan dkk. tidak menemukan satu kasus ruptur uteri pun pada 501 pasien dengan riwayat SC 2 kali dan menjalani PBBS pada persalinan ketiganya. iiSedangkan Miller dkk. menemukan resiko ruptur uterus tiga kali lebih tinggi pada jumalah parut yang lebih dari satu. b) Jenis parut iInsisi transversal rendah risikonya, kira-kira 1 % sedangkan insisi klasik 12%. Kepustakaan lain menyatakan bahwa risiko terjadinya ruptur uterus pada bekas SC dengan insisi klasik adalah 4-9 %, T-shaped 4-8%, low vertikal 1-7% dan transversal 0,2-1,5%. c) Riwayat persalinan pervaginam iSuatu penelitian yang sangat besar menunjukkan efek protektif yang signifikan dari riwayat persalinan pervaginam pada bekas SC satu kali, dan mungkin merupakan faktor protektif juga pada bekas SC dua kali. iiPenelitian kohort yang besar oleh Zelop dkk. menemukan bahwa riwayat persalinan pervaginam pada bekas SC menurunkan resiko terjadinya ruptur
5

uterus. Ruptur 1,1% terjadi pada wanita tanpa riwayat persalinan pervaginam dan hanya 0,2% pada wanita yang pernah mengalami persalinan pervaginam setelah SC. d) Interval persalinan iShipp dkk. menyatakan bahwa waktu yang pendek antara SC dan percobaan persalinan pervaginam berikutnya dapat meningkatkan resiko terjadinya ruptur uterus karena tidak tersedia waktu yang adekuat untuk penyembuhan luka. iiWanita dengan interval persalinan kurang dari 18 bulan, mempunyai resiko 2,3% dibandingkan dengan yang intervalnya lebih dari 18 bulan yaitu 1%. e) Demam post partum setelah SC iDeman post partum SC merupakan suatu predisposisi penyembuhan luka yang jelek dan pada beberapa tempat hal ini merupakan kontraindikasi untuk dilakukannya PBBS. Faktor Ibu a) Umur Suatu studi oleh Shipp dkk menyatakan bahwa usia diatas 30 tahun mungkin berhubungan dengan kejadian ruptur yang lebih tinggi. b) Anomali uterus Terdapat kejadian ruptur yang lebih tinggi pada wanita dengan anomali uterus.

Karakteristik kehamilan saat ini a) Makrosomia Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan meningkatnya berat badan janin karena terjadinya distensi uterus. b) Kehamilan ganda Hanya satu penelitian mengenai hal ini dan ternyata dari 92 wanita, tidak terjadi ruptura uteri. c) Ketebalan segmen bawah rahim (SBU) Risiko terjadinya ruptur 0% bila ketebalan SBU > 4,5 mm, 0,6% bila 2,6-3,5 mm dan 9,8% bila tebalnya < 2,5 mm d) Malpresentasi
6

i-

Flamm dkk. melaporkan tidak terjadi ruptur pada 56 pasien yang dilakukan versi luar pada presentasi bokong saat hamil aterm, namun karena tidak ada data yang definitif, prosedur ini mungkin bisa berhubungan dengan terjadinya ruptur uterus.

ii-

Keberhasilan PPBS dapat diprediksi sebelumnya berdasarkan data-data yang diperoleh baik dari anamnesis maupun pemeriksaan fisik terhadap pasien.

iii-

Terdapat dua metoda yang bisa digunakan untuk memprediksi hal ini, yaitu Skor dari Weinstein dan Alamia. Tabel 2. Skor Weinstein Weinstein Indikasi SC yang lalu Grade A Malpresentasi PIH Gemelli Grade B Plasenta previa atau Solusio Prematur Ketuban pecah Grade C Gawat janin CPD atau Distosia Prolaps tali pusat Grade D Makrosomia PJT 0 3 0 4 0 5 Tidak Ya 0 0 4 6

Interpretasi :  Jika Skor > 4 keberhasilan > 58%  Skor > 6 keberhasilan > 67%  Skor > 8 keberhasilan > 78%  Skor > 10 keberhasilan > 85%  Skor > 12 keberhasilan > 88% Tabel 3. Skor Alamia No. Skor Alamia 1 2 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya Indikasi SC sebelumnya Sungsang, gawat janin, plasenta previa, elektif 2 Distosia pada pembukaan < 5 cm Distosia pada pembukaan > 5 cm 3 Dilatasi serviks > 4 cm > 2,5 < 4 cm < 2,5 cm 4 5 6 Station dibawah 2 Panjang serviks < 1 cm Persalinan timbul spontan 2 1 0 1 1 1 1 0 Nilai 2

Interpretasi :  Skor 7 10, keberhasilan 94,5%  4 6 , keberhasilan 78,8%  0 3 , keberhasilan 60,0%


