KASUS KECIL Seorang Laki-laki 55 Tahun dengan Hematemesis Melena, Azotemia, Pyuhematuria dan Anemia Normokromik Normositik

Oleh: Fandi Ahmad Muttaqin G0005095 Residen pembimbing

dr. Riezky

dr. Dhani Redhono Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2009

1|Page

DAFTAR MASALAH
No. 1. 2. 3. 4. Masalah aktif Hematemesis Melena Azotemia pyuhematuria Anemia Normokromik normositik Masalah Inaktif Tanggal 24 September 2009 24 September 2009 25 September 2009 25 September 2009

2|Page

LAPORAN KASUS
ANAMNESA IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal Pemeriksaan No. CM DATA DASAR Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 april 2010 di kamar 3C Melati 3 RSDM 1. Keluhan Utama : Muntah Darah 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah rujukan dari RS asy-syifa boyolali. 1 hari sebelum masuk RS, pasien muntah darah sebanyak 2x masing masing sebanyak gelas belimbing, terakhir 6 jam SMRS. Warna hitam seperti kopi bercampur dengan makanan, jendalan (-), lendir (-). Muntah didahului mual (+). Sebelumnya pasien tidak makan makanan pedas atau makanan yang merangsang. Demam (-), sesak nafas (-), nyeri ulu hati (-), nyeri perut (-). Pasien juga mengaku BAB warna hitam seperti petis, konsistensi cair dan saat disiram air berubah 3|Page : Tn. J : 68Tahun : laki-laki : Gumulrejo.Kepo,Simo : Islam : Jawa : Menikah : SMP : Swasta : 24 September 2009 : 26 September 2009 : 973234

menjadi merah. BAB sebanyak 1x/hari @ 3 sendok makan. Sakit saat BAB (-), lendir (-). Sebelum muntah darah, pasien hanya merasa perut terasa penuh, sebah, nyeri (-) dan tidak ada nafsu makan sama sekali. Pasien juga mengaku tidak batuk, seseg (-), biasa tidur dengan 1 bantal. Nafsu makan berkurang,makan 3 x sehari,sekali makan cuma habis piring.minum sebanyak 5-6 gelas sehari. BAK juga tidak ada keluhan, kencing warna merah (-), kencing berpasir (-), anyanganyangen (-), panas saat kencing (-). Pasien juga merasakan lemas,mata berkunang-kunang ,nggliyer terutama saat perubahan posisi tidur ke berdiri dan duduk ke berdiri 3. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat kelainan serupa b. Riwayat sakit kuning c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat dirawat di RS e. Riwayat sakit gula f. Riwayat sakit Jantung g. Riwayat sakit paru 4. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat minum jamu godog : (+), 2 kali seminggu b. Riwayat minum obat pegel linu dan obat keju kemeng : (+) sejak 1 tahun yang lalu, tiap kali pusing pasien minum Paramex atau Procold 2x sehari. Kalau badan terasa capek, selain mengkonsumsi jamu godog, pasien juga sering mengkonsumsi obat pegel linu 3xsehari. c. Riwayat tranfusi d. Riwayat minum minuman keras : disangkal : disangkal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Riwayat olah raga teratur : tidak pernah, penderita tidak mempunyai jadwal olah raga tersendiri.

4|Page

e. Riwayat merokok

: disangkal

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat sakit kuning b. Riwayat sakit gula c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat asma e. Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi Penderita adalah seorang pedagang, dengan penghasilan yang cukup, dengan seorang istri dan 3 orang anak, yang pertama sudah menikah, anak kedua di STM dan anak terakhir kelas 4 SD. Pasien biasa makan 3 x sehari dengan nasi, sayur, lauk-pauk, tempe, tahu dan kadang daging. 7. Anamnesa sistem a. Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-) pada kaki

kanan, kebiruan(-). b. Kepala : pusing nggliyer (-), nyeri kepala (-), terasa

berat (-), perasaan berputar putar (-) c. Mata : mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-),

kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-) d. Hidung : tersumbat (-), Keluar darah (-), keluar lendir

atau air berlebihan (-), gatal (-). e. Telinga : pendengaran berkurang (-). Keluar cairan atau

darah (-), mendengar bunyi mengiang (-), f. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),

sariawan (-), gigi mudah goyah (-).

