P. 1
Format Pengkajian

Format Pengkajian

|Views: 182|Likes:
Dipublikasikan oleh jie4

More info:

Published by: jie4 on Jul 11, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/29/2015

pdf

text

original

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ……………….. Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ……………….. Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ……………….. A. IDENTITAS Nama pasien : ……………. Nama suami : ……………… Umur : ……………. Umur : ……………… Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ……………… Agama : ……………. Agama : ……………. Pendidikan : ……………. Pendidikan : ……………. Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : ……………. Alamat : ……………. Alamat : ……………. Status perkawinan : ………...

B. RIWAYAT KEPERAWATAN : 1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS : a. Mengapa ibu datang ke klinik …………………………………. b. Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas ………………………. c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana …………………………… d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas ……… e. Ibu tinggal dengan siapa …………………………………………………. f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ……………………………………. g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ……………………………. h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

2. RIWAYAT OBSTETRI A. Riwayat Menstruasi : • Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( ) • Banyaknya : ……………….. Lamanya : ……………………… • HPHT : ……………….. Keluhan : ……………………… B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

A……… H ………Mg Imunisasi : TT 1 – sudah – belum TT2 – sudah – belum ANC berapa kali ……………………………… Keluhan selama hamil : – mual – muntah – pusing Lainnya ..Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak NO. …………………………………… Pengobatan selama hamil – ya – tidak Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : • Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak • Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak • Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak .. ……………………….P………. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj C. Kehamilan Sekarang : Diagnosa : G …….

Cara mengatasi : …………………………… .Pengobatan yang didapat : ………………….Pengobatan yang didapat : ……………. Menit . Pengeluaran Pervagina Jenis : – Lendir – Darah – Darah lendir – Air ketuban. Kala II : . Jam…………. b.Keadaan bayi : Lahir tgl : ……………… Jam ……………. – teratur – tidak interval …………………………………… lama ……………………………………… Kekuatan ………………………………… 2. Persalinan Sekarang : 1. c..Mulai : Tgl …………. Apgar Score 5 : ………………. .Lama kala I :……… Jam ………. Hasil ……………………… Effecement …………% Ketuban : + / Presentasi anak ………… Bidang Hodge …………. Keluhan His Mulai kontraksi tanggal/jam ……………... . Periksa Dalam : Jam ……………………….. Kala III .Jam ………….. 4.Mulai persalinan : Tgl …………. Jenis Kelamin : L / P Apgar Score 1 : ………………. 3.Menit .Penyulit : …………………. . Jumlah : ………………………………. Jam …………. ..Lama kala II : ………. Oleh ……………………….• Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak • KB : ( ) Ya ( ) Tidak • Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak D.. Kala I : . Kala Persalinan : a..

Cara kelahiran plaasenta : – spontan – tindakan ebutkan ……………. Menit.Perdarahan : – Ya – tidak Jumlah : ………CC .Mulai : Tgl ………………Jam………………….Pengobatan yang didapat : …………………………. 5. . PB : ………………CM c. Suhu : …………°C g. .TFU …………………. Anus : – berlubang – tertutup f. Keadaan Bayi : a.TFU : …………………………… .Selaput : – lengkap – tidak .. BB : ………………gram b.Lama Kala III : ………... d. Pusat: – Normal – Abnormal d. Lingkar kepala : Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : …………..X/menit S :………….Kontrakssi uterus : – baik – jelek . Perawatan tali pusat : – Alkohol 70% – Bethadine – Lainnya :…………… e. Kala IV : . .kontraksi uterus : – baik – jelek .Jam ………….Perineum : – Ruptur spontan – Episiotomi Jumlah Hecting : ………..Kotiledon : – lengkap – tidak . .°C .Keadaan Umum : ………………… .Perdarahan selama persalinan : …………………CC.mmHg P : …………X/menit N : ………….Tanda vital : TD : ………….. .Cm.

• Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………. h. E..Cm Lingkaran Mento Occipitalis : …………..Cm. Pos Partum sekarang Riwayat persalinan sekarang …………………………. . Jam Kala II : …………………. • Masalah yang terjadi : ………………………………………… 4. Kelainan kepala : – Caput succedanum – Cephal Hematoma – Hidocephalus – Microcephalus An encephalus Lain – lain :……………… Pengobatan yang didapat :………………………………….. Pengobatan yang didapat : …... Riwayat penyakit keluarga ( ) Penyakit diabetes mellitus ( ) Penyakit jantung ( ) Penyakit hipertensi ( ) Penyakit lainnya : sebutkan …………………………………… .. Riwayat Kesehatan : Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………..Lingkaran Fronto Occipitalis : …………. Tipe persalinan : Spontan / Bantuan ………………… Lama Persalinan : Kala I : ………………….. Sebutkan ……………………………………. Riwayat Keluarga Berencana • Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak • Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant ( ) lain – lain.Jam Kala III : ………………….. Jam 3.Jam Kala IV : ………………….……………………………………….

