BAB II LANDASAN TEORI A.

Pengertian Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahirn plasenta dan berakhir ketika alat alat kandung kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira kira 6 minggu. (Sarwono, 2005). Menurut Williams masa nifs secara harfiah didefinisikan sebagai masa pemulihan segera setelah melahirkan, meliputi minggu minggu berikutnya pada waktu alat alat reproduksi kembali kekeadaan tidak hamil. B. Tujuan Asuhan Masa Nifas

Tujuan asuhan masa nifas : 1. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologi 2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat 4. Memberikan pelayanan keluarga berencana C. Program dan Kebijakan Teknis Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalahmasalah yang terjadi.(sarrwono,2005)

Kunjungan 1

3 4

D. 1.

Tujuan 1. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri 2. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, rujuk bila perdarahan berlanjut 3. Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri 4. Pemberian ASI awal 5. Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir 6. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia Jika petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran, atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil 6 hari setelah 1. Memastikan involusi uterus berjalan persalinan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau 2. Menilai adanya tanda tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal 3. Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan, dan istirahat 4. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperhatikan tanda-tanda penyulit 5. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari 2 minggu setelah Sama seperti di atas (6 hari setelah persalinan persalinan) 6 minggu setelah 1. Menanyakan pada ibu tentang persalinan penyulit-penyulit yang ia atau bayi alami 2. Memberikan konseling untuk KB secara dini Perubahan Perubahan Pada Masa Nifas Genitalia Interna dan Eksterna Dalam masa nifas, alat alat genitalia interna maupun eksterna akan

Waktu 6-8 jam setelah persalinan

berangsur angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahanperubahan alat alat genital ini dalam keseluruhannya disebut involusi.

Disamping involusi ini, terjadi juga perubahan perubahan penting lain, yakni hemokonsentrasi dan timbulnya laktasi. Yang terakhir ini karena pengaruh lacftogenic hormone dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar kelanjar mamma. Setelah janin dilahirkan fundus uteri kira kira setinggi pusat, segera setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri + 2 jari dibawah pusat. Uterus menyerupai suatu buah advokat gepeng berukuran panjang + 15 cm, lebar + 12 cm, dan tebal + 10 cm. dinding uterus sendiri kurang lebih 5 cm, sedangkan pada bekas implantsi plasenta lebih tipis daripada bagian lain. Pada hari ke-5, post partum uterus kurang lebih setinggi 7 cm ata simfisis atau setengah simfisis pusat, sesudah 12 hari uterus tidak luka yang kasar dan menonjol ke dalam kavum uteri, segera setelah persalinan. Penonjolan tersebut, dengan diameter + 7,5 cm, sering disangka sebagai suatu bagian plasenta yang tertinggal. Sesudah 2 minggu diameternya menjadi 3,5 cm dan pada 6 minggu telah mencapai 2,4 mm. Uterus gravidaus a term beratnya kira kira 1000 gram. Satu minggu post partum berat uterus akan menjadi + 500 gram, 2 minggu post partum menjadi 300 gram, dan setelah 6 minggu post partum, berat uterus menjadi 40 sampai 60 gram (berat uterus normal + 30 gram). Perubahan ini berhubungan erat dengan perubahan perubahan yang bersifat proteolisis. Hasil dari proses ini dialirkan melalui pembuluh getah bening. Otot otot berkontraksi segera post partum. Pembuluh pembuluh darah yang berada di antara anyaman otot otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta dilahirkan. Perubahan perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera postpartum bentuk serviks agak menganga seperti corong. Bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi, sehingga seolah olah pada perbatasan antara korpus dan serviks uteri terbentuk semacam cincin. Warna serviks sendiri merah kehitam hitaman karena penuh pembuluh darah. Konsistensinya lunak. Segera setelah janin dilahirkan, tangan pemeriksa masih dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri. Setelah dua jam hanya dapat dimasukkan 2 3 jari, dan setelah 1 minggu, hanya dapat dimasukkan 1 jari ke dalam kavum uteri. Hal ini baik diperhatikan dalam menangani kala uri.

