P. 1
Skenario D Blok 17 (L8)

Skenario D Blok 17 (L8)

|Views: 779|Likes:
Dipublikasikan oleh dodelnyembel

More info:

Published by: dodelnyembel on Jul 12, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/26/2013

pdf

text

original

LAPORAN PBL SKENARIO D BLOK 17

Disusun oleh : Kelompok 8 (L8)
Rizki Nanda Sari Sulbahri Ika Putri Yusmarita Richard Togi Lumban Tobing Evi Fitriana Syarifah Nurlaila R.A. Gita Tanelvi Widya Agustini Iskandar Idha Yulfiwanti Juliyanita Fatimatuzzahrah Yurika Erliani 04081001009 04081001019 04081001030 04081001031 04081001050 04081001051 04081001052 04081001068 04081001079 04081001086 04081001090

Pembimbing: dr. Irawan S. SpOG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2011

1

I.

SKENARIO D BLOK 17 :

Mrs. Oneng, 30 years old, a housewife is come to the Community Health center with chief complain vaginal bleeding. The mother also complains abdominal cramping. She missed her periode for about 8 weeks. The mother also feels nauseous, sometime have vomiting and breast tenderness. Since 6 months ago he complains about vaginal discharge with bad odor. She already has 3 children before and the youngest child is 4 years old. She use hormonal contraception. In the examination findings: Height = 155 cm; Weight 50 kg; Blood pressure = 100/60 mmHg; Pulse = 90 x/m; RR = 20 x/m. Palpebral conjunctival looked pale, hyperpigmented breasts. Internal examination: Speculum examination: portio livide, external os Close with blood come out from external os, there are no tissue at external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp. Bimanual examination: cervix is soft, the external os open, there are no tissue palpable at external os, cervical motion tenderness, uterine size about 6 weeks gestation, there is mass palpable at right adnexa, left adnexa and parametrium within normal limit. Hb 8 g/dL; WBC 20.000/mm3; ESR 18 mm/hour; Peripheral Blood Image: WNL Urine: Leucocyte full Ultrasound: Uterine size smaller than gestational age, there are no gestational sack intrauterine, there was hypoechoic mass at right adnexa with diameter 25 mm, fetal pulsation (+). there was minimally intraperitoneal fluid. You act as the doctor in the Community Health center and be pleased to analyse this case.
1. How to perform examination in First trimester pregnancy

2. What are the possible signs of pregnancy 3. Pathophysiology bleeding in early pregnancy 4. Differential diagnosis bleeding in early pregnancy

2

5. How is the Management of this case 6. What are the possible complications 7. Prognosis of this case.

II.

KLARIFIKASI ISTILAH:

1. Vaginal bleeding 2. Abdominal cramping 3. Nauseous 4. Vomiting 5. Breast tenderness bad odor 7. Hormonal contraception 8. Hyperpigmented breast 9. Portio livide 10. Cervical tenderness 11. Adnexa 12. Hypoechoic

: Perdarahan per vaginam : Kontraksi muskular spasmodik yang nyeri di daerah abdomen : Berkenaan dengan atau menimbulkan mual : Semburan dengan paksa isi lambung melalui mulut : Nyeri tekan pada payudara dan berbau tidak sedap : Kontrasepsi hormonal : Peningkatan pigmentasi di areola : Portio yang berwarna biru keunguan karena adanya

6. Vaginal discharge with : Ekskresi atau bahan yang dikeluarkan melalui vagina

hipervaskularisasi motion : Nyeri goyang pada cervix : Umbaian atau bagian tambahan : Mengeluarkan sedikit gema; digunakan untuk jaringan atau struktur yang memantulkan gelombang suara ultra yang relatif sedikit yang ditujukan padanya : Cairan pada rongga intraperitoneal : Denyutan atau detakan berirama yang berasal dari fetus

13.

Intraperitoneal fluid

14. Fetal pulsation

III.

IDENTIFIKASI MASALAH:

1. Ny. Oneng, 30 tahun, IRT, datang ke Puskesmas dengan keluhan perdarahan per vaginam.

3

2. Keluhan tambahan: kram perut, telat menstruasi selama 8 minggu, mual dan muntah, nyeri tekan payudara. 3. 6 bulan yang lalu: mengeluh discharge pada vagina dengan bau tak sedap. 4. Ny. Oneng memiliki 3 anak, anak yang paling kecil berumur 4 tahun. 5. Oneng menggunakan kontrasepsi hormonal. 6. Pemeriksaan fisik: − Height = 155 cm; Weight 50 kg; Blood pressure = 100/60 mmHg; Pulse = 90 x/m; RR = 20 x/m. Palpebral conjunctival looked pale, hyperpigmented breasts. − Speculum examination: portio livide, external os Close with blood come out from external os, there are no tissue at external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp. − Bimanual examination: cervix is soft, the external os open, there are no tissue palpable at external os, cervical motion tenderness, uterine size about 6 weeks gestation, there is mass palpable at right adnexa, left adnexa and parametrium within normal limit. 7. Pemeriksaan laboratorium dan USG:

Hb 8 g/dL; WBC 20.000/mm3; ESR 18 mm/hour; Peripheral Blood Image: WNL

− Urine: Leucocyte full − Ultrasound: Uterine size smaller than gestational age, there are no gestational sack intrauterine, there was hypoechoic mass at right adnexa with diameter 25 mm, fetal pulsation (+). there was minimally intraperitoneal fluid.

IV.

ANALISIS MASALAH:

4

Apa saja jenis dan bagaimana pengaruh kontrasepsi hormonal pada kasus? 9. Bagaimana patofisiologi perdarahan pervaginam? 4. Apa diagnosis banding kasus ini? 12. Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini dan apa diagnosis kerjanya? 14. Apa kompetensi dokter umum dalam menangani kasus ini? V. Apa interpretasi pemeriksaan fisik khusus internal dan bimanual? 11. nyeri tekan payudara? 5. Bagaimana patogenesis dan apa manifestasi klinis kasus ini? 16. vomitting. Apa interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dan USG? 13. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik umum dan khusus eksternal? 10. Bagaimana prognosis dan apa komplikasi pada kasus ini? 18. Bagaimana fisiologi kehamnilan trimester pertama kehamilan (tanda-tanda kehamilan terutama pada kehamilan usia 8 minggu)? 3. HIPOTESIS: 5 . nausea. Apa saja kemungkinan penyebab dan mekanisme sekret vagina yang berbau tidak sedap serta bagaimana hubungan adanya sekret vagina ini dengan perdarahan per vaginam? 7. Bagaimana hubungna status multipara dengan kasus? 8. Apa etiologi dan faktor resiko serta epidemiologi kasus ini? 15. Bagaimana patofisiologi: Kram abdomen. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? 17. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem reproduksi perempuan? 2.1. Apa saja kemungkinan penyebab perdarahan per vaginam pada awal kehamilan? 6.

“Ny. 30 tahun.” VI. SINTESIS: I. mengalami KET disebabkan oleh infeksi. Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita 6 . Oneng.

pigmen dan sebagainya. Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. terdiri dari mons pubis.Organ genitalia femina terbagi menjadi 2. Di bagian bawah perineum. vestibulum. 7 . banyak mengandung pleksus vena. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. implantasi. clitoris. 1. hymen. kulit daerah tertentu. Selain itu terdapat organ ekstragonad/ekstragenital yang juga dipengaruhi oleh siklus reproduksi : payudara. labia minora. c. fertilisasi ovum. Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum). kelenjar-kelenjar pada dinding vagina. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. kelahiran. pertumbuhan fetus. − Internal : fungsi ovulasi. Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang. yaitu: genitalia femina external dan genitalia femina interna yang sebagian besar terletak di rongga panggul. labia mayora menyatu (pada commisura posterior). orificium urethrae externum. b. labia mayora. transportasi blastocyst. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. − Eksternal (sampai vagina) : fungsi kopulasi Fungsi sistem reproduksi wanita dikendalikan atau dipengaruhi oleh hormon-hormon gondaotropin atau steroid dari poros hormonal thalamus – hipothalamus – hipofisis – adrenal – ovarium. Genitalia Eksterna a.

