CHECK LIST

1. Nama pasien : Tanggal : .. Tinggi badan :.. Berat badan :

Pita identifikasi terpasang : ...

2. Informed consent ditandatangani : ... Izin khusus ditandatangani : ......

(mis.,sterilisasi)
3. Laporan Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik disertakan : Tanggal : .......
4. Catatan Laboratorium disertakan : ....................................

HSD : Hb : Urinalisis : Ht :
5. Item
a. Gigi asli

Ada

Tidak ada

..

Gigi palsu : atas, bawah, parsial ..

Kawat gigi, mahkota

..

b. Lensa kontak

..

c. Protesis laintipe :

..

Cincin kawin (ketat)

..

Cincin

..

Anting : giwang, jepit

..

Kalung

..

..................

e. Tata rias

..

Cat kuku

..

a. Gaun bersih pasien

b. Topi

d. Perhiasan :

6. Pakaian

c. Pembalut wanita, dll.

7. Keluarga sudah diinstruksikan dimana harus menunggu?.

8. Barang-barang berharga telah diamankan?....
9. Darah telah tersedia? .. Telah dipesan? Di mana? ...

10. Medikasi praanestetik telah diberikan : ...

Tanda tangan

Waktu

11. Berkemih : . Jumlah : .. Waktu : .. Kateter : .

Pearawatan mulut dilakukan :
12. Tanda-tanda vital: Suhu tubuh : Nadi : Pemp : .... Tekanan darah : .
13. Kewaspadaan /masalah khusus : (alergi, ketulian, dll)..

14. Area dari persiapan kulit : .....

15. Tanda tangan : .... waktu :

Tanda tangan: Perawat yang mengirim pasien