Perubahan perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi, dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Pada hari pertama endometrium yang kira kira setebal 2 5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin. Setelah 3 hari, permukaan endometrium mulai rata akibat lepasnya sel-sel dari bagian yang mengalami degenerasi. Sebagian besar endometrium terlepas. Regenerasi endometrium terjadi dari sisa sisa sel desidua basalis, yang memakan waktu 2 sampai 3 minggu. Jaringan jaringan di tempat implantasi plasenta mengalami proses yang sama, ialah degenerasi dan kemudian terlepas. Pelepasan jaringan berdegenerasi ini berlangsung lengkap. Dengan demikian, tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas tempat implantasi plasenta. Bila yang terakhir ini terjadi, maka ini dapat menimbulkan kelainan pada kehamilan berikutnya. Ligamen ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan partus, setelah janin lahir, berangsur angsur ciut kembali seperti sediakala. Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi kendor yang mengakibatkan uterus melahirkan oleh karena ligamenta, fasia, jaringan penunjang alat genitalia menjadi agak kendor. Untuk memulihkan kembali jaringan jaringan penunjang alat menjadi agak kendor. Untuk memulihkan kembali jaringan jaringan penunjang alat genitalia tersebut, juga otot otot dinding perut dan dasar panggul dianjurkan untuk fisioterapi. Keuntungan lain ialah dicegahnya pula statis darah yang dapat mengakibatkan trombosis masa nifas. Luka luka jalah lahir, seperti bekas episiotomi yang telah dijahit, luka pada vagina dan serviks, umumnya bila tidak seberapa luas akan sembuh per primam, kecuali bila terdapat infeksi. Infeksi mungkin mengakibatkan sellulitis yang dapat menjalar sampai terjadi keadaan sepsis. 2. Hemokonsentrasi Pada masa hamil di dapat hubungan pendek yang dikenal sebagi shunt antara sirkulasi ibu dan plasenta. Setelah melahirkan, shunt akan hilang dengan tiba tiba. Volume darah pada ibu relatif akan bertambah. Keadaan ini menimbulkan beban pada jantung, sehingga dapat menimbulkan dekompensasi kordis pada penderita penderita vitium kordis. Untung

keadaan ini dapat diatasi dengan mekanisme kompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi sehingga volume darah kembali seperti sediakala. Umumnya hal ini terjadi pada hari hari ke 3 sampai 15 hari post partum. 3. Laktasi Sejak hamil muda, sudah terdapat persiapan persiapan pada kelanjar kelanjar mamma untuk menghadapi masa laktasi ini. Perubahan yang terdapat pada kedua mamma antara lain sebagai berikut : a. Proliferasi jaringan, terutama kelenjar kelenjar dan alveolus mamma dan lemak b. Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang kadang dapat dikeluarkan, berwana kuning (kolostrum)

c. Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam mamma. Pembuluh pembuluh vena berdilatasi dan tampak dengan jelas. Tanda ini merupakan pula salah satu tanda tidak pasti untuk membantu diagnosis kehamilan. d. Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan progesteron terhadp hipofisis hilang. Timbul pengaruh hormon hormon hipofisis kembali, antara lain lactogenic hormone (prolaktin) yang akan dihasilkn pula. Mamma yang telah dipersiapkan pada masa hamil terpengaruhi, dengan akibat kelenjar kelenjar berisi air susu. Pengaruh oksitosin mengakibatkan mioepitelium kelenjar kelenjar susu berkontraksi, sehingga pengeluaran air susu dilaksanakan. Umumnya produksi air susu baru berlangsung betul pada hari ke 2 3 post partum. Pada hari hari pertama air susu mengandung kolostrum, yang merupakan cairan kuning lebih kental dari pada air susu, mengandung banyak protein albumin dan globulin dn benda benda kolostrum dengan diameter 0,001 0,025 mm. karena mengndung banyak protein dan mudah dicerna, maka sebaiknya kolostrum jangan dibuang. Selain mengaluarkan air susu adalah dengan menyusui bayi itu sendiri. Kadar prolaktin akan meningkatkan dengan perangsang fisik pada putting mamma sendiri. Kadar prolaktin akan meningkat dengan perangsang fisik pada putting mamma sendiri. Dengan menetekkan bayi pada ibunya akan mengakibakan peningkatan produksi prolaktin dan hal ini meningkatkan produksi Air Susu Ibu (ASI). Lebih sering ibu menetekkan lebih meningkatkan pula produksi air susu ibu. Kadar estrogen dan gonadotropin menurun pada laktasi, akan tetapi akan meningkat lagi pada waktu frekuensi menetekkan dikurangi umpamanya bila bayi mulai dapat tambahan makanan.