5|Page

g.

Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk

menelan (-) h. Sistem respirasi : sesak nafas (-), nafas terasa berat (-),

batuk (-), dahak (-) warna putih, mengi (-). i. dingin (-) j. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+) darah, Sistem kardiovaskuler : dada terasa panas (-), terasa ada

yang menekan (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat

sebah (+), cepat kenyang (+), nafsu makan berkurang (+), nyeri perut (-), diare (-), BAB warna hitam (+). k. Sistem musculoskeletal : lemas (+), kaku sendi (-),

nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-). l. Sistem genitouterina : nyeri saat buang air kecil (-),

panas saat buang air kecil (-), sering buang air kecil (-), warna seperti the (-), buang air kecil darah (-). m. Ekstremitas : luka (-) pada kaki kanan, kaku (-),

bengkak (-), gemetar (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-) n. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-),

gelisah (-), menggigil (-) PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 mei 2010 A. B. Keadaan Umum Status gizi Compos Mentis, sakit sedang, gizi kesan cukup, BB 46 kg TB 155 cm BMI 19,15 kg/ m2 Tanda Vital Kesan : Status Gizi Normoweight Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 78 x/ menit, isi dan tegangan cukup Frekuensi Respirasi : 222 x/menit 6|Page

C.

Kulit

Suhu : 36,8 0C Warna sawo matang, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-) Pada regio thoraks anterior, axiller dextra et sinistra dan brachii dextra et sinistra tsmpsk papul dan pustul multiple, menyebar, gatal (+) bila berkeringat, dasar kemerahan (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,uban (-), mudah rontok (-), luka (-), atrofi m.temporalis (-) Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/ +), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-),eksoftalmus (+) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-) stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-) JVP (R+2), trakea di tidak terfiksir,

D. E.

Kepala Mata

F. G. H.

Telinga Hidung Mulut

I.

Leher

tengah,

simetris, (+),

pembesaran tiroid (+), konsistensi kenyal, multinoduler bising pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-) Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), atrofi m. Pectoralis (-), ginecomasti (-), spider nevi (-) regio infra sela clavicula, iga pernafasan (-), torakoabdominal, Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi melebar

J.

Thorax

pembesaran KGB axilla (-/-) Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis tidak kuat angkat Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

7|Page

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC VI 1 cm medial linea medioklavicularis sinistra Pinggang jantung : SIC II-III lateral parasternalis sinistra Auskultasi konfigurasi jantung kesan melebar kaudolateral HR : 100 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Pulmo : Depan Inspeksi

Statis Dinamis Statis Dinamis Kiri Kanan Kanan

Normochest, simetris, sela iga tidak melebar Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Simetris Pergerakan dada ka = ki, penanjakan dada ka = ki, fremitus raba kanan = kiri Sonor Sonor Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-) basal paru, ronchi basah halus (-), krepitasi (-) Suara dasar vesikuler intensitas meningkat, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-)

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Kiri

Belakang Inspeksi

Statis Dinamis

Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga mendatar Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostal (-) 8|Page

Palpasi

Statis Dinamis

Dada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri Sonor /Sonor Suara dasar vesikuler meningkat, wheezing(-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-) Suara dasar

Perkusi Auskultasi

Kanan

Kiri

vesikuler

intensitas

normal,

wheezing(-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-) K L. Punggung Abdomen Inspeksi Auscultasi Perkusi kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-), Dinding perut sejajar dinding thorak, venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-) Peristaltik (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-) Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-), area trobe tymphani, NKCV (-/-),Liver span Palpasi M. Genitourinaria N. Ekstremitas Superior dekstra 10 cm supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-). Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-) petechie (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-), palmar Superior sinistra eritema (-) Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petechie (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-), palmar 9|Page

Inferior dekstra

eritema (-) Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petechie (-), Spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-), nyeri tekan (-) Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petechie (-), tekan (-) Spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-), nyeri

Inferior Sinistra

10 | P a g e

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG I. Pemeriksaan Laboratorium a. Laboratorium Darah

