PRESENTASI KASUS Bronchopneumonia

COASS ANAK
Ulfa Himayati 1102005278

IDENTITAS

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Masuk RS No. CM Tanggal periksa Nama ayah Pekerjaan Nama Ibu Pekerjaan : Tn. E

: An. A : 15 bulan : Perempuan : Kampung Waringin, Kec.Anyer : 5 Desember 2009 : XXX : 5 Desember 2009 : Guru SMA : Ny. N : Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS ( ALLOANAMNESIS DARI IBU PASIEN)

Keluhan utama : Sesak Napas RPS : OS datang ke IGD RSUD Cilegon diantar oleh orang tuanya dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak krn batuk lama yg makin berat. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas. Mengi (-), edema palpebra (-), biru di ujung jari n mulut (-). Riwayat tersedak (-).

Sejak 3 hari SMRS, OS mengalami panas badan yang cukup tinggi, panas terjadi terus-menerus. Sebelumnya ada batuk berdahak. Kejang (-) maupun penurunan kesadaran (-). BAB dan BAK tidak ada kelainan

ANAMNESIS ( ALLOANAMNESIS DARI IBU PASIEN)

Riwayat kontak dengan penderita yang batuk lama (-). Riwayat penyakit yang sama di lingkungan keluarga (-). Pasien baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat adanya orang yang sering merokok di rumah (+). Riwayat Batuk-batuk lama yang disertai dengan keringat pada malam hari (-). Riwayat memelihara unggas (-) Riwayat bermain ketempat unggas yang mati (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Ibu periksa kehamilan di Bidan dekat rumah teratur setiap bulan, tidak pernah hipertensi, tidak muntah berlebihan, tidak mengalami pendarahan melalui jalan lahir saat hamil. Selama hamil tidak pernah demam, tidak pernah minum obatobatan, tidak pernah jatuh, dapat obat penambah darah dan vitamin, nafsu makan bagus sama seperti saat tidak hamil

Riwayat persalinan
BBL : 3000 gr PB : 50 cm Lahir di Rumah Bersalin dengan Bidan Cukup bulan Lahir spontan Bayi tunggal, presentasi kepala Tidak ada kelainan Tidak lahir dengan bantuan alat

Riwayat pasca lahir

Langsung menangis - Ibu tidak ada pendarahan - Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti asfiksia, infeksi intra partum, trauma lahir dan lain-lain.

RIWAYAT MAKANAN
( lahir s.d. sekarang, kualitas dan kuantitas ) N : ASI sampai dengan 6 bulan 6 bulan : 75 - 80 % ASI, sisa MPASI 12 Bulan : 65 - 80 % MPASI, sisa ASI (sudah bisa makan lauk seperti orang dewasa) 15 Bulan : seluruh makanan keluarga( sayursayuran dan laukpauk)

RIWAYAT IMUNISASI

BCG : 1x, usia 1 bulan DPT : 3x, usia 2, 4, 6 bulan Polio : 3x, usia 0, 2, 4 bulan Kesan imunisasi dasar tidak lengkap

Sosial ekonomi dan lingkungan

Sosial Ekonomi : ( penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi ) Pekerjaan bapak guru SMA. Penghasilan 1.5 juta /bln. Pekerjaan ibu adalah ibu rumah tangga. Di rumah ada 3 orang yaitu ayah, ibu, anak. Lingkungan: Mereka tinggal di perumahan yang lumayan padat, dekat dengan jalan raya, tidak ada pabrik di sekitarnya. Luas tanah (bangunan) 80 m dengan ventilasi yang cukup serta penerangan yang baik. Sumber air berasal dari air PAM. Di dalam rumah sering menggunakan obat nyamuk bakar. Ayah pasien adalah seorang perokok aktif.