8

Manajemen Persalinan pada Bekas SC Obat yang dapat digunakan untuk pematangan serviks pada bekas SC adalah Prostaglandin E2 gel, yang pemberiannya bisa langsung pada forniks posterior vagina atau dioleskan pada kanal serviks. Kedua metoda ini tampaknya cukup aman dan efektif pada pasien yang akan menjalani PPBS. Misoprostol yang saat ini sangat banyak digunakan untuk pematangan serviks pada wanita tanpa riwayat SC ternyata tidak boleh digunakan untuk tujuan yang sama pada bekas SC karena tingginya kejadian robeknya parut. Infus Oksitosin merupakan metoda yang dominan untuk menginduksi ataupun augmentasi persalinan, dan dari hasil metaanalisis ternyata kejadian ruptur uterus pada bekas SC dibandingkan tanpa riwayat SC yang mendapat infus Oksitosin adalah seimbang, kira-kira 0,5 0 1 % pada kedua kelompok. Mengenai apakah terdapat perbedaan dosis Oksitosin pada wanita tanpa dan dengan riwayat SC dihubungkan dengan terjadinya ruptur uterus masih merupakan pertanyaan. Goetzl dkk. melakukan suatu panelitian case control tentang hal ini, dan menemukan tidak ada perbadan yang signifikan dalam hal penggunaan oksitosin antara yang belum pernah SC dengan yang pernah, baik dalam hal dosis awal, interval titrasi dosis, dosis maksimum, waktu saat dosis maksimum. Memeriksa Jaringan Parut Meskipun sebagian dokter kebidanan secara rutin mencatat integritas jaringan parut lama dengan palpasi setelah persalinan pervaginam, namun menurut sebagian dokter lain eksplorasi uterus semacam ini dirasakan tidak diperlukan. Saat ini, tidak diketahui apa efek dokumentasi suatu jaringan parut asimptomatik pada reproduksi atau rute persalinan selanjutnya. Namun, terapat kesepakatan umum bahwa harus dilakukan perbaikan bedah terhadap jaringan parut yang terbuka hanya jika dijumpai perdarahan yang signifikan. Pemisahan asimptomatik umumnya tidak memerlukan laparatomi eksplorasi dan perbaikan.

Jumlah Sesar Sebelumnya Risiko ruptur uterus meningkat seiring dengan jumlah insisi sebelumnya. Secara spesifik, terjadi peningkatan sekitar tiga kali lipat resiko ruptur uterus pada wanita yang mencoba melahirkan per vaginam dengan riwayat duakali sesar dibandingkan dengan riwayat satu kali
9

sesar. American College of Obstetricians and Gynecologists mengambil posisi bahwa wanita dengan riwayat dua kali sesar transversal-rendah dapat dijadikan kandidat untuk VBAC. Indikasi Sesar Sebelumnya Angka keberhasilan untuk percobaan persalinan sedikit banyak bergantung pada indikasi sesar sebelumnya. Secara umum, sekitar 60 sampai 80 persen percobaan persalinan setelah sesar menghasilkan pelahiran pervaginam. Angka keberhasilan agak meningkat jika sesar sebelumnya dilakukan atas indikasi presentasi bokong atau distress janin dibandingkan jika indikasinya adalah distosia. Faktor prognostik yang paling mendukung adalah riwayat pelahiran pervaginam. Sterilisasi Elektif Keinginan untuk sterilisasi permanen pada seorang wanita dengan riwayat sesar bukan merupakan indikasi untuk mengulang sesar karena morbiditas akibat persalinan pervaginam dan ligasi tuba pascapartum jauh lebih kecil daripada morbiditas akibat sesar berulang. Oksitosin dan Analgesia Epidural Pemakaian oksitosin untuk menginduksi atau memperkuat persalinan diduga berperan dalam ruptur uterus pada wanita dengan riwayat sesat. American College of Obstetricians and Gynecologists (2002) baru-baru ini menyarankan untuk tidak menggunakan prostaglandin untuk mematangkan serviks atau menginduksi persalinan pada wanita yang mencoba melahirkan per vaginam karena meningkatnya risiko ruptur uterus. Dahulu, pemakaian analgesia epidural diperdebatkan karena adanya kekhawatiran bahwa teknik ini dapat menyamarkan nyeri yang ditimbulkan oleh ruptur uterus. Hal ini terbukti tidak benar dan sebagian besar otoritas tidak ragu melakukan analgesia epidural untuk wanita yang berupaya melakukan VBAC. Rekomendasi VBAC Rekomendasi terakhir mengenai VBAC oleh American College of Obstetricians and Gynecologists diperlihatkan di Tabel 4. Selain itu, American College of Obstetricians and Gynecologists menerbitkan sebuah Practice Bulletin pada tahun 1999 yang menganjurkan pendekatan yang lebih berhati-hati dalam mencoba persalinan per vaginam. Buletin tersebut antara lain membuat Karena ruptur uterus dapat sangat berbahaya, percobaan VBAC harus dilakukan di institusi yang memiliki.

10

Tabel 4. Rekomendasi American College of Obstetricians and Gynecologists (1999) untuk Pemilihan Kandidat Persalinan per Vaginam Setelah Sesar (VBAC) Kriteria Seleksi Riwayat satu atau dua sesar transversal rendah Panggul secara klinis lapang Tidak ada jaringan parut uterus lain atau riwayat ruptur Tersedia dokter selama persalinan aktif yang mampu memantau persalinan dan melakukan sesar darurat Ketersediaan anestesi dan petugasnya untuk sesar darurat

Kesimpulan Persalinan spontan lebih diharapkan pada wanita dengan riwayat SC, penelitian yang telah dilakukan selama ini menyatakan bahwa induksi persalinan aman selama terdapat indikasi pada ibu dan janin serta pasien merupakan kandidat yang memenuhi syarat untuk persalinan pervaginam bekas seksio sesarea (PPBS).

11

Daftar pustaka 1. Cunningham, MacDonald, Grant: Operative Obstetric, cesarean Delivery and Postpartum Hysterectomi. William Obstetric 21th ed, 2001, 537-60 2. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T editor: Ilmu kebidanan Edisi ketiga, cetakan kesembilan , Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,2006: 86374. 3. Type and indication of C-section. Diunduh dari:
http://www.medindia.net/surgicalprocedures/caesarean-section-types-and-indications.htm 4. Persalinan pervaginam pada bekas SC. Diunduh dari: http://www.exomedindonesia.com/referensi-kedokteran/artikel-ilmiahkedokteran/kandungan-dan-kebidanan-obstetri-ginekologi/2010/12/06/persalinanpervaginam-pada-bekas-sc-ppbs/

12