BAB I PENDAHULUAN

Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob yang berjumlah lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara bakteri aerob dengan anaerob adalah 10:1 sampai 100:1. Organisme-organisme ini merupakan flora normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan sulkus ginggiva, mucous membrane, dorsum lidah, saliva, dan mukosa mulut. Infeksi odontogen dapat menyebar secara perkontinuitatum hematogen dan limfogen, seperti periodontitis apikalis yang berasal dari gigi yang nekrosis. Penjalaran infeksi odontogen yang menyebabkan abses dibagi dua yaitu penjalaran tidak berat dan penjalaran berat. Adapun yang termasuk penjalaran tidak berat adalah serous periostitis, abses sub periosteal, abses sub mukosa, abses sub gingiva, dan abses sub palatal. Sedangkan yang termasuk penjalaran yang berat antara lain abses perimandibular, osteomielitis, dan phlegmon dasar mulut. Kasus-kasus phlegmon merupakan kasus yang jarang terjadi. Namun ketika kasus ini muncul, akan menjadi suatu kasus infeksi serius yang dapat mengancam jiwa. Phlegmon dasar mulut bahkan dikatagorikan sebagai kegawatdaruratan yang tercantum pada lampiran surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 477/Menkes/SK/IV/2004 pada tanggal 19 April 2004

BAB II ANATOMI RONGGA MULUT

II.1 Cavum Oris

Cavum oris atau rongga mulut merupakan ruangan fungsional yang menjadi bagian pertama dalam pencernaan. Cavum oris memiliki banyak fungsi diantaranya sebagai pencernaan awal yang dibantu dengan sekresi glandula salivarius, memanipulasi bunyi yang dihasilkan oleh laring, dan untuk pernapasan karena berhubungan dengan faring. Jika kesehatan rongga mulut terganggu, fungsi rongga mulut juga dapat terganggu. Cavum oris terletak di inferior cavum nasi. Cavum oris dikelilingi labium oris dan pipi pada bagian samping dan anterior, palatum molle dan palatum durum di bagian atap, bagian dasar terdiri dari lingua dan gigi geligi. Bagian belakang cavum oris membuka ke oropharynx melalui isthmus oropharyngeus. Otot utama pipi adalah m. buccinators yang bersama dengan lidah mengatur supaya makanan tetap berada di gigi molar saat dikunyah.

Gambar 1, Rongga Mulut (Swartz,1989)

Cavum Oris terdiri atas dua bagian. Bagian luar yang sempit, atau vestibula, yaitu ruang di antara gusi serta gigi dengan bibir dan pipi, dan bagian dalam yaitu rongga mulut yang dibatasi di sisi-sisinya oleh tulang maxilaris dan semua gigi, dan di sebelah belakang bersambung dengan awal farinx. Atap mulut dibentuk oleh palatum durum dan mole. Di bagian posterior palatum mole berakhir pada uvula. Lidah membentuk dasar mulut. Pada bagian paling posterior dari rongga mulut terletak tonsil di antara kolumna anterior dan posterior. Selaput lendir mulut ditutupi ephitelium yang berlapis-lapis. Dibawahnya terletak kelenjar-kelenjar halus yang mengeluarkan lendir. Selaput ini sangat kaya akan pembuluh darah dan juga memuat banyak ujung akhir saraf sensoris. Di sebelah luar mulut ditutupi oleh kulit dan di sebelah dalam ditutupi oleh selaput lendir mukosa.

Ada beberapa bagian rongga mulut yang perlu diketahui, yaitu:

1. Palatum a. Palatum durum Tersusun atas tajuk-tajuk palatum dari sebelah depan tulang maksilaris. Palatum durum adalah suatu struktur tulang berbentuk konkaf. Bagian anteriornya mempunyai lipatan - lipatan yang menonjol, atau rugae.

b. Palatum mole Terletak dibelakang yang merupakan lipatan menggantung yang dapat bergerak, terdiri dari jaringan fibrosa dan selaput lendir. Palatum mole adalah suatu daerah fleksibel muscular di sebelah posterior palatum durum. Tepi posterior berakhir pada uvula. Uvula membantu menutup nasofaring selama menelan.

