Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

UPT PUSAT KOMPUTER

FORMULIR PENDAFTARAN
LAYANAN INTERNET

Kampus Grendeng Jl HR Bunyamin 708 Purwokerto 53122


Telp 0281 - 625228
E-mail : puskom@unsoed.ac.id

Situs : http://www..unsoed.ac.id

Pemohon
Nama

: .....................................................

User name yang diminta

NIP/NIM
Password
Fakultas/Lembaga
Jurusan/Bagian
Jabatan/Pendidikan untuk Mhs.
Status

: ..
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: Tetap / Tidak Tetap *)
..
: ..

Telepon
Apakah Bapak/Ibu/Sdr.i pernah
mendaftar sebelumnya ?
Referensi
Nama
Jabatan
Telepon

[ min. 5, max. 8 karakter]

Ya / Tidak *)
: ......................................................
: ......................................................
:......................................................

Tanggal

......../........./.........
Pemberi referensi,

*) coret yang tidak perlu


(_____________)
Permintaan :
[ ] Akses Internet dengan Mozilla atau Internet Explorer
[ ] Akses email dengan Mozilla, InternetExplorer (http://www.unsoed.ac.id atau https://mail.unsoed.ac.id)
Pernyataan :
Saya menyatakan telah membaca dan menyetujui Tata Tertib Penggunaan Fasilitas Layanan Internet yang dikelola
oleh UPT Pusat Komputer Unsoed, dan bersedia menerima sanksinya bila melakukan pelanggaran.
Pemohon,

(___________________)

Tanggal , ............/............./.............

Diisi Petugas :
User name
Gid/Uid
Server
E-mail

:
:
:
:

Password

/..
./../.
Petugas,

(__________________)