h. g. hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). yaitu orificium urethrae externum.cribiformis. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen. Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris. dapat berbentuk bulan sabit. sangat sensitif.d. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf. Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Perineum meregang pada persalinan.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m. Labia minor Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora. Terdapat 6 lubang/orificium. bulat.constrictor urethra). m. kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur. Berasal dari sinus urogenital. batas bawah fourchet. Perineal body adalah raphe median m. utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. 2. f. Batas otot-otot diafragma pelvis (m. e.levator ani.levator ani. Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. tidak mempunyai folikel rambut. batas lateral labia minora. Banyak terdapat pembuluh darah. ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. oval. dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. otot polos dan ujung serabut saraf. introitus vaginae. Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva. septum atau fimbriae. Homolog embriologik dengan penis pada pria.perinealis transversus profunda. m. Akibat coitus atau trauma lain. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Internal 8 . antara anus dan vagina.

iliaca externa di depannya dan ureter serta a. obturatorius. Hubungan Ovarium umumnya dijelaskan terletak di sisi dinding pelvis pada fossa ovarica dibatasi oleh a. infundibulopelvicum yang dilalui arteri dan vena dan pembuluh limfe dari sisi dinding pelvis.infundibulopelvicum. renalis. Perdarahan − Suplai darah dari a. Ovarium memiliki dua perlekatan yaitu lig.v. dilekatkan pada bagian belakang lig.a.5 inci). renalis sinistra di sisi kiri. Semua struktur di atas masuk ke ovarium melalui lig. ovarii proprium yang berjalan ke cornu uteri.v. latum oleh mesovarium. − Vena ovarica di sisi kanan mengalirkan darah ke vena cava inferior dan v.v. 9 . ovarica yang berasal dari aorta pada tingkat a. dan lig. − Aliran limfe berjalan ke nodus limfatikus aorticus pada tingkat a. iliaca interna di belakang dan juga mengandung n. mengikuti aturan umum bahwa aliran limfe menyertai aliran vena dari suatu organ. − Suplai saraf berasal dari plexus aorticus (T-10). renalis. Ovarium Ovarium berbentuk buah almond dengan panjang 4 cm (1.

Perlekatan ini berisi jaringan ikat stroma mengandung folikel dengan variasi tingkat fase perkembangan. folikel De Graaf. berdinding tipis dan lurus. Bagian interstitialis: bagian yang menembus dinding uterus. 2.Struktur Ovarium memiliki dua (2) lapis jaringan yaitu medulla (dibagian tengah. berdinding tipis dan berlekuk. latum dan membuka ke cavitas peritonealis melalui ostium. 4. Tuba Fallopi Tuba uterina berukuran kira-kira 10 cm (4 inci). Tuba uterina terbagi menjadi 4 bagian: 1. pembuluh darah dan saraf) dan cortex (bagian tepi. Ampulla: lebar. Infundibulum: berupa ekstremitas berbentuk tonjolan di luar lig. 3. terletak pada pinggir bebas lig. Ovarium tidak memiliki selubung peritoneum. 10 . lapisan serosa berakhir pada perlekatan mesovarium. corpus luteum dan corpus albicans. mengandung epitel germinal/cikal bakal ovum dan berisi sel-sel folikel dalam beberapa tingkat pertumbuhan). mengandung jaringan ikat. Mulut infundibulum berbentuk fimbriae dan berada di atas ovarium dimana satu fimbria panjang melekat pada ovarium (fimbria ovarica). b. Isthmus: sempit. latum dan membuka ke cornu uteri.

Struktur Mulai dari bagian interstitial. Di bawahnya terdapat lapisan otot polos serabut longitudinal pada lapisan luar dan serabut sirkuler pada lapisan dalam. tuba uterina diselubungi peritoneum. bersilia dan terletak pada lipatan-lipatan longitudinal. atau interstitialis. Jika terjadi di tuba uterina maka disebut sesuai tempatnya misalnya fimbrialis. − Ovum yang telah difertilisasi dapat bernidasi (menempel) pada tempat yang bukan semestinya (ektopik). isthmik. latum. Nidasi ektopik tersering terjadi pada ampulla dan sangat jarang terjadi di bagian interstitialis. Jika embrio ektopik membesar. yaitu tempat selain endometrium pada corpus uteri. dapat mengalami abortus ke dalam cavitas peritonealis. c. Ligaments Dua pasang ligamenta yang perlekatannya dari uterus: 11 . ampullaris. Ovum digerakkan menuju cavitas uteri sepanjang tuba uterina dengan gerakan peristaltik dan sebagian oleh kerja silia. Aspek Klinis − Canalis genitalis pada wanita adalah satu-satunya hubungan langsung peritoneum dari dunia luar dan potensial menjadi jalur untuk terjadinya infeksi misalnya pada infeksi gonorrhea. atau juga menyebabkan tuba uterina ruptur ke dalam cavitas peritonealis dan sangat jarang dapat terjadi ruptur dalam lig. Lapisan mukosa dibentuk oleh sel-sel kolumner.

Ligamentum teres uteri. broad) merupakan lipatan peritoneum yang menghubungkan batas lateral uterus dengan sisi dinding pelvis pada masingmasing sisi. excavatio vesicouterina. tetapi pada kenyataannya tidak ada desensus ke labia majora (homolog dengan scrotum pada pria). Lig. Uterus dan lig. latum menuju anulus inguinalis profunda. Uterus 12 . dilekatkan oleh mesovarium menuju aspek posterior − Lig. kemudian melintasi canalis inguinalis menuju labia majora. dan bagian posterior yang berisi rectum (kantung Dauglas=excavatio rectouterina). teres uteri (round ligament) − Lig. 2. latum mengandung: − Tuba uterina pada ujung bebasnya − Ovarium. uterina dan cabang-cabang a.1. Ligamentum latum (lig. merupakan pita fibromuskular berjalan dari sudut lateral uterus dalam lapisan lig. d. Wolfian Vestiges − Gartner’s duct − Epoophoron (vesicular appendages of epoophoron) − Paroophoron e.v. Lig. menyilang dari ovarium menuju cornu uteri − a. ovarii proprium ekuivalen dengan gubernaculum testis pada pria dan diperkirakan sebagai jalur gonad wanita. teres uteri bersama dengan lig. ovarica − Pembuluh limfe dan serabut-serabut saraf Ureter berjalan ke depan menuju vesica urinaria menuju ke ligamentum ini dan ke lateral menuju fornix lateral vagina. ovarii proprium.v. latum kemudian menyilang dasar pelvis dan membagi menjadi bagian anterior yang berisi vesica urinaria.

5 cm (3 inci). ostium externum berbentuk sirkuler tetapi setelah melahirkan menjadi celah transversal dengan labium anterius dan posterius. Corpus uteri menyempit pada bagian ‘pinggang’ disebut isthmus. Hubungan − Anterior: corpus berhubungan dengan excavatio vesicouterina dan terletak di permukaan superior vesica urinaria atau dapat juga di atas intestinum tenue.Uterus berbentuk buah pir. Pada wanita nullipara. corpus dan cervix. menandakan perbedaan dengan corpus uteri tetapi secara histologi mucosanya sama dengan endometrium.5 mm. Kedua tuba uterina (Salpinx. terdiri atas fundus. perlekatan ini membatasi bagian supravaginalis dan cervix bagian vagina (cervix vaginalis). Isthmus adalah bagian uterus yang menjadi segmen bawah saat kehamilan. Cervix wanita tidak hamil memiliki konsistensi lubang hidung. pada masa kanak-kanak (uterus infantile) cervix masih memiliki ukuran dua kali ukuran corpus tetapi selama pubertas uterus membesar sebesar ukuran dewasa dan proporsinya berkembang sesuai perkembangan tubuh. panjang 7. pada saat hamil konsistensi bibir. Pada masa kehidupan fetal cervix lebih besar dari corpus. 13 . Fallopian) masuk pada sudut superolateral (cornu) fundus. berlanjut menjadi cervix yang dicakup kira-kira setengah cervix oleh vagina. Cavitas uteri berhubungan melalui ostium uteri internum dengan canalis cervicis uteri yang kemudian membuka ke vagina melalui ostium uteri externum. Luas isthmus 1.

