Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KULIAH KERJA MAHASISWA (KKM) TAHUN AKADEMIK 2010/2011 UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN NIM

: : :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ALAMAT RUMAH :

FAKULTAS PROGRAM STUDI SEMESTER/JUMLAH SKS STATUS MAHASISWA PEKERJAAN INSTANSI ALAMAT TELEPON HP EMAIL

: : : : : : : : : Serang, Peserta 2011 / . SKS : REGULER/NON REGULER

Menyetujui PD I/Ketua Jurusan

(______________________) NIP.

(______________________)

Photo 3x4

PERSYARATAN PESERTA 1. Mengisi Formulir Pendaftaran 2. Melampirkan pas photo hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar 3. Telah menyelesaikan/menempuh matakuliah minimal 110 SKS serta melampirkan transkrip Nilai/Kartu Hasil Studi

Anda mungkin juga menyukai