THALASSEMIA

DEFINISI Thalassemia adalah kelainan herediter akibat adanya mutasi gen globin yang menyebabkan berkurangnya atau tidak adanya sintesis 1 atau lebih rantai globin1.2. KLASIFIKASI Secara garis besar kelainan genetik ini dibagi dalam (2) dua kelas yaitu : Thalassemia Alfa, dimana produksi rantai alfa terganggu dan Thalassemia Beta yang disebabkan karena gangguan produksi rantai beta . Secara klinis thalassemia diklasifikasikan menjadi3 : 1. Thalassemia Mayor 2. Thalassemia Minor/karier 3. Thalassemia intermedia PATOGENESIS Hemoglobin adalah elemem pembawa oksigen dalam tubuh, merupakan protein yang di bentuk dalam normoblas. Setiap hemoglobin terdiri dari tetramer 2 rantai globin dan 2 rantai globin non yang terikat dengan heme. Heme mengandung 1 atom Fe ( Fe+) yang terikat pada ciincin porfirin. Hemoglobin pada dewasa terdiri dari: Hb A ( ) Hb A2 ( ) Hb F/hemoglobin fetal( ) : 96 98% Hb total : 1,5 3% Hb total : 0,5 1% Hb total

Adanya gangguan sintesis rantai globin menyebabkan : Jumlah tetramer hemoglobin inadekuat sehingga menimbulkan perubahan marfologi eritrosit menjadi hipokrom dam mikrositer. Sintetis rantai globin yang tidak mengalami gangguan berjalan terus sehingga menyebabkan akumulasi rantai globin bebas yang tidak larut dan mengalami presipitasi selama pembentukan normoblas ( rantai pada thalassemia ). Rantai globin bersifat sangat toksik dterhadap normoblas , menyebabkan destruksi normoblas intrameduler ( eritropoiesis inefektif ).

Sebahagian normoblas dapat berkembang menjadi retikulosit dan eritrosit yang mengalami pemendekan masa hidup ( anemia hemolitik ). Anemia mernagsang pengeluaran eritropoiten yang menimbulkan ekspansi sumsum tulang serta pembentukan fokus hematopoiesis ekstrameduler.

GAMBARAN KLINIS Bervariasi dari asimtomatik sampai keluhan-keluhan anemia yang jelas. Adanya riwayat keluarga, keluhan lemah badan, gangguan pertumbuhan, gangguan maturitas seksual, mongoloid facies, tanda-tanda adanya hemolisis (anemia, sclera ikterik, hepatosplenomegali) dan gagal jantung kongestif. Laboratorium4 Gambaran laboratorium thalassemia antara lain: Darah Tepi : eritrosit: gambaran mikrisiter, sel target, normoblas leukosit dan trombosit normal Tanda-tanda hemolisis : peningkatan retikulosit, bilirubin indirek Elektroforesis Hb : Hb A2 yang normal tidak menyingkirkan adanya trait talasemi beta. THERAPI 1. Thalassemia Minor Alfa dan Beta Hindari suplemen Fe, kecuali bila terbukti adanya defesiensi Fe Suplemen asam folat mungkin diperlukan bila asupan berkurang atau selama kehamilan untuk menghindari terjadinya eritropoiesis megaloblastik Koreksi surgikal dan ortodontik untuk deformitas fasial Terapi suplemen hormon untuk memperbaiki maturitas seksual dan gangguan pertumbuhan Vaksinasi hepatitis B sebelum tindakan trasfusi Vaksinasi pneumokokus polivalen bila direncakan tindakan splenektomi.