Gambar 2, Gigi-geligi dan tulang palatum (Pearce,1979)

2. Cavum Oris a. Bagian Gigi Terdapat gigi anterior yang sangat kuat yang tugasnya memotong dan gigi posterior yang tugasnya menggiling. Pada umumnya otot-otot pengunyah dipersarafi oleh cabang motorik dari saraf cranial ke 5. Proses mengunyah di kontrol oleh nucleus dalam batang otak. Perangsangan formasi retikularis dekat pusat batang otak untuk pengecapan dapat menimbulkan pergerakan mengunyah secara ritmis dan kontinu. Mengunyah makanan bersifat penting untuk pencernaan semuamakanan, terutama untuk sebagian besar buah dan sayur- sayuran mentah karena zat ini mempunyai membrane selulosa yang tidak dapat dicerna diantara bagian-bagian zat nutrisi yang harus diuraikan sebelum dapat digunakan.

b. Tulang Alveolar. Tulang alveolar terdiri atas tulang spons di antara dua lapis tulang kortikal. Pembuluh darah dan saraf gigi menembus tulang alveolar ke foramen apical untuk memasuki rongga pulpa. Tulang alveolar cukup labil dan berfungsi sebagai sumber

kalsium siap pakai untuk mempertahankan kadar darah ion ini. Setelah hilangnya gigi permanen atau setelah periodontitis dapat terjadi resorbsi nyata dari tulang alveolar.

c. Gingiva. Gingiva adalah membran mukosa yang melapisi vestibukum dari rongga mulut dan melipat di atas permukaan luar tulang alveolar. Saat mendekati gigi, ia menyatu dengan tepian bawah lapis merah muda yang lebih kuat yang disebut gusi atau gingiva, yang merupakan bagian membrane mukosa yang terikat erat pada periosteum Krista tulang alveolar. Ia dilapisi epitel berlapis gepeng dengan banyak papilla jaringan ikat menonjol pada dasarnya. Epitel ini berkeratin, tetapi dalam lingkungan basah ini ia tidak memiliki stratum granulosum dan sel- sel gepeng lapis superfisialnya tetap berinti piknotik.

d. Ligamentum Periodontal. Akar gigi masing-masing dibungkus lapis kolagen padat, membentuk membrane periodontal atau ligament periodontal di antara sementum dan tulang alveolar di sekitarnya. Serat-seratnya berjalan miring ke atas dari sementum ke tulang hingga tekanan pada gigi menekan serat-serat yang tertanam dalam tulang. Ligamen periodontal menahan gigi pada sakunya dan masih memungkinkan sedikit gerak

e. Pulpa. Pulpa, yang memenuhi rongga gigi, berasal dari jaringan yang membentuk papilla dentis selama perkembangan embrional. Arteriol kecil memasuki pulpa melalui foramen apical dan cabang kapilernya pecah dekat dasar odontoblas dan sebagian terdapat diantaranya. Mereka ini berlanjut ke dalam vena kecil yang letaknya lebih ke pusat pulpa.

f. Lidah Lidah manusia sebenarnya dibentuk oleh otot-otot yang terbagi atas 2 kelompok, yaitu otot-otot yang hanya terdapat dalam lidah (otot intrinsik) dan otot-otot ekstrinsik yang salah satu ujungnya mempunyai perlekatan di luar lidah, yaitu pada

tulang rahang bawah di dasar mulut dan tulang lidah. Otot intrinsik mempunyai serat lebih halus daripada otot ekstrinsik. Otot-otot ini penting dalam proses mengunyah dan mengucapkan kata-kata. Pergerakan lidah diatur oleh saraf otak ke-12. Permukaan belakang lidah yang terlihat pada saat seseorang membuka mulut ditutupi oleh selaput lendir yang mempunyai tonjolan-tonjolan (papilla). Pada papilla ini terdapat alat pengecap (taste-bud) untuk mengenal rasa manis, asin, asam (di ujung depan), dan pahit (di pangkal lidah). Di samping itu, lidah juga mempunyai ujung-ujung saraf perasa yang dapat menangkap sensasi panas dan dingin. Rasa pedas tidak termasuk salah satu bentuk sensasi pengecapan, tetapi suatu rasa panas yang termasuk sensasi umum. Pengecapan diurus oleh saraf otak ke-7 dan sensasi umum oleh saraf otak ke-5.