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum ( tanggal 5 Desember 2009) 1. KU 2. Kesadaran 3.Tanda vital a. TD b. Nadi c. Suhu e. BB : Sakit sedang : Compos Mentis : :: 88 x/menit : 40.5 c : 52 x/menit : 11 kg

d. Pernafasan

Status Gizi

Klinis kurus (-) Antropometris Berat Badan (BB) Tinggi / Panjang Badan Lingkar Kepala : 11 kg : 78 cm : 47 cm

: edema (-), tampak

Lingkar Lengan Atas : BB / U : (11 kg / 11 kg) 100% = 100% TB / U : (78 cm / 79 cm) 100% = 98,7% BB / TB : (11 kg / 10,9 kg) 100% = 100,9% BMI : 11 kg / (0,78) = 18, 33 Kesan status gizi : Gizi anak baik

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Mata

: Normochepal, rambut tidak rontok : Conjunktiva Anemis -/Sklera Ikterik -/Refleks pupil langsung atau tidak langsung

+/+ Strabismus (-) Tidak ada infeksi Bulu mata tumbuh baik Telinga: Sekret (-) Pendengaran baik Hidung: Sekret (-) Septum tidak deviasi Pernafasan cuping hidung ( hidung kembang kempis) Mulut : Bibir tidak kering Gigi tumbuh 8; 4 diatas dan 4 dibawah Mukosa Mulut sianosis (-)

Leher Thoraks

: KGB tidak teraba membesar Trakea tidak deviasi : Retraksi dinding dada (+) Permukaan dada simetris

Pulmo : I : Pergerakan hemitoraks simetris , kanan=kiri P : Nyeri tekan dan nyeri lepas (-) Tidak teraba massa dan krepitasi Pelebaran atau penyempitan sela iga (-) Pembesaran KGB (-) Fremitus melemah P : Sonor diseluruh lapang paru A : Bronchovesikuler, +/+, rhonki +/+, wheezing -/-, suara nafas melemah

Cor: I : Ictus cordis tidak terlihat P: Ictus cordis teraba di intercostal space V linea midclavicula sinistra P: Redup Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen : - Inspeksi : Permukaan datar simetris Sikatriks (-) - Auskultasi - Palpasi : Bising Usus 6 x/menit Tidak ada teraba massa Nyeri tekan dan nyeri ketok (-) - Perkusi abdomen : Terdengar Timpani di seluruh kuadran Tidak ada penambahan batas redup hepar Shifting dullness (-) : Tidak ada pembesaran hepar atau lien

GENITALIA EXTERNA Kelamin : Perempuan, T.A.K EKSTREMITAS Akral hangat Kekuatan otot baik Edema (-) Sianosis (-) KULIT Ikterik (-) Sianosis (-) Turgor kulit baik Tidak ada kelainan kulit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 5 Desember 2009

Darah Perifer Lengkap : Hb : 11 g/dl Leukosit : 15.300 sel/mm3 Ht : 33,8 % Trombosit : 379.000 sel/mm3 Gula darah sewaktu : 121 mg/dl

DIAGNOSIS KERJA

Bronchopneumonia Berat Diagnosis Banding Bronkiolitis

TATALAKSANA
O2 1-2 l/menit IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm (makro) Sanpicillin 4 x 225 mg Colsansetin 4 x 160 mg Cortidex 3 x 1,5 mg Sanmol drops 3 x 1 cc Inhalasi / 6 jam

Follow up pasien ( tanggal 6 Desember 2009) Demam hari ke 5 Keluhan: Demam (+), sesak (+), Batuk pilek (+), lemas (+). Keadaan umum : Tampak sakit sedang (lemah) Kesadaran: compos mentis Berat badan : 11 kg Vital sign : Suhu : 37,9 C Nadi : 120 x/menit R : 46 x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Pernapasan cuping hidung (+) Thorax : P/ Bronchovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, retraksi (+), suara nafas masih lemah Analisa : Bronchopneumonia berat Tatalaksana : O2 1-2 l/menit IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm (makro) Sanpicillin 4 x 225 mg Colsansetin 4 x 160 mg Cortidex 3 x 1,5 mg Sanmol drops 3 x 1 cc Inhalasi 4x DR /24jam Rontgen Thorax