2. Thalassemia Mayor Transfusi Transfusi reguler dimulai bila Hb < 7gr% atau bila ada gangguan pertumbuhan. Kadar Hb > 10 gr/% efektif menekan aktifitas eritroid dan mencegah ekspansi sumsum tulang yang merupan dasar patologi thalassemia mayor. Splenektomi Indikasi utama splenektomi hdala bila didapatkan peningkatan kebutuhan transfusi ( kebutuhan transfusi > 200-250 PRC/kg berat badan/th ) Fe Chelation Deferoksamin dianjurkan mulai diberikan sebelum terjadi penimbunan Fe, yaitu estela transfusi 10-20 labu atau bila feritin mencapai 1000 ng/ml PROGNOSIS Penderita thalassemia yang mendapat transfusi adekuat dan iron chelation mempunyai prognosis baik. Kelangsungan hiduo penderita thalassemia beta mayor dengan terapi adekuat rata-rata 15-25 th. Tanpa terapi, kematian karena anemia berat atau infeksi terjadi sebelum penderita berusia 5 tahun. SKRINING DAN PENCEGAHAN Ada 2 pendekatan untuk menghindari thalassemia : 1. Karena karier thalassemia beta bisa diketahui denga mudah , skrining populasi dan konseling tentang pasangan bisa dilakukan. Bila heterozigot menikah, 1 dari 4 anak mereka bisa menjadi homozigot atau gabungan heterozigot. 2. Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangan nya bisa diperiksa dan bila termasuk karier , pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan terminasi kehamilan pada fetus dengan thalassemia beta berat.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki, umur 45 tahun dirawat di bangsal penyakit dalam RSUP dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 20 Desember 2010 dengan : Keluhan utama: Badan terasa letih lesu yang meningkat sejak 1 minggu yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Badan terasa letih lesu yang meningkat sejak 1 minggu yang lalu. Letih lesu sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu terutama dalam aktifitas sehari-hari, semakin lama badan semakin terasa cepat lelah bila beraktifitas, dan meningkat 1 imnggu ini. Sejak usia 5 tahun ( sejak 40 tahun yang lalu), pasien sudah terlihat pucat-pucat, semakin lama tampak semakin pucat, dan mata terlihat kuning. Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluh demam, tapi tidak terlalu tinggi. Demam tidak menggigil dan tidak berkeringat. Nafsu makan menurun sejak 1 minggu yang lalu. Kepala terasa sakit atau pusing tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Sesak nafas tidak ada Buang air kecil biasa, Buang air besar warna kuning kecoklatan, frek 1 kali/hari, konsistensi lunak.

Riwayat pengobatan : Pada tahun 1984 ( 26 tahun yang lalu), pasien pernah berobat ke RSAhmad Muchtar Bukittinggi,dengan keluhan pucat-pucat, dan letih lesu dan pada saat itu pasien dirawat dan dilakukan transfusi sebanyak 2 kantong.Pada saat itu dikatakan pasien anemia dan terdapat pembesaran limpa.

Pada tahun 2000, (10 tahun yang lalu) pasien berobat ke RS Selaguri dengan keluhan pucat-pucat, dan dirawat di RS Selaguri dengan keluhan pucat-pucat. Pada saat itu pasien juga dirawat dan dikatakan anemia. Pasien mendapat transfusi sebanyak 8 kantong.

Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak pernah menderita sakit kuning Tidak pernah menderita malaria.

Riwayat Penyakit Keluarga : Terdapat 2 adik pasien dikenal talasemia : o Adik ke 2dikenal talasemia dan berobat ke spesialis sejak 1 bulan yang lalu. o Adik no 3 dikenal talasemia dan berobat ke dokter spesialis 1 tahun yang lalu o Saudara laki-laki dari bapak pasien juga menderita pucat-pucat.

os

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan : Pasien anak 1 dari 7 bersaudara, dengan 1 orang istri dan 2 orang anak. Pasien merupakan seorang wiraswasta

Pemeriksaan umum : Kesadaran : Cmc Tekanan Darah : 130/70 mmHg Nadi : 100 x/mnt Suhu : 37,5oC Pernafasan : 20 x/mnt

Keadaan umum Keadaan gizi Tinggi Badan Berat Badan Edema 5

: : : : :

Sedang Cukup 158 cm 57 kg (-)

Sianosis

: (-) : : : : : : : : : :

Anemis Ikterik

: :

(+) (-)

Kulit Kelenjar Getah Bening Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Tenggorokan Gigi dan mulut Leher Dada : PARU Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi PERUT Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Punggung Alat Kelamin Anus Anggota Gerak Laboratorium Hemoglobin Leukosit Hematokrit Gamb darah tepi

