Anda di halaman 1dari 54

BAB I PENDAHULUAN

Prolapsus alat-alat genitalia dapat disamakan dengan suatu hernia, di mana suatu organ genitalia turun ke dalam vagina, bahkan bila mungkin ke luar dari liang vagina. Keadaan ini dikarenakan kelemahan dari otot, fascia dan ligamentum penyokongnya. Prolapsus genitalia ini secara umum dapat berupa prolapsus vagina dan atau prolapsus uteri.1,2 Prolapsus genitalia yang sering ditemukan adalah uterosistokel, sistokel,

prolapsus uteri dan rektokel. Uretrokel saja jarang terjadi, sedangkan enterokel lebih sering ditemukan terutama pada pasien-pasien pasca tindakan histerektomi. Kasus ini sering terdapat pada wanita seorang wanita nullipara.1,4,5 Diperkirakan 50% dari wanita yang telah melahirkan akan menderita prolapsus genitalia dan hampir 20% kasus ginekologi yang menjalani operasi adalah akibat kasus prolapsus genitalia. Angka ini akan terus meningkat jumlahnya akibat usia harapan hidup wanita Indonesia yang terus meningkat.1 Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Losif dan Bekazzy (1984) ditemukan hampir 50% wanita terutama wanita pasca menopause yang mengalami prolapsus genitalia mempunyai masalah urogenital akibat keadaan tersebut, akan tetapi prevalensinya secara pasti sangat sulit ditentukan dengan tepat. Hal ini disebabkan banyak wanita tersebutyang tidak mau atau merasa malu, takut ataupun enggan untuk membicarakan masalahmasalah yang dialaminya, bahkan tabu, baik pada teman, keluarga, tenaga kesehatan, maupun dokter.Oleh karena itu, pengetahuan dan pemahaman tentang prolapsus urogenital cukup penting sehingga setiap wanita yang mengalaminya dapat hidup dengan layak tanpa memberikan beban yang berat dengan paritas yang tinggi dan 40% dari mereka

membutuhkan tindakan pengobatan dan kasus ini jarang sekali ditemukan pada

pada keluarga maupun pada masyarakat apabila ditatalaksana dengan tepat dan benar sejak dini.5 Di sisi lain perlu untuk diketahui dan dipahami oleh seluruh ahli ginekologi bahwa tidak semua prolapsus alat genitalia memerlukan terapi dan jika memang dibutuhkan terapi dapat dilakukan secara konservatif ataupun operatif. Oleh karena itu pengetahuan tentang prolapsus genitalia ini termasuk penatalaksanaannya sangatlah penting untuk diketahui sehingga menjadi alasan yang kuat untuk membuat tulisan ini.

BAB II ANATOMI PANGGUL


I. ANATOMI PELVIS Pelvis dibentuk oleh 4 buah tulang, yaitu:2 Dua buah ossae coxae yang membentuk dinding anterior dan lateral. os sacrum dan os coccygis (bagian dari columna vertebralis) membentuk dinding dorsal pelvis. Panggul dibagi oleh apertura pelvis superior (pintu atas panggul) yang dibentuk oleh promontorium sacralis di sebelah dorsal, linea iliopectinea yaitu:6 linea terminalis dengan pecten ossis pubis di sebelah lateral, dan symphysis os pubis di sebelah anterior, menjadi: Pelvis spurium (pelvis major), yaitu bagian di atas apertura tersebut, merupakan bagian bawah rongga abdomen Pelvis verum (pelvis minor), yaitu rongga di bawah apertura pelvis superior tersebut.

Pelvis spurium Merupakan bagian yang terdapat di depan vertebrae lumbalis sebagai batas dorsal; fossa iliaca dengan m. iliacus berada di sebelah lateral dan dinding abdomen bagian bawah di sebelah ventral. Pelvis spurium ini juga merupakan bagian rongga perut.Fungsinya menahan alat-alat rongga perut dan menahan uterus yang berisi fetus pada wanita hamil sejak bulan ketiga.

Pelvis verum : a) Mempunyai pintu masuk panggul; apertura pelvis superior dan pintu keluar; apertura pelvis inferior yang berupa 2 buah segitiga yang bersekutu pada alasnya (yakni garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadica). Segitiga bagian dorsal trigonum anale dibentuk oleh kedua lig.sacrotuberosa dan puncaknya terletak pada os coccygis. Segitiga bagian ventral trigonum urogenitale dibentuk oleh ramus inferior ossis pubis dan ramus inferior ossis ischii sebelah kiri dan kanan, dan puncaknya terletak pada symphysis ossium pubis (yang diperkuat oleh lig. arcuatum pubis). b) Cavum pelvis (rongga panggul) terletak di antara pintu masuk dan pintu keluar panggul, berupa saluran pendek yang melengkung dengan bagian cekung ke depan.

Dasar panggul2 Karena manusia berdiri tegak lurus, maka dasar panggul perlu mempunyai kekuatan untuk menahan semua beban yang diletakan padanya, khususnya isi rongga perut dan tekanan intaabdominal.Beban ini ditahan oleh lapisan otot-otot dan fasia yang apabila mengalami tekanan dan dorongan berlebihan atau terus-menerusdapat timbul prolapsus genitalis. Pintu bawah panggul terdiri atas diafragma pelvis, diafragma urogenital, dan lapisan-lapisan otot yang berada diluar(penutup genitalia eksterna). Diafragma pelvis merupakan penutup bagian bawah dari rongga perut, dan terbentuk oleh muskulus levator ani dan muskulus koksigeus yang menyerupai sebuah mangkok serta fasia endopelvik. Muskulus levator ani ini terbagi menjadi iliokoksigeus, pubokoksigeus, dan puborektalis, walaupun jauh subdivisinya disebut pubouretralis, dan pubovaginalis dimana serabut-serabut levator ani berinsersi dalam fasia yang menutupi uretra, Otot pubokoksigeus berjalan dari permukaan dalam tulang pubis bagian anterior dan median membentang ke belakang menuju bagian belakang rectum, setelah mengelilingi rectum dan vagina kembali ke tulang pubis di sisi lain. Bagian lateral dari otot tersebut disebut iliokoksigeus yang membentang dari spina ischiadika dan arkus tendius yang menutup otot obturatorius interna terus kebelakang dan berinsersi di pinggir lateral tulang koksigeus dan sacrum bagian bawah.

Otot levator ani kanan-kiri membentuk levator plate yang kuat sekali dan terbentang dari titik penggabungannya di belakang hiatus levator dan terus ke

belakang dan berinsersi di tulang koksigeus, central perineal body, dan pada ligament anokoksigeus. Di bawah otot levator ani terdapat diafragma urogenital yang menutup hiatus genitalis, dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus perinei profundus dan muskulus transversus superfisialisberjalan antara arkus pubis kanan-kiri. Di dalam sarung aponeurosis itu terdapat muskulus rhabdosfingter urethrae. Lapisan paling luar (distal) dibentuk oleh muskulus bulbokavernosus yang melingkari genital eksterna, muskulus perinei transversus superfisialis, muskulus iskhiokavernosus dan muskulus sfingter ani eksternus.

Semua otot dibawah pengaruh saraf motorik dan dapat dikejangkan aktif. Fungsi otot-otot tersebut diatas adalah sebagai berikut: Muskulus levator ani berfungsi mengerutkan lumen rectum, vagina, uretra dengan cara menariknya ke arah dinding tulang pubis, sehingga organ-organ pelvis di atasnya tidak dapat turun (prolaps), mengimbagkan tekanan intraabdominal dan tekanan atmosfer, sehingga ligament-ligamen tidah perlu bekerja mempertahankan letak organ-organ pelvic di atasnya, sebagai sandaran uterus, vagina bagian atas, rectum dan kantung kemih. Bila otot 6

levator rusak atau mengalami defek maka ligament seperti ligament kardinale, sakro uterine mempunyai kerja yang berat. Diafragma urgenital berfungsi memberi bantuan pada otot levator ani menahan organ-organ pelvis Muskulus sfingter ani eksternus diperkuat oleh muskulus levator ani menutup anus, Muskulus bulbokavernosus mengecilkan introitus vagina di samping meperkuat fungsi muskulus sfingter vesisae internus yang terdiri atas otot polos.