Follow up pasien ( tanggal 7 Desember 2009) Demam hari ke 6 Keluhan: Demam (+), sesak (+), Batuk pilek (+), lemas (+). Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis Berat badan : 11 kg Vital sign : Suhu : 37,6 C Nadi : 128 x/menit R : 42x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Pernapasan cuping hidung (-) Thorax : P/ bronchovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, retraksi (+), suara nafas masih lemah Hasil Laboratorium : Hb : 12,5 g/dl Ht : 40,6 % L : 11.900 /ul T : 374.000 /ul Hasil Rontgen : Cor : normal Pulmo : Infiltrat di kedua paru Sinus lancip Kesan Broncopneumonia Analisa : Bronchopneumonia berat Tatalaksana : O2 1-2 l/menit Inhalasi 4x IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm (makro) Sanpicillin 4 x 225 mg Colsansetin 4 x 160 mg Cortidex 3 x 1,5 mg Sanmol drops 3 x 1 cc

Follow up pasien ( tanggal 8 Desember 2009) Demam hari ke 7 Keluhan: Demam (+), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (+). Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis Berat badan : 11 kg Vital sign : y Suhu : 37 C y Nadi : 120 x/menit y R : 36 x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Pernapasan cuping hidung (-) Thorax : P/ bronchovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, retraksi (-) Analisa : Bronchopneumonia berat Tatalaksana : IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm (makro) Sanpicillin 4 x 225 mg Colsansetin 4 x 160 mg Cortidex 3 x 1,5 mg Sanmol drops 3 x 1 cc Inhalasi 4x

Follow up pasien ( tanggal 9 Desember 2009) Demam hari ke 8 Keluhan: Demam (+), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (+). Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis Berat badan : 11 kg Vital sign : y Suhu : 37,7 C y Nadi : 120 x/menit y R : 24 x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Pernapasan cuping hidung (-) Thorax : P/ bronchovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, retraksi () Analisa : Bronchopneumonia berat Tatalaksana : IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm (makro) Sanpicillin 4 x 225 mg Colsansetin 4 x 160 mg Cortidex 3 x 1,5 mg Sanmol drops 3 x 1 cc Inhalasi 4x

Follow up pasien ( tanggal 10 Desember 2009) Demam hari ke 9 Keluhan: Demam (-), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (-). Keadaan umum : Baik Kesadaran: compos mentis Berat badan : 11 kg Vital sign : y Suhu : 36,5 C y Nadi : 120 x/menit y R : 24 x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Pernapasan cuping hidung (-) Thorax : P/ bronchovesikuler, rhonki +/+ berkurang, wheezing -/-, retraksi (-), lendir +/+ Analisa : Bronchopneumonia berat dengan perbaikan Tatalaksana : Instopper Sanpicillin 4 x 225 mg Colsansetin 4 x 160 mg Cortidex 3 x 1,5 mg Sanmol drops 3 x 1 cth ( Jika demam) Inhalasi 4x

Follow up pasien ( tanggal 11 Desember 2009) Demam hari ke 10 Keluhan: Demam (-), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (-). Keadaan umum : Baik Kesadaran: compos mentis Berat badan : 11 kg Vital sign : y Suhu : 37,3 C y Nadi : 128 x/menit y R : 24 x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Pernapasan cuping hidung (-) Thorax : P/ vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, retraksi (-), lendir +/+ Analisa : Bronchopneumonia berat dengan perbaikan Tatalaksana : Instopper Sanpicillin 4 x 225 mg Colsansetin 4 x 160 mg Cortidex 3 x 1,5 mg Sanmol drops 3 x 1 cth ( Jika demam) Inhalasi 4x

Follow up pasien ( tanggal 12 Desember 2009) Demam hari ke 11 Keluhan: Demam (-), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (-). Keadaan umum : Baik Kesadaran: compos mentis Berat badan : 11 kg Vital sign : y Suhu : 37 C y Nadi : 120 x/menit y R : 28 x/menit Pemeriksaan fisik: Kepala : Pernapasan cuping hidung (-) Thorax : P/ vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, retraksi (-), lendir -/Analisa : Bronchopneumonia dengan perbaikan Tatalaksana : Rawat Jalan Alco drop Muceran drop Cefadroxil Edukasi :