Pucat (+), Ptekie (-) Tidak ada pembesaran KGB Normochepal Tidak ditemukan kelainan Konjungtiva anemis, sklera ikterik Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan kelainan Caries (+), perdarahan gusi (+), hipertrofi ginggiva (-) JVP 5-2 cmH2O Kelenjar tiroid tidak membesar

: : : :

Simetris kiri = kanan Fremitus normal kiri = kanan Sonor Vesikuler normal, Ronkhi (-), Wheezing (-)

: Iktus tidak terlihat : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V Kanan : LSD Atas : RIC II sinistra : Murni, reguler, M1>M2, P2<A2, bising (-) : Tidak membuncit : Hepar teraba 4 jari bac, 2 jari bpx, kenyal, pinggir tajam, permukaan rata, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal padat dan lien teraba S4. : Timpani : Bising usus (+) normal : : : : : : : : Nyeri tekan CVA (-), Nyeri ketok CVA (-) Tidak ditemukan kelainan Tidak ditemukan kelainan R.Fis (+/+) R.Pat (-/-) edema pretibia (-/-) Hitung jenis Trombosit Eritrosit MCV 6 : : : : 0/2/2/43/51/2 219.000/mm3 2,10 jt/mm3 57 fL

3.5 gr% 7.300 /mm3 12 % - Eritrosit : hipokrom

anisositosis, poikilositosis, MCH normokrom, sel target (+), MCHC cigar cell (+),tear drop cell Retikulosit (+), fragmentosit (+), polikrom (+), eritrosit berinti ditemukan 23/100 lekosit, polikromasi - Leukosit : jumlah cukup dengan limfositosis relatif - Trombosit jumlah cukup Urinalisis: Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Epitel Feses: Makroskopis: Warna Konsistensi Darah Lendir Mikrokopis: Cacing : : : : : (-) negatif (-) negatif (-) negatif (-) negatif Gepeng Protein Glukosa Bilirubin Urobilin : : : :

: 16 pg : 29 % : 45 0/00

(-) negative (-) negative (-) negatif (+) positif

: : : :

Kuning Lunak (-) negatif (-) negatif

: (-) negatif

Diagnosis Kerja: - Primer: Anemia berat mikrositik hipokrom ec susp. Thalasemia

Diagnosis Banding: Anemia berat mikrositik hipokrom ec defisiensi Fe

Terapi : Istirahat/Diet 1800 kkal (karbohidrat 240 gram protein 120 gram lemak 40 gram) Neurotropik 3 x 1 tab, po Parasetamol K/P 7

Pemeriksaan anjuran: Periksa darah lengkap SGOT, SGPT, Bilirubin serum Hepatitis marker Asam urat Fungsi ginjal SI/TIBC Feritin Elektroforesa Hb FOLLOW UP : Tanggal 21/12/2010 An/: - Demam tidak ada. Pf/: Sesak tidak ada Lemah letih lesu (+) TD : 110/70mmHg : : : : : : : : Nf : 21 x/mnt Nd : 95 x/mnt GDS Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida SI/TIBC Feritin HbSAg : : : : : : : : : T: 37,6 C 74 mg /dl 30 mg/dl 1,1 mg/dl 132 mEq/l 4.9 mEq/l 109 mEq/l (171/214)mg/dl Reagen habis (-)

Keluar hasil laboratorium: Hemoglobin Leukosit Hematokrit Hitung Jenis Trombosit SGOT SGPT Bilirubin total 5.2 gr% 4.300 /mm3 18 % 0/3/1/48/45/3 258.000 39 U/L 14 U/L 4.2 mg/dl

Gamb darah tepi : Eritrosit : anisositosis, hipokrom, poikilositosis, sel target (+), tear drop cell (+). Fragmentosit (+), eritrosit berinti 50/100 lekosit, polikromasi Lekosit : jumlah kurang, limfositosis relatif Trombosit: Jumlah cukup Konsul subbag hematologi: Kesan: Anemia berat mikrositik hipokrom ec susp thalasemia Advis :-Periksa SI/TIBC 8

-Feritin -elektroforesa HB -Transfusi jika hasil elektroforesa keluar.

