STATUS LONG CASE COASS UNIVERSITAS TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: :

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing :

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMP

Tempat / tanggal lahir : Status perkawinan Pekerjaan Alamat :Belum menikah : Pelajar :

A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesa Tanggal: 24/3/2010 Jam: 16.00

Keluhan Utama: Demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang ke RS dengan keluhan demam 3 hari SMRS,demam dirasakan sepanjang hari,namun semakin memburuk dimalam hari. Os mengaku sudah minum obat penurun panas namun demam tidak kunjung reda sampai akhirnya Os datang ke RSUD koja. Os juga mengeluh mual namun tidak disertai dengan muntah yang mengakibatkan nafsu makan menjadi sangat menurun. Os mengaku sakit kepala seperti ditusuk tusuk,namun sakit kepala tersebut hilang timbul. Keringat dingin disangkal pasien. Os jg mengaku bahwa seluruh tubuhnya pegal dan linu,dan paling dirasakan pada pagi hari.

Os menyangkal adanya mimisan,gusi berdarah juga disangkal. BAK normal tidak ada kelainan.BAB normal,berwarna kuning,dan padat. Os juga mengaku bahwa tetangganya ada yang dirawat karena demam berdarah. Riwayat bepergian ke luar kota disangkal oleh pasien.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( ) Cacar (+) Cacar air ( ) Difteri ( ) Batuk Rejan ( ) Campak (+) Influenza ( ) Tonsilitis ( ) Khorea ( ) Demam Rematik Akut ( ) Pneumonia ( ) Pleuritis ( ) Tuberkulosis ( ) Malaria ( ) Disentri ( ) Hepatitis ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( ) Burut (Hernia) ( ) Penyakit Prostat

( ) Tifus Abdominalis ( ) Wasir ( ) Skirofula ( ) Sifilis ( ) Gonore ( ) Hipertensi ( ) Diabetes (+) Alergi ( ) Tumor ( ) Penyakit Pembuluh

( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Perdarahan Otak ( ) Ulkus Duodeni ( ) Gastritis ( ) Batu Empedu ( ) Psikosis ( ) Neurosis Lain-lain: ( ) Operasi ( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin L P L P L

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak

69 thn 70 thn 20 thn -

Tidak diketahui Tidak diketahui Kecelakaan Gagal ginjal Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

Ya

Tidak (+) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (+) (+)

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning / Ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis ( ) Lain-lain Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (+) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning / Ikterus (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput (-) Lidah terasa kering (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis (-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (- ) Ortopnoe (-) Sesak napas (-) Batuk darah (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus) (-) Rasa kembung (+) Mual (-) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (+) Nyeri perut ( ) Perut membesar ( -) Wasir (-) Mencret (- ) Tinja darah (- ) Tinja berwarna dempul (- ) Tinja berwarna ter (- ) Benjolan (+) Nyeri ulu hati

Saluran Kemih / Alat kelamin ( -) Disuria ( -) Stranguria ( -) Poliuria (- ) Polakisuria ( -) Hematuria ( -) Kencing batu ( -) Kencing nanah ( -) Kolik ( -) Oliguria ( -) Anuria ( -) Retensi urin ( -) Kencing menetes

(- ) Ngompol (tidak disadari) (- ) Penyakit Prostat

Katamenia ( -) Leukore ( ) Lain-lain (- ) Perdarahan

Haid (- ) Haid terakhir (- ) Teratur ( +) Gangguan Haid ( -) Jumlah dan lamanya ( -) Nyeri (- ) Pasca Menopause (- ) Menarche (- ) Gejala Klimakterium

Saraf dan Otot (- ) Anestesi ( -) Parestesi (-) Otot lemah (- ) Kejang (- ) Afasia (- ) Amnesia ( ) Lain-lain (- ) Sukar mengingat (- ) Ataksia (- ) Hipo / hiper esthesi (- ) Pingsan (- ) Kedutan (Tick) (- ) Pusing (vertigo) (- ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas (- ) Bengkak (- ) Nyeri sendi (- ) Deformitas (- ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 48 kg : 50 kg : 48 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik (+) () ()

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (-) Di rumah Ditolong oleh : (-) Dokter ( ) Lain-lain ( +) Rumah Bersalin ( +) Bidan (-) RS Bersalin ( ) Dukun

Riwayat Imunisasi (+) Hepatitis (+) Polio (+) BCG (+) Tetanus (+) Campak (+) DPT

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 3x/hari : cukup : cukup : baik

Pendidikan ( ) SD (+) SLTP (-) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universits ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : (-) : (-) : (-) :

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : 155 cm : 48 kg : 130/80 mmhg : 88 x/menit : 37,1 C : 26x/menit : cukup ( BMI = 19,97 kg/m2 ) : compos mentis : (-) : (-) : Athletikus : Baik : Aktif : 15 tahunan

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar : biasa : wajar

Kulit Warna Jaringan parut : coklat : (-) Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah : (-) : (-) : teraba pulsasi Suhu raba Keringat : hangat Umum : (+) Setempat: Lapisan lemak Lain-lain : merata : Rumple leede (+) Lembab / kering Turgor Ikterus Edema : lembab : baik : (-) : (-)

