Anda di halaman 1dari 1

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA JALUR PENERIMAAN UMPN BUKTI PENDAFTARAN CAMARU TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Nama Calon Mahasiswa Tempat, Tanggal Lahir No KTP Jenis Kelamin Agama Alamat Kodepos Kelurahan Kecamatan Propinsi Nomor HP Nama Sekolah Asal Jurusan Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Sumbangan DPP Jalurmasuk Bidangstudi Username Nama Ayah Nama Ibu : AMRI ARDIANSYAH : TEMANGGUNG, 29/09/1990 : 900914570320 : Laki-Laki : ISLAM : CAMPURSALAM RT 04 RW 02 PARAKAN No.07 RT.04 RW.02 : 56254 : CAMPURSALAM : PARAKAN : JAWA TENGAH : 085878260186 : PKBM PAJA MANDIRI : SMU / MA IPS : Perbankan Syariah (DIV) : : : Rp.4,000,000 : Program UMPN : Tata Niaga : 11111054 : PRAPTO WASIS : SURTIRAHAYU

Dengan ini saya menyatakan bahwasannya data diatas adalah benar, dan apabila terjadi perbedaan dengan bukti asli maka saya siap menerima konsekuensi dari panitia tanpa sanggahan.

Jakarta, 07 Jul 2011

AMRI ARDIANSYAH
*bukti pendaftaran ini wajib dibawa pada saat ujian tulis.