Jika uterus membesar ke lateral. ureter akan tertekan. broad) dan isinya. ovarica. kemudian naik dan membelit uterus. latum (lig.v uterina. tetapi juga berhubungan dengan plexus vena pelvis yaitu plexus venosus vaginalis dan plexus venosus vesicalis. Pada tindakan hysterectomy.Cervix pada bagian atas vagina (portio supravaginalis cervicis) berhubungan langsung dengan vesica urinaria. ureter terletak 12 mm lateral terhadap portio supravaginalis cervicis. Perdarahan Arteri uterina (berasal dari a. hanya dipisahkan oleh jaringan ikat. khususnya ketika anatomi pelvis telah berubah karena operasi sebelumnya. − Lateral : lig. infeksi atau infiltrasi keganasan. Struktur Corpus uteri ditutupi oleh peritoneum kecuali di anterior di atas vesica urinaria pada isthmus uteri dan di lateral pada lig. 14 . Hubungan terdekat ureter pada fornix lateral dapat digunakan sebagai cara pemeriksaan batu ureter karena dapat dipalpasi pada pemeriksaan vagina. Pada tempat ini ureter terletak sedikit di atas tingkat fornix lateralis. mensuplai corpus. Cervix pada bagian bawah vagina (portio vaginalis cervicis) terdapat fornix anterior dan bagian-bagian di depannya. latum. iliaca interna. massa fibroid. uterina dalam ligamentum latum. ureter dapat dipisahkan saat melakukan klem a. Aspek Klinis Satu hal terpenting yang banyak berhubungan dengan klinis pada regio ini yaitu ureter pada portio supravaginalis cervicis. Arteri uterina juga memberi cabang descendens ke cervix dan cabang ke bagian atas vagina. Otot dinding uterus tebal dan serabutnya otot polosnya saling silang bercampur dengan jaringan ikat fibroelastis. ureter melintas di bawah a. Vena-vena berjalan bersama-sama arteri dan mengalirkan ke v. iliaca interna) berjalan dalam dasar ligamentum latum dan melintas di atas serta tepat menekuk pada ureter untuk menuju uterus setinggi ostium internum. dan beranastomosis dengan a.v. − Posterior: terdapat excavatio rectouterina (kantung Douglas) dengan intestinum di dalamnya. dapat terjadi hydronefrosis bilateral sehingga menimbulkan uremia.

Terdiri dari 3 lapisan: lapisan terluar. Epitel pada canalis cervicis adalah sel-sel kolumner yang membentuk suatu rangkaian percabangan glandula yang rumit. Perdarahan Suplai arteri berasal dari a.Lapisan mukosa langsung melekat pada lapisan otot tanpa ada lapisan submukosa. pudenda interna dan a. a. Di bawah epitel ini terdapat stroma jaringan ikat mengandung pembuluh darah dan sel stroma. f. iliaca interna melalui cabang-cabang yaitu a. lapisan tengah. Tidak memiliki kelenjar tapi selalu lembab oleh sekresi servix uteri. − Lateral : m.5 sehingga mikroba patogen tidak masuk ke vagina. berupa jaringan areolar. uterina (rami vaginales). vaginalis.9 sampai 3. rectum dan kemudian peritoneum kantong Douglas menutupi seper-empat bagian atas dinding posterior vagina. lapisan dalam (dekat introitus). Mukosa corpus uteri adalah endometrium yang terdiri atas satu lapisan sel-sel kubus bersilia membentuk glandula tubular sederhana yang tenggelam ke dalam lapisan otot. Pada masa pubertas sampai menopause terdapat bakteri Lactobacillus acidophilus yang memproduksi asam laktat untuk menjaga agar keasaman tetap pada pH 4. Hubungan − Anterior : dasar vesica urinaria dan urethra (melekat pada dinding anterior vagina) − Posterior : dari bawah kemudian naik mulai dari canalis analis (diantaranya terdapat corpus perinealis). fascia pelvis dan ureter yang terletak dekat dengan fornix lateralis. Sekret cervix bersifat mukus alkali yang membentuk plak serviks (cervical plug) bersifat protektif yang mengisi canalis cervicis. lapisan epitel squamous stratified yang membentuk rugae. a. otot polos. levator ani. rectalis media (rami 15 . Vagina Vagina menyelubungi cervix uteri kemudian berjalan ke bawah dan ke depan sepanjang dasar pelvis untuk membuka ke vestibulum.

4. 1. Tahap awal implantasi (blastokit berusia sekitar 6 hari). 3. iliaca interna. Stadium blastokist awal (usia sekitar 4. Faktor faktor yang mempengaruhi sampainya zigot pada lumen uterus: − Fakor tuba Silia pada tuba berperan penting dalam pergerakan zigot ke cavum uteri − Abnormalitas zigot Zigot yang tumbuh terlalu cepat. Stadium dua sel (usia sekitar 30 jam)). Ovulasi dan Nidasi Figure 2. 2. 5.11 peristiwa selama minggu pertama perkembangan janin. Spindle dari pembelahan mitosis pertaman.vaginales). Stadium pronuclei pria dan wanitai. dapat menyebabkan zigot tidak sampai pada cavum uteri.5 hari) . Anatomi dan fisiologi kehamilan 8 minggu: 16 . 6. 1. II. sekitar 12-24 jam setelah ovulasi. Oosit sesaat setelah ovulasi. Pleksus vena-vena mengalirkan darah melalui v. vaginalis menuju v. Fertilisasi. 2. Morula yang terus membelah memasuki lumen uterus (usia sekitar 4 hari). 7. 8. Zona pellucida telah menghilang 9. Morula berisi 12-16 blastomere (usia sekitar3 hari).

− Genitalia eksterna sudah terbentuk Fisiologi: − Sirkulasi melalui tali pusat di mulai − Penyatuan vili chorealis belum terlalu dalam.− Ukuran mencapai seukuran buah anggur – diameter sekitar 2.5 cm. Diagnosis kehamilan Penentuan dan dugaan terhadap kehamilan terkait dengan pengetahuan mengenai fisiologi awal kehamilan meliputi tanda-tanda presumtif yaitu perubahan fisiologik pada seorang perempuan yang telah mengindikasikan bahwa ia telah hamil. a. dll). − Tungkai dan lengan sudah terbentuk secara lengkap. 3. Tanda-tanda pasti kehamilan: Pemeriksaan obstetri 17 . Sudah berbentuk manusia. − Telah terjadi pembentukan kelopak mata dan telinga. Tanda-tanda terduga hamil berupa perubahan anatomi dan fisiologi selain dari tanda-tanda presumtif. Tanda-tanda pasti kehamilan adalah kondisi yang mengindikasikan adanya janin yang diketahui melalui pemeriksaan dan direkam pemeriksa (denyut jantung janin. − Jari-jari sudah semakin panjang dan terpisah satu sama lain. kadang-kadang terlihat adanya pangkal hidung. gerakan janin.

tidak terdeteksi pada pemeriksaan bimanual pelvik. Pembesaran perut 18 . 3. Tanda Piskacek. Tanda-tanda kemungkinan hamil: 1. Melihat dan meraba gerakan fetus. 4.1. kontraksi yang terjadi akibat peregangan miometrium akibat perbesaran uterus. Tanda Goedel. Kontraksi bersifat nonritmik. bila dengan doppler mulai umur kehamilan 10 – 12 minggu. Tanda Hegar. tanpa rasa nyeri. bermula pada usia kehamilan 12 minggu. perbesaran uterus asimetris pada awal kehamilan 5. − − − − − Bising tali pusat Bising rahim Bising usus Bising aorta Bunyi gerakan fetus 2. Kontraksi Braxton Hicks. Mulai kehamilan 17 – 19 minggu dengan fetoskop. Mendengar denyut jantung fetus − Normal 140 – 160 / menit. timbul sejak kehamilan 6 minggu. 2. Pemeriksaan elektrokardiografi dan Pemeriksaan USG b. 6. sporadik. pelunakan dan kompresibilitas ismus serviks sehingga ujung-ujung jari seakan dapat ditemukan bila ismus ditekan dari arah berlawanan. perubahan konsistensi serviks dibandingkan dengan konsistensi kenyal saat tidak hamil. menekan tubuh janin melalui dinding abdomen yang kemudian terdorong melalui cairan ketuban dan memantul balik ke dinding abdomen atau tangan pemeriksa. Ballotemen.