Pada introitus vaginae ditemukan juga bulbus vestibuli yang terdiri atas jaringan yang mengandung banyak pembuluh darah sehingga dapat membesar jika pembuluh darah terisi. Jaringan penunjang alat genital2 Uterus berada di rongga panggul dalam ateversiofleksio sedemikian rupa sehingga bagian depannya setinggi simfisis pubis dan bagian belakang setinggi artikulasio sakrokoksigea. Jaringan ikat di parametrium, dan ligamentum-ligamentum membentuk suatu sistem penunjang uterus, sehingga uterus terfiksasi relatif cukup baik. Jaringan-jaringan itu ialah: 1. Ligamentum kardinale sinistrum dan dekstrum (mackenrodt) merupakan ligamentum yang terpenting untuk mencegah agar uterus tidak turun. Ligamentum ini terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan

puncak vagina ke arah lateral ke dinding pelvis. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteri uterina. 2. Ligamentum sakrouterinum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang juga menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan, melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kanan melalui dinding rektum ke arah os sakrum kiri dan kanan. 3. Ligamentum rotundum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi, dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri dan kanan. 4. Ligamentum puboservikale sinistrum dan dekstrum, berjalan dari os pubis melalui kandung kencing, dan seterusnya sebagai ligamentum vesikouterinum sinistrum dan dekstrum ke serviks. 5. Ligamentum latum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang berjalan dari uterus ke arah lateral, dan tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebetulnya ligamentum ini adalah bagian peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba, dan berbentuk lipatan. Di bagian lateral dan belakang ligamentum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistrum dan dekstrum). Untuk memfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya. 6. Ligamentum infundibulopelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falopii, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarika. Sebagai alat penunjang ligamentum ini tidak banyak artinya. 7. Ligamentum ovarii propium sinistrum dan dektrum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falopii, berjalan dari sudut kiri dan kanan belakang fundus uteri ke ovarium.

Ligamentum-ligamentum dan

jaringan-jaringan

di parametrium

tidak

semuanya berfungsi sebagai penunjang uterus. Terdapat ligamentum-ligamentum yang mudah sekali dikendorkan, sehingga alat-alat genital mudah berganti posisi. Ligamentum latum sebenarnya hanya satu lipatam peritoneum yang menutupi uterus

dan kedua tuba, dan terdiri atas mesosalpink, mesovariun, dan mesometrium. Di lipatam tersebut ditemukan jaringan ikat yang letaknya disebut intraligamenter (di dalam ruangan ligamentum latum). Ruangan tersebut berhubungan pula dengan

ruangan retroperitoneal yang terdapat di atas otot-otot dasar panggul dan di daerah ginjal.

Sistem uropoetik di rongga panggul2 Ureter yang di abdomen letaknya retroperitoneal masuk ke pelvis minor melewati arteria iliaka interna dan melintasi arteri uterina dekat pada serviks hampir tegak lurus, dan akhirnya bermuara di kandung kencing sisi belakang di trigonum Lieutaudi. Vesika urinaria (kandung kencing) umumnya mudah menampung 350 ml, akan tetapi dapat pula terisi cairan 600 ml atau lebih. Bagian kandung kencing yang mudah berkembang adalah bagian yang diliputi oleh peritoneum viserale. Pada dasar kandung kencing terdapat trigonum Lieutaudi, yang bersamaan dengan uretra, dihubungkan oleh septum vesiko-uretro-veginale dengan dinding depan vagina. Di trigonum Lieutaudi bermuara kedua (atau lebih) ureter. Dasar kandung kencing ini terfiksasi, tidak bergerak atau tidak mengembang seperti bagian atas yang diliputi

10

oleh serosa. Di septum septum vesiko-uretro-vaginale terdapat fasia yang dikenal sebagian fasia Halban, Dinding kandung kencing mempunyai lapisan otot polos yang kuat, beranyaman seperti anyaman tikar. Selaput kandung kencing di daerah kandung kencing di daerah trigonum Lieutaudi licin dan melekat pada dasarnya. Pada daerah kandung kencing dan bagian atas uretra terdapat muskulus lissosfingter, terdiri atas otot polos, dan berfungsi menutup jalan urine setempat. Uretra panjangnya 3,5-5 cm berjalan dari kandung kencing kedepan di bawah dan belakang simfisis, dan bermuara di vulva. Pada wanita yang berbaring arahnya kurang lebih horisontal. Di sepanjang uretra terdapat muskulus sfingter. Yang terkuat adalah muskulus lissosfingter dan muskulus rhabdosfingter. Yang terakhir ini adalah bagian dari diafragma urogenitale. Rektum Rektum berjalan melengkung sesuai dengan lengkungan os sakrum, dari atas ke anus. Antara rektum dan uterus terbentuk ekskavasio rektouterina, terkenal sebagai kavum Douglasi, yang diliputi oleh peritoneum viserale. Dalam klinik rongga ini mempunyai arti penting: rongga ini menonjol jika ada cairan (darah atau asites) atau ada tumor di daerah tersebut. Dasar rongga tersebut terletak 5-6 cm di atas anus. Anus ditutup oleh muskulus sfingter ani eksternus, diperkuat oleh muskulus bulbokavernosus, muskulus levator ani, dan jaringan ikat perineum.

11

12

BAB III PROLAPSUS UTERI

I.

DEFINISI

Prolapsus uteri adalah suatu keadaan dimana terjadi karena kelemahan ligamentum endopelvik terutama ligamentum transversal dapat dilihat pada nullipara di mana terjadi elongasio kolli disertai prolapsus uteri tanpa sistokel tetapi ada enterokele

II.

ANGKA KEJADIAN Frekuensi prolapsus genitalia di beberapa negara berbeda, seperti dilaporkan

di klinik d`Gynocologie et Obstetrique Geneva insidensnya 5,7% dan pada periode yang sama di Hamburg 5,4%, Roma 6,4%. Dilaporkan di Mesir, India, dan Jepang kejadiannya lebih tinggi, sedangkan pada orang Negro Amerika, Indonesia lebih kecil angka kejadian pada kasus ini. Pada suku Bantu di Afrika Selatan jarang sekali terjadi.5 Telah banyak diketahui bahwa faktor predisposisi untuk terjadinya prolapsus genitalia terutama adalah melahirkan dan pekerjaan yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat serta kelemahan dari ligamentum-ligamentum karena hormonal pada usia lanjut. Trauma persalinan, beratnya uterus pada trauma persalinan, beratnya uterus pada masa involusi uterus, mungkin juga sebagai penyebab.Pada suku Bantu involusi uterus lebih cepat terjadi dari pada orang kulit putih dan juga pulihnya otototot dasar panggulnya.Hampir tak pernah ditemukan subinvolusi uteri pada suku Bantu tersebut.2,3,5 Di Indonesia prolapsus genitalis lebih sering dijumpai pada wanita yang telah melahirkan, wanita tua yang menopause dan wanita dengan pekerjaan yang cukup berat. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dari tahun 1995-2000 telah dirawat 240 kasus prolapsus genitalia yang mempunyai keluhan dan memerlukan penanganan terbanyak dari penderita pada usia 60-70 tahun dengan paritas lebih dari

13

tiga.1 Djafar Siddik pada penyelidikan 2 tahun (1969-1970) memperoleh 63 kasus prolapsus genitalis dari 53.372 kasus ginekologik di rumah sakit Dr. Pirngadi di Medan, terbanyak pada grande multipara dalam masa menopause, dan 31.74% pada wanita petani, dari 63 kasus tersebut, 69% berumur 40 tahun.5 Amir Fauzi dan K. Anhar dalam penelitian retrospektifnya selama lima tahun (1999-2003) di RS Dr. Mohd. Hoesin Palembang menemukan 43 kasus prolapsus uteri dengan kasus terbanyak didapatkan pada usia antara 45-64 tahun (65%) dan usia termuda 30 tahun (92,32%) serta pada wanita yang grandemultipara 47% dengan prolapsus uteri grade III sebanyak 77%.5

III.

ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Penyebab prolapsus alat genitalia multifaktoriasemakin berkembang dai tahun ke tahun semakin berkembang dai tahun ke tahun.l namun pada dasarnya disebabkan oleh kelemahan pelvic floor yang terdiri dari otot-otot fascia endopelvik dan ligamentum-ligamentum yang menyokong organ-organ genitalia tersebut.. Faktor resikonya :

Multiparitas Kelahiran pervaginam merupakan faktor resiko tersering. Sampai saat ini belum adanya penjelasan mengenai apakah karena kehamilan atau nifas itu sendiri yang menjadi faktor resiko dari prolapsus uteri.Vagina melahirkan merupakan faktor risiko yang paling sering dikutip. Tidak ada kesepakatan apakah kehamilan atau nifas itu sendiri yang predisposes untuk disfungsi dasar panggul. Namun, banyak penelitian jelas menunjukkan bahwa kelahiran ini meningkatkan kecenderungan seorang wanita untuk mengembangkan POP.Sebagai contoh, dalam Dukungan Pelvic Organ Study (POSST), paritas peningkatan dikaitkan dengan maju prolaps (Swift, 2005). Selain itu, risiko POP meningkat 1,2 kali dengan setiap pengiriman vagina. Oxford Keluarga berencana studi kohort dari 17.000 wanita menunjukkan bahwa dibandingkan dengan wanita nulipara, mereka dengan dua pengiriman mengalami peningkatan delapan kali

14

lipat

di

rumah

sakit

untuk

POP

(Mant,

1997).

Faktor penyebab lainnya : Makrosomia, kala dua memanjang, episiotomi, laserasi sfingter anal, penggunaan forceps, stimulasi oksitosin, riwayat operasi pelvis terutama

histerektomi. Asites dan tumor-tumor di daerah pelvis akan mempermudah terjadinya prolapsus genitalia. Bila prolapsus uteri dijumpai pada nullipara, faktor penyebab biasanya disebabkan oleh adanya kelainan bawaan berupa kelemahan jaringan penunjang uterus.1-4 Faktor resiko yang disebutkan tidak secara pasti dapat dibuktikan. Penanganan kelahiran menggunakan forcepsu ntuk mempersingkat kala kedua dan episiotomi-tidak dianjurkan karena terbukti kurang bermanfaat dan berpotensi untuk membahayakan ibu dan janin. Pertama, penggunaan forceps dapat menyebabkan cedera panggul dengan laserasi sfingter anal.Kedua, Forcep tidak terbukti dalam memperpendek kala dua.Karena alasan inilah, pengguanaan forceps tidak dianjurkan. Demikian juga, episiotomi tidak terbukti bermamfaat tetapi dapat menyebabkan laserasi sfingteee anal, inkontenesia setidaknya enam uji coba terkontrol secara acak membandingkan episiotomi elektif dan selektif menunjukkan tidak ada manfaat terbukti, tetapi sebuah asosiasi dengan laserasi sfingter anal, konstipasi postpartum, dan nyeri postpartum (Carroli, 2000).

Umur Usia lanjut juga juga merupakan faktor resiko prolapsus uteri. Pada wanita yang telah menopause, di samping akibat kurangnya hormon estrogen yang dihasilkan oleh ovarium serta karena faktor umur menyebabkan otot-otot dasar panggul seperti diafragma pelvis, diafragma urogenital dan ligamentum serta fasia akan mengalami atrofi dan melemah, serta terjadi atrofi vagina. Keadaan ini akan menyebabkan otototot dan fascia tidak dapat melaksanakan fungsinya dengan baik sebagai alat penyokong organ sehingga menyebabkan terjadinya prolapsus genitalia.2-4

15

Penyakit_Jaringan_ikat Wanita dengan gangguan jaringan ikat mungkin akan lebih beresiko untuk terjadinya prolapsus_uteri.

Ras Telah dibuktikan dalam beberapa penelitian (Schaffer, 2005) bahwa wanita berkulit hita, dan dan wanita Asia menunjukkan risiko terendah, sedangkan wanita Hispanik tampaknya memiliki risiko tertinggi (Kim, 2005).Meskipun perbedaan dalam komponen kolagen telah dibuktikan antara ras, namun perbedaan tulang panggul dalam settiap ras mungkin juga berperan.Misalnya, perempuan kulit hitam, umumnya arcus pubis < 90 derajat dan umumnya Bentuk panggulnya adalah android atau antropoid.Bentuk panggul ini mengurangi resiko untuk terjadinya prolapsus uteri dibandingkan dengan ras Barat dimana rata-rata bentuk panggulnya ginekoid.

Peningkatan_Tekanan_intraabdominal Peningkatan tekanan intra-abdominal yang berlangssung lama diyakini mempunyao peranan dalam patogenesis Prolapsus uteri.Contohnya dalam kasus ini adalah pasieen yang obesitas, konstipasi yang lama, sering mengangkat berat, batuk kronis, dan berulang.Selain itu, merokok dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) juga telah terlibat dalam pengembangan POP, meskipun sedikit data mendukung asosiasi (Gilpin, 1989; Olsen, 1997).Demikian pula, meskipun hasil batuk kronis berulang dalam peningkatan tekanan intra-abdomen, ada mekanisme yang jelas telah ditunjukkan.

Faktor resiko terjadinya prolapsus genitalia antara lain:4

16

IV.

KLASIFIKASI PROLAPSUS UTERI Mengenai istilah dan klasifikasi prolapsus uteri terdapat perbedaan pendapat

antara para ahli ginekologi. Friedman dan Little (1961) mengemukakan beberapa macam klasifikasi yang dikenal yaitu: 1. Prolapsus uteri tingkat I, di mana serviks uteri turun sampai introitus vagina; prolapsus uteri tingkat II, di mana serviks menonjol ke luar dari introitus vagina; prolapsus uteri tingkat III, seluruh uterus ke luar dari vagina, prolapsus ini sering juga dinamakan prosidensia uteri.

17

2. Prolapsus uteri tingkat I, serviks masih berada di dalam vagina; prolapsus uteri tingkat II, serviks ke luar dari introitus, sedangkan pada prosidensia uteri, uterus seluruhnya ke luar dari vagina. 3. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mencapai introitus vagina; prolapsus uteri tingkat II, uterus ke luar dari introitus vagina kurang dari bagian; prolapsus uteri tingkat III, uterus ke luar dari introitus lebih besar dari bagian. 4. Prolapsus uteri tingkat I, serviks mendekati prosessus spinosus; prolapsus uteri tingkat II, serviks terdapat antara prosessus spinosus dan introitus vagina; prolapsus uteri tingkat III, serviks ke luar dari introitus. 5. Klasifikasi ini sama dengan klasifikasi D, ditambah dengan prolapsus uteri tingkat IV (prosidensia uteri). Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo/FK UI pembagian prolapsus uteri sebagai berikut:2 1. Prolapsus derajat I, bila serviks uteri belum melewati introitus vagina tetapi uterus terletak di bawah kedudukan normal, 2. Prolapsus uteri derajat II, bila serviks sudah melewati introitus vagina, 3. Prolapsus uteri derajat III, bila seluruh uterus sudah melewati introitus vagina. Staging of Pelvic Organ Prolapse. No prolapse is demonstrated. Points Aa, Ap, Ba, and Bp are all at 3 cm and either point C or D is between TVL (total vaginal length) cm andVL2) cm (ie, the quantitation value for point C or D is [TVL 2] cm). The criteria for stage 0 are not met, but the most distal portion of the prolapse is > 1 cm above the level of the hymen (ie, its quantitation value is < 1 cm). The most distal portion of the prolapse is 1 cm proximal to or distal

Stage 0

Stage I Stage II

Stage III

to the plane of the hymen (ie, its quantitation value is 1 cm but +1 cm). The most distal portion of the prolapse is > 1 cm below the plane of the hymen but protudes no further than 2 cm less than the total vaginal length in centimeters (ie, its quantitation value is > +1 cm but < +[TVL2] cm). 18

Stage IV

Essentially, complete eversion of the total length of the lower genital tract is demonstrated. The distal portion of the prolapse protrudes to at least (TVL2) cm (ie, its quantitation value is +[TVL2] cm). In most instances, the leading edge of stage IV prolapse is the cervix or vaginal cuff scar.

V.