Rangsangan psikis merupakan refleks dri mata ibu ke otak, mengakibatkan oksitosin dihasilkan, sehingga air susu dapat dikeluarkan dan pula, sebagai efek sampingan, memperbaiki involusi uterus. Keuntungan lain menyusui bayi sendiri ialah akan menjelmanya rasa kasih sayang sehingga bertumbuh suatu pertalian yang intim antara ibu dan anak. Air Susu Ibu (ASI) mempunyai sifat melindungi bayi terhadap infeksi seperti gastro enteristis, radang jalan pernafasan dan paru-paru, otitis media, sehubungan air susu ibu mengandung lactoferrin, lysozyme dan immun globulin A. (Sarwono,2005.Buku acuan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal). Masa nifas dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas kurang lebih selama 6 minggu (Syaifuddin, 2002). Dapat disimpulkan bahwa masa nifas adalah peralihan alat-alat kandungan setelah melahirkan yang berlangsung kira-kira 6 minggu dan kembali seperti keadaan sebelum ada kehamilan memerlukan waktu selama 3 bulan. Menurut Mochtar (1998) periode nifas dibagi menjadi 3 : 1. Early puerperium (puerperium dini) Kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. 2. Immediete puerperium (masa nifas pertengahan) Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lainnya 6-8 minggu 3. Later puerperium Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama kehamilan atau bersalin mengalami komplikasi, waktu untuk sehat sempurna biasa berminggu-minggu atau bahkan tahunan). B. Gambaran Klinis Perubahan yang terjadi selama masa nifas : 1. Sistem Vaskuler Pada persalinan pervaginam kehilangan darah 300-500 cc, bila melalui S.C kehilangan darah dapat 2 kali lipat. Perubahan yang terjadi dari volume darah dan hemotokrit dan baru stabil setelah 4-6 minggu, setelah melahirkan short akan hilang dengan tiba-tiba volume darah ibu relatif akan bertambah.

2.

Sistem Reproduksi a. Involusi Uterus b. Uterus atau rahim yang berbobot 60 gram sebelum hamil secara perlahan-lahan bertambah besar hingga 1 kg selama masa kehamilan, dan setelah persalinan akan kembali ke keadaan sebelum hamil. Proses involusi uterus : 1) Autolysis Merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot uterine.Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan yang telah sempat mengendur hingga 10 kali panjangnya dari semula selama kehamilan. 2) Terdapat polymorph phagolitik dan macrophages didalam sistem vaskuler dan sistem limhatik 3) Efek oksitosin (cara bekerjanya oksitosin) Penyebab kontraksi dan retraksi otot uterine sehingga akan mengkompres pembuluh darah yang menyebabkan akan mengurangi suplai darah ke uterus. Proses ini membantu untuk mengurangi situs atau tempat implantasi plasenta serta mengurangi perdarahan. Involusi uterus dapat dilihat dari luar dengan memeriksa fundus uterus dari luar. Segera setelah TFU 2 cm dibawah pusat, 12 jam kemudian kembali 1 cm dibawah pusat, kemudian menurun 1 cm setiap hari. Pada hari pertama sampai hari kedua setelah persalianan TFU 1 cm dibawah pusat. Pada hari 3-4 fundus uteri 2 jari dibawah pusat. Pada hari 5-7 TFU setengah pusat sympisis, hari ke-10 tidak teraba. c. Involusi Tempat Plasenta Setelah persalinan tempat persalinan merupakan tempat dengan permukaan kasar, tidak rata dan kira-kira sebesar telapak tangan. Luka ini dengan cepat mengecil pada akhir minggu kedua hanya sebesar 3-4 cm, pada akhir nifas 1-2 cm. Penyembuhan luka bekas plasenta lekas sekali sembuh tidak menimbulkan parut. d. Perubahan Pada Perineum, Vagina, dan Vulva