Tanda-tanda dugaan hamil: 1. Kontrasepsi Hormonal 1. 19 . Amenorrhea 2. 2. Stria dan hiperpigmentasi d. Jenis Kontrasepsi Berdasarkan jenis dan cara pemakaiannya dikenal tiga macam kontrasepsi hormonal yaitu: Kontrasepsi Suntikan. Mudah capai III. Mual dengan atau tanpa muntah 2. Keluhan ibu: 1. Uji endokrin c. Pengertian Kontrasepsi hormonal adalah alat atau obat kontrasepsi yang bertujuan untuk mencegah terjadinya kehamilan dimana bahan bakunya mengandung preparat estrogen dan progesterone. Kontrasepsi Oral (Pil). Perubahan selaput lendir vagina 4. Perubahan pada mammae 3. Gangguan kencing 4.7. Kontrasepsi Implant. Ibu merasa ada gerakan fetus 3.

mengandung hormon estrogen dan progestrone yang digunakan untuk mencegah hamil. − Merubah suasana endometrium sehingga menjadi tidak sempurna untuk implantasi dari hasil konsepsi. Pil kombinasi. Kontrasepsi Oral (Pil) Kontrasepsi oral adalah kontrasepsi untuk wanita yang berbentuk tablet. estrogen hanya diberikan selama 14 – 16 hari pertama di ikuti oleh kombinasi progestrone dan estrogen selama 5 – 7 hari terakhir. pil ini dibuat sedemikian rupa sehingga mirip dengan urutan hormon yang dikeluarkan ovariun pada tiap siklus. − Cyclofem yang mengandung medroxyprogesteron acetate dan estrogen. 2.5 mg) yang harus diminum setiap hari termasuk pada saat haid. Pil mini. b. 3. Mekanisme kerja kontrasepsi suntikan − Menghalangi pengeluaran FSH dan LH sehingga tidak terjadi pelepasan ovum untuk terjadinya ovulasi dengan jalan menekan pembentukan releasing faktor dari hipotalamus. merupakan pil hormon yang hanya mengandung progestrone dalam dosis mini (kurang dari 0. 20 . Pil sekunseal. Kontrasepsi oral terdiri atas lima macam yaitu: 1.a. Maka berdasarkan urutan hormon tersebut. Kontrasepsi Suntikan − Depo provera yang mengandung medroxyprogestin acetate 50 Mg. − Norethindrone enanthate (Noresterat) 200 mg yang mengandung derivate testosteron. − Mengentalkan lender serviks sehingga sulit untuk ditembus oleh spermatozoa. dalam satu pil terdapat estrogen dan progestrone sintetik yang diminum 3 kali seminggu.

Hubungan dengan Kasus: Pil yang mengandung hormon progesteron meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. Karena itu. degradasi. pil hormon yang mengandung estrogen yang ” Long acting ” yaitu biasanya pil ini terutama diberikan untuk wanita yang mempunyai Biological Half Life panjang. diferensiasi dan fungsi. Perubahan pada siklus endokrin yang mempengaruhi tuba fallopii dapat menyebabkan aberasi dalam transportasi ovum. merupakan pil hormon yang mengandung estrogen dosis tinggi yang hanya diberikan untuk keadan darurat saja. Jansen menyimpulkan bahwa hormon steroid ovarium mempengaruhi otot-otot polos tuba melalui perubahan-perubahan pada aktivitas adrenergik dan kepekaan. perubahan siklik dalam kadar hormon membawa kepada peningkatan tonus ismika saat terjadi ovulasi dan selama 1 – 2 hari berikutnya. 5. Kontrasepsi implant mekanisme kerjanya adalah menekan ovulasi membuat getah serviks menjadi kental dan membuat endometrium tidak sempat menerima hasil konsepsi. c. Kontrasepsi Implant. Steroid ovarium yang berperan menonjol adalah estradiol (E2) dan progesteron (P4). Once a moth pil. Ini adalah periode dimana ovum tertahan di ampula dan 21 . mempengaruhi setiap aspek pertumbuhan. dimana P4 diperkirakan mempunyai pengaruh tersembunyi pada otot-otot tuba. yang akan membawa pada proses pengeraman dan implantasi blastokis di tuba. dan kepekaan. melalui perubahan-perubahan dalam sintesis prostaglandin. Morning after pil. Pada telaah terhadap data-data penelitian yang ada. dan melalui pengaruh langsung pada myosalping Peningkatan aktivitas kontraksi dipercayai merupakan proses mediasi E2. seperti kasus pemerkosaan dan kondom bocor.4. kedua hormon ini berpengaruh kuat pada tuba fallopii.

sekresi tubal anionik. Progesteron eksogen. dan sel-sel silia matur hanya tampak pada pertengahan siklus. Pengaruh P4 menjadi berkembang pada awal fase luteal. Sesungguhnya. terjadi peningkatan yang kritis dalam ampula dan isthmus dan tergantung pada adanya P4 dalam lingkungan E2 yang tinggi. dimana implantasi normal yang seharusnya terjadi. Selama fase folikuler berikutnya. yang dihantarkan melalui oral atau melalui alat kontrasepsi dalam rahim. dan fase penyembuhan (recovery) memerlukan P4 withdrawal.. bahwa perubahan utama dari kadar E2 dan P4 preovulasi diharapkan akan memisahkan mekanisme transportasi ovum kompleks dan berpotensi menunda transit ovum. insiden yang tinggi dari kehamilan tuba telah dilaporkan terjadi selama hiperstimulasi ovarium oleh gonadotropin eksogen dan selama pemberian progesteron dosis rendah. peningkatan P4 postovulasi. Sebagai tambahan. Setelah ovulasi. sel-sel ini memperlihatkan regenerasi silial. frekuensi denyut silia meningkat 18% selama fase luteal. kadar E2 cukup tinggi selama keseluruhan stadium siklus menstruasi manusia untuk mempertahankan sel-sel silia. Sebagai contoh. menyimpulkan bahwa siliogenesis adalah satu proses yang sensitif terhadap kadar E2 rendah. Tidaklah mengherankan. Silia akan menghilang dan myosalping boleh jadi tidak bergerak. transportasi ovum ditingkatkan melalui mekanisme siliar. merupakan proses E2dependent yang berlawanan dengan P4. meskipun. P4 dapat memblok pengaruh E2. Selama fase luteal.tertunda untuk memasuki isthmus. tidak ditemukan dari tuba. yang dapat memiliki fungsi lubrikasi bagi transpor ovum sama baiknya dengan kualitas implantationresisting lainnya. termasuk siliogenesis. Bersama-sama Desiliasi dan atrofi. Perbedaan sel-sel silia dari tuba falopii. Verhage dkk. Perubahan dari lingkungan hormonal yang didominasi E2 ke lingkungan yang di dominasi P4 secara temporer membawa kepada perubahan-perubahan ultrastruktural yang menghasilkan peningkatan frekuensi denyut silia dalam hubungan dengan transportasi ovum. dimana 10% sampai 20% dari sel-sel mengalami kehilangan silianya. 22 . Paparan yang lebih lama terhadap efek antagonis dari P4 diluar periode transport kemungkinan disebabkan regresi silia. Pada mukosa tuba manusia. dan pergerakan blastokis menuju ke dalam kavum uteri. dapat mengurangi resistensi tuba falopii terhadap implantasi ektopik melalui berbagai mekanisme. Penelitian dengan menggunakan transmisi mikroskopik elektron (TEM) telah mencatat bahwa siliogenesis mengambil tempat selama fase proliferasi.

Beberapa kondisi yang mungkin: KET. Tidak ada jaringan pada external os 23 . kariokarsinoma. mola hidatidosa. Interpretasi Tanda kehamilan. mioma uteri. uteri.7 (Normal) Normal. there is no mass.hiperpigmentasi kulit di daerah areolar akibat peningkatan estrogen dan progesteron yang berlebihan yang memicu kepada perlepasan MSH (melanosit stimulating hormon) yang merangsang keluarnya melanosform. Weight-50kg BP 100/60mmHg (Normal: 120/80mmHg) HR 90x/m (N: 60-100x/m) RR 20 x/minute (N: 16-24) Palpebral conjunctival looked pale Hyperpigmentation areolar of breast Interpretasi BMI sebelum lahir = ± 18.IV. sarcoma No tissue at external ostium. Tidak normal pada kehamilan. Interpretasi Hasil Pemeriksaan 1. Polip endometrium. symmetric. menunjukkan tanda kehamilan Normal Abdominal flat and souffle. no pain tenderness Suspicious free fluid sign Kecurigaan adanya cairan di rongga abdomen 2. cenderung rendah (fisiologis pada kehamilan) Normal Normal Anemia ringan Linea nigra . abortus (dengan berbagai jenis). uterine fundal not palpable. Fisik Umum dan Gynecology External Hasil pemeriksaan fisik Height-155cm. yaitu tanda Chardwick-terjadinya perubahan warna menjadi merah keunguan pada External os closed with blood come out from external os porsio akibat adanya bendungan vaskuler. karsinoma korporis uteri. Fisik Internal (Speculum dan Bimanual) Kasus Speculum Portio livide. subinvolusio uteri.