Gambar3, lidah dari atas (Swartz,1989)

g. Kelenjar ludah. 1. Kelenjar parotis Letaknya dibawah depan dari telinga diantara proses mastoid kiri dan kanan mandibularis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar ludah terbesar. Nervus fasial berjalan melalui kelenjar ini. Parotid gland terletak di belakang tulang rahang bawah

di bawah daun telinga dan mempunyai saluran yang bermuara di depan gigi geraham ke-2 atas. Gondongeun atau parotitis epidemica merupakan penyakit infeksi virus yang mengenai kelanjar ini.

2. Kelenjar submaksilaris, terletak dibawah fongga mulut bagian belakang. 3. Kelenjar subliingualis, dibawah selaput lendir, bermuara di dasar rongga mulut.

II.2 Gigi dan Komponennya

Sebuah gigi mempunyai mahkota, leher, dan akar. Mahkota gigi menjulang di atas gusi, lehernya dikelilingi gusi dan akarnya berada di bawahnya. Gigi dibuat dari bahan yang sangat keras, yaitu dentin. Di dalam pusat strukturnya terdapat rongga pulpa.

Gambar Diagram potongan sagital gigi molar pertama bawah manusia (Fawcett, 2002)

Orang dewasa memiliki 32 gigi, 16 tertanam di dalam proses alveolaris maksila dan 16 di dalam mandibula. Yang disebut gigi permanen ini didahului oleh satu set sebanyak 20 gigi desidua, yang mulai muncul sekitar7 bulan setelah lahir dan lengkap pada umur 6-8 tahun. Gigi ini akan tanggal antara umur enam dan tiga belas, dan diganti secara berangsur oleh gigi permanen, atau suksedaneus. Proses penggantian gigi ini berlangsung sekitar 12 tahun sampai gigi geligi lengkap, umumnya pada umur 18 tahun, dengan munculnya molar ketiga. Semua gigi terdiri atas sebuah mahkota yang menonjol di atas gusi atau gingival, dan satu atau lebih akar gigi meruncing yang tertanam di dalam lubang atau alveolus di dalam tulang maksila atau mandibula. Batas antara mahkota dan akar gigi disebut leher atau serviks. Manusia memiliki susunan gigi primer dan sekunder, yaitu: a. Gigi primer, dimulai dari ruang diantara dua gigi depan yang terdiri dari 2 gigi seri,1 taring, 3 geraham dan untuk total keseluruhan 20 gigi b. Gigi sekunder, terdiri dari 2 gigi seri,1 taring, 2 premolar dan 3 geraham untuk total keseluruhan 32 gigi.

Komponen-komponen gigi meliputi: a. Email Email gigi adalah substansi paling keras di tubuh. Ia berwarna putih kebiruan dan hampir transparan. Sembilan puluh smebilan persen dari beratnya adalah mineral dalam bentuk Kristal hidroksiapatit besar-besar. Matriks organic hanya merupakan tidak lebih dari 1% massanya.

b. Dentin Dentin terletak di bawah email, terdiri atas rongga-rongga berisi cairan. Apabila lubang telah mencapai dentin, cairan ini akan menghantarkan rangsang ke pulpa, sehingga pulpa yang berisi pembuluh saraf akan menghantarkan sinyal rasa sakit itu ke otak.

