BRADICARDIA

Nancy Darledy Gmez Usuga, MD

Residente de Anestesiologa y Reanimacin Universidad de Antioquia Instructor Grupo ReanimaR Universidad de Antioquia

DERROTERO 1. Introduccin 2. Clasificacin de las bradicardias 3. Tratamiento farmacolgico 4. Marcapasos transcutneo 5. Electrocardiogramas de bradicardias 6. Algoritmos para el manejo de las bradicardias Bibliografa

intrnseca de los nodos marcapasos del corazn (sinusal y auriculoventricular).

2. CLASIFICACIN DE LAS BRADICARDIAS La bradicardia se define generalmente como un ritmo cardaco de 60 latidos por minuto. Un ritmo cardaco lento puede ser fisiolgicamente normal para algunos pacientes, y los ritmos cardacos de 60 latidos por minuto pueden ser inadecuados para otros (bradicardia sinusal, ver grfica No. 1 al final del texto). Los bloqueos AV se clasifican como: primero, segundo y tercer grado. Pueden ser causados por medicaciones o por alteraciones hidroelectroliticas, as como problemas estructurales secuelas del infarto agudo de miocardio y miocarditis. El bloqueo AV de primer grado se define por un intervalo prolongado PR (mayor de 200 mseg) y es generalmente benigno (ver grfico No. 2).

1. INTRODUCCIN Las arritmias son una causa comn de muerte repentina. Por esto es importante establecer un monitoreo electrocardiogrfico temprano y la mejor manera es aplicar los electrodos adhesivos o bien las paletas del cardiodesfibrilador para realizar una interpretacin del ritmo y una evaluacin clnica que incluye: Ventilacin Oxigenacin Ritmo cardaco Presin Arterial Nivel de conciencia Buscar signos de perfusin inadecuada de los rganos. Un paciente puede presentar una bradicardia como consecuencia del entrenamiento fsico (considerada como fisiolgicas), o por el efecto teraputico conseguido con la administracin de algunas medicaciones como son los bloqueadores de canales de calcio y los betabloqueadores, o por la intoxicacin intencional o no con txicos, o como consecuencia de un infarto agudo de miocardio, o una enfermedad

Grfica No. 2 - Bloqueo AV de primer grado

El bloqueo AV de segundo grado: se divide en Mobitz tipo I y II.

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Bradicardia - 2 o Bloqueo Mobitz tipo I o de Wenckebach: el bloqueo est en el nodo AV; el bloqueo es a menudo transitorio y puede ser asintomtico. Se caracteriza por una onda P que se va prolongando progresivamente hasta que una de ellas no conduce (ver grfica No. 3).

Grfica No. 5 - Bloqueo AV de tercer grado

3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO El algoritmo de bradicardia se centra en el manejo de las bradicardias clnicamente significativas (esto es la bradicardia que es inadecuada para la condicin clnica).
Grfica No. 3 - Bloqueo Mobitz tipo I o de Wenckebach

Bloqueo Mobitz tipo II: el bloqueo se ubica por debajo el nodo AV, en las fibras del Haz de Hiss. El bloqueo es a menudo sintomtico, con el potencial riesgo de progresar a un bloqueo AV completo o de tercer grado. Al EKG se observa un intervalo PR constante y en el trazado se presenta una onda P que no conduce, es decir, no se acompaa de un complejo QRS (ver grfica No. 4).