dan getah dari forniks posterior untuk pemeriksaan trikomonoasis dan kandidiasis. Dengan demikian spekulum diperiksa dinding vagina (rugea vaginales. Multipara konsepsi yang tertinggal No tissue palpable at external os Menandakan tidak ada sisa jaringan dari hasil Cervical motion tenderness. Mass palpable at right adnexa Left adnexa and parametrium within normal limit. lebih besar. Normal. tumor atau ulkus. The external os open. laceration or polyp. polip. 24 . peradangan. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) yang tidak dikehendaki dapat pula dikeluarkan. seperti usap vagina dan usap serviks untuk pemeriksaan sitologi. karsinoma. Cervix pada ibu hamil lebih lembut. kemudian diputar kembali menjadi melintang dalam vagina dan didorong masuk lebih dalam kearah forniks posterior sampai puncak vagina. Tanda kehamilan. mudah berdarah. Dengan demikian dinding vagina depan terpisah dari yang belakang dan porsio akan tampak jelas dan dibersihkan dari lendir atau getah vagina.No cervical erotion. kemudian spekulum dimasukkan kedalam introitus vagina dengan sedikit miring. terbelah melintang. Uterine size about 6 weeks gestation. erosio. Ketika servik digerakkan ke tiap sisi. getah kanalis servikalis untuk pemeriksaan gonorea. Bimanual Cervix is soft. terutama karsinoma). diarahkan keporsio. flour albus) dan porsio vaginalis servisis utri (bulat. menyingkirkan Mola Hidatidosa Kehamilan ektopik tuba kanan Normal Prosedur Pemeriksaan speculum: Pemasangan spekulum cocor bebek dilakukan dalam keadaan tertutup. Lalu spekulum dibuka melalui mekanik pada tangkainya. Waktu spekulum dibuka daun depan tidak menyentuh porsio karena agak lebih pendek dari daun belakang. menimbulkan rasa nyeri atau ketidaknyamanan  pada KET Lebih kecil dari usia kehamilan (8 minggu). Selain itu spekulum juga bisa dilakukan untuk pemeriksaan pelengkap. sebaiknya lampu sorot yang ditempatkan dibelakang pemeriksa agak kesamping. Untuk pemeriksaan spekulum mutlak diperlukan lampu penerangan yang cukup.

Parametrium dan adneksum. Pemeriksaan bimanual untuk meraba: Vulva dan perineum. Prosedurnya. 2 jari / 1 jari dimasukkan kedlm vagina. 25 . kemudian bibir kemaluan dibuka dengan jari tangan. dan pergerakan rahim. yakni dengan menggunakan sarung tangan. Contoh. Vagina dan dasar panggul. lantas dua jari yang lain dimasukkan ke dalam vagina. untuk dapat mengetahui bentuk atau besar ukuran. Hasil pemeriksaan bimanual pada kehamilan: Cerviks lunak & Ukuran uterus membesar. bagian depan kemaluan dibersihkan terlebih dahulu. atau 1 jari ke dlm rectum dan tangan lainnya diletakkan di dinding perut. Tentu saja kebersihan dokter/petugas medis harus terjamin. Korpus uteri. ada tidaknya infeksi dan apakah ada pembesaran atau tumor di bagian kanan-kiri saluran indung telur. Serviks. Cara bimanual ini lebih untuk menentukan ada tidaknya kelainan lewat perabaan mengingat pemeriksaan ini tidak bisa dilakukan lagi dengan cara visual.Prosedur Pemeriksaan Bimanual: Pemeriksaan bimanual adalah pemeriksaan interna dgn kedua tangan (bimanual).

3.000/mm3 ESR: 18 mm/hour Darah tepi Urine: leukosit full Meningkat  Adanya infeksi Nilai normal : 0-15 mm/hour Normal Infeksi 4. Laboratorium Hasil pemeriksaan Hb : 8 g/dl Interpretasi Menurun (Anemia sedang)  karena perdarahan Nilai normal Hb 11 gr% : Tidak anemia Hb 9-10 gr% : Anemia ringan Hb 7 – 8 gr%: Anemia sedang Leukosit : 20. menandakan kehamilan ektopik. 26 . Ultrasonografi Hasil Pemeriksaan Uterine size smaller than gestational age No gestational sack intrauterine Intepretasi Implantasi terjadi di tuba bukan di uterus Tidak ditemukan kantong gestasi pada intrauterin.000-10.000/mm3 Hb < 7 gr% : Anemia berat Meningkat  Adanya infeksi pada pasien Nilai normal : 6.

There was hypoechoic mass at right adnexa with diameter 25mm Fetal pulsation (+) There was minimally intraperitoneal fluid Ada masa yang memantulkan gema di daerah adneksa kanan dengan diameter 25 mm Janin sudah memiliki denyut jantung Belum terjadi abortus Ada cairan di peritoneum karena tuba sudah ruptur dan ada penembusan vili korealis dalam lapisan muskularis yuba ke peritoneum. (7) nyeri pelvik. Diagnosis Banding 27 . Sebelum dilakukan pemeriksaan dinding abdomen dilumuri jel/gel untuk lubrikasi dan menghilngkan udara di antara permukaan transduser dan dinding abdomen. (6) terduga kehamilan ektopik. misalnya (1) penentuan adanya kehamilan intrauterin. Transducer (probe) yang digunakan untuk pemeriksaan USG-TA adalah jenis linear atau konveks. dan (10) membantu tindakan invasif. (2) penentuan adanya denyut jantung mudigah atau janin. Beberapa indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I. (4) penentuan kehamilan kembar. (5) perdarahan per vaginam. Pemeriksaan USG suatu metode diagnostik dengan menggunakan gelombang ultrasonik untuk mempelajari morfologi dan fungsi suatu organ berdasarkan gambaran eko dari gelombang ultrasonik yang dipantulkan oleh organ. (9) adanya tumor pelvik atau kelainan uterus. (8) terduga kehamilan mola. seperti pengambilan jaringan vili koriales. Jenis konveks memiliki lapang pandang yang lebih luas. Pemeriksaan USG obstetri dapat dikerjakan melalui cara transabdominal (USG-TA) atau transvaginal (USG-TV). (3) penentuan usia kehamilan. Komponen yang diperiksa pada trimester pertama: − Letak kandong gestasi − Indentifikasi mudigah − Panjang kepala-bokong − Gerakan jantung janin − Jumlah janin − Evaluasi uterus dan adneksa V. pengangkatan IUD.

Gejala Perdarahan pervaginam Kram lower abdomen Nausea Muntah Breast tenderness Vaginal discharge with bad odor Mass adnexa Nyeri goyang Pain tenderness Kehamilan ektopik + + (continuous) + + + + + + Abortus iminens + + (intermiten) + + + - Penyakit radang panggul + + +/+/+ + + + Kista ovarium + + + + + + VI. Nyeri perut bawah yang makin hebat apabila tubuh digerakkan f. Kesadaran menurun dan lemah c. Syok hipovolemik sehingga isi dan tekanan denyut nadi berkurang serta menigkatnya frekuensi nadi > 112/menit d. porsio lividae. hiperpigmentasi areola. Kehamilan ektopik yang terganggu Selain gejala kehamilan muda dan abortus imminens. Nyeri goyang porsio 28 . Tanda-tanda tidak umum dari hasil pemeriksaan bimanual pada tahapan ini adalah: − Adanya masa lunak di adneksa (hati-hati dalam melakukan pemeriksaan karena dapat terjadi ruptur atau salah duga dengan ovarium atau kista kecil) − Nyeri goyang porsio. juga ditemui kondisi gawat darurat dan abdominal akut seperti: a. mual. perbesaran payudara. muntah. Ditemukan gejala-gejala kehamilan muda atau abortus imminens (terlambat haid. peningkatan rasa ingin berkemih. Pucat/anemis b. perdarahan bercak berulang) b. Penegakan Diagnosis Kehamilan ektopik yang belum terganggu a. dan garis tengah perut. Perut kembung (adanya cairan bebas abdomen) dan nyeri tekan e. pelunakan serviks.

