ASUHAN KEBIDANAN PADA NY H POST PARTUM HARI KE II DENGAN NYERI LUKAPERINEUM DI PUSKESMAS KASSI-KASSI TANGGAL 3 MEI 2010

No. Register Tanggal masuk Tanggal partus

:: 03 Mei 2010, jam 13.00 WITA : 03 Mei 2010, jam 21.55 WITA

Tanggal pengkajian : 04 Mei 2010, jam 11.55 WITA Nama pengkaji : NASTIAR

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identifikasi isteri/suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny H/ Tn S : 30 tahun/32 tahun : Makassar/Makassar : Islam/Islam : SMA/SMA : IRT/ Wiraswasta : Jl. Hertarsing RT 02/RW 06

B. Data Biologis 1. Keluhan utama ibu mengeluh nyeri pada luak perineum 2. Riwayat keluhan utama a. Mulai timbul : nyeri dirasakan sejak mulai melahirkan tanggal 03 Mei 2010, jam 22.00 WITA b. Penyebab nyeri adanya robekan pada jalan lahir c. Usaha klien untuk mengatasinya, istirahat dengan berbaring dan menyusui banyinya sesering mungkin

3. Riwayat reproduksi a. Riwayat haid o Menarche o Siklus haid o Lama haid : 19 tahun : 28-30 hari : 4-7 hari

o Ibu tidak ada riwayat dismenore b. Riwayat obstetri o GII PI A0 o HPHT : 14-07-2009 o HTP : 21-04-2010

o Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak c. Riwayat persalinan lalu dan sekarang Kehamilan pertama ibu melahirkan di PKM Kassi-kassi dengan sekitar 2 tahun yang lalu, sedangkan kehamilan y6ang kedua ibu melahirkan di PKM kassi-kassi. d. Riwayat persalinan nifas sekarang o Bayi lahir dengan BBL : 2800 gram, PBL : 48 cm o Ibu melahirkan tanggal 03 Mei 2010, jam 21.55 WITA o Placenta lahir lengkap, pendarahan kala III 100 cc, kala IV 50 cc o Pemantauan kala IV, kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras) o Ibu mengatakan mendapat jahitan dan nyeri pada luka perineum e. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar a. Nutrisi Kebiasaan :  Pola makan  Frekuensi  Minum : nasi, sayur, lauk, pauk : 3 X sehari : 5-7 gelas

Selama post partum pola makan bertambah atau meningkat dengan pola makan seperti bubur dan susu.

b. Eliminasi Kebiasaan :  BAK : - Frekuensi - Warna - Bau  BAB : - Frekuensi : 3-5 kali sehari : kuning muda : khas amoniak : 2 kali sehari

- Konsistensi : padat - Warna : kuning

Selama post partum BAK 2-4 kali/hari dengan bau sedikit amis sedangkan post partum hari pertama belum BAB.

c. Personal hygiene o Mandi 2X sehari, memakai sabun, keramas menggunakan sampo o Menyikat gigi 3X sehari pada waktu pagi, siang dan malam sebelum tidur o Pakaian dalan diganti setiap kali mandi atau basah 4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum o Keadaan umum baik o Kesadaran composmentis o Tanda-tanda vitas : TD P N S : 130/70 mmHg : 24 x/i : 84 x/i : 36,5 0C

b. Inspeksi dan palpasi 1. Kepala : Rambut hitam, lurus dan tidak mudah di cabut, kulit kepala bersih dan tidak ada nyeri tekan 2. Wajah : tidak ada oedema di wajah, wajah tidak pucat, ekspresi wajah tampak meringis saat bergerak

3. Mata 4. Hidung

: konjugtiva merah muda, sklera tidak ukterus : simetris kiri dan kanan serta tidak ada polip

5. Gigi dan mulut : mulut bersih 6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, dan kelenjar limfe tidak tampak pelebaran vena jugularis dan tidak ada nyeri tekan. 7. Dada : payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, tidak ada massa dan nyeri tekan 8. Abdomen : tampak linea nigra, tonus otot perut tampak kendor, tidak ada bekas operasi, kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar). 9. Genatalia : tampak luka jahitan perineum pengeluaran lochia rubra dan tidaki ada oedema 10. Tungkai : simetris kiri dan kanan, tidak ad avarices dan tidak ada oedema.