El tratamiento inicial de cualquier paciente con bradicardia debe centrarse en la ayuda de la va area y de la respiracin. Proporcionar oxgeno suplementario, colocar al paciente en un monitor, evaluar la presin arterial y la saturacin de oxigeno en sangre, y establecer un acceso intravenoso. Se debe obtener un ECG para definir mejor el ritmo. Mientras se inicia el tratamiento, hay que evaluar el estado clnico del paciente e identificar las causas potencialmente reversibles. El reanimador debe identificar signos y sntomas de pobre perfusin y determinar si estas son causadas por la bradicardia. Los signos y sntomas de la bradicardia pueden ser leves. Los pacientes asintomticos no requieren de tratamiento, pero si deben ser supervisados los signos clnicos de deterioro. Las bradicardias sintomticas, se caracterizan por: la frecuencia cardiaca es lenta, el paciente presenta sntomas y los sntomas se deben a la bradicardia. Se debe tratar inmediatamente a los pacientes con bradicardia con inestabilidad hemodinmica manifiesta por: hipotensin arterial alteraciones agudas del estado de conciencia sncope dolor torcico otros signos de compromiso hemodinmico relacionados con la bradicardia paro cardaco. Recordar los principios del tratamiento de las bradicardias: Tratar solo las bradicardias sintomticas

Grfica No. 4 - Bloqueo Mobitz tipo II

El bloque AV de tercer grado: puede ocurrir en el nodo AV, en el Haz de Hiss o en sus ramas. Cuando ocurre un bloqueo AV de tercer grado ninguno de los impulsos procedentes de las aurculas puede pasar a los ventrculos. El bloqueo puede ser permanente o transitorio, dependiendo de la causa subyacente. En el trazado electrocardiogrfico se observa como ninguna P se relaciona con los complejos QRS. La despolarizacin ventricular al no ser estimulada por ninguno de los marcapasos superiores (nodo sinusal, nodo AV o clulas del Haz de Hiss) ser ver en el ECG como complejos QRS anchos evidenciando su origen ventricular. (ver grfica No. 5).

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Bradicardia - 3 La bradicardia debe ser la responsable de los sntomas Reconocer las bradicardias con alto riesgo de progresar a ritmos ms avanzados y peligrosos para el paciente: Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II Bloqueo AV de tercer grado Est preparado para iniciar rpidamente el establecimiento del marcapaso transcutneo en los pacientes que no responden a la atropina (o a las drogas de la segunda lnea para evitar retrasos en el manejo definitivo). El establecimiento del marcapaso tambin se recomienda para los pacientes seriamente sintomticos, especialmente cuando el bloqueo est en o debajo del sistema Hiss-Purkinje (esto son bloqueos AV de segundo grado tipo II o tercer grado).

Utilice la atropina cautelosamente en presencia de isquemia coronaria aguda o del infarto del miocardio; el ritmo cardaco creciente puede empeorar isquemia o aumentar la zona del infarto. En paciente con trasplante cardaco la atropina ser probablemente ineficaz porque el corazn trasplantado carece de inervacin vagal (parasimptico). No utilice atropina en el bloqueo AV de segundo grado tipo II o bloqueo AV de tercer grado o con un nuevo complejo QRS ancho. Estos pacientes requieren el establecimiento inmediato del marcapasos.

b. Drogas alternativas: Estas drogas no son agentes de primera lnea para el tratamiento de bradicardias sintomticas. Pueden ser consideradas cuando la bradicardia no responde a la atropina y como medida temporal mientras espera la disponibilidad del marcapaso. La epinefrina y dopamina son drogas alternativas para considerar (clase IIb); son extensamente disponibles. Epinefrina: La infusin de epinefrina se puede utilizar para los pacientes con bradicardia o hipotensin sintomticas despus de que la atropina o marcapaso falle (clase IIb). Comience la infusin a 0.5 ug/kg/min y titlela a la respuesta del paciente. Evale el volumen intravascular y apyelo segn sea necesario. El clorhidrato de la dopamina: La dopamina tiene acciones -adrenrgicas. La infusin de la dopamina (2 a 10 ug/kg/minuto) se puede agregar al epinefrina o administrarse sola. Titule la dosis a la respuesta paciente. Determine el volumen intra vascular y apyelo segn sea necesario. Glucagn: En bradicardias sintomticas secundarias a la intoxicacin por medicaciones como los bloqueadores o los bloqueadores de los canales de calcio, refractarias a la atropina, se puede considerar el empleo de glucagn con una dosis inicial de 3mg seguida por la infusin en 3 mg/h.