nadi kecil dan halus. Tanda-tanda akut abdomen: nyeri tekan hebat. yang gambarannya sangat bervariasi. yang pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anekoik yang disebut kantong gestasi palsu. Perasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut seperti di iris-iris dengan pisau bahkan sampai pingsan? e. Adanya massa tumor di daerah adneksa. Pemeriksaan penunjang 29 .1. tensi rendah. Pemeriksaan Umum  TD menurun. Kavum uteri sering berisi cairan eksudat yang diproduksi oleh sel-sel desidua. tanda-tanda anemia b. Anamnesis a. Pervaginam keluar desidual cast? c. 3. mutah. bila perdarahan hebat dapat terjadi syok. Adanya tanda-tanda kehamilan? b. Nyeri bahu: karena perangsangan diafragma 2. anemia? f. Pada KET: − Abortus tuba  gejala tidak begitu berat hanya rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam? − Ruptur tuba  gejala akan lebih hebat dan membahayakan ibu? d. c. Pemeriksaan ginekologik : − Nyeri ayun porsio − Kavum Dauglasi menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi darah. HR dan RR dapat meningkat bila terjadi perdarahan. Pemeriksaan fisik a. d. mual.

a. Pemeriksaan laboratorium − Hb. Dengan cara ultrasonografi Sangat bervariasi tergantung pada usia kehamilan.000 biasanya menunjuk pada keadaan terakhir. d. serta banyak dan lamanya perdarahan intraabdomen. Dengan cara diagnostik laparoskopi Untuk menilai alat kandungan bagian dalam (keadaan uterus. ovarium. dan ligament latum. − Kantong gestasi yang berisi mudigah terdapat di luar uterus. kavum douglasi. − Gambaran uterus yang tidak ada kantong gestasi. jumlah SDM. − Bila sudah terganggu (rupture)  bagunan kantong gestasi sudah tidak jelas. b. dan di sekitarnya didapati cairan bebas (gambaran darah intraabdominal) 30 . tidak berbatas tegas. ada tidaknya gangguan kehamilan (rupture. Kuldosentesis (Douglass Pungsi): − Untuk mengetahui adakah darah dalam kavum Douglasi − Bila keluar darah merah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya bekuan kecil maka ini dikatakan positif (fibrinasi) dan menunjukkan adanya hematoma retrourina − Bila darah segar berwarna merah dan beberapa menit membeku maka hasilnya negatif karena darah berasal dari arteri atau vena yang tertusuk c. abortus). Jumlah leukosit yang melebihi 20. dan Ht di periksa setiap 1 jam selama 3 kali berturut-turut (terutama bila ada tanda-tanda perdarahan intraabdomen) − Lekositosis meningkat pada perhitngan leukosit secara berturut  menunjukkan adanya perdarahan. tapi didapatkan bagunan massa hiperekoik yang tidak beraturan. tuba.

atau servik (kurang dari 1%). serviks. rongga tuba agak besar sehingga hasil konsepsi mudah tumbuh ke arah rongga tuba dan lebih mudah menembus desidua kapsularis yang tipis dari lapisan 31 . masuk ke lumen tuba dan dikeluarkan ke arah infundibulum. Lagipula disini. bahkan rongga abdomen. Abortus Tuba Terjadi karena hasil konsepsi bertambah besar menembus endosalping (selaput lendir tuba). Kehamilan ektopik disebut juga ectopic pregnancy. tuba. daerah cornual (diantara otot uterus) (2. ovarium (sekitar 1%).5%). Hal ini terutama terjadi kalau hasil konsepsi berimplantasi di daerah ampula tuba. ectopic gestation dan eccecyesis. Lokasi yang umum untuk terjadinya suatu kehamilan ektopik yaitu : ampulla tuba falopii (95%). abdomen (1-2%). Diagnosis Kerja Kehamilan Ektopik Terganggu Definisi Suatu kehamilan disebut kehamilan ektopik bila zigot atau hasil konsepsi terimplantasi di lokasi-lokasi selain kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien. seperti di ovarium.VII. Di sini biasanya hasil konsepsi tertanam kolumner karena lipatan-lipatan selaput lendir tinggi dan banyak.

Abosrbsi sebagian sehingga terdapat konsepsi yang terbungkus bekuan darah yang menyebabkan distensi tuba. Ada kalanya ujung tuba tertutup karena perlekatan-perlekatan hingga darah terkumpul di dalam tuba dan mengembungkan tuba.otot tuba. jadi besar kemungkinan implantasi interkolumner. Pembentukan “tubal blood mole”. Abortus terjadi kira-kira antara minggu ke 6-12. Trofoblas cepat sampai ke lapisan otot tuba dan kemungkinan pertumbuhan ke arah rongga tuba kecil karena rongga tuba sempit. Ruptur pada isthmus tuba terjadi sebelum minggu ke-12 karena dinding tuba disini tipis. Ruptura Tuba Hasil konsepsi menembus lapisan otot tuba ke arah kavum peritoneum. 2. hasil konsepsi menembus dinding tuba ke arah rongga perut atau peritoneum. Terjadi pada 65% kasus. Pada peristiwa ini. Hal ini terutama terjadi kalau implantasi hasil konsepsi dalam isthmus tuba. Absorbsi lengkap secara spontan. terjadilah hematokel retrouterin. Oleh karena itu. lipatanlipatan selaput lendir tidak seberapa. 3. Peradarahan yang timbul karena abortus keluar dari ujung tuba dan mengisi kavum douglasi. yang disebut hematosalping. Absorbsi lengkap secara spontan melalui ostium tubae menunju cavum peritoneum. tetapi ruptur pada pars interstisialis terjadi lambat kadang-kadang baru pada bulan ke-4 karena disini otot tebal. 4. Perjalanan selanjutnya adalah: 1. 32 .

5. defekasi. seluruh telur dapat melalui robekan dan masuk ke dalam kavum peritoneum. Pada ruptur tuba. Perjalanan lebih lanjut dari ruptura tuba: 1. namun ruptura pada pars isthmica dapat berlangsung pada usia kehamilan yang lebih awal. 4. kehamilan dapat berlangsung terus dan berkembang sebagai kehamilan abdominal. sehingga sulit terdiagnosa. hasil konsepsi yang keluar dari tuba itu sudah mati.Cipto Mangunkusomo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan. Bila hanya janin yang melalui robekan dan plasenta tetap melekat pada dasarnya. Di rumah sakit Dr. Bila ruptur terjadi pada sisi mesenterik tuba maka dapat terjadi hematoma ligamentum latum. Epidemiologi Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. 3. ruptura dapat terjadi pada usia kehamilan yang lebih “tua” dan menyebabkan perdarahan yang jauh lebih banyak. ruptura dapat berlangsung secara akut atau gradual. Sebagian besar wanita yang mengalami 33 . 2. Pada keadaan ini trofoblast menembus lebih dalam dan seringkali merusak lapisan serosa tuba. Ruptura pars ampularis umumnya terjadi pada kehamilan 6 – 10 minggu .Ruptur bisa terjadi spontan ataupun karena trauma. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak jelas. koitus. atau 1 di antara 26 persalinan. misalnya karena periksa dalam. Pada kehamilan ektopik pars interstitisialis. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Terjadi pada 35% kasus dan seringkali terjadi pada kasus kehamilan ektopik dengan implantasi didaerah isthmus.

