STATUS MATA

I.

Identitas - Nama - Umur - Jenis Kelamin - Pekerjaan - Alamat - Masuk RSUAM : : : : : :

II.

Anamnesa Keluhan utama Keluhan tambahan : :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Pemeriksaan Fisik

Status Present Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : : : : : :

Status Generalis Kepala Bentuk Mata Hidung Telinga Mulut : : : : :

Thoraks Jantung Paru : :

Abdomen Hepar Lien Ekstrimitas : : :

III.

Status Oftalmologis

OCULAR DEXTRA

OCULAR SINISTRA

VISUS KOREKSI SKIASKOPI SENSUS COLORIS BULBUS OCULI SUPERSILIS PARESE/PARALISE PALPEBRA SUPERIOR PALPEBRA INFERIOR CONJUNGTIVA PALPEBRA CONJUNGTIVA FORNICES CONJUNGTIVA BULBI SCLERA CORNEA CAMERA OCULI ANTERIOR IRIS PUPIL LENSA FUNDUS REFLEKS CORPUS VITREUM TENSIO OCULI SISTEM CANALIS LACRIMALIS

IV.

Resume

V.

Pemeriksaan Anjuran

VI.

Diagnosis Banding

VII.

Diagnosis Kerja

VIII. Penatalaksanaan

IX.

Prognosa Quo ad Vitam Quo ad Functionam