Pemeriksaan
Hb Hct Jumlah Eritrosit MCV MCH MCHC Retikulosit Iron TIBC Jumlah Lekosit Jenis lekosit Eosinofil Basofil Netrofil Limfos Monosit 14.7 1 12.6 103/uL %E %B %N %L %M 336 12.4 0.900 31.0 103/uL detik detik Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L g/dL g/dL g/dL mg/dL Mg /dL Mg /dL u/L u/L 4,5-12.4 1,00-4,00 0,00-1,00 38,0-71,0 22,0-40,0 4,00-5,00 150-440 10-15 20-40 80-110 76-120 80-140 10-50 0,7-1,1 136-146 3,5-5,1 98-106 1,0-1,2 6,6-8,7 3,5-5 0,6-5,2 0-1,1 0-0,25 0-0,75 0-38 0-41 24/09/ 09 11.2 35.4 4.35 25/09/ 09 9.2 26 3.43 76.7 26.9 35.1

Satuan
Gr/dl % 106/uL Fl Pg % % Ug/dl Ug/dl

Nilai Rujukan
Lk : 13,5-18.,00 Pr : 12,0-16,0 Lk : 40-54 Pr: 38-47 Lk : 4,6-6,2 80-96 27-31 33-37 0,5-1,5 35-150 250-450

Jumlah Trombosit PT INR APTT Gol darah GDS GDP GD2PP Ureum Kreatinin Elektrolit Na K Cl Ca Prot total Albumin Globulin Bil. Total Bil direk Bil. Indirek SGOT SGPT

1.60 0.30 80.10 12.40 4.80 394

O 127

93 1.3 138 4,0 104

84 1,2

7.14 3.6 3.8 0.52 0,21 0,21 29 24

11 | P a g e

Alkaliphospatase Gamma GT Kol total HDL-D LDL-D Trigliserid Asam urat HbsAg Anti HCV

54 39

u/L u/L Mg /dL Mg /dL mg /dL mg /dL mg /dL

(-) Non Reakti f

0-270 10-66 50-200 41-67 0-130 50-150 3,4-7 Negative Negative

b. Gambaran Darah Tepi (GDT) Tanggal 26 September 2009 Hasil : Eritrosit : normokrom, anisositosis, polikromasia, mikrosit, ovalosit, eritroblas (-) Leukosit : Jumlah dalam batas normal, hipergranulasi netrofil, vakuolisasi netrofil, limfosit atipik (+), sel muda (-) Trombosit : Jumlah dalam batas normal, distribusi normal, giant trombosit (+) Kesimpulan : Anemia Normokromik Normositik menyokong proses perdarahan dan proses infeksi. c. Urinalisis tanggal 25 September 2009
Urinalisa warna kekeruhan BJ pH lekosit Nitrit protein glukosa Ket Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Silinder Kristal Eritrosit 25/9/09 Kuning Jernih 1.005 6,5 500/L (++) (-) 25 mg/dL (+) (-) 5 mg/dl (+) norm 50/L leukosit 0-1/LPK (-) 5-8/LPB

12 | P a g e

Leukosit Epitel bakteri Jamur

50-80/LPB 0-1/LPK (-) (-)

d. Pemeriksaan Feses tanggal 25 september 2009

Makroskopis Warna Konsistensi Lendir Pus Darah Makanan yang tidak tercerna Cacing Mikroskopis Sel Epitel Eritrosit Protozoa Telur Cacing Bakteri Lain-lain Hasil Hitam Lunak (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) Normal Kuning kehijauan Agak lunak dan berbentuk -

E. RESUME Datang seorang laki-laki usia 55 tahun ke RSUD Dr Moewardi dengan keluhan utama : Muntah Darah 2 hari sebelum masuk RS, pasien muntah darah sebanyak 2x masing masing sebanyak gelas belimbing, terakhir 6 jam SMRS. Warna hitam seperti kopi bercampur dengan makanan, jendalan (-), lendir (-). Muntah didahului mual (+). Sebelumnya pasien tidak makan makanan pedas atau makanan yang merangsang. Demam (-), sesak nafas (-), nyeri ulu hati (-), nyeri perut (-). Pasien