PATOLOGI Prolapsus uteri terdapat dalam berbagai tingkatan, dari yang paling ringan

sampai prolapsus uteri totalis. Terutama akibat persalinan, khususnya persalinan pervaginam yang susah dan terdapatnya kelemahan-kelemahan ligamentumligamentum yang tergolong dalam fascia endopelvis dan otot-otot serta fascia-fascia dasar panggul. Juga dalam keadaan tekanan intraabdominal yang meningkat dan kronis akan memudahkan terjadinya penurunan uterus, terutama apabila tonus otototot mengurang seperti pada penderita dalam menopause.2,3 Serviks uteri terletak di luar vagina, akan tergeser oleh pakaian wanita tersebut dan lambat laun akan menimbulkan ulkus yang disebut dengan ulkus dekubitus. Jika fascia di bagian depan dinding vagina kendor biasanya akibat trauma obstetrik maka akan terdorong oleh kandungan kencing sehingga menyebabkan penonjolan dinding depan vagina ke belakang yang di namakan sistokel. Sistokel yang pada mulanya hanya ringan saja, dapat menjadi besar karena persalinan berikutnya yang kurang lancar sehingga akan menyebabkan terjadinya uretrokel. Uretrokel harus dibedakan dari divertikulum uretra.Pada divertikulum keadaan uretra dan kandung kencing normal, hanya di belakang uretra ada lubang yang membuat kantong antara uretra dan vagina. 6,7 Kekendoran fascia di bagian belakang dinding vagina oleh trauma obstetrik atau sebab-sebab lain dapat menyebabkan turunnya rectum ke depan dan menyebabkan dinding belakang vagina menonjol ke lumen vagina yang dinamakan rektokel. Enterokel adalah hernia dari kavum Douglasi. Dinding vagina atas bagian belakang turun dan menonjol ke depan. Kantong hernia ini dapat berisi usus dan omentum.4

19

VI.

GEJALA KLINIS Gejala sangat berbeda-beda dan sangat individual. Pada dasarnya prolapsus

vagina digolongkan dalam dua golongan yaitu inversio vagina atas dan eversio vagina bawah. Inversio dan eversio ini dapat terjadi secara bersama-sama atau berbeda waktunya, akan tetapi faktor penyebabnya cukup berbeda. Inversio vagina atas primer disebabkan oleh adanya paksaan dan perusakan dari otot penyokong vagina atas terutama karena persalinan atau karena tekanan intraabdominal yang tinggi dan berlangsung lama atau karena kelemanhan jaringan penyokong tersebut sejak dari bawaan. Vagina bagian atas mungkin sedikit demi sedikit mengalami inverse, seperti didapat adanya enterokel dan kadang-kadang sistokel tetapi jarang ditemukan rektokel selama diagframa pelvis dan urogenital tetap utuh. Inversio akan dipercepat lagi timbulnya bila otot-otot dasar panggul (levator ani) rusak sehingga hiatus genitalis akan menjadi longgar dan organ pelvis akan turun ke dalamnya. Kalau otototot levator ani dan lembaran levator utuh maka ligamentum dan fascia yang mempertahankan vagina dan serviks juga berada dalam keadaan normal.2 Eversio vagina terjadi karena hilangnya penyokong atau lemahnya otot vagina bawah, terutama karena kerusakan diafragma pelvis dan urogenital, biasanya kerusakan ini akibat trauma persalinan atau karena atrofi jaringan-jaringan penyokong pelvis pasca menopause, sebab hormon estrogen sudah berkurang.2,3 Secara klinik kita dapat mengetahui apakah inversio dahulu yang timbul atau eversio dengan cara penderita disuruh meneran, kemudian: Bila terlihat sistokel dan retokel dulu disusul oleh serviks, jaringan penyokong bawah yang rusak maka eversio lebih dominan. Bila terlihat serviks lebih dahulu dan disusul oleh sistokel atau rektokel, kerusakan terjadi pada jaringan penyokong vagina atas, maka inversio lebih dominan. Gejala-gejala prolapsus genitalia sangat berbeda dan bersifat individual. Kadangkala penderita yang satu berbeda dengan yang lainnya dan prolapsus genitalia yang cukup berat dapat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain

20

dengan prolapsus yang ringan saja telah mempunyai banyak keluhan. Keluhankeluhan yang hampir selalu dijumpai:1,2 1. Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genitalia eksterna. 2. Rasa sakit di panggul dan pinggang (backache). Biasanya jika penderita berbaring, keluhan menghilang atau menjadi kurang. 3. Sistokel yang dapat menyebabkan gejala-gejala: a. Miksi yang lebih sering dan sedikit-sedikit mula-mula pada siang hari, kemudian bila lebih berat juga pada malam hari. b. Perasaan seperti kandung kencing tidak dapat di kosongkan seluruhnya. c. Stress inkontinensia, yaitu tidak dapat menahan kencing jika batuk, mengejan. Kadang-kadang dapat terjadi retensio urin pada sistokel yang besar sekali. 4. Rektokel dapat menjadi gangguan pada defekasi: a. Obstipasi karena feses berkumpul dalam rongga rektokel. b. Baru dapat defekasi, setelah diadakan tekanan pada rektokel dari vagina. 5. Prolapsus uteri dapat menyebabkan gejala sebagai berikut: a. Pengeluaran serviks uteri dari vulva mengganggu penderita waktu berjalan dan bekerja. Gesekan porsio uteri oleh celana akan menimbulkan lecet sampai luka dan ulkus dekubitus pada porsio uteri. b. Leukorea karena kongesti pembuluh darah di daerah serviks dan karena infeksi serta luka pada porsio uteri. 6. Enterokel dapat menyebabkan perasaan berat di rongga panggul dan rasa penuh di vagina.

VII. DIAGNOSIS Berdasarkan keluhan-keluhan pada penderita dan pemeriksaan ginekologik umumnya dengan mudah dapat menegakkan diagnosis prolapsus genitalia.

21

Dari anamnesis ditanyakan mengenai adanya benda asing yang keluar dai kemaluan, apakah terasa mengganjal di sekitar kemaluanya, apakah seperti ada suatu ruangan antara anus dan vagina, apakah menggunakan laxatives secara rutin, apakah ada low back pain, adakah dispareunia, ataupun inkontenensia dan konstipasi. Friedman dan Little (1991) menganjurkan cara pemeriksaan sebagai berikut: Penderita dalam posisi jongkok lalu disuruh mengejan dan ditentukan dengan pemeriksaan dengan jari, apakah porsio uteri pada posisi normal atau porsio sampai pada introitus vagina atau apakah serviks uteri sudah keluar dari vagina. Selanjutnya dengan penderita berbaring dalam posisi litotomi lalu ditentukan pula panjangnya serviks uteri. Serviks uteri yang lebih panjang dari biasanya dinamakan elongasio kolli.2 Pada sistokel dijumpai pada dinding vagina depan berupa benjolan kistik, lembek dan tidak nyeri tekan. Benjolan ini bertambah besar jika penderita di suruh mengejan.Jika dimasukkan ke dalam kandung kencing kateter logam, lalu kateter itu diarahkan ke dalam sistokel dapat diraba kateter tersebut dekat sekali pada dinding vagina. Uretrokel letaknya lebih ke bawah dari sistokel, yaitu dekat pada orifisium uretra eksternum.2,3 Menegakkan diagnosis retrokel sangatlah mudah yaitu ditandainya dengan menonjolnya rektum ke lumen vagina sepertiga bagian bawah. Penonjolan ini berbentuk lonjong, memanjang dari proksimal ke distal, kistik dan tidak nyeri.Untuk memastikan diagnosis jari dimasukkan ke dalam rektum dan selanjutnya dapat diraba dinding rektokel yang menonjol ke lumen vagina.Enterokel menonjol ke lumen vagina lebih atas dari rektokel. Pada pemeriksaan rektal dinding rektum lurus dan terdapat benjolan ke arah vagina di atas rektum.2,4

22

VIII. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat menyertai prolapsus genitalia adalah: 1. Keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri. Prosidensia uteri disertai dengan keluarnya dinding vagina (inversio), karena itu mukosa vagina dan serviks uteri menjadi tebal serta berkerut dan berwarna keputih-putihan. 2. Dekubitus. Jika serviks uteri terus ke luar dari vagina maka ujungnya bergeser dengan paha pada pakaian dalam, sehingga hal ini dapat menyebabkan luka dan radang yang lambat laun dapat menjadi ulkus yang disebut ulkus dekubitus. Dalam keadaan demikian perlu dipikirkan kemungkinan suatu keganasan, lebihlebih pada penderita yang berusia lanjut. Pemeriksaan sitologi biopsi perlu dilakuakan untuk mendapatkan kepastian akan adanya proses keganasan tersebut. 3. Hipertrofi serviks uteri dan elongasio kolli. Jika serviks uteri turun ke dalam vagina sedangkan jaringan penahan dan penyokong uterus masih kuat maka akibat tarikan ke bawah di bagian uterus yang turun serta karena pembendungan pembuluh darah, maka serviks uteri mengalami hipertrofi dan menjadi panjang pula. Hal yang terakhir ini dinamakan elongasio kolli. Hipertrofi ditentukan dengan pemeriksaan pandang dan perabaan. Pada elongasio kolli serviks uteri pada perabaan lebih panjang dari biasanya. 4. Gangguan miksi dan stress inkontinensia. Pada sistokel berat, miksi kadangkadang terhalang sehingga kandung kencing tidak dapat dikosongkan