Pola personal Hygiene a. Pola istirahat dan tidur • Lama tidur : …………... Warna : ……………. d. Jenis makanan rumah : …………………………………………………………….. alasan ………………………………… c. d..x/hari • Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan c. Pola aktifitas dan latihan • Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………………… . Keluhan : ……………. Pola nutrisi a.x/hari b. Oral hygiene • Frekwensi :………………….. Mandi • Frekwensi : …………………x/hari • Sabun : ( ) Ya ( ) tidak b. Frekwensi : ……………. c.5. Bau : ……………. Warna : ……………. Konsistensi : …………….kali b. e.kali b. c... Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu . Pola eliminasi BAK a.. Frekwensi : ……………. 3. Cuci rambut • Frekwensi : …………………x/hari • Shampo : ( ) ya ( ) tidak 4. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS : 1. Jam /hari • Kebiasaan sebelum tidur : …………………………………………………… Keluhan : ……………………………………………………………………. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………… 1) 2) BAB a. Frekwensi makan : ……………………. 5. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada Bila ada sebutkan sebutkan : ……………………………………………………… 2..

. ( ) Tidak ϖ Minuman keras : ( ) Ya . sebutkan ………………………………. sebutkan ………………………………. Sistem penglihatan • Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris • Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis • Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal • • • • Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah Kornea : ( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik 2..x/menit • Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit • Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………. ( )Tidak ϖ 6.cm 1.• Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam • Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Jenisnya : …………………………………………………………………… Frekwensi : ……………………… • Kegiatan waktu luang : ……………………… • Keluhan dalam aktifitas : ……………………………………………………… 6. sebutkan ……………………….. ( ) Tidak ϖ Ketergantungan obat : ( ) Ya .. PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan umum : ………………… Kesadaran : ………………… • Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok : ( ) Ya . Sistem Pernafasan • Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan ( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah • Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak ( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas • Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler ( ) Ronkhi ( ) Wheezing • Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak .

x/menit • Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur • Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop • Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak • Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas • Karakter : ( ) Seperti ditusuk. 3.. Sistem Uro Genital : • BAK .. 4. Sistem Pencernaan • Keadaan mulut • Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak • Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak • Lainnya : ……………………………………….. 5. 7. Sirkulasi jantung • Kecepatan denyut apical : ……………. Dada dan Axilla • Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak • Areolla mammae : …………………….Jumlah : …………cc/24jam ...tusuk ( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat. • Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( ) • Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum . 6.• Lain – lain : ……………………………………………………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol .Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan ( ) Merah ( ) Putih .Pola rutin : ………….Lainnya : ………………………………………………………………. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal • Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk • Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan • Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak • Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak • Lainnya : ……………………………………………………………….

. • Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen • Osborn Test : ………………………. • Kontraksi :…………… c) Auskultasi : DJJ :……………..berisi……………… • Leopod II ……………….. • TBJ :…………………. . • Linea : Alba/Negra • Striae : Albicans/Lividae • Luka bekas operasi : ( ) Ya ( ) Tidak b) Palpasi • Leopold I : TFU:………………….PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL a) Inspeksi • Membesar : ya/tidak • Arah : ………………. ………. • Leopold III : ……………. Data Tambahan : ………………………………………………..

1. 2... ………………………………………………. 4. I.………………../ Tidak • Episiotomi : Ya / Tidak Jenis episiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis ( ) Mediolateralis • Ruptur : Ya / Tidak • Tanda – tanda infeksi : ………………… • Lokhea : ……………………………….………………………………………………. PALPASI • TFU:…………………. Banyaknya : ………………………….. • Linea : Alba/Negra • Striae : Albicans/Lividae • Luka bekas operasi : ( ) Ya ( ) Tidak PERINEUM • Utuh / laserasi Ya . Rontgen : ………………………………………………………………………… Terapi yang didapat ……………………………………………………………… F.. Oedem / Hematom : ………………….. Warna :………………. 3. • Kontraksi :…………… • Kondisi vesika urinaria Distensi : Ya / Tidak E. DATA PENUNJANG Laboratorium :…………………………………………………………………… USG :…………………………………………………………………………….. ……………………………………………… d) Inspeksi • Mengecil : ya/tidak • Arah : ………………... Bau : …………………………………. DATA TAMBAHAN .

…………………………2005.) ANALISA DATA NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF .…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Barabai.…….. Pemeriksa (……………………………….

. Hari Rawat ke : ……… NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA INTERVENSI RASIONAL .RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….

.

. Hari Rawat ke : ……… NO DIAGNOSA TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP ) .IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….

PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN .

Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya. Kualitas alat(sterilitas. 2.aseptik. I. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan kebutuhan. 9. 4. 6.kebersihsn sesusi dengan kebutuhan).Nama Mahasiswa : N. M : Prosedur Keperawatan : Hari / Tanggal / Semester : No. 5. 8. 10. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM ANGKA 1234 1. 3. . Langkah tindakan sesuai dengan urutan yang benar. 7.

Langkah tindakan dilakukan secara efektif. Langkah tindakan dilakukan secara efisien.Langkah tindakan sesuai dengan prinsip. Pendokumentasian tindakan keperawatan dengan benar. . Komunikasi. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang baru dilakukan.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->