Dentin bersifat semitranslusen dalam keadaan segar, dan berwarna agak kekuningan. Komposisi kimianya mirip tulang namun lebih keras. Bahannya 20% organic dan 80% anorganik.

c. Pulpa Pulpa merupakan bagian yang lunak dari gigi. Bagian atap pulpa merupakan bentuk kecil dari bentuk oklusal permukaan gigi. Pulpa mempunyai hubungan dengan jaringan peri- atau interradikular gigi, dengan demikian juga dengan keseluruhan jaringan tubuh. Oleh karena itu, jika ada penyakit pada pulpa, jaringan periodontium juga akan terlibat. Demikian juga dengan perawatan pulpa yang dilakukan, akan memengaruhi jaringan di sekitar gigi.

Bahan dasar pulpa terdiri atas 75% air dan 25% bahan lain, yaitu: - Glukosaminoglikan - Glikoprotein - Proteoglikan - Fibroblas sebagai sintesis dari kondroitin sulfat dan dermatan sulfat.

Pulpa gigi berisi sel jaringan ikat, pembuluh darah, dan serabut saraf. Pada saluran akar ditemui pembuluh darah, jaringan limfe, juga jaringan saraf, yang masuk ke rongga pulpa dan membentuk percabangan jaringan yang teratur serta menarik. Jaringan yang memasok darah dari pulpa, masuk dari foramen apical, tempat arteri dan vena masuk serta keluar.

d. Sementum Akar gigi ditutupi lapisan sementum tipis, yaitu jaringan bermineral yang sangat mirip tulang. Melihat sifat fisik dan kimiawinya, sementum lebih mirip tulang dari jaringan keras lain dari gigi. Terdiri atas matriks serat-serat kolagen, glikoprotein, dan mukopolisakarida yang telah mengapur. Bagian servikal dan lapis

tipis dekat dentin adalah sementum aselular. Sisanya adalah sementum selular, dimana terkurung sel-sel mirip osteosit, yaitu sementosit, dalam matriks.

III.3 Jaringan Sekitar Rongga Mulut

Jaringan sekitar mulut : 1. Bibir dengan bagian-bagian a. Bibir atas b. Bibir bawah c. Tepi bibir d. Sudut bibir (commisure) dimana bibir atas dan bawah bertemu e. Tuberkel yaitu tonjolan bulat pada bibir atas tengah bawah

2. Filtrum Yaitu lekukan antara tuberkel dan hidung.

3. Labiomental groove Yaitu groove yang berjalan horizontal di bawah bibir bawah yang membatasi dagu.

4. Nasolabial groove Yaitu lekukan antara hidung/nasal dan bibir/labia.

5. Dagu Di sebelah depan, mulut dibatasi oleh bibir dan otot-otot yang melingkarinya. Bibir ini merupakan peralihan dari kulit dan selaput lendir. Perbedaannya dengan kulit adalah bahwa bibir tidak mempunyai lapisan tanduk dan lapisan epidermisnya tipis. Warna merah pada bibir disebabkan oleh warna merah darah dalam kapiler di bawahnya. Karena kulitnya tipis, bibir juga merupakan bagian yang sensitive pada manusia.

10

BAB III PHLEGMON

III.1 Definisi Phlegmon Salah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah phlegmon. Menurut kamus kedokteran, kata phlegmon mengacu kepada suatu keradangan supuratif akut yang mempengaruhi jaringan ikat subcutaneus. Sedangkan arti kata phlegmon di dalam kamus kedokteran gigi adalah suatu keradangan hebat yang menyebar melalui rongga jaringan tissue menjadi area peradangan yang luas dan tanpa batas yang jelas. Secara klinis sendiri phlegmon terlihat berupa bengkak yang keras tak bernanah

III.2 Patofisiologi Phlegmon

Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. Infeksi odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perkontinuitatum), pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter, dan angina Ludwig.

11

Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal.

Gambar 4, lokasi phlegmon pada rongga mulut

Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi (odontogenik), yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut, kemudian penyebaran infeksi yang terjadi secara difus dan progresif dengan cepat menyebabkan timbulnya tumpukan nanah pada daerah rahang bawah kanan dan kiri (submandibula) dan dagu (submental) serta bawah lidah (sublingual).