C.

Data psikologi, sosiologi dan spiritual 1. Ibu merasa kurang nyaman akibat rasa nyeri yang dirasakan 2. Hunbungan ibu dengan suami serta keluarga baik 3. Ibu senantiasa berdoa untuk keselamatannya dan bayinya

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa DS

: post partum hari : - Ibu mengatakan melahirkan tanggal 03 Mei 2010, jam 21.55 WITA - Ibu mengatakan ada pengeluaran darah

DO

: - Tampak pengeluaran lochia rubra - TFU 2 JrBPST

Analisa dan Intervensi Data y Lochia rubra merupakan pengeluaran darah yang berasal dari cavum uteri dan vagina berupa darah segar berwarna merah yang keluar sampai hari ke III post partum y Invalisio uteri pada saat post partum dengan kontraksi uterus baik (summarah, DKK, askeb bersalin halaman. 186)

Masalah actual : Nyeri luka perineum DS DO : Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan perineum : - Ekspresi wajah tampak meringis - Bila bergerak luka jahitan perineum terasa nyeri Analisa dan Intervensi Data Nyeri disebabkan karena adanya robekan perineum yang disebabkan oleh adanya penyakit janin yang besar (Sumarrah, SSIT, Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin hal.171)

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Masalah potensial : infeksi luka jahitan perineum DS DO : ibu mengeluh nyeri pada luka perineum : - ibu tampak meringis saat bergerak - Tampak luka perineum masih basa - Tampak pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir

Analias dan Interpensi Data y Tertutupnya kontinitas jaringan yang berbuat luka menyebabkan terbentuknya pembulu darah kapiler sehingga kuman akan mudah masuk yang dapat menyebabkan infeksi

y Adanya pengeluaran darah (lochia) merupak media bagi mikroorganisme pathogen untuk berkembang biak sehingga timbul infeksi, (Summarah, Dkk Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin hal.168)

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI Tidak ada data yangt mendukung

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN Tanggal 04 Mei 2010, jam 11.00 WITA Diagnose : Post partum hari ke II

Masalah actual : Nyeri luka perineum Tujuan : 1. Tidak terjadi infeksi luka perineum 2. Ibu dapat mengatasi/beradeaptasi terhadap rasa nyeri 3. Masa nifas berlangsung normal Kriteria : 1. Involusio uteri baik dan keadaan umum baik 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi (color, dubur, tumor, dan fungsi terganggu) 3. Tanda-tanda vital normal TD : 130/70 mmHg N S P : 84 x/i : 36,5 0C : 24 x/i

Intervensi tanggal 04 Mei 2010 jam 11.00 WITA 1. Jelaskan penyebab timbulnya nyeri Rasional dirasakan : agar ibu mengerti serta dapat beradaptasi dengan nyeri yang

2.

Anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman dengan baring miring dengan kedua kaki dirapatkan Rasional : dirapatkan ibu nyaman dengan berbaring miring

3.

Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Rasional : agar pengeluaran ASI menjadi lancardan dapat membantu proses

involusio uteri 4. Anjurkan ibu untuk ganti DUK setiap selesai BAB/BAK Rasional : CD (celana dalam) di pakai bekali-kali menjadi media

perkembangbiakan kuman penyebab infeksi 5. Anjurkan ibu untuk mobilisasi Rasional 6. : dengan mobilisasi akan mempercepat penyembuhan luka

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberiananalgetik dan antibiotic Rasional : untuk membantu proses penyembuhan dan mencegah infeksi

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI Diagnose aktual : post partum hari kedua Masalah aktual : nyeri luka perineum Tanggal 1. : 04 Mei 2010, jam 11.00 WITA

Menjelaskan kepada ibu timbulnya nyeri adalah fisiologi akibat adanya luka perineum Hasil : ibu mengerti dan dapat

2.

