Aulia Teftani

030.06.039
< ama : Tn. AS
< Umur : 33 tahun
< Jenis Kelamin : Laki- laki
< Alamat : Bengkong Palapa
< Pekerjaan : Supir
< Pendidikan : SMP
< Status : Menikah
< Agama : slam
< Tanggal masuk RS : 24 Maret 2011
< ilakukan autoanamnesis pada tanggal 24 Maret
2011 pada jam 15.00 WB
< Keluhan utama : eri perut kanan atas
sejak 4 hari SMRS
< Keluhan Tambahan : emam, muntah
< s mengeluhkan neri perut kanan atas sejak 2
minggu SMRS. eri dirasakan os hilang timbul,
hilang tiba tiba dan muncul tiba- tiba.
< alam 1 hari os mengaku timbulna neri perut kanan
atas bisa 4-5 kali serangan.
< 4 hari SMRS neri perut kanan atas dirasakan pasien
semakin hebat sehingga os datang ke G RSB.s
juga mengaku terasa neri bila tarik napas.eri
dirasakan menjalar ke kanan bawah dan ke pinggang
kanan.eri seluruh perut disangkal oleh s.
< s juga mengeluhkan adana demam sejak 1
minggu SMRS. emam biasana dirasakan pada
malam hari dan tidak terlalu tinggi. Tidak ada hari
bebas demam.1hari SMRS s demam tinggi dan
disertai dengan menggigil.
< Pasien juga mengeluhkan adana mual,
muntah.s mengaku muntah sejak 3 hari
SMRS.Muntah sebanak 5 kali dalam 1
hari.Muntah isina air, darah (-).
< s mengaku nafsu makan berkurang dan badan
terasa lemas.
< BAK lancar, neri (-), warna kuning pekat seperti
teh
< BAB normal
< s mengaku baru pertama kali mengalami
keluhan seperti ini
< Tidak ada riwaat trauma pada daerah perut
< Riwaat darah tinggi disangkal
< Riwaat kencing manis (-)
< Riwaat minum obat (-)
< s mengaku tidak ada anggota keluarga ang
mengeluhkan keluhan seperti ini
< Riwaat darah tinggi disangkal
< Riwaat kencing manis (-)
< Merokok (+)
< Minum alkohol (-)
< lahraga (-)
sww
eri perut kanan
atas.eri hilang
timbul secara tiba-
tiba.dalam sehari
bisa 4-5kali
serangan
2 minggu SMRS
emam(+)
tidak terlalu
tinggi,tidak
ada hari
bebas
demam
Nyeri perut
bertambah
hebat,nyeri bila
tarik napas menialar
ke pinggang dan
perut kanan
bawah,muntah
sebanyak 5 kali
berisi air, darah(-)
eri perut
masih
bertambah
berat demam
tinggi disertai
menggigil
1 minggu SMRS 4hari SMRS 1 hari SMRS
< Kesadaran : Composmentis
< Keadaan umum : Tampak sakit sedang
< Tanda- tanda vital :
T : 120/70 mmHg S : 38
o
C
HR : 104 x/m nt RR : 20 x/mnt
< Kepala : normochepali, KP -/-,
S +/+
< Leher : KGB dan kelenjar tiroid
tidak tampak membesar
< Thoraks
< Paru : S vesikuler , ronkhi -/-, wheezing
- /-
< Jantung : BJ 1-Bj2 normal reguler, murmur
(-), gallop (-)
< Abdomen
nspeksi : datar, benjolan (-),kelainan kulit
seperti ikterik, spider nevi (-)
auskultasi : BU (+) 3x/menit
< Palpasi :eri tekan pada kuadran kanan
atas (+), hepar lien tidak teraba
membesar, CVA (-/-),ballotement
(-/-), massa (-) , murph sign (+)
< Perkusi : Timpani pada seluruh lapang
abdomen
< Ekstremitas : akral hangat + + , edema - -
< + + - -
< Pemeriksaan laboratorum
arah Rutin
Hb : 12,3 g/dl
Ht : 32,7 %
Trombosit : 298.000/mm
3
Leukosit : 23.000/mm
3
Eritrosit : 3.930.000/mm
3
< Bilirubin total : 1,46
< SGT : 31
< SGPT : 44
< Alkali fosfatase : 316
< GS : 188
< Urin
< Berat jenis : 1,015
< PH : 5
< Protein : -
< Reduksi : -
< Benda keton : +2
< Bilirubin : +2
< Urobilinogen : +3
< Urobilin : -
< arah samar : -
< Sedimen
< Leukosit : 1-3/LPB
< Eritrosit : 0-1 /LPB
< Halin : -
< Granular : -
< USG
< Hepar membesar, echogenitas meningkat, tampak
massa hipoekoik inhomegen, batas tegas dengan
posterior enhancement 60x57x54 mm
< Kantong empedu tidak tampak batu atau sludge,
duktus biliaris tidak melebar
< Tidak tampak ascites
Kesan : massa pada lobus dextra hepar sugestif
abses
< s laki-laki,33 tahun datang ke igd RSb tanggal 24
Maret 2011 dengan keluhan neri perut kanan atas
sejak 4 hari SMRS .eri sudah dirasakan sejak 2
minggu SMRS, neri dirasakan makin hebat, neri
hilang timbul, hilang tiba- tiba dan muncul tiba- tiba,
sehari bisa 4-5 kali serangan,neri bila tarik napas,
neri menjalar ke perut kanan bawah dan pinggang
kanan.
< emam sejak 1 minggu,demam pada malam hari dan
tidak terlalu tinggi, 1hari SMRS demam tinggi disertai
menggigil.
< Mual (+), muntah (+) sejak 3 hari SMRS, muntah
sebanak 5 kali dalam sehari, berisi air dan tidak
ada darah.
< BAK lancar warna seperti teh
< BAB normal
< Pemeriksaan fisik :eri tekan pada abdomen
kuadran kanan, murph sign (+)
< Pemeriksaan penunjang : leukositosis, LE
meningkat, alkali fosfatase meningkat, GS
meningkat,USG kesan massa pada lobus dekstra
sugestif abses
< Abses Hepar
AGSS BAG
< Kolelitiasis
< VF RL / 6 jam
< MZ 1 x 40 mg V
< netic 3x4 mg V
< Metronidazole 3x 500 mg drip
< Ceftazidime 2x1 g
< Sanmol 3x1 tab po
< Terpasang kateter
< Periksa CT amuba