23

sepenuhnya. Turunnya uterus bisa juga menyempitkan ureter sehingga bisa menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis. Adanya sistokel dapat pula mengubah bentuk sudut antara kandung kencing dan uretra sehingga dapat menyebabkan stress inkontinensia. 5. Infeksi saluran kencing. Adanya retensi air kencing akan mudah menimbulkan infeksi. Sistitis yang terjadi dapat meluas ke atas dan dapat menyebabkan pielitis dan pielonefritis yang akhirnya keadaan tersebut dapat menyebabkan gagal ginjal. 6. Kemandulan, karena serviks uteri turun sampai dekat pada introitus vagina atau sama sekali ke luar dari vagina sehingga tidak akan mudah terjadi kehamilan. 7. Kesulitan pada waktu persalinan. Jika wanita dengan prolapsus uteri hamil maka pada waktu persalinan dapat menimbulkan kesulitan dikala pembukaaan sehingga kemajuan persalinan jadi terhalang. 8. Hemoroid. Varises yang terkumpul dalam rektokel akan memudahkan terjadinya obstipasi sehingga lambat laun akan menimbulkan hemoroid. 9. Inkarserasi usus halus. Usus halus yang masuk ke dalam enterokel dapat terjepit sehingga kemungkinan tidak dapat direposisi lagi. Dalam hal ini perlu dilakukan laparotomi untuk membebaskan usus yang terjepit tersebut.

IX. PENCEGAHAN Pemendekan waktu persalinan terutama pada saat kala pengeluaran dan kalau perlu dilakukan tindakan (ekstraksi forceps dengan kepala sudah di dasar panggul), membuat episiotomi, memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dengan baik, memimpin persalinan dengan baik agar penderita dihindari untuk mengejan sebelum pembukaan lengkap adalah tindakan yang benar, menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta (perasat Crede), mengawasi involusi uterus paska persalinan yang tetap baik dan cepat, serta mencegah atau mengobati hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal seperti batuk-batuk yang kronis. Menghindari mengangkat benda-benda yang berat dan menganjurkan para wanita jangan terlalu banyak punya anak atau terlalu sering melahirkan.2-4

24

X.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanan pada prolapsus genitalia bersifat individual, terutama pada

mereka yang telah memiliki keluhan dan komplikasi, namun secara umum penatalaksanan dengan kasus ini terdiri dari dua cara yakni konservatif dan operatif.24,7

1. Pengobatan Konservatif Pengobatan cara ini tidak seberapa memuaskan tetapi cukup membantu para penderita dengan prolapsus uteri. Cara ini biasanya diberikan pada penderita prolapsus ringan tanpa keluhan atau pada penderita yang masih ingin mendapatkan anak lagi atau penderita yang menolak untuk melakukan tindakan operasi atau pada kondisi yang tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan operasi. Tindakan yang dapat diberikan pada penderita antara lain:4,5,13,14 a. Latihan-latihan otot dasar panggul. Latihan ini sangat berguna pada penderita prolapsus uteri ringan terutama yang terjadi pada penderita pasca persalinan yang belum lewat enam bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa bulan. Caranya adalah di mana penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul seperti biasanya setelah buang air besar atau penderita disuruh membayangkan seolah-olah sedang mengeluarkan air kencing dan tibatiba menghentikannya. Latihan ini bisa menjadi lebih efektif dengan menggunakan perineometer menurut Kegel. Alat ini terdiri atas obturator yang dimasukkan ke dalam vagina dan dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu manometer. Dengan demikian kontraksi otot-otot dasar panggul dapat diukur kekuatannya. b. Stimulasi otot-otot dengan alat listrik. Kontraksi otot-otot dasar panggul dapat pula ditimbulkan dengan alat listrik, elektrodenya dapat dipasang di dalam pessarium yang dimasukkan ke dalam liang vagina. c. Pengobatan dengan pessarium. Pengoabatan dengan pessarium sebetulnya hanya bersifat paliatif saja, yakni menahan uterus ditempatnya selama alat tersebut digunakan. Oleh karena itu jika pessarium diangkat maka timbul prolapsus

25

kembali. Prinsip pemakaian pessarium ialah bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas sehingga bagian dari vagina tersebut beserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Jika pessarium terlalu kecil atau dasar panggulnya terlalu lemah maka pessarium akan jatuh dan prolapsus uteri akan timbul kembali. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalia ialah pessarium cicic yang terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium Napier. Pessarium ini terdiri atas suatu gagang (stem) dengan dengan ujung atas suatu mangkok (cup) dengan beberapa lobang dan diujung bawah terdapat 4 tali. Mangkok ditempatkan di bawah serviks dan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberikan sokongan pada pessarium. Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang cocok maka diukur dengan jari berupa jarak antara fornik vagina dengan pinggir atas introitus vagina, kemudian ukuran tersebut dikurangi dengan 1 cm untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang akan digunakan. Pessarium diberi zat pelicin dan dimasukkan miring sedikit ke dalam vagina. Setelah bagian atas masuk ke dalam vagina maka bagian tersebut ditempatkan ke forniks vagina posterior. Kadang-kadang pemasangan pessarium dari plastik mengalami kesukaran, akan tetapi kesukaran ini biasanya dapat diatasi oleh penderita. Apabila pessarium tidak dapat dimasukkan sebaiknya digunakan pessarium dari karet dengan per di dalammnya. Pessarium ini dapat dikecilkan dengan menjepit pinggir kanan dan kiri antara 2 jari dan dengan demikian lebih mudah dimasukkan ke dalam vagina. Untuk mengetahui setelah dipasang apakah ukurannya cocok maka penderita disuruh batuk atau mengejan. Jika pessarium tidak keluar lalu penderita disuruh berjalan-jalan dan apabila ia tidak merasa nyeri maka pessarium dapat digunakan terus. Pessarium dapat dipakai selama beberapa tahun, asalkan penderita diawasi dan diperiksa secara teratur.Pemeriksaan ulang sebaiknya dilakukan 2-3 bulan sekali.Vagina diperiksa secara inspekulo untuk menentukan ada tidaknya perlukaan, pessarium lalu dibersihkan dan disterilkan lalu kemudian dipasang kembali.Pada kehamilan, reposisi prolapsus uteri dengan memasang pessarium berbentuk cincin

26

dan kalau perlu ditambah tampon kassa serta penderita disuruh tidur mungkin sudah dapat membantu penderita.Apabila pessarium dibiarkan di dalam vagina tanpa pengawasan yang teratur, maka dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi seperti ulserasi, terpendamnya sebagian dari pessarium ke dalam dinding vagina, bahkan dapat terjadi fistula vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis.Kontraindikasi terhadap pemakaian pesarium ialah adanya radang pelvis akut atau subakut serta adanya keganasan. Sedangkan indikasi penggunaan pessarium antara lain kehamilan, hingga penderita belum siap untuk dilakukan tindakan operasi, sebagai terapi tes untuk menyatakan bahwa operasi harus dilakukan, penderita yang menolak untuk dilakukan tindakan operasi dan lebih suka memilih terapi konservatif serta untuk menghilangkan keluhan yang ada sambil menunggu suatu operasi dapat dilakukan.