12

Hal tersebut dapat berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas dengan gejala berupa perasaan tercekik dan sulit untuk bernafas secara cepat (mirip dengan pada saat terjadinya serangan jantung yang biasa dikenal dengan angina pectoris ). Pada suatu penelitian Jankowska, yang dilakukan pada 24 pasien, dimana 16 diantaranya menderita abses leher dan 8 lainnya menderita phlegmon pada leher. Didapatkan hasil yaitu 59% disebabkan oleh adanya infeksi pada gigi dan 29% pada penderita pharyngotonsilitis. Kultur bakteri positif pada semua kasus. Penyebaran infeksi pada phlegmon juga didasari oleh adanya defisiensi imunologi.

Gambar 5, gambaran mikroskopi phlegmon

13

III.3 Klasifikasi Phlegmon

Phlegmon dikasifikasi menjadi beberapa bagian, yaitu : 1. Gejala Klinik : - acute - subacute 2. Severity ( derajat keparahan ) - mild - average - severe ( penyebaran ke tempat lain) 3. Berdasarkan lokasi - superficial - cutaneous - subcutaneous - interstitial tissue - intramuscular 4. Berdasarkan patogenesis: - per continuitatum - hematogenous - odontogenous 5. Berdasarkan bentuk exudat: - purulent phlegmon - purulent hemorrhagic phlegmon - putrefactive phlegmon

Gambar 6, lokasi infeksi phlegmon pada wajah

14

III.4 Phlegmon Dasar Mulut atau Ludwig`s Angina Phlegmon dasar mulut (submandibular atau sublingual space) atau Ludwig`s angina, dikemukakan pertama kali oleh Von Ludwig pada 1836 sebagai selulitis dan infeksi jaringan lunak disekeliling kelenjar mandibula. Kata angina pada Ludwig`s angina dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. Ludwig`s angina merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat penjalaran pus dari abses periapikal tergantung jenis gigi (seperti pada fascial spaces). angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik, khususnya dari molar dua atau tiga bawah. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot myohyloid, dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula. Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis, abses peritonsilar, fraktur mandibula terbuka, infeksi kista duktus thyroglossus, epiglotitis, injeksi obat intravena melalui leher, trauma oleh karena bronkoskopi, intubasi endotrakeal, laserasi oral, luka tembus di lidah, infeksi saluran pernafasan atas, dan trauma pada dasar atau lantai mulut. Kriteria yang mendasari suatu keadaan disebut dengan Ludwig`s angina yaitu: 1. Proses selulitis pada submandibular space (bukan merupakan abses) 2. Keterlibatan dari submandibular space baik unilateral atau bilateral 3. Adanya gangrene dengan keluarnya cairan serosanguinous yang meragukan ketika dilakukan incise dan tidak jelas apakah itu adalah pus 4. Mengenai fascia, otot, jaringan ikat, dan sedikit jaringan kelenjar 5. Penyebaran secara langsung dan tidak ada penyebaran secara limfatik Gejala dari Ludwig`s angina yaitu: sakit dan bengkak pada leher, leher menjadi merah, demam, lemah, lesu, mudah capek, bingung dan perubahan mental, dan kesulitan bernapas (gejala ini menunjukkan adanya suatu keadaan darurat) yaitu obstruksi jalan nafas. Pasien Ludwig`s angina akan mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada anterior leher, jika dipalpasi tidak terdapat fluktuasi dan pasien akan merasa sangat nyeri.

15

III.5 Pemeriksaan penunjang CT-Scan pada regio cervical dapat mendukung diagnosis phlegmon. Pemeriksaan Ultrasound pada leher cukup untuk mendirikan diagnosis yang tepat pada submandibular space abcess dan ludwigs angina. Selain dari pemerikasaan klinis, pemeriksaan radiology yang akurat dan evaluasi mikrobiologi yang essensial, dapat menentukan penyebab yang potensial dari proses inflamasi yang ada dan dapat memberikan terapi farmakologi yang tepat pula . III.6 Komplikasi Pada pasien dengan infeksi cervicofacial yang tidak menerima perawatan yang sesuai dengan situasi dan perkembangan klinisnya, komplikasi dapat timbul jika perawatan yang dilakukan memakan waktu yang lama dan perkembangan yang mematikan tidak dapat diacuhkan. Komplikasi paling serius dari Ludwig`s angina adalah adanya penekanan/kolaps jalan nafas akibat pembengkakan yang berlangsung hebat.