a. La atropina: En ausencia de causas reversibles, la atropina sigue siendo la droga de primera lnea para la bradicardia sintomtica agudo (clase IIa). El sulfato de atropina revierte la bradicardia mediante sus efectos anticolinrgicos, al bloquear los receptores muscarnicos del sistema nervioso parasimptico del corazn, permitiendo el libre accionar del sistema nervioso simptico sobre las clulas marcapasos del corazn. La atropina es til para tratar bradicardias sinusales sintomticas y puede ser beneficiosa para cualquier tipo de bloqueo del sistema AV a nivel nodal exceptuando los bloqueos AV de alto grado (bloqueo AV Mobitz II y AV de tercer grado). Dado lo avanzados de estos bloqueos el tratamiento farmacolgico no es til por lo que se debe recurrir tempranamente al marcapasos extreno (transcutneo o transvenoso). La dosis recomendada de la atropina para el bradicardia es 0,5 mg IV cada 3 a 5 minutos con una dosis total mxima del 3 mg. Dosis mayores no significan un bloqueo parasimptico mayor, y por el contrario se pueden presentar efectos secundarios como sequedad de boca, y trastornos neuromusculares. Las dosis del sulfato de la atropina de 0,5 mg pueden dar lugar a resultados paradjicos en la disminucin posterior del ritmo cardiaco. La administracin de atropina no debe retrasar la puesta en prctica del establecimiento del marcapaso externo para los pacientes con pobre perfusin.

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Bradicardia - 4 4. MARCAPASOS TRANSCUTNEO El marcapasos transcutneo es un dispositivo que libera un impulso elctrico, de manera repetitiva desde un generador externo ubicado en el desfibrilador, a travs de electrodos colocados en la piel, que atraviesan los tejidos hasta llegar al corazn, con el fin de lograr la despolarizacin elctrica del miocardio y su subsiguiente contraccin. El establecimiento del marcapaso transcutneo es una intervencin de clase I para las bradicardias sintomticas. Debe ser aplicado inmediatamente para los pacientes inestables, particularmente sos con el bloqueo AV de alto grado (Mobitz tipo II de segundo grado o tercero grado). Entre las ventajas del aparato estn la de no ser invasivo, poderse colocar al lado de la cama del paciente, requerir un mnimo de entrenamiento para aprender a colocarlo, poderlo iniciar con gran rapidez y desconectarlo en cualquier momento. Algunas limitaciones: El funcionamiento del marcapaso transcutneo puede ser doloroso por el paso de la corriente y la contractura espasmdica de los msculos pectorales (por despolarizacin del msculo esqueltico estriado), por lo que se hace necesaria la administracin de analgsicos y sedantes. Por ello se le considera como un dispositivo puente a la insercin de un marcapasos por va endovenosa Puede no poder producir captura mecnica eficaz. Si los sntomas cardiovasculares no son causados por la bradicardia, el paciente puede no mejorar a pesar del establecimiento efectivo del marcapasos. Para el correcto funcionamiento del marcapasos externo, los electrodos deben tener buena cantidad de gel conductor (ya vienen con l de fbrica), deben estar bien adosados a la piel y se debe evitar el vello torcico, con el fin de disminuir la impedancia o resistencia de los tejidos al paso de la corriente elctrica Recomendaciones: 1. Inicie el establecimiento del marcapaso transcutneo si no hay respuesta a la atropina, 2. si la atropina es poco eficaz o 3. si el paciente est severamente sintomtico. 4. Verifique la captura mecnica y valore de nuevo la condicin del paciente. 5. Utilice analgsicos y sedantes para el control del dolor. 6. Intente identificar la causa de la bradiarritmia.