2. Pengobatan Operatif Prolapsus uteri biasanya disertai dengan adanya prolapsus vagina, sehingga jika dilakukan pembedahan untuk prolapsus uteri maka prolapsus vagina perlu 27

ditangani pula secara bersamaan.Ada kemungkinan terdapat prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolapsus uteri atau prolapsus uteri yang ada belum perlu dilakukan tindakan operasi. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus vagina ialah jika didapatkan adanya keluhan pada penderita.2,7 Di bawah ini akan dibicarakan terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus genitalis.2,7 a. Sistokel Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafi anterior. Setelah diadakan sayatan pada dinding vagina depan lalu dilepaskan dari kandung kencing dan uretra, lalu kandung kencing didorong ke atas dan fascia puboservikalis sebelah kiri dan kanan dijahit di garis tengah. Sesudah dinding vagina yang berlebihan dibuang maka dinding vagina yang terbuka ditutup kembali. Kolporafi anterior dilakukan pula pada uretrokel. Kadang-kadang tindakan operasi ini tidak mencukupi pada sistokel dengan stress inkontinensia yang berat. b. Rektokel Pada kaus ini operasi yang dilakukan disebut dengan kolpoperineoplastik.Di mana mukosa dinding belakang vagina disayat dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum dan dengan ujungnya pada batas atas rektokel.Sekarang fascia rektovaginalis dijahit di garis tengah dan kemudian muskulus levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah. Luka pada dinding vagina dijahit, demikian pula otot-otot perineum superfisialis sebelah kanan dan kiri, lalu dihubungkan di garis tengah dan akhirnya luka pada kulit perineum dijahit. c. Enterokel Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks uteri. Setelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding vagina lalu peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan di bawah jahitan itu ligamentum sakrouterina kiri dan kanan serta fascia endopelvik dijahit di garis tengah. d. Prolapsus uteri

28

Seperti telah diterangkan di atas bahwa indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor, seperti umur penderita, kemungkinannya untuk masih mendapatkan anak lagi atau untuk mempertahankan uterus, tingkatan prolapsus uteri dan adanya keluhan yang ditemukan pada penderita. Macam-macam Operasi a) Ventrofiksasi Pada wanita yang masih tergolong muda dan masih ingin menginginkan anak lagi, maka dilakukan tindakan operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan ligamentum rotundum atau mengikatkan ligamentum rotundum ke dinding perut. b) Operasi Manchester Pada tindakan operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri dan dilakukan penjahitan ligamentum kardinale yang telah dipotong di muka serviks lalu dilakukan pula kolporafi anterior dan kolpoperineoplastik.Amputasi serviks dilakukan untuk memendekkan servik yang memanjang (elongasio kolli).

Teknik opersi Manchester pada kasus prolapsus uteri dan sistokel 29

Tindakan ini dapat menyebabkan infertilitas, abortus, partus prematurus dan distosia servikalis pada saat persalinan berlangsung. Bagian yang paling penting pada tindakan operasi ini adalah penjahitan ligamentum kardinale di depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversiofleksi dan turunnya uterus dapat dicegah.

Teknik opersi rektokel dan enterokel menurut Manchester

c) Histerektomi pervaginam Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolapsus uteri dalam tingkatan yang lebih lanjut dan pada wanita yang telah menopause.Setelah uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan dan kiri, bagian atas pada ligamentum infundebulopelvikum, kemudian tindakan operasi dilanjutkan dengan melakukan kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah terjadinya prolapsus vagina dikemudian hari.

30

Teknik operasi histerektomi pervaginam pada prolapsus uteri secara LeFort

d) Kolpoklesis Pada waktu obat-obat serta pemberian anestesi dan perawatan pra dan pasca tindakan operasi belum baik untuk perempuan tua yang seksual tidak aktif lagi dapat dilakukan operasi sederhana dengan menjahitkan dinding vagina depan dengan dinding bagian belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus terletak di atas vagina. Akan tetapi tindakan operasi jenis ini tidak akan memperbaiki sistokel atau rektokel sehingga akan dapat menimbulkan inkotinensia urin. Obstipasi serta keluhan pada prolapsus uteri lainnya juga tidak akan hilang pada tindakan ini.

BAB IV IKHTISAR KASUS


I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin : Ny. S : Perempuan

31

Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/bangsa Alamat Tgl. Masuk RSUD

: 90 tahun : tidak sekolah : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jawa / Indonesia : Kp Sepatan RT 01/03, Rawa Lumbu : 30-05-2010

IDENTITAS SUAMI Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/bangsa Alamat : Alm. : : SLTP : : Islam : Jawa / Indonesia : -

II. ANAMNESIS ( 30/06/2011 ) A. Keluhan Utama Timbul benjolan pada pada lubang kemaluan sejak 1 tahun SMRS B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan pada lubang kemaluan sejak 1 tahun SMRS. Pertama-tama ia tidak merasa terganggu karena tonjolan tersebut kecil tetapi lama-kelamaan sebesar kurang lebih seperti bola kasti. Selama sebulan ini, pasien merasa terganggu oleh benjolan tersebut, maka pasien memeriksakan diri ke poli RSUD BEKASI.Pasien mengaku benjolan tersebut tidak sakit, dapat bertambah besar terutama sesudah mengejan, tetapi dapat mengecil lagi apabilaiatiduran, benjolan tersebut juga dapat dimasukan lagi ke lubang kemaluan, benjolan dirasakan 32

lembek dan terlihat berwarna kemerahan. Pasien juga mengeluhkan seperti ada yang mengganjal di daerah kemaluannya. Pasien mengaku BAB-nya memang tidak lancer, tetapi ia mengatakan BAKnya tidak ada gangguan. Keluar cairan, lendir ataupun darah dari kemaluan disangkal oleh pasien.Pasien mengaku pernah melahirkan 9 orang anak secara normal tetapi ia mengatakan tidak pernah ada kesulitan pada saat melahirkan. Batuk lama disangkal oleh pasien.Pasien sering mengangkat barang berat. Pasien mengaku sudah menopause tetapi ia mengaku sudah menopause sejakkurang lebih sejak 40 tahun yang lalu. C. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi. Penyakit jantung, kencing manis, alergi ataupun asma disangkal oleh pasien. D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit darah tinggi, jantung, kencing manis, alergi ataupun asma. E.Riwayat Menstruasi Menarche usia 14 tahun. Siklus Lamanya Banyaknya : Teratur : 7 hari : 2 x pembalut/hari 28 hari/bulan

Riwayat dismenorea disangkal Menopause usia 50 tahun (40 tahun yll)

F.Riwayat Pernikahan Pasien sudah menikah 1 x.

G. Riwayat Persalinan

33

9x, di dukun tetapi pasien lupa kelengkapannya

H. Riwayat Keluarga Berencana Pasien mengaku tidak pernah KB

I. Riwayat Operasi

J. Riwayat Kebiasaan Psikososial Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak minum kopi.

III. A.

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 30 Mei 2011, di VK RSUD Bekasi) Status Generalis y y y Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : : : Tampak sakit ringan Compos mentis TD N RR S y y Kepala : Mata : :130 /80 mmHg :76x/menit :22x/menit :36,60C

normocephali, tampak uban, tidak mudah dicabut. Pupil bulat isokor, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

y y

THT

Sekret tidak ada, mukosa tidak hiperemis perabaan kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

Leher :

Thoraks : Cor : Bj1-Bj2 normal reguler, murmur tidak ada,

34

gallop tidak ada Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada y Abdomen: : Perut tampak datar : Supel, Nyeri tekan (-), massa (-) : BU (+) : Akral hangat, oedema tungkai -/-, CRT < 2

Inspeksi

Palpasi Auskultasi y Ekstremitas

B.

Status Ginekologis Mammae: Inpeksi:, tidak ada retraksi, Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Abdomen Inspeksi: tampak datar Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), masa (-) Perkusi: timpani, nyeri ketok (-) Auskultasi: BU (+)

Genitalia 1. Pemeriksaan Luar Inspeksi : Tampak tonjolan portio merah muda dari vagina Palpasi : Lunak, Nyeri tekan (-) 2. Pemeriksaan Dalam b. Vagina toucher tidak dilakukan

35

III.ASSESMENT A. DIAGNOSA KERJA y Prolapsus Uteri

B. PROGNOSA y y y Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam : bonam. : dubia ad bonam : bonam

III. PLANNING y y y Rencana Tindakan: Histerektomi pervaginam ai Prolapse Uteri Rawat Observasi Tanda vital, puasa sejak pukul 12 malam. IVFD : RL 16tpm

FOLLOW UP 31/05/11 (Bangsal Dahlia) S : lemas O : Status Generalis Mata Thoraks : Keadaan Umum : sakit ringan. Kesadaran TD Nadi RR Suhu : compos mentis : 130/80 mmHg : 81x/menit : 20x/menit. : 36,5C. : Congjungtiva anemis -/-, skelera ikterik -/-

36

Cor :

Bj1-Bj2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo:

Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen: : Perut tampak datar : Supel, Nyeri tekan (-), massa (-) : BU (+) : Akral hangat, oedema tungkai -/-, CRT < 2

Inspeksi

Palpasi Auskultasi y Ekstremitas

B.

