RENCANA KEPERAWATAN

PENGKAJIAN 1. Kaji riwayat kesehatan sebelumnya, apakah pasien pernah mengalami infeksi saluran pernafasan, riwayat penyakit yang berhubungan dengan malnutrisi. 2. Kaji riwayat kesehatan anggota keluarga lain yang pernah mengalami sakit saluran pernafasan. 3. Kaji tanda-tanda vital klien 4. Auskultasi area paru, catat area penurunan atau aliran udara dan bunyi nafas, misalnya : krekels, mengi. 5. Kaji frekwensi, kedalaman dan kemudahan bernafas. 6. Obnservasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral. 7. Kaji status mental klien. 8. Kaji faktor yang menyebabkan mual muntah misalnya sputum banyak, pengobatan aerosol, dispnoe berat, nyeri. 9. Auskultasi bunyi usus, palpasi distensi abdomen. 10. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit saluran pernafasan. DIAGNOSA, INTERVENI 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum ditandai dengan lendir klien tampak banyak, klien kadang-kadang batuk akibat lender yang mengganggu jalan nafas.
y

Kaji frekuensi kedalaman dan gerakan dada (takipneu, pernafasan dangkal, dan gerakan tidak simetris sering terjadi karena

ketidaknyamanan gerakan dinding dada ataupun cairan paru

y

Auskultasi area paru, catat area penurunan aliran udara dan bunyi nafas (penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan, bunyi nafas bronchial dapat juga terjadi pada area konsolidasi

Monitor status respirasi setiap 2 jam, kaji adanya peningkatan pernapasan dan bunyi napas abnormal

y y y y y

Lakukan suction sesuai indikasi Beri terapi oksigen setiap 6 jam Monitor analisa gas darah untuk mengkaji status pernapasan Beri posisi yang nyaman bagi pasien Pengisapan sesuai indikasi (pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tidak mampu melakukan karena batuk tidak efektif atau penurunan tingkat sekadaran.

Berikan obat sesuai indikasi (alat untuk menurunkan spasme bronchus dengan mobilisasi secret)

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan akibat gangguan tidur karena ketidaknyamanan, batuk ditandai dengan klien tampak lemah, klien tampak gelisah
y

Observasi adanya dispnea, kemampuan intervensi) atau kebutuhan

peningkatan kelemahan (menetapkan pasien dan memudahkan memilih

Beri lingkungan tenang dan batasi pengunjung bila perlu (meningkatkan istirahat menurunkan stress dan rangsangan berlebihan)

Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktifitas dan istirahat (tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi utnuk penyembuhan)

Beri posisi nyaman untuk istirahat dan tidur (membantu memenuhi kebutuhan istirahat)

3. Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan distensi abdomen sekunder akibat menelan udara ditandai dengan perut klien tambah kembung, lingkar perut 43cm.
y y y y

Kaji status nutrisi klien Timbang berat badan klien tiap hari Kaji adanya mual muntah Kolaborasi dengan tim gizi

Identifikasi faktor yang menimbulkan mual muntah, misalnya sputum yang banyak (membantu memudahkan pemilihan intervensi tergantung pada penyebab)

Auskultasi bunyi usus, palpasi distensi abdomen (distensi abdomen terjadi sebagai akibat menelan udara atau menunjukkan pengaruh toxin pada seluruh GI.

4. Kurangnya pengetahuan orang tua tentang keadaan anaknya berhubungan dengan kesalahan dalam menginterpretasi ditandai dengan orang tua klien tampak prihatin dengan keadaan anaknya.
y

Kaji tingkat pengetahuan orang tua klien tentang proses penyakit anaknya

y y

Kaji tingkat pendidikan orang tua klien Jelaskan pada keluarga klien tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, pengobatan, pencegahan dan komplikasi dengan memberikan penkes

Bantu orang tua klien untuk mengembangkan rencana asuhan keperawatan dirumah sakit seperti diet, istirahat dan aktivitas yang sesuai

Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan (informasi dapat meningkatkan koping dan membantu menurunkan ansietas dan masalah berlebih)

Berikan informasi dalam bentuk verbal (kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi kemampuan untuk mengasimilasikan informasi atau mengikuti program medik)