Berkurangnya sirkulasi progesteron mempengaruhi otot-otot pada panggul, perineum, vagina dan vulva. Proses ini membantu pemulihan kearah elastisitas normal dari ligamentum otot rahim. Ini merupakan proses bertahap yang akan berguna apabila ibu melakukan ambulasi dini, senam nifas dan mencegah timbulnya konstipasi. Progesteron juga meningkatkan pembuluh darah pada vagina dan vulva selama kehamilan dan persalinan biasanya menyebabkan timbulnya beberapa hematoma dan edema pada jaringan ini dan perineum. e. Lochea

Lochea adalah ekskresi caiaran selama masa nifas. Lochea berbau amis dan mengalami perubahan karena proses involusi. 1) Locha Rubra

Lochea rubra pada hari pertama sampai keempat masa post partum. Warnanya merah yang mengandung darah dari perobekan/luka pada plasenta dan serabut dari desi dua dan chorion 2) Lochea Serosa

Lochea ini berwarna kecoklatan, muncul pada hari ke 5-9. Lochea ini mengandung lebih sedikit darah dan lebih banyak serum dan leukosit. 3) Lochea Alba

Warnanya lebih pucat, putih kekuningan dan mengandung leukosit, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang mati. Apabila lochea yang dikeluarkan lebih lama kemungkinan : a) b) c) Tertinggalnya sisa plasenta Ibu yang tidak menyusui anaknya Infeksi jalan lahir

Perubahan pengeluaran lochea menunjukkan keadaan yang abnormal : a) Perdarahan berkepanjangan b) Pengeluaran lochea tertahan c) Lochea purulenta d) Rasa nyeri yang berlebihan e) Dengan memperhatikan bentuk perubahan dapat diduga

f) Terdapat sisa plasenta yang merupakan sumber perdarahan g) Terjadi infeksi intrauterine 3. Laktasi Hormon progesteron dan estrogen menghambat pengeluaran prolaktin. Dengan lahirnya plasenta kadar estrogen dan progesteron menurun sehingga penekanan prolaktin meningkat dalam darah dan memegang peranan penting dalam proses pembentukan : a. Reflek Prolaktin . Reflek ini merupakan reflek neurohormone yang mengatur produksi ASI kontinuitas. Sekresi prolaktin tergantung dari : 1) Hisapan bayi 2) Seringnya menyusui 3) Jarak antara waktu menyusui b. Reflek Let Down Reflek pemancaran ASI karena rangsangan pada papila dan aerola mamae waktu bayi menghisap. Reflek ini merupakan reflek psikomatik yang sangat dipengaruhi oleh emosi. 4. Sistem Perkemihan Dinding kandung kemih memperlihatkan oedem dan hyperemia. Kadang-kadang oedem tergonium. Pada hyperemia kandung kemih selama nifas kurang sensitif dan kapasitas kandung kemih juga bertambah, sehingga volume penuh atau sesudah BAK masih tertinggal urine residual. Sisa urine ini dan trauma pada kandung kemih waktu persalinan memudahkan terjadinya infeksi. Dilaktasi ureter dan pyelum normal kembali dalam 2 minggu. 5. Sistem Gastro Intestinal Biasanya ibu mengalami obstipasi setelah melahirkan. Hal ini karena alat pencernaan mendapat tekanan waktu melahirkan, dehidrasi, hemoroid dan laserasi jalan lahir. Supaya BAB kembali lancar dapat diberi makanan yang mengandung serat dan pemberian cairan yang cukup. Bila masih belum bisa BAB dalam waktu 2-3 hari dapat ditolong dengan Huknah.

6. Tanda-tanda Vital a. Suhu Tubuh : Suhu tubuh post partum meningkat + 37,50-380C, karena terjadi dehidrasi persalinan, tetapi suhu akan kembali normal. b. Nadi : Setelah melahirkan 100 x/menit karena kelelahan, perdarahan, nyeri dan infeksi c. Tekanan Darah : Biasanya tidak berubah, kemungkinannya karena ada perdarahan d. Pernafasan : Bila suhu dan denyut nadi tidak normal, pernafasan akan mengikutinya. 7. Otot-otot Abdominal Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, tetapi biasanya pulih kembali dalam waktu 6 minggu pada waktu esthemis, terjadi diastosis dari otot rectus abdominus untuk mengencangkan kembali otot perut maka dilakukan senam nifas.