Status Ginekologis Mammae: Inpeksi:, tidak ada retraksi, Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Abdomen Inspeksi: tampak datar Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), masa (-) Perkusi: timpani, nyeri ketok (-) Auskultasi: BU (+)

Genitalia Eksterna 1. Pemeriksaan Luar Inspeksi : Tampak tonjolan portio merah muda dari vagina, fluksus

A:

P9 A0 Prolapse uteri

P: Pro transvaginal hiterektomi

37

31/05/11 , Pukul 10.30 WIB y Dilakukan Transvaginal Histerektomi

01/06/11 (Bangsal Dahlia) , Pukul 07.30 wib S : sakit kepala O : Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran TD Nadi RR Suhu Mata Thoraks : Cor : Bj1-Bj2 normal reguler, murmur tidak ada, : sakit sedang. : compos mentis : 100/60 mmHg : 78x/menit : 20x/menit. : 36,4C. : Congjungtiva anemis -/-, skelera ikterik -/-

gallop tidak ada Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada,

wheezing tidak ada y Abdomen: : Perut tampak datar : Supel, Nyeri tekan (-), massa (-)

Inspeksi

Palpasi Auskultasi y : BU (+) Ekstremitas

: Akral hangat, oedema tungkai -/-, CRT < 2

B.

Status Ginekologis Mammae:

38

Inpeksi:, tidak ada retraksi, Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Abdomen Inspeksi: tampak datar Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), masa (-) Perkusi: timpani, nyeri ketok (-) Auskultasi: BU (+)

Genitalia Eksterna Fluksus -

A :P 9 A 0 post transvaginal histerektomi operasi atas indikasi prolapsus uteri, hari ke 0

P :amoxixilin 3 x 1 Metronidazol 2 x 100 gram Asam tranexamat 3 x 1 Tramadol 3 x 1

02/0/11(Bangsal Dahlia), pukul 07.15 WIB S : sakit kepala O :Status Generalis Keadaan Umum : sakit sedang. Kesadaran TD Nadi RR : compos mentis

: 120/70 mmHg : 90x/menit : 20x/menit.

39

Suhu : 36,5C. Mata Thoraks : Cor : Bj1-Bj2 normal reguler, murmur tidak ada, : Congjungtiva anemis -/-, skelera ikterik -/-

gallop tidak ada Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada,

wheezing tidak ada y Abdomen: : Perut tampak datar : Supel, Nyeri tekan (-), massa (-)

Inspeksi

Palpasi Auskultasi y : BU (+) Ekstremitas

: Akral hangat, oedema tungkai -/-, CRT < 2

B.

Status Ginekologis Mammae:

Inpeksi:, tidak ada retraksi, Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Abdomen Inspeksi: tampak datar Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), masa (-) Perkusi: timpani, nyeri ketok (-) Auskultasi: BU (+)

Genitalia Eksterna Fluksus -

40

A :P 9 A 0 post transvaginal histerektomi operasi atas indikasi prolapsus uteri, hari ke

P :amoxixilin 3 x 1 Metronidazol 2 x 100 gram Asam tranexamat 3 x 1 Tramadol 3 x 1

03/06/11 (Bangsal Dahlia), pukul 07.00 WIB S : sakit kepala O :Status Generalis Keadaan Umum : sakit sedang. Kesadaran : compos mentis

TD : 100/70 mmHg Nadi : 74x/menit RR :18x/menit. Suhu : 36,7C. Mata Thoraks : Cor : Bj1-Bj2 normal reguler, murmur tidak ada, : Congjungtiva anemis -/-, skelera ikterik -/-

gallop tidak ada Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada,

wheezing tidak ada y Abdomen: : Perut tampak datar : Supel, Nyeri tekan (-), massa (-)

Inspeksi

Palpasi Auskultasi : BU (+)

41

Ekstremitas

: Akral hangat, oedema tungkai -/-, CRT < 2

B.

Status Ginekologis Mammae:

Inpeksi:, tidak ada retraksi, Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Abdomen Inspeksi: tampak datar Palpasi: supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas(-), masa (-) Perkusi: timpani, nyeri ketok (-) Auskultasi: BU (+)

Genitalia Eksterna Fluksus -

A :P 9 A 0 post transvaginal histerektomi operasi atas indikasi prolapsus uteri, hari ke 0

P :amoxixilin 3 x 1 Metronidazol 3 x 1 Mefinal 3 x 1 Ferrofort 1 x 1 Ranitidin 2 x 1

04/06/11(Bangsal Dahlia), pukul 07.15 WIB S: O :Status Generalis

42

Keadaan Umum : sakit ringan. Kesadaran TD Nadi RR : compos mentis

: 120/70 mmHg : 75x/menit :18x/menit.

Suhu : 36,6C.

Mata Thoraks : Cor :

: Congjungtiva anemis -/-, skelera ikterik -/-

Bj1-Bj2 normal reguler, murmur tidak ada,

gallop tidak ada Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada,

wheezing tidak ada y Abdomen: : Perut tampak datar : Supel, Nyeri tekan (-), massa (-)

Inspeksi

Palpasi Auskultasi y : BU (+) Ekstremitas

: Akral hangat, oedema tungkai -/-, CRT < 2

B.

Status Ginekologis Mammae:

Inpeksi:, tidak ada retraksi, Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Abdomen Inspeksi: tampak datar Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), masa (-)

43

Perkusi: timpani, nyeri ketok (-) Auskultasi: BU (+)

Genitalia Eksterna Fluksus -

A :P 9 A 0 post transvaginal histerektomi operasi atas indikasi prolapsus uteri

P :amoxixilin 3 x 1 Metronidazol 3 x 1 Mefinal 3 x 1 Ferrofort 1 x 1 Ranitidin 2 x 1 amoxixilin 3 x 1

05/06/11(Bangsal Dahlia), pukul 07.15 WIB S : Sulit tidur O :Status Generalis Keadaan Umum : sakit ringan. Kesadaran TD Nadi RR : compos mentis

: 120/70 mmHg : 86x/menit :22x/menit.

Suhu : 36,6C.

Mata Thoraks : Cor :

: Congjungtiva anemis -/-, skelera ikterik -/-

Bj1-Bj2 normal reguler, murmur tidak ada, 44

gallop tidak ada Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada,

wheezing tidak ada y Abdomen: : Perut tampak datar

Inspeksi Palpasi

: Supel, Nyeri tekan (-), massa (-) Auskultasi y Ekstremitas : BU (+) : Akral hangat, oedema tungkai -/-, CRT < 2

B.

Status Ginekologis Mammae:

Inpeksi:, tidak ada retraksi, Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Abdomen Inspeksi: tampak datar Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), masa (-) Perkusi: timpani, nyeri ketok (-) Auskultasi: BU (+)

Genitalia Eksterna Fluksus -

A :P 9 A 0 post transvaginal histerektomi operasi atas indikasi prolapsus uteri

P :amoxixilin 3 x 1 Metronidazol 3 x 1 Mefinal 3 x 1

45

Ferrofort 1 x 1 Ranitidin 2 x 1 amoxixilin 3 x 1

06/06/11(Bangsal Dahlia), pukul 07.15 WIB S : Sulit tidur O :Status Generalis Keadaan Umum : sakit ringan. Kesadaran TD Nadi RR : compos mentis

: 110/60 mmHg : 80x/menit :16x/menit.

Suhu : 36,8C.

