Anda di halaman 1dari 4

Kategori : TKHI

Propinsi : JAWA BARAT

Kab/Kota : KOTA TASIKMALAYA

16-03-2011

Yang terhormat, Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 2011M/ 1432 H, Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan calon petugas kesehatan haji 2011 M/ 1432 H sebagai : TKHI/PERAWAT

Identitas Pemohon Nama Pemohon Tgl. Lahir KTP No. Umur Nama Istri/Suami Jenis Kelamin Alamat pemohon Kode pos No Telp rumah No HP Ukuran baju No ukuran celana Pendidikan terakhir Sertifikat Pengalaman bertugas Status Kepegawaian Masa Kerja Instansi Nama Instansi No Telp Unit Tugas/Instalasi : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : RELANI YAJI SUBARJA 18-10-1971 3278055810710001 39 DEDE SUKANDI PEREMPUAN PERUM PONDOK TANDALA JL. RAMBUTAN II NO.333 KAWALU TASIKMALAYA 46182 0265-311719 081320264289 L 32 S1 BIDANG KEPERAWATAN BTLS (2010)/BCLS (2010) PNS 11 PUSKESMAS PUSKESMAS KAWALU 0265-326006 PELAYANAN

1/4

Tempat Bekerja Saat ini Jenis Jabatan Jabatan Jenis Tugas : FUNGSIONAL : PERAWAT : PELAYANAN

Tempat Bekerja Sebelumnya Unit Kerja/Instansi Jenis Jabatan Jabatan Jenis Tugas : : : : PUSKESMAS FUNGSIONAL PERAWAT PELAYANAN

Mengetahui,

*) Kepala

Pemohon

NIP / NRP : *dilengkapi dengan stempel *) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Puskesmas oleh kepala Puskesmas Rumah Sakit oleh Kepala Bidang SDM RS Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas Kesehatan UPT Pusat oleh Kepala UPT UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan Unit Utama Pusat oleh Kepala Bidang TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES Swasta oleh Kepala Dinas Kesehatan Setempat

RELANI YAJI SUBARJA NIP/NRP : *dilengkapi dengan materai 6000

2/4

No. Pendaftaran : 00006964 / Nama : RELANI YAJI SUBARJA Tanggal Terima Berkas Nama Petugas Penerima Berkas NIP : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________

Tanggal Pemeriksaan Berkas Nama Petugas Pemeriksa Berkas NIP

: _____________________________ : _____________________________ : _____________________________

No

Berkas / Dokumen Print out registrasi online bagi PNS dan Swasta di daerah diketahui oleh kepala unit kerja dan mendapat rekomendasi dari dinkes propinsi/kab/kota. Untuk PNS Pusat, Kementerian/ Lembaga lain, UPT Pusat, TNI/POLRI diketahui oleh Kepala Unit Kerja masing-masing Fotokopi KTP (Kartu Tanda Penduduk) Fotokopi Ijazah pendidikan sesuai peminatan bidang tugas yang dilegalisir oleh kepala bagian kepegawaian/ Kepala Bagian Tata Usaha. Fotokopi SK terakhir yang dilegalisir oleh kepala bagian kepegawaian/ kepala bagian tata usaha, atau surat pernyataan melaksanakan tugas (SPMT) bagi pelamar swasta. Fotokopi Sertifikat seperti ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS, BTLS BTCLS, Emergency Nursing atau PPGD yang dilegalisir oleh kepala bagian kepegawaian/ kepala bagian tata usaha. Fotokopi Surat Tanda Register (STR) dan SIP yang masih berlaku bagi tenaga dokter. Fotokopi surat keterangan praktek SIKP dan SIB yang masih berlaku bagi tenaga perawat

Checklist Checklist Penerima Pemeriksa Keterangan Berkas Berkas

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

3/4

8.

Surat keterangan sehat dari tim pemeriksa kesehatan Puskesmas atau rumah sakit pemerintah. Surat rekomendasi dari instansi (formulir 1) Surat keterangan tidak hamil bagi petugas wanita (formulir 2). Surat izin tertulis dari suami/orang tua/wali bagi petugas wanita (formulir 3). Surat pernyataan tidak memahrami/dimahrami (formulir 4). Surat pernyataan bersedia ditempatkan sesuai kebutuhan saat operasional (formulir 5).

9.

10.

11.

12.

13. 14. 15. 16. 17.

4/4