Etiologi Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di bagian ampulla tuba. tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. yaitu sekitar 10% dari angka kematian maternal. khususnya tuba falopii − Infeksi Sexual Transmitted Disease (STD) akibat makin bebasnya hubungan seksual pranikah. Di Amerika Serikat. antara lain: 1. Terdapat desakan dari luar tuba − Kista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu. dan dalam perjalanan ke uterus teluryang telah dibuahi mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba atau nidasinya di tuba dipermudah. sebagian besar kehamilan ektopik terjadi pada tuba falopii.7 tiap 1000 persalinan. akibatnya hasil konsepsi tidak dapat lewat sehingga tumbuh dan berkembang setempat.kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Seperti diketahui. − Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba falopii adalah Chlamydia trachomatis yang menimbulkan penyempitan lumen tuba. menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga terjadi penyempitan lumen tuba falopi. Setiap gangguan transportasi hasil konsepsi mengakibatkan implantasi pada tuba falopii yang merupakan penyebab utama kehamilan ektopik. − Endometriosis. − Infeksi asenden akibat pemakaian IUD. lumen tuba falopii menyempit. 3. Operasi pada tuba falopii 34 . insiden kehamilan ektopik pada tahun 1992 yaitu 19. 2. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14. Infeksi alat genitalia interna. Kehamilan ektopik merupakan penyebab tersering kematian ibu hamil pada trimester pertama kehamilan.6%.

hasil konsepsi tersangkut dan terjadi kehamilan ektopik. − Terjadi kehamilan pada ovarium. 5. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya. Begitu pula. Kelambatan implantasi Keterlambatan implantasi hasil konsepsi menyebabkan implantasi terjadi di bagian bawah kavum uteri dalam bentuk plasenta previa dan kehamilan servikalis. seperti miomektomi. Terjadi migrasi intraperitonel spermatozoa atau ovum − Terjadi kehamilan ektopik pada uterus rudimenter. tetapi lumennya tidak selebar semula sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya. Akibatnya. − Terdapat divertikulum dalam tuba falopii sehingga hasil konsepsi dapat melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik. 4. Riwayat infeksi pelvis. 2. falopii bilateral yang diikuti dengan kehamilan yang tidak diharapkan akibat kegagalan ligasi atau adanya rekontruksi kembali pada tuba khususnya apabila dilakukan pada wanita usia di bawah 30 tahun. Kelainan kogenital alat reproduksi interna − Tuba falopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik. maka akan memiliki risiko 10 kali Riwayat operasi tuba atau operasi dalam rongga panggul. Faktor Risiko 1. jika ada riwayat operasi dalam rongga panggul. dengan pembukaan lumen yang tidak sempurna dan terjadi penyempitan. 6. − Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba. Chlamydia dan Gonorrhea adalah kuman yang mampu tumbuh dalam 35 . Jika ligasi tuba lipat untuk mengalami kehamilan ektopik kembali. 3. maka dapat meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik.− Operasi rekontruksi tuba falopii. Pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat merusak tuba falopii.

Riwayat menggunakan AKDR. Estrogen dapat meningkatkan aktivitas tonus sebaliknya progesteron menurunkan aktivitas tonus otot-otot pada tuba falopii. Penggunaan AKDR jenis ini dapat meningkatkan risiko 2 kali lipat untuk terjadinya kehamilan ektopik. Riwayat uterus terpapar DES (diethylstilbestrol) misalnya pada pengobatan endometriosis dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Inflamasi pada struktur tuba dapat mengakibatkan adhesi akibat jaringan parut.tuba falopii dan mengakibatkan kerusakan berat pada endosalping. Penggunaan AKDR adalah salah satu faktor risiko untuk terjadinya kehamilan ektopik. selama AKDR terpasang dengan benar. Selain itu. Hal ini menyebabkan wanita wanita tersebut 13% lebih rentan mengalami kehamilan ektopik dibandingkan wanita dengan uterus normal. AKDR progestasert melepaskan sekitar 65 ng progesteron tiap hari. Keseimbangan estrogen dan progeteron adalah faktor utama yang mempengaruhi aktivitas mioelektrik. yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Pergerakan otot-otot pada tuba falopii di pengaruhi oleh aktivitas mioelektrik. aglutinasi lipatan mukosa tuba dan adhesi perituba akibat pembentukan jaringan parut. benda asing). Ovum yang telah dibuahi di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Sehingga AKDR yang mengandung progesteron dapat meningkatkan implantasi pada tuba karena hasil konsepsi tidak dapat mencapai cavum uterus. mekanisme ini belum jelas. Pada yang pertama hasil konsepsi berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Riwayat inflamasi pelvis (akibat endometriosis. penggunaan AKDR juga dapat dikaitkan dengan kejadian infeksi dalam kavum uteri dan tuba falopi. aktivitas mioelektrik ini menyebabkan gerakan zigot menuju cavum uterus. Sebenarnya. Namun suatu studi kasus melaporkan bahwa lebih dari 327 wanita yang terpapar DES lebih dari 2 kali akan mengalami abnormalitas pada cavum abnormal. Kerusakan kavum uterus akan membatasi kemampuan hasil konsepsi untuk berimplantasi. 5. 6. sehingga resiko terjadinya kehamilan ektopik meningkat. 4. Patologi Proses implantasi ovum yang dibuahi. semua AKDR. kecuali AKDR yang mengandung progesteron. Perkembangan hasil konsepsi selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya hasil konsepsi mati secara dini dan kemudian 36 . cukup protektif mencegah kehamilan ektopik.

Dapat pula ditemukan perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang. dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. maka hasil konsepsi dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. khususnya kehamilan. dimana sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik. tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh seperti dalam uterus. hiperkromatik. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. tetapi kadangkadang dikeluarkan secara utuh. desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping. yaitu abortus tuba dan ruptur tuba. Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi. Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Patogenesis 1. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna. Sebab-sebab perdarahan bukan haid: − Sebab-sebab organic 37 . endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Setelah janin mati.direabsorbsi. lobuler dan berbentuk tak teratur. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua degeneratif. Berakhirnya kehamilan tuba ada 2 cara. Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditatum dan trofoblas. Pada nidasi secara interkolumner hasil konsepsi bernidasi antar 2 jonjot endosalping. uterus menjadi besar dan lembek. Namun pada kondisi-kondisi tertentu. Setelah tempat nidasi tertutup. Perdarahan pervaginam Kehamilan ektopik  terjadi ruptur  perdarahan per vaginam Perdarahan pervaginam pada seorang wanita adalah suatu yang fisiologis (disebut menstruasi atau haid). dan kadang-kadang ditemukan mitosis. perdarahan ini menjadi tanda suatu patologis.

(tereksklusi oleh pemeriksaan BP pasien yg normal) ∗ Persisten korpus luteum : menyebabkan pelepasan endometrium yang tidak regular (irregular bleeding) Pada kasus ini Ny. Misscarriage Early pregnancy loss Kehamilan ektopik terganggu Mola hydatidosa Kram abdomen 38 . ∗ ∗ Insufisiensi korpus luteum : kurangnya produksi progesterone akibat gangguan LH releasing factor Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. tumor ovarium. sarcoma uteri. ulkus pada porsio uteri. Sebab-sebab fungsional Metropatia hemoragika : perdarahan karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. − − − − 2. kariokarsinoma. Akibatnya. Perdarahan pada kehamilan muda bisa disebabkan oleh: − Abortus: Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan pada saat kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 500 gram.∗ ∗ Serviks : Polipus servisiso uteri. mioma uteri ∗ ∗ − ∗ Tuba fallopii : KET. karsinoma servisisi uteri Korpus uteri : Polip endometrium. abortus imminens. abortus inkompletus mola hidatidosa. radang tuba. abortussedang berlangsung. tumor tuba. terjadilah hyperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus-menerus.Oneng sedang dalam keadaan hamil muda. subinvolusio uteri. Ovarium : radang ovarium. erosion porsionis uteri. karsinoma korporis uteri.

Etiologi − Reaksi fisiologis dari rahim secara periodic karena rahim sedang berisi (sejak trimester kedua kehamilan). lanjut) Pasien dalam pemakaian obat-obat tertentu (amenorea iatrogenik) dengan terjadinya perdarahan oleh sebab-sebab organic (perlu anamnesis lebih 39 . − Asupan gizi ibu hamil yang kurang bagus. ectopic pregnancy. Pasien dalam masa kehamilan dengan terjadinya perdarahan pervaginam oleh sebab-sebab organic. − Gangguan asupan oksigen ke rahim sehingga aliran darah pun menjadi tidak lancar. namun kemungkinan kehamilan lebih berperan dalam menimbulkan amenorea ini). Pasien dalam kondisi infeksi dengan terjadinya perdarahan pervaginam oleh sebab-sebab organic (diperkuat oleh leukositositosis dan limfositosis. Penjelasan yang mungkin pada pasien adalah: 1. tidak menstruasi ini belum bisa dikategorikan sebagai amenorea (karena syarat amenorea adalah tidak haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut) namun lebih ke oligomenorea. abortus. dll). Kemungkinan karena adanya pertumbuhan dan pembesaran dari rahim dimana otot dan ligament merenggang untuk menyokong rahim. 2. Tidak menstruasi selama 8 minggu Pada kasus. 3. − Kekurangan Ca  diatas umur sekitar 20 tahun biasanya kadar kalsium dalam tubuh kita jadi berkurang. 3. Kondisi kram perut yang timbul dengan disertai perdarahan pervaginam pada kehamilan merupakan tanda warning dari kemungkinan adanya berbagai macam gangguan pada kehamilan (solusio plasenta. Mekanisme Abdominal cramping: terjadi inflamsi dibawah abdomen  abdominal cramping.