Gambar 7, phlegmon dasar mulut ( Ludwigs Anggina )

16

III.7 Penatalaksanaan Setelah mendapat riwayat kesehatan gigi, terutama bila pernah terjadi infeksi gigi, dan telah melaksanakan pemeriksaan fisik, hal selanjutnya yang harus dilakukan adalah memeriksa permeabilitas jalan napas lalu dilanjutkan dengan mengecek akan adanya abses. Jika telah terbentuk abses, direkomendasikan untuk dilakukan terapi pembedahan (abscess drainage). Namun bila belum terbentuk abscess, kita dapat memilih terapi konservatif, yaitu dengan pemberian antibiotic IV dan tetap mempertimbangkan kemungkinan operasi tergantung pada perkembangan penderita 48-72 jam ke depan. Selain itu, pada kasus ini, kita tidak boleh lupa tentang adanya kemungkinan terjadinya kolaps jalan napas, yang jika terjadi harus dipertimbangkan kemungkinan untuk melakukan trakeostomi. Jika telah terjadi kolaps jalan napas, diperlukan tindakan bedah segera dengan trakeostomi sebagai jalan nafas buatan. Kemudian jika saluran nafas telah ditangani dapat diberikan antibiotik dan dilakukan incisi pada pus untuk mengurangi tekanan. Perlu dilakukan perawatan gigi pada gigi penyebab infeksi (sumber infeksi) baik perawatan endodontic maupun periodontic.

17

BAB IV KESIMPULAN

Phlegmon adalah suatu keradangan hebat yang menyebar melalui rongga jaringan tissue menjadi area peradangan yang luas dan tanpa batas yang jelas. Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi (odontogenik), yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut, kemudian penyebaran infeksi yang terjadi secara difus dan progresif dengan cepat menyebabkan timbulnya tumpukan nanah Phlegmon dikasifikasi menjadi beberapa bagian, yaitu berdasarkan gejala Klinik, derajat keparahan, patogenesis, bentuk exudat dan berdasarkan lokasi Selain pemeriksaan klinis, juga dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiology, evaluasi mikrobiologi, pemeriksaan Ultrasound pada leher serta CT-Scan pada regio cervical dapat mendukung diagnosis phlegmon. Komplikasi dapat timbul jika perawatan yang dilakukan memakan waktu yang lama, komplikasi paling serius dari phlegmong dasar mulut atau Ludwig`s angina adalah adanya penekanan/kolaps jalan nafas akibat pembengkakan yang berlangsung hebat.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. B. Jankowska, A. Salami, G. Cordone, S. Ottoboni, R. Mora. 2003. Deep Neck Space Infections. International Congress Series 1240 (2003) 14971500. Genoa, Italy. Diakses tanggal 2 Mei 2010.

2. Fawcett, Don W. 2002.Buku Ajar Histologi Edisi 12. Jakarta: EGC.

3. Harshanur, Itjiningsih Wangidjaja.1991. Anatomi Gigi. Jakarta: EGC.

4. M. de la Cmara Gmez, F. Vzquez de la Iglesia, M. M. Otero Palleiro, J. de la Cmara Gmez, C. Barbagelata Lpez. 2007. Phlegmon In The Submandibular Region Secondary To Odontogenic Infection. La Corua. Diakses tanggal 2 Mei 2010.

5. Marcin Baran, Tomasz Tomaszewski, Izabela Jo ko. 2006. Facial Phlegmon A Case Report, Lublin . Diakses tanggal 2 Mei 2010.

6. Wibowo, Daniel S. 2005. Anatomi Tubuh Manusia. Jakarta: Gramedia.EGC

19