Mata Thoraks : Cor gallop tidak ada Pulmo: y

: Congjungtiva anemis -/-, skelera ikterik -/-

:Bj1-Bj2 normal reguler, murmur tidak ada,

Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen : Perut tampak datar : Supel, Nyeri tekan (-), massa (-) : BU (+) : Akral hangat, oedema tungkai -/-, CRT < 2

Inspeksi Palpasi Auskultasi Ekstremitas

Status Ginekologis Mammae:

46

Inpeksi:, tidak ada retraksi, Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Abdomen Inspeksi: tampak datar Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), masa (-) Perkusi: timpani, nyeri ketok (-) Auskultasi: BU (+)

Genitalia Eksterna Fluksus -

A :P 9 A 0 post transvaginal histerektomi operasi atas indikasi prolapsus uteri, hari ke 0

P :amoxixilin 3 x 1 Metronidazol 3 x 1 Mefinal 3 x 1 Ferrofort 1 x 1 amoxixilin 3 x 1

BAB V ANALISA KASUS


1. Bagaimana cara menegakan diagnosis pada pasien ini 2. Etiologi terjadinya prolapse uteri 3. Apa saja faktor predisposisi

47

4. Problem utama 5. Penatalaksanaan 6. Prognosis

1. Bagaimana cara menegakan diagnosis pada pasien ini? Kita dapat menegakan diagnosis prolapsus genitalia berdasarkan keluhankeluhan pada penderita dan pemeriksaan ginekologi. Pada pasien ini ditegakan diagnosis Prolapsus Uteri. Diagnosis ditegakan berdasarkan: Dari anamnesis pada pasien ini didapatkan: 1. Timbul benjolanyang terasa mengganjaldari kemaluan. 2. Benjolan tersebut tidak nyeri. 3. Benjolan bertambah besar terutama sesudah mengejan, 4. Dapat mengecilapabila ia tiduran dan dapat dimasukan lagi ke lubang kemaluan, 5. Benjolan lembek dan terlihat berwarna kemerahan. 6. BAB tidak lancar sudah bertahun-tahun. 7. Melahirkan 9 anak, spontan. 8. Sudah menopause sejak 40 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan: Genitalia 1. Pemeriksaan Luar I: Tampak tonjolan portio merah muda dari vagina P: Lunak, Nyeri tekan ( - ). 2. Vagina toucher tidak dilakukan

48

Berdasarkan literature, untuk menentukan grade prolapse uteri dapat berdasarkan: 1. Prolapsus derajat I, bila serviks uteri belum melewati introitus vagina tetapi uterus terletak di bawah kedudukan normal, 2. Prolapsus uteri derajat II, bila serviks sudah melewati introitus vagina, 3. Prolapsus uteri derajat III, bila seluruh uterus sudah melewati introitus vagina. Dan pada pasien ini seluruh uterus sudah melewati introitus vagina derajat III

2. Etiologi terjadinya prolapse genitalia Pada pasien ini diperkirakan penyebab dari prolapse genitalia kelemahan pelvic floor diperkirakan akibat partus pervaginam yang berulang kali (maltiparitas) yaitu 9x, faktor usis, serta menopause sehingga hormon estrogen turun menyebabkan otot-otot dasar panggul seperti diafragma pelvis, diafragma urogenital dan ligamentum serta fasia akan mengalami atrofi dan melemah, serta terjadi atrofi vagina.

3. Apa saja faktor predisposisi Faktor predisposisi yang ada pada pasien ini adalah sebagai berikut: 1. Multiparitas (9x) 2. Hipostrogen ec menopause 3. Usia lanjut 4. Konstipasi 5. Sering mengangkat benda berat Sedangkan menurut literaur, faktor predisposisi terjadinya prolapse genitalia antara lain:

49

4. Problem utama Pada pasien ini problem utama atau penyulit yang ditemukan adalah: a. Timbul benjolan yang terasa mengganjal dari kemaluan. b. BAB tidak lancar sudah bertahun-tahun.

Sedangkan menurut literature penyulit yang dapat menyertai prolapsus genitalia adalah: 1. Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal atau menonjol di genitalia eksterna. (Ditemukan pada pasien ini) 2. Keratinisasi mukosa vagina dan porsio uteri. (Pada pasien ini tidak ditemukan) 3. Dekubitus. (Pada pasien ini tidak ditemukan) 4. Hipertrofi serviks uteri dan elongasio kolli. 50

5. Gangguan miksi dan stress inkontinensia. (Pada pasien ini tidak ditemukan) 6. Infeksi saluran kencing. (Pada pasien ini tidak ditemukan) 7. Kemandulan. (Pada pasien ini tidak diperiksa) 8. Kesulitan pada waktu persalinan. (Pasien tidak hamil) 9. Hemoroid. (pada pasien ini tidak diperiksa), Konstipasi. (Ditemukan pada pasien ini) 10. Inkarserasi usus halus. (Pada pasien ini tidak ditemukan). 11. Rasa sakit di panggul dan pinggang (backache). ( Tidak Ditemukan pada pasien ini) 12. Leukorea. (Pada pasien ini tidak ditemukan)

5. Penatalaksanaan Pada pasien ini dilakukan operasi: Histerektomi pervaginam

Hal tersebut sesuai dengan leteratur yang ada.

Histerektomi per vaginam Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolapsus uteri dalam tingkatan yang lebih lanjut dan pada wanita yang telah menopause.Setelah uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan dan kiri, bagian atas pada ligamentum infundebulopelvikum, kemudian tindakan operasi dilanjutkan dengan melakukan kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah terjadinya prolapsus vagina dikemudian hari.

6. Prognosis Quo ad vitam: bonam Prognosis ini di tegakan karena polapsus alat genital tidak menyebabkan kematian apalagi pada pasien ini telah di tatalaksana. Quo ad fungtionam: dubia ad bonam

51

Prognosis ini di tegakan karena pada pasien ini uterus telah diangkat sepenuhnya sehingga tidak dapat berfungsi lagi, tapi perlu di ingat pasien ini sudah masuk pada masa senium sehingga uterus memang sudah tidak berfungsi, sedangkan vesika urinaria dan rektum telah dikembalikan ke posisi normal dan dinding dasar panggul sudah di kuatkan sehingga dapat berfungsi normal kembali. Quo ad sanationam : bonam Prognosis ini di tegakan karena biarpun pada pasien ini telah menopause dan ada pada masa senium sehingga terjadi kelemahan otot-otot panggul, menopause itu sendiri menyebabkan keadaan hipoestrogen yang adapat menyebabkanotot-otot dasar panggul seperti diafragma pelvis, diafragma urogenital dan ligamentum serta fasia akan mengalami atrofi dan melemah, serta terjadi atrofi vagina. Selain itu pasien juga menderita konstipasi sejak muda. Tetapi karena pada pasien ini uterus sudah diangkat maka beban terhadapa otot dasar panggul berkurang, serta telah dilakukan penguatan terhadap otot dasar panggul.

BAB VI KESIMPULAN

52

Kesimpulan 1. Angka kejadian prolapsus alat genitalia cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia harapan hidup penduduk di Indonesia. 2. Penyebab prolapsus genitalia multifaktorial dan semakin berkembang dari tahun ke tahun namun pada dasarnya disebabkan oleh kelemahan pelvic floor yang terdiri dari otot-otot, fascia endopelvik dan ligamentum-ligamentum yang menyokong organ-organ genitalia. Penyebab yang paling sering adalah karena multiparitas. 3. Gejala klinik dari prolapsus itu sendiri berbeda-beda dan berifat individual. Bisanya gejala yang dirasakan penderita adalah adanya suatu benda yang menonjol atau mengganjal di genitali eksterna, rasa sakit di pinggang, miksi yang sedikit tapi sering. 4. Penatalaksanan pada prolapsus genitalis pada umumnya adalah konservatif, sedangkan tindakan operatif baru dilakukan jika secara konservatif tidak berhasil dan jika tidak ada kontraindikasi.

DAFTAR PUSTAKA

53

1. Junizaf. Prolapsus alat genitalia. Dalam: Buku ajar: Uroginekologi. Jakarta Subbagian uroginokologi rekonstruksi Bagian Obstetri dan Ginekologi

FKUI/RSUPN-CM, 2002; 70-76 2. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007: 103-131, 421-446 3. Decherrney AH, Goodwin, TM, et al. Current Diagnosis and Treatment. New York: The McGraw hill, 2007:720-734 4. Schorge J et al. Williams Gynecology. United States: The McGraw hill, 2008: chapter 24 5. Fortnes K et al. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 6. Thomson JD. Surgical techniques for pelvic organ prolapse. In: Bent AE, Ostergard DR, Cundiff GW, et al, eds. Ostergards urogynecology and pelvic floor dysfunction. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2003.

54