13 | P a g e

juga mengaku BAB warna hitam seperti petis, konsistensi cair, lengket, dan berbau amis. BAB sebanyak 1x/hari @ 3 sendok makan. Sakit saat BAB (-), lendir (-). Sebelum muntah darah, pasien hanya merasa perut terasa penuh, kembung, sebah, mbeseseg, nyeri (-) dan tidak ada nafsu makan sama sekali. Pasien juga mengaku tidak batuk, seseg (-), biasa tidur dengan 1 bantal. Makan dan minum tidak ada gangguan, pasien mengaku makan 3x sehari, 1 piring tiap kali makan, minum sebanyak 5-6 gelas sehari. BAK juga tidak ada keluhan, kencing warna merah (-), kencing berpasir (-), anyang-anyangen (-), panas saat kencing (-). Pasien memiliki riwayat minum paramex atau procold ketika merasa pusing. Pemeriksaan fisik : Tensi : 130980 mmHg, nadi : 100 x/ menit, isi dan tegangan cukup, RR : 22 x/menit, suhu : 37,0 0C. Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaa laboratorium didapatkan penurunan Hb, Hct, Eritrosit, peningkatan netrofil dan limfosit serta didapatkan peningkatan kadar ureum, kreatinin. Pada pemeriksaan urine didapatkan BJ: 1.005, eritrosit : 50 L, leukosit : 500 L, protein 25 mg/dL, keton : 5 mg/dL. Mikros didapatkan eritrosit 58/LPB, leukosit 60-80/LPB. Feses hitam; Bakteri feses (+); GDT : Anemia Normokromik Normositik menyokong proses perdarahan dan proses infeksi.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : Muntah darah warna hitam BAB warna hitam Pemeriksaan Fisik : Dalam batas normal Pemeriksaan penunjang :

14 | P a g e

Hb : 11.2, 9.2 mg/dL HCT : 35.4, 2.6% AE : 4.35, 3.43 MCV : 76.7 Netrofil : 80.10 Limfosit : 12.40 Ureum : 93, 84 Kreatinin : 1.3, 1.2 Eritrosit urin : 50 L, Leukosit urin : 500 L Sedimen eritrosit : 5-8/LPB Sedimen leukosit : 60-80/LPB Bakteri (+) Feses hitam GDT : Anemia mikrositik hipokromik dan trombositopenia, suspek defisiensibesi ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1, 2, 17 Hematemesis melena Abnormalitas 10, 11 Azotemia Abnormalitas 12, 13, 14, 15, 16 Pyuhematuria Abnormalitas 4, 5, 6, 7 Anemia Normokromik Normositik PROBLEM 1. Hematemesis melena 2. Azotemia 3. Pyuhematuria 4. Anemia Norrmokrom Normositik VII. PEMECAHAN MASALAH 15 | P a g e

Problem 1. Hematemesis melena Ass. : etiologi DD variceal bleeding Non variceal bleeding Ip. Dx. : Endoskopi Tx. : - Bed rest tidak total - Infus NaCl 0,9 % 20 tpm - Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam - Inj Vit K 1 amp/12 jam - Inj Transamin 1 amp/ 8jam - Lactulac 3xCI - Curcuma 3x1 - Antasyd syr 3xCI Mx. Ex. Px : KU, VS, Hb, Eritrosit, Hct, Trombosit, Leukosit : Penjelasan kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanannya. : Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

Problem 2. Pyuhematuria Ass. : e.c DD ISK BSK Trauma pemasangan DC Ip. Dx. : kultur urin, pemeriksaan sensitivitas antibiotik, BNO Tx. Mx. Ex. : Inj. Ceftriaxon 1 gr/24j :: Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya. 16 | P a g e

Px

: Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam

: Bonam : Bonam : Bonam

Problem 3. Azotemia Ass. : e.c ARF e.c. DD perdarahan Dehidrasi obstruksi Ip. Dx. : Ureum-kreatinin ulang, balance cairan, BNO Tx. Mx. Ex. Px : Diet rendah garam 5 gr/hr : Ureum, Kreatinin, balance cairan : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya. : Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam . Problem 4. Anemia sedang Norrmokrom Normositik ec perdarahan Ass. Tx. Mx. Ex. Px : Atasi kegawatan :: cek Hb, Trombosit, Hct, Eritrosit, leukosit : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya. : Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam . : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam Ip. Dx. : : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

17 | P a g e

18 | P a g e