Memberikan posisi yang nyaman dengan berbaring miring Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya

3.

Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan menjelaskannya Hasil : ibu mengerti dan mau menyusui bayinya

4.

Menganjurkan ibu untuk mobilisasi, dengan berjalan-jalan disekitar tempat tidur Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya

5.

Menganjurkan kepada ibu untuk mengganti DUK tiap kali BAB/BAK Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya

LANGKAH VII. EVALUASI Tanggal 04 Mei 2010, jam 21.00 WITA 1. 2. 3. Ibu mengerti dengan semua penjelasan yang diberikan Ibu mengerti dan mau melakukan hal-hal yang dianjurkan Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 130/70 mmHg N S P 4. 5. : 84 x/i : 36,5 0C : 24 x/i

Tidak ada tanda-tanda infeksi, dolor, dubur, tumor dan fungsi terganggu Nyeri luka jahitan perineum dapat diatasi

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY H POST PARTUM HARI KE II DENGAN NYERI LUKA PERINEUM DI PUSKESMAS KASSI-KASSI TANGGAL 3 MEI 2010

No. Register Tanggal masuk Tanggal partus

:: 03 Mei 2010, jam 13.00 WITA : 03 Mei 2010, jam 21.55 WITA

Tanggal pengkajian : 04 Mei 2010, jam 11.00 WITA Nama pengkaji : NASTIAR

Identifikasi isteri/suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny H/ Tn S : 30 tahun/32 tahun : Makassar/Makassar : Islam/Islam : SMA/SMA : IRT/ Wiraswasta : Jl. Hertarsing RT 02/RW 06

Data subjektiv (S) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ibu telah melahirkan anak laki-laki Persalinan ditolong oleh bidan Persalinan ibu mengalami penyalit yaitu perineum kaku Ibu mengeluh nyeri pada luka jahitan Ibu merasa ASInya masih sedikit tapi tetap menyusui bayinya Ibu mengatakan ada pengeluaran darah pada jalan lahir

Data objektiv (O) 1. 2. 3. Keadaan umum baik Kesadaran composmentis Obsevasi TTV : TD : 130/70 mmHg N S P 4. : 84 x/i : 36,5 0C : 24 x/i

Inspeksi dan palpasi a. Kepala dan rambut : Rambut hitam dan lurus, tidak mudah tercabut dan tidak ada nyeri tekan b. Wajah : tidak oedema, wajah tidak pucat, ekspresi wajah tampak meringis c. Mata d. Hidung e. Leher : konjugtiva merah mudah, sclera tidak ikterus : simetris kiri dan kanan, tidak ada polip : tidak ada pembesaran kelenjar thypoid corles dan kelenjar limfe serta tampak pelebaran vena jugularis dan tidak ada nyeri tekan f. Dada : payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk tidak ada massa dan tidak ada nyeri ntekan g. Abdomen : tampak linea nigra, tonus otot perut tampak kendor, TFU 2JBPX, kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar) h. Genetalia : tampak luka jahitan perineum basah, pengeluaran lochia rubra, tidak ada oedema. i. Tungkai : simetris kiri dan kanan tidak ad avarices dan tidak ada oedema

Assessment (A) Diagnose actual Masalah actual Masalah potensial : Post partum hari ke II : Nyeri luka perineum : Infeksi luka perineum

Planning (P) Tanggal 04 Mei 2010 jam 11.00 WITA 1. Menjelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri ada fisiologi, ada luka jahitan pada perineum 2. 3. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan perawatan luka perineum Menganjurkan kepeda ibu untuk mengambil posisi yang nyaman dengan berbaring nmiring 4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan jelaskan tentang ASI ekslusik agar tidak terjadi bendungan ASI 5. Menganjurkan ibu untuk follow up pada tanggal 04 Mei 2010 dan bersedia untuk dilakukan.