8. Perubahan Psikis dan Sosial Kebanyakan wanita dalam minggu pertama setelah melahirkan menunjukkan gejala-gejala depresi dari tingkat ringan sampai berat. Faktor-faktor yang menyebabkan : a. b. c. d. e. f. Ketakutan yang berlebihan dalam masa hamil Riwayat psikiatri yang abnormal Riwayat perkawinan yang abnormal Riwayat obstetri yang abnormal Riwayat kelahiran mati/cacat Penyebab lain

Penatalaksanaan Kebidanan Pasca Bersalin Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah

HEACTING PERINEUM Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu hams dievaluasi, yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dan perineum vagina, servik dan robekan uterus. Perdarahan dalam dapat membentuk hematoma dan robekan jalan lahir, dengan perdarahan yang bersifat arterial atau pecahnya pembuluh darah vena. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam atau spekulum. Perdarahan karena robekan jalan lahir banyak dijumpai pada pertolongan persalinan. Jika perlukaan hanya mengenai bagian luar (superfisial) saja atau jika perlukaan tersebut tidak mengeluarkan darah, biasanya tidak perlu dijahit. Hanya perlukaan yang lebih dalam dimana jaringannya tidak bisa didekatkan dengan baik atau perlukaan yang aktif mengeluarkan darah memerlukan suatu penjahitan. Tujuan dan pejahitan perlukaan perineum / episiotomi adalah : 1. Untuk mendekatkan janingan-janngan agar proses penyembuhan bisa terjadi, proses penyembuhan itu sendiri bukanlah hasil dan penjahitan tersebut tetapi hasil dan pertumbuhanjaningan. 2. Untuk menghentikan perdarahan Robekan perineum dibagi 4 tingkat: Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Perawatan Ibu Post Partum dengan Heacting Ibu post partum dengan heating perineum harus merawat lukanya, karena perawatan yang tidak bersih/tidak seteril menyebar pada luka jahitan robekan : Robekan terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa kulit perineum : Robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perineum tetapi tidak mengenai otot sfingterani : Robekan mengenai perineum sampai dengan otot sfingerani : robekan mengenai perineum sampai dengan otot sfingterani dan mukosa rectum

(episiotomi) daerah perineum mengakibatkan peradangan atau infeksi. Tanda-tanda infeksi (peradangan) tersebut antara lain pembengkakan, kulit daerah sekitarnya merah, rasa panas dan nyeri, serta cairan nanah (PUS) tanda atau disertai demam. Cara ibu membersihkan luka jahitan (heating) ada beberapa cara yang dapat kita anjurkan kepada ibu antara lain : a. b. Anjurkan kebersihan seluruh tubuh Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan

daerah kelamin dengan sabun dan air. Pastikan bahwa ibu mengerti untuk membersihkan daerah di sekitar vulva terlebih dahulu dari depan ke belakang, baru kemudian membersihkan diri setiap kali BAK karena setelah BAK biasanya lembab, dan merupakan tempat yang baik bakteri/kuman, begitu pula setelah BAB, feses mengandung bacteri E.Coli jika setelah BAB luka heating tidak dibersihkan maka kemungkinan E.Coli bisa berkembang biak di daerah luka. c. Bersihkan luka heating setelah mandi, karena air yang kita pakai untuk mandi lalu mengenai tubuh kita dapat mengalir ke vulva dan dapat mengenai luka heating, tubuh kita yang berkeringat banyak mengandung kuman sehingga bisa menyebabkan infeksi luka jahitan. d. perkembangbiakan kuman. e. setidaknya dua kali sehari. f. g. luka. Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan Sarankan ibu untuk menghindari menyentuh sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut Bersihkan luka heating jika ibu merasa pembalut telah dipenuhi darah, karena darah merupakan media yang baik sebagai tempat