 Edukasi

Preventif Jauhi dari paparan asap rokok dan debu Usahakan ventilasi udara di rumah bersikulasi dengan baik Rehabilitatif Kontrol ke poli anak

NASEHAT WAKTU PULANG

Menjaga kebersihan lingkungan dan pribadi Aktifitas dibatasi dengan lebih banyak beristirahat Meningkatkan kualitas dan kuantitas makanan Bila anak sakit segera berobat ke dokter

DIAGNOSIS AKHIR
Bronchopneumonia

Berat

PROGNOSIS
Quo

ad vitam Quo ad functionam Qo ad sanasionam bonam

: ad bonam : ad bonam : Dubia ad

ANALISIS KASUS
Diagnosis BP menurut WHO : BP sangat Berat : Sianosis sentral dan tdk bs mnm BP Berat : Ada retraksi tanpa sianosis, msh bs mnm BP : Tdk ada retraksi tapi Takhiepnea Bukan BP : Hanya batuk tanpa gjl diatas

Dx BP Berat Batuk dan Kesulitan bernafas + minimal salah satu tanda dbwh ini : Kepala terangguk-angguk Pernafasan cuping hidung Retraksi Foto rontgen menunjukan gambaran pneumonia

Selain itu dapat ditemukan jg :

Napas cepat :
< 2 bulan 2-11 bulan 1-5 tahun 5 tahun

: 60 x/menit : 50 x/menit : 40 x/menit : 30 x/menit

Suara merintih Pada auskultasi terdengar

Ronki Suara pernapasan menurun Suara pernapasan bronkial

Pada pasien ini ditemukan : Sesak nafas Demam Batuk Pilek Pernapasan cuping hidung Takipnea : 52 x/menit Retraksi dinding dada Ronki Suara pernapasan melemah

Pada pemeriksaan penunjang bronchopneumonia dapat ditemukan : Pemeriksaan darah menunjukkan leukositosis dengan predominan PMN atau dapat ditemukan leukopeni yang menandakan prognosis buruk Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan infiltrat dan konsodlidasi yang luas.

Pada pasen ini ditemukan : Leukositosis : 15.300 sel/mm3 Dan pada foto rontgen ditemukan : Infiltrat yang luas di kedua paru

Tatalaksana Bronchopneumonia : Pemberian Oksigen merupakan terapi suportif yang diberikan sesuai derajat sesaknya. IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% ; 3:1 + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Pemberian antibiotik sesuai dengan kelompok umur. - Untuk bayi < 3 bulan : golongan penisillin dan aminoglikosid. - Untuk usia > 3 bulan : ampisilin + kloramfenikol merupakan obat pilihan pertama. - Bila keadaan pasien berat atau terdapat empiema, antibiotik pilihan adalah golongan sefalosporin. Bila diduga penyebab pneumonia adalah S.aureus, kloksasilin dapat segera diberikan. Bila alergi terhada penisilin dapat diberikan cefazolin. Klindamisin, atau vancomicin. Lama pengobatan untuk stafilokokal adalah 34 minggu. Inhalasi diberikan untuk transpor mukosilier.

Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah : Pemberian Oksigen merupakan terapi suportif yang diberikan sesuai derajat sesaknya. Oksigen diberikan pada anak yang mengalami bronkhopneumonia berat. ( O2 1-2 l/menit) IVFD KAEN 1B + KCl 10 mEq 12 tpm macro. Pemberian antibiotik sesuai dengan kelompok umur.Untuk usia lebih dari 3 bulan (15 bulan) ampisilin dipadu dengan kloramfenikol merupakan obat pilihan pertama. (Sanpicillin dan colsansetin) Inhalasi diberikan untuk transpor mukosilier.