Los equipos de marcapasos transcutneos estn integrados al mismo cardiodesfibrilador en algunos modelos. Indague si el equipo de su sala de reanimacin cuenta con esta opcin. Cada fabricante tiene su propios modelos, pero en general todos los marcapasos transcutneos integrados (ver grfica No. 6).

Grfico No. 6 El marcapasos transcutneo puede ser parte de los aditamentos de un desfibrilador convencional

a. Procedimiento para el paso de marcapasos transcutneo: 1. Informar al paciente acerca del procedimiento que se va a realizar, sus indicaciones, la importancia para el manejo de su inestabilidad, el dolor que va a generar la corriente elctrica, la posibilidad de usar analgsicos potentes y sedantes para el tratamiento del dolor, la naturaleza transitoria del procedimiento. 2. Retirar los electrodos del marcapasos de su envoltura (estn diseados para un solo uso y luego desecharse). Conecte los cables del marcapasos al cable de los electrodos (ver grfica No. 7).

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Grfico No. 7 a) cable que se conecta al desfibrilador, b) cable de los electrodos desechables

Grfico No. 9 Conexin de los cables al equipo desfibrilador/marcapasos. Se usa el mismo puerto de las palas empleadas en la desfibrilacin elctrica

3. Retirar el adhesivo de los electrodos y colocarlos en el trax, electrodo anterior: izquierda del esternn, electrodo posterior en la espalda, directamente por detrs del electrodo anterior y a la izquierda de la columna dorsal (ver grfica No. 8).

5. Encender el aparato en el modo de marcapasos (ver grfica No. 6). 6. Ajustar la frecuencia del marcapasos a 80 latidos por minuto (ver grfica No. 10). 7. Aumentar progresivamente la corriente (output o salida) hasta 200 mA (ver grfica No. 10) o hasta el momento en que el monitor detecte captura elctrica caracterizada por una espiga de marcapasos seguida de un QRS ancho. Detectar el pulso femoral o carotideo, para confirmar la captura, teniendo la precaucin de no confundir el latido cardaco con las contracturas musculares ocasionadas por el marcapasos. Si el establecimiento del marcapaso transcutneo es ineficaz (por ejemplo captura inconsistente), preprese para la colocacin de un marcapaso transvenoso e interconsulte de forma oportuna al especialista.

Grfico No. 8 - Sitios de insercin de los electrodos del marcapasos transcutneo

4. Conectar los cables al equipo desfibrilador/marcapasos. Se emplea el mismo puerto de las palas empleadas en la desfibrilacin elctrica que puede ser en la consola del equipo o en una de las palas del desfibrilador (ver grfica No. 9).

8. Hacer un control de signos vitales del paciente,

corroborar la captura en un trazo de electrocardiograma, revisar si el paciente mejor. Si no es as, pasar de inmediato el marcapasos transvenoso

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Grfico No. 10 Programacin del marcapasos: a) frecuencia con la que enviar el impulso elctrico frecuencia cardaca deseada- (RATE). b) cantidad de energa a descargar (OUPUT). c) fijo (FIXED) o a demanda (DEMAND)

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5. ELECTROCARDIOGRMAS DE BRADICARDIAS

Grfico No. 1 Bradicardia sinusal

Grfico No. 11 - bloqueo AV de primer grado

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Grfico No. 12 Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz tipo I o de Wenckebach

Grfico No. 13 Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz tipo II

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Grfico No. 14 Bloqueo AV de tercer grado (completo)

Grfico No. 15 Paro sinusal

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6. ALGORITMOS PARA EL MANEJO DE LAS BRADICARDIAS.

Grfica No. 16 - Algoritmo para el manejo de la Bradicardia de la Asociacin Americana del Corazn

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BIBLIOGRAFA 1. Nolan JP et al. Adult advanced life support European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Resuscitation 2005; 67S1, S39 S86 2. American Heart Association. Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation 2005; 112 [Suppl I]:IV-67-IV-77

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