5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan kapiler alveoli ditandai dengan dispnea, sianosis.
y y y y y

Observasi tingkat kesadaran, status pernafasan, tanda-tanda sianosis Beri posisi fowler atau semi fowler Beri oksigen sesuai program Ciptakan lingkungan yang nyaman Cegah terjadinya kelelahan

IMPLEMENTASI 1. Mengkaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan tanda-tanda adanya gangguan pernafasan
y y y

Pernafasan 48 kali permenit Tidak ada retraksi pada otot pernafasan Lender sudah berkurang dan encer

2. Melakukan auskultasi pada area paru

y

Tidak terdengar adanya kesulitan bernafas, konsolidasi cairan

3. Mengobservasi tanda-tanda kelemahan pada bayi atau dispnoe

y y y

Tidak ada dispnoe Kelemahan klien sudah berkurang Klien sudah tidak gelisah

4. Member penyuluhan kepada orang tua klien persiapan pulang tentang :

y

Pentingnya istirahat yang cukup dirumah dan pengobatan lanjutan setelah keluar dari RS

Menganjurkan kepada orang tua klien untuk segera membawa anaknya ke puskesmas bila obatnya sudah habis guna mengetahui perkembangan penyakit anaknya, apa sudah sembuh atau masih perlu pengobatan lanjutan

5. Mengidentifikasi adanya faktor yang menimbulkan mual muntah

y y

Produksi lender sudah berkurang dan encer Perut klien sudah tidak kembung lagi (lingkar perut 37cm)

1.Bersihan jalan nafas, tak efektif, dapat berhubungan dengan : inflamasitrakeabranchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum, nyeri fleuritik.Penurunan energi, kelemahan. Tujuan : Menunjukkan prilaku mencapai bersihan jalan nafas, menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispnoe. Tindakan / intervensi : Mandiri a. Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi nafas, misalnya : krekels, mengi. Rasional : Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan, bunyi nafas bronchial ( normal pada bronchus ) dapat juga terjadi padaarea konsolidasi. Krekels dan ronchi dan mengi terdengar pada inspirasi dan /atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan, secret kental danspasme jalan nafas / obstruksi. b. Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukkan / Bantu pasien

mempelajarimelakukan batuk, missal menekan dada dan batuk efektif sementara posisiduduk tinggi. Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/jalan nafas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten. c. Pengisapan sesuai indikasi Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran. d. Berikan cairan sedikitnya 2500 ml ml/hari ( kecuali kontraindikasi ). Tawarkan air hangat dari pada dingin. Rasional : Cairan kususnya yang hangat memobilisasi dan mengeluarkan sekret. Kolaborasi e. Bantu mengawasi efek pengobatan Rasional : Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret. f. Berikan obat sesuai indikasi, mukoliti, ekspentoran, bronchodilator & analgesik

Rasional : Alat untuk menurunkan spasme bronchus dengan mobilisasi sekret. Analgesik untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyaman tapi harus digunakan secara hati-hati karena dapat menekan pernafasan. 2. Pertukaran gas, kerusakan dapat dihubungkan dengan ; perubahan membran alveolar kapiler ( efek inflamasi ), gangguan kapasitas pembawa oksigen darah. Tujuan : Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distress pernafasan. Tindakan / intervensi : Mandiri : a. Kaji frekwensi, kedalaman dan kemudahan bernafas. Rasional : manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum. b. Obnservasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer ( kuku ) atau sianosis sentral. Rasional : Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau espon tubuh terhadap demam / menggigil. c. Kaji status mental Rasional : Gelisah, mudah terangsang, bingung dan somnolen dapat menunjukkan hipoksemia / penurunan oksigenasi serebral. d. Awasi suhu tubuh sesuai indikasi Rasional : Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi selular. Kolaborasi e. Berikan terapi oksigen dengan benar. Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 di atas 60mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepatdalam toleransi pasien. 3.Infeksi, Risiko tinggi terhadap penyebaran, Kemungkinan berhubungan dengan :ketidakadekuatan pertahanan utama ( penurunan kerja silia, perlengketan

sekretpernafasan )., tidak adekuatnya pertahanan sekunder, penyakit kronis, malnutrisi. Tujuan :

Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi,mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan risikoinfeksi. Tindakan / intervensi : Mandiri a. Pantau tanda vital dengan ketat, khusus selama awal terapi. Rasional : selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal dapat terjadi. b. Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna, jumlah dan bau sekret. Rasional : Pengeluaran sputum amat penting, perubahan karakteristik sputum menunjukkan perbaikan pneumonia atau terjadinya infeksi sekunder. c. Tunjukkan / dorong tehnik mencuci tangan yang baik Rasional : Efektif berarti menurunkan penyebaran / tambahan infeksi d. Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik Rasional : meningkatkan pengeluaran, pembersihan infeksi. e. Batasi pengunjung sesuai indikasi Rasional : menurunkan pemajanan terhadap patogen infeksi lain. f. Lakukan isolasi pencegahan sesuai individual Rasional : mencegah penyebaran / melindungi pasien dari proses infeksi lain. g. Dorong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktifitas sedang. Tingkatkan masukan nutrisi adekuat. Rasional : Memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan tahanan alamiah. Kolaborasi : h. Berikan antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum / darah, misalnya penicillin, eritromisin, tetrasiklin, amikain, sepalosporin & amantadin. Rasional : untuk membunuh kebanyakan microbial. Komplikasi antiviral danantijamur mungkin digunakan bila pneumonia diakibatkan oleh organismecampuran. 4.intoleransi aktifitas kemungkinan berhubungan dengan : ktidak seimbangan anatar suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum, kelelahan. Tujuan : Melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnoe, kelemahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal.

Tindakan / intervensi : Mandiri a. Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas. Rasional : menetapkan kemampuan n/ kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi. b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi . Rasional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat. c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energi untuk penyembuhan. d. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan / atau tidur Rasional : Pasien mungkin nyaman dengan kepala lebih tinggi. 5.Nutrisi kurang dari kebutuhan kemungkinan berhubungan dengan ; peningkatankebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksi dandistensi abdomen / gas. Tujuan : Menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan/meningkatkan Berat badan. Tindakan / intervensi : Mandiri a. indentifikasi factor yang menyebabkan mual / muntah misalnya : sputum banyak, pengobatan aerosol, dispnoe berat, nyeri. Rasional : pilihan intervensi tergantung pada penyebaran masalah b. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin Rasional : Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual. c. Jadwalkan pengobatan pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan. Rasional : menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini d. Auskultasi bunyi usus , observasi / palpasi distensi abdomen Rasional : Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila proses infeksi

berat/memanjang. e. Berikan makan porsi kecil tapi sering termasuk makanan kering Rasional : Tindakan ini dapat meningktkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali. f. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar. Rasional : adanya kondisi kronis seperti PPOM atau keterbatasan keuangan dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap infeksi. 6.Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan ; kemungkinan berhubungan dengan : kurang terpajan, kesalahan interpretasi. Tujuan : menyatakan pemahaman kondisi, proses penyakit, dan pengobatan, melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan. Tindakan / intervensi : Mandiri a. Kaji fungsi normal paru, patologi kondisi Rasional : Meningkatkan pemahaman situasi yang ada dan penting menghu bungkan dengan program pengobatan. b. Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan, danharapan kesembuhan identifikasi perawatan diri dan kebutuhan /

sumberpemeliharaan rumah Rasional : informasi dapat meningkatkan koping dan menurunkan ansietas danmasalah berlebihan. Gejala pernafasan mungkin lambat untuk membaik, dankelemahan dan kelelahan dapat menetap selama periode yang panjang. c. Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan / atauverbal Rasional : Kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi kemampuan untuk mengasimilasi informasi / mengikuti program medik. d. Tekankan pentingnya melanjutkan batauk efektif / latihan pernafasan. Rasional : selama awal 6 8 minggui setelah pulang, pasien beresiko besar untuk kambuh pneumonia. e. Tekankan pentingnya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang dianjurkan.

Rasional : Penghentian dini antibiotik dapat mengakibatkan iritasi mukosabronchus, dan menghambat makrofag, alveolar, mempengaruhi pertahananalami tubuh melawan infeksi.