Pertumbuhan rambut : merata

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah : tenang Rambut : hitam Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata Exophthalmus (-) Kelopak : ptosis (-), oedem (-) Konjungtiva : anemis (-), radang (-) Sklera : ikterik (-) Lapangan penglihatan: normal Deviatio konjungae : (-) Enopthalmus : (-) Lensa Visus : keruh (-) : (+)

Gerakan mata : aktif Tekanan bola mata Nystagmus : normal : (-)

Telinga Tuli : (-) Lubang : (+) Serumen : (+) minimal Cairan : (-) Selaput pendengaran : intak Penyumbatan Perdarahan : (-) : (-)

Mulut Bibir : kering Langit-langit : hiperemis (-) Gigi geligi : caries (-) Faring : hipermis (-) Lidah : tremor,lidah kotor (+) Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1T1 : (-) : (-) : normal

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-1 cmH20 Kelenjar Tiroid : tidak teraba Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar Dada Bentuk : normal Pembuluh darah : tidak terlihat dilatasi Buah dada : simetris kanan dan kiri Paru-paru Depan Inspeksi Kiri simetris stasis dan dinamis Belakang simetris stasis dan dinamis simetris stasis dan dinamis vocal fremitus simetris vocal fremitus simetris sonor sonor Sn vesikuler normal Sn vesikuler normal

Kanan simetris stasis dan dinamis Palpasi Kiri vocal fremitus simetris

Kanan vocal fremitus simetris Perkusi Kiri sonor

Kanan sonor Auskultasi Kiri Sn vesikuler normal

Kanan Sn vesikuler melemah

( tidak ada suara nafas tambahan seperti ronkhi, wheezing )

Jantung Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ics 5 dari garis midklavikularis kiri 2 jari sebelah medial

Palpasi

: Teraba ictus cordis pada ics 5 garis midklavikularis kiri 2 jari sebelah medial

Perkusi

: Batas atas : ics III linea parasternal kiri Batas kiri : ics V 1 linea midkalvikularis kiri Batas kanan : ics IV linea parasternal kanan

Auskultasi

: BJ 1,2 reguller. Murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi : datar Dinding perut : supel, NT epigastrium (+) Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut : teraba 2 jari dibawah arcus costae : tidak teraba : tidak teraba : : timpani, shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal : normal

Alat kelamin (atas indikasi)

tidak diperiksa

Laki-laki Penis Skrotum Testis : : : -

Wanita Genitalis eksterna Fluor albus / darah ::-

Anggota gerak Lengan Kanan Otot : Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain : : : : normal normal normal normal +5 normal normal normal normal +5 Kiri

reflex fisiologis kedua lengan dalam batas normal Uji tornikuet (-)

Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises Otot (tonus dan massa) : : : (-) (-) berkurang Kiri ( -) ( -) berkurang

Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain

: : : : :

kesegala arah aktif +5 (-)

kesegala arah aktif +5 ( -)

Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis (+) (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (-) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (-)

Colok dubur (atas indikasi)

LABORATORIUM RUTIN Darah Hb Leukosit Hematokrit Trombosit : : 14,5g/dl : 3500 /ul : 47% : 59.000 /ul

Ringkasan

Os datang ke RS dengan keluhan demam 3 hari SMRS,demam dirasakan sepanjang hari,. Os mengaku sudah minum obat penurun panas namun demam tidak reda. Os juga mengeluh mual, nafsu makan menurun. Os mengaku sakit kepala seperti ditusuk tusuk, sakit kepala hilang timbul.Os jg mengaku bahwa seluruh tubuhnya pegal dan linu, pada pagi hari. Os juga mengaku bahwa tetangganya ada yang dirawat karena demam berdarah. Rumple leede (+), Hepatomegali (+), Hematokrit 47%,Trombosit 59.000/ul

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1.Demam berdarah dengue derajat I Dasar : Demam mendadak tinggi 3 hari (2-7 hari), mialgia, hepatomegali, manifestasi perdarahan test Rumple leede (+), hemokonsentrasi, dan trombositopenia.

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial 1. Demam dengue Dasar yang mendukung: demam mendadak tinggi 2-7 hari, sakit kepala, mialgia, mual, hepatomegali, manifestasi perdarahan berupa test rumple leede (+), trombositopenia. Dasar yang tidak sesuai: hemokonsentrasi

Pemeriksaan yang dianjurkan 1. Cek darah perifer lengkap/24 jam 2. Dengue blood test pada hari ke 5 untuk memastikan etiologi virus dengue dan menyingkirkan diagnosis banding 2. Foto rontgen thorax posisi RLD untuk melihat adakah efusi pleura sebagai tanda kebocoran plasma

Rencana pengelolaan A. Non Farmakologis Tirah baring Makan-makanan yang tidak merangsang lambung

B. Farmakologi
y

IVFD RL 330cc/jam, pantau selama 3 jam, a. Bila membaik, beri RL 240cc/jam,pantau kembali selama 2 jam bila keadaan membaik beri RL 144cc/jam.pertahan kan selama 24 jam. b. Bila memburuk,RL480cc/jam,pantau selama 2 jam,bila bertambah buruk, 720cc/jam.

y y

Paracetamol 500 mg 3x1 tab (p.o) Ranitidin 50mg 2x1 amp (iv)

Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : bonam : bonam : bonam