− Chorionic somatotropin dan kedua hormon ini menyebabkan pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan (dalam dua bulan pertama kehamilan). pigmentasi kulit dan pembesaran uterus.Mekanisme: Adanya Kehamilan → dinding dalam uterus (endometrium) tidak luruh → amenore → tidak menstruasi selama 8 minggu. Nyeri tekan payudara − Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar). Bagian kulit yang paling sering mengalami hiperpigmentasi adalah puting susu dan areola disekitarnya serta umumnya pada linea mediana abdomen. − Hal lain yang terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan dengan tanda kehamilan adalah rasa mual dan muntah yang berlebihan atau hiperemesis. perasaan penuh) dan usus (yang menyebabkan pencernaan kurang efisien) pencernaan kurang efisien) 40 . Walaupun demikian. − Walaupun tidak diketahui secara pasti tetapi pigmentasi kulit terjadi akibat efek stimulasi melanosit yang dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan progesteron. menekan lambung (mencetuskan Relaksasi relatif pada otot saluran pencernaan (yang menyebabkan pertama. 4. pembesaran puting susu dan pengeluaran kolostrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu). bokong dan paha. Nausea. kondisi ini juga tidak dapat dikategorikan sebagai tanda pasti kehamilan karena berbagai penyebab metabolik lain dapat pula menimbulkan gejala yang serupa. Perubahan fisik tersebut antara lain: − − − Peningkatan hormon HCG dan estrogen dalam darah pada trimester Peregangan pada otot uterus. Perubahan fisik selama kehamilan dipercaya menyebabkan overstimulasi pada kontrol neurologis mual dan muntah yang berada di batang otak. Vomiting. Hiperemesis pada kehamilan digolongkan normal apabila terjadinya tidak lebih dari trimester pertama. payudara.

− Peningkatan asam lambung yang disebabkan lambung kosong atau makan makanan yang salah. disini secret dengan epitel dan leukosit yang jarang. terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. kolostrum. Vaginal discharge with bad odor Secret vagina berupa leukorea merupakan cairan yang dikeluarkan alat genital yang tidak berupa darah. seringkali kental dan berbau. duktus Penyebab paling banyak dari leukorea patologik adalah infeksi. sel-sel lemak. laktoglobulin. Nipple m ene 41 . − Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara. Radang vulva. laktoalbumin. Leukorea juga dapat ditemukan pada Hip jar. P hC ↑ G Estrogen ↑ 5. vagina. Leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mucus S Hiperplasia sistem banyak leukosit. − Terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery. Dapat dibedakan antara leukorea fisiologik dan yang patologik. serta meningkatkan produksi zat-zat kasein. Breast Tenderness − Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. sedangkan pada leukorea patologik terdapat vagina mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau. serviks dan cavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologik.

3. CRP. 4. Ini berarti infeksi yang dialaminya sudah berlangsung kronik. Pada kasus. salpingitis kronis dan salpingitis ismika nodosa dapat menyebabkan kerusakan tuba. Inflamasi akut. yaitu: 1. Multisexual-partner (sexual transmitted disease) Usia <25 tahun Penggunaan AKDR 42 . 2. Penyebab terbanyak penyakit radang panggul yaitu infeksi oleh gonorrhea dan chlamidia. 2. Tanda yang harus ada pada penyakit radang panggul. yang merupakan faktor predisposisi terjadinya kehamilan ektopik. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit radang panggul antara lain: 1. Oneng sudah mengeluarkan secret vagina yang berbau selama 6 bulan. 3.3oC Abdominal cervical/ vaginal discharge Peningkatan LED. Temperature > 38. Adanya nyeri tekan pada lower abdomen Nyeri tekan pada adnexa Nyeri goyang serviks Criteria tambahan lain yaitu: 1. 3. WBC Kultur N gonorrhea atau Chlamidia trachomatis (+) 2. Ny.neoplasma jinak atau ganas apabila tumor tersebut memasuki lumen saluran alat genitalia.

derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil. abortus atau ruptur tuba. 43 . Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin.Manifestasi klinis Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda. dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya. dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya. tuanya kehamilan.

hendaknya dipikirkan kehamilan ektopik sebagai salah satu diagnosis banding. Penanganan: − Setelah diagnosis ditegakkan. − Perdarahan yang terjadi dapat mencapai jumlah yang sangat banyak sehingga diperlukan penyediaan darah pengganti. − Upayakan untuk dapat menegakkan diagnosis karena gejala hamil ektopik sangat variatif berkaitan dengan tahap perkembangan penyakit. − Kehamilan ektopik (belum atau sudah terganggu) memerlukan penanganan segera di fasilitas kesehatan yang mempunyai sarana lengkap. 44 .Penatalaksanaan Penanganan umum: − Ingat: kehamilan muda yang disertai gejala-gejala yang tidak umum pada daerah abdomen. segera dilakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat. − Jenis tindakan pada tempat implantasi tergantung dari upaya penyelamatan jiwa dan konservasi reproduksi. − Bila darah pengganti belum tersedia. − Upaya stabilisasi dilakukan dengan merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500ml dalam 15 menit pertama) atau 2L dalam 2 jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung). berikan autotransfusion berikut ini: ∗ Pastikan darah yang dihisap dari rongga abdomen telah melalui alat penghisap dan wadah penampung yang steril. − Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus segera dihentikan.

masukkan dalam botol bekas infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10 ml setiap 90 ml darah. ∗ Ampicilin 2gr I.∗ Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukkan ke dalam kantung darah (blood bag).5 Gr/Oral500 Mg 4xsehari Selama 7-10 Hari Probenecid 1 Gr/Hari : Baik Pada Alternatif I Dan II Doksisiklin 100 Mg 2 X Sehari Selama 10 Hari Catatan : Pasangan Dalam Hal Ini Juga Ikut Diobati.V Dosis Tunggal/Hari Dan Metronidazol 500 Mg I.V Kemudian Dilanjutkan 1gr Setiap 6 Jam + Gentamisin 5mg/Kgbb I. ∗ Salpiongostomi. Bisa terjadi rekurensi − Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang disebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien diberi antibiotik kombinasi atau spektrum luas. ∗ Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan. Apabila kantung darah tidak tersedia. Lanjutkan Sampai Tidak Panas Selama 24 Jam Pilihan Lain : ∗ Ampicilin 3.V Setiap 8 Jam. − Tindakan pada tuba dapat berupa: ∗ Parsial salpingektomi yaitu mengeksisi bagian tuba yang mengandung konsepsi. ∗ ∗ ∗ − Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan: ∗ ∗ ∗ Ketoprofen 100mg supositoria Tramadol 200mg IV Pethidin 50mg IV (siapkan antidotum terhadap reaksi hipersensitivitas) 45 .

Anemia 3.− Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari − Konseling pasca tindakan: ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Kelanjutan fungsi reproduksi Resiko hamil ektopik ulangan Kontrasepsi yang sesuai Asuhan mandiri selama di rumah Jadwal kunjungan ulang Penanganan di tingkat puskesmas: − Kehamilan ektopik belum terganggu ∗ ∗ Diagnosis Segera rujuk − Kehamilan ektopik terganggu ∗ ∗ ∗ Diagnosis Stabilisasi kondisi pasien Segera rujuk Prognosis: dubia ad bonam apabila penatalaksanaan adekuat Komplikasi 1. Syok 46 . Kehamilan ektopik berulang 2.

Hal. Ilmu Kebidanan. Kehamilan Ektopik. Jakarta.226-235. Sarwono. Kapita Selekta Kedokteran. Sarwono. Kematian Kompetensi Dokter Umum: 2 VII. Jakarta: 2006 Anthonius Budi.Palembang: FK Unsri Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta 2001. Jakarta: PT Bina Pustaka Supono. Dr. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 47 . Ilmu Kebidanan Bab 1 Fisiologi. 2009. Ilmu Kandungan. 2008.1985. Rustam. M. 2008. Sinopsis Obstetri. Jilid 1. Hal. EGC. 267-271 Prof. Jakarta: PT Bina Pustaka Prawirohardjo. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2009 Prawirohardjo. Arif M. 2001.PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Media Aesculapius. Penerbit Buku Kedokteran EGC. dkk. M.4. 2009. DAFTAR PUSTAKA: Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29 Buku Acuan Nasional: Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. MPH.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->