Tanggal 22/12/2010 An/: - Demam tidak ada. Pf: Sesak tidak ada Lemah letih lesu (+) TD : 110/70mmHg : lanjut Transfusi PRC ditunda sampai hasil HPLC keluar Tanggal 23/12/2010 An/: - Demam tidak ada. Pf: Sesak tidak ada Lemah letih lesu (+) TD : 120/70mmHg Nf : 24 x/mnt Nd : 90 x/mnt T: 37,6 C Nf : 23 x/mnt Nd : 80 x/mnt T: 37,6 C

Therapi

Keluar hasil elektroforesa Hb: Hasil : Kesan: Anjuran: - Hb A2 > 13.0 % (N<3,6 %) + Hb E - Hb F 16.6 % (N= tidak terdeteksi sampai < 1 %) kemungkinan thalasemia dan Hb E heterozigot ganda -Analisa DNA -Skrining thalasemia anggota keluarga yang lain

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien laki-laki , usia 45 tahun, dengan diagnosis akhir: Thalassemia beta dengan Hb E Masalah utama pada pasien ini ketika masuk adalah terjadinya anemia yang ditandai dengan badan terasa letih lesu yang telah dirasakan pasien meningkat sejak 1 minggu yang lalu. Gambaran eritrosit pada sediaan darah tepi ketika pasien masuk adalah mikrositik hipokrom dengan tanda hemolitik yaitu adanya anisositosis, poikilositosis dan polikromasi(4,6). Hal ini diperkuat pasien sebelumnya sudah dilakukan BMP dengan kesan adanya gambaran hemolitik dan telah dilakukan Combs test yang hasilnya negatif.. Ditemukannya gambaran eritrosit normositik normokromik pada pasien cukup meragukan kearah Thalassemia namun pada Thalassemia yang baru dikenal sering ditemukan adanya gambaran eritrosit yang normositik dan normokromik. Juga setelah dilihat di slide darah tepi terlihat bahwa eritrosit sangat bervariasi dari mikrositik sampai makrositik dapat kita temukan. Hal ini juga didukung dengan adanya indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) dengan nilai normal. Gambaran eritrosit pada thalassemia sendiri pada sediaan darah tepi sering menunjukkan gambaran mikrositik hipokrom selain adanya gambaran hemolitik(1,2,3). Selama perawatan akhirnya ditemukan dugaan kuat ke arah thalassemia beta dengan Hb E pada pasien melalui pemeriksaan analisis Hb dengan metode High Performance Liquid Chromatography (HPLC). Untuk mengetahui jenis varian Hb pada pasien ini sebaiknya dilakukan pemeriksaan analisis DNA sehingga dapat diketahui jenis varian Hb yang terdapat pada pasien ini dari sekitar 850 macam Hb varian yang unik yang terdapat di dunia(5). Sementara baku emas untuk thalassemia beta itu sendiri juga melalui pemeriksaan analisis DNA(2,3). Saat ini pasien diterapi simtomatis dengan transfusi darah apabila terdapat penurunan Hb dibawah 10 g %. Juga pada pasien ini kita lakukan pemeriksaan feritin untuk melihat kadar feritin pasien. Jika feritim > 1000 ng/ml kita rencanakan pemberian deferoksamin. Anemia pada pasien saat masuk adalah anemia berat dengan Hb 3.9 g%. Hal ini disebabkan karena pada pasien tidak hanya thalassemia beta yang kita temukan tetapi kita juga menemukan Hb E pada pasien. Kombinasi thalassemia beta dengan Hb E ini dapat menimbulkan 10

anemia berat. Biasanya orang tua dari pasien dengan Thalassemia beta HbE ini salah satunya membawa kromosom Hb E trait dan Thalassemia trait. Permasalahan yang kita temukan pada pasien ini adalah 1. Transfusi seumur hidup

2. Biaya mahal 3. Efek samping terapi 4. Masalah psikososial 5. Pembesaran limpa Pasien ini mempunyai prognosis yang baik. Karena Penderita thalassemia yang mendapat transfusi adekuat dan iron chelation mempunyai prognosis baik. Kelangsungan hidup penderita thalassemia beta mayor dengan terapi